História Clínica:

Fornecida pela mãe da criança, na enfermaria de doenças gerais - Pediatria, 30-05-11, às

09:45.

Anamnese:
Identificação:

Nome: G. I. Idade: 13 A Sexo: F Raça: Negra Naturalidade: Morrumbene Residencia:

Morrumbene - Inhambane Religiao: protestante Profissão: estudante

QP: Tosse e inchaço do corpo todo

HDA: “ Mãe refere que a criança foi transferida do C.S. de Inhambane com historia de tosse
produtiva ha +/- 9 meses, 3X a 4X/ dia, com predomio à noite e de cor amarelada e que evolui para
falta de ar cm desforço, falta de ar deitada e falta de ar a pequenos passos, associada a vômito.
Tambem refere aumento da barriga e inchaço do corpo todo ha +/- 8 meses, palpitaçoes ha +/- 3
meses, dor na região do coração associada a dor de cabeça, chiado e sudação nocturna.

Nega vômito de sangue e dor no peito.

Actualmente a mãe refere dispneia, vomito depois de comer e dor de cabeça intensa. ”

Tratamento efectuado:

Actualmente faz tratamento para TB pulmonar desde 28/03/11

Antecedentes pessoais:

Idade da mae: 39 A VDRL: desconhece HIV: desconhece

Pré-natal consultas: 4 Doencas na gravidez:

Parto normal, na maternidade do C.S. de Morrumbene IG: 9 M Gravidez unica

No de filhos: 4 Vivos: 4 Falecidos: 0

Peso do nascimento: 3,700 I. Apgar: desconhece

Aleitamento materno: sim Desmame: 2 anos

Alimentacao: Leite materno ate aos 2 anos, papinha de milho misturada com amendoim torrado e
pilado dos 5 M ate aos 7 M, as vezes dava fruta.

Desenvolvimento psicomotor: a criança comecou a sentar sozinha com 6 meses, desconhce com
quantos meses comecou a gatinhar e comecou a andar com 1 ano e 7 meses.

Doenças anteriores/alergias: aos 2 anos teve crises asmáticas que duraram 1 mês e 2 semanas

Internamentos: Mae refere ter sido internada, em criança, por Kwashiorkor-marasmatico

Vacinaçao: Completa segundo a mae

História socio-familiar: Mae refere que vive com o pai, madrasta) e e irmaos, numa casa de alvenaria
com 3 divisões e casa-de-banho fora. Utilizam água do poço que nao é tratada e nao teem energia.
Deconhece a base da alimentacao da familia.
a
Pai: desconhece a escolaridade Mae: 7 classe Rendimento familiar: 3000 MT

Revisão por sistemas

Queixas gerais: Mae Refere astenia e cansaço ha 1 mes, febre ha 2 meses. Nega prurido.

Gastroenterológico: Mae Refere obstipacao ha 2 meses, epigastralgia e odinofagia.Nega pirose,

disfagia, hematêmese, enfartamento pós-pandrial, flatulência, eructação, sialorreia, regurgitação,
dor abdominal, retorragia, melenas, esteatorreia, halitose e icterícia.

Genitourirario: Mae refere disuria e polaquiuria; nega estranguria, oliguria, nicturia, anuria,
hematuria, corrimento vaginal, esitação, incontinência urinária de esforço,dor lombar.

Sistema nervoso: Mae refere cefaleias e disturbios visuais. Nega sincope, convulses, disturbios da
sensibilidade, fraqueza muscular, zumbidos, insonia, sonolencia, tonturas, parastesias, movimentos
involuntarios e alteracao do comportamento.

Hemolinfopoético: Mae nega disturbios da coagulacao, equimoses, petequias, hematomas e

transfusoes sanguineas.

Osteo-mio-articular: Mae nega artralgias, mialgias, bombalgias, limitacoes do movimento,rigidez da

nuca e tumefacoes das articulacoes.

Endócrino: Mae nega sede, sensibilidade ao frio e ao calor, perda de cabelos e pelos.

Exame Físico:
Paciente com estado geral grave, caquetica, consciente, dispneica ,hidratada,corada e em decubito
dorsal.
o
Sinais vitais: Pulso: 31 bpm,irregular Fc: 106 bpm FR: 40 cpm T : 35,4 oC
Pele: Textura lisa, sem manchas,cicatrizes e sem ictericia e cianose.

Mucosas: Hidratadas e coradas.

Cabeça:

 Cranio: Normal; sem cicatrizes, sinais de traumatismo,massas e dor à palpacao.

 Facies: atipica.
 Olhos: Simetricos, sem hiperemia conjuntival, fotofobia, paralisias; palpebras, conjuntivas,
iris e pupilas normais, sem exoftalmia e endoftalmia,
 Ouvidos: Pauvilhao auricular com implantacao normal e sem deformidades, orelhas
normoimplantadas, sem otorreia, nodulos e lesoes cutaneas, tragus indolor.
 Nariz: Simetrico,sem desvio do septo, com adejo nasal, sem rinorreia, lesoes e obstrucoes.
 Boca: Hidratada, lingua com papilas e sem placas esbranquicadas (Candidiase oral),
ulceracoes e nodulos, cianose e hipertrofia gengival. Arcada dentaria completa.

Pescoco: Simetrico, movel, sem desvio da traqueia, cicatrizes, lesoes, massas e sinais de
traumatismo e pulsacoes das carotidas. PVJ (+) e 5 a 5.5 cm `a 35 o . Tiroide nao palpavel.
Torax:

Inspencao: Normolineo, simetrico, movel, sem lesoes, retraces inter e subcostal, sinais de
traumatismo e massas visiveis; com tiragem intercostal e circulacao colateral. Choque de ponta nao
visivel no 5EIE na linha hemiclavicular esquerda

 Cardiovascular:
Palpacao: Choque de ponta ligeiramente deslocado e palpavel na linha axilar anterior
Percussao: Macicez cardiaca mantida.
Auscultacao: S1 e S2 hiperfoneticos, com sopro sistolico

 Respiratorio:
Palpacao: Expansibilidade toracica e FTV mantidos bilateralmente
Percussao: Som claro pulmonar presente em todo o hemitorax
Auscultacao: MV mantido bilateralmente, com roncos em todo em hemitorax (princ. no
ra
ápice esquerdo e regiao medial d ) e fervores crepitantes nas bases.

Abdomen:

Inspecao: Simetrico, ligeiramente abaulado, movel com a respiracao, sem massas visiveis,
lesoes, sinais de traumatismo, circulacao collateral, sinal de onda liquida, umbigo evertido e
sem hernia inguinal.

Palpacao: Sem masas palpaveis, hepatomegalia de +/- 4 cm e esplenomegalia de grau 3

dolorosas `a palpacao.

Percussao: Macicez deslocavel (presente nos flancos)

Auscultacao: Ruidos hidroaereos presentes

Extremidades: Sem edemas. Dedos em baqueta de tambor e unhas em vidro de relogio, sem cianose
e ictericia.

Sistema Nervoso:

Paciente lucido, sem alteracao da memoria e afasias.

NC preservados e sem rigidez da nuca.

Motilidade: Preservada Tonus muscular: Presente Forca muscular : 5/5

Coordenacao motora: presente

Reflexos: preservados.

Sensibilidade:

 Superficial: Termica, tactil e dolorosa preservadas.

 Profunda: preservada.

Resumo:
G. I., 13 A/F/N , residente em : Morrumbene – Inhambane e transferida do C.S. de Inhambane.“
Mãe refere que a criança foi transferida do C.S. de Inhambane com historia de tosse produtiva ha +/-
9 meses, 3X a 4X/ dia, com predomio à noite e de cor amarelada e que evolui para falta de ar cm
desforço, falta de ar deitada e falta de ar a pequenos passos, associada a vômito. Tambem refere
aumento da barriga e inchaço do corpo todo ha +/- 8 meses, palpitaçoes ha +/- 3 meses, dor na
região do coração associada a dor de cabeça, chiado e sudação nocturna.

Actualmente a mãe refere dispneia, vomito depois de comer e dor de cabeça intensa. ”

EO: Paciente com estado geral grave, caquetica, consciente, dispneica ,hidratada,corada e em
decubito dorsal.
o
Sinais vitais: Pulso: 31 bpm,irregular Fc: 106 bpm FR: 40 cpm T : 35,4 oC
AC : S1 e S2 hiperfoneticos, com sopro sistolico

AP : MV mantido bilateralmente, com roncos em todo em hemitorax (princ. no ápice esquerdo e

ra
regiao medial d ) e fervores crepitantes nas bases.

Abdomém: ligeiramente abaulado, hepatomegalia de +/- 4 cm e esplenomegalia de grau 3 dolorosas

`a palpacao.

Extremidades: Dedos em baqueta de tambor e unhas em vidro de relogio

Diagnóstico:

 Sindromatico: S. Ascitico, S. de IC
 DD:
Febre reumatica
Miocardiopatia dilatada
TB pericardica
IC Restritiva (Fibrose endomiocardica)
Pericardite construtiva
Amiloidose miocardica
Sarcoidose

Exames complementares:

Hemograma, Perfil Hepatico e renal, VS e Proteina C Reactiva, Ecocardiografia, ECG

Diagnostico definitivo: IC Restritiva

Tratamento: