Anamnese

(Segundo Professora Dra. Dionísia Ap. Cusin Lamônica)

 DADOS PESSOAIS

Nome completo:____________________________________________________________
Número de Prontuário: ____________________ Data da entrevista ____/_____/_______
Idade: ____ anos _____ meses DN: _____/_____/______ Sexo: ( ) M ( ) F
Nome da Escola: _________________________________________ Horário: ___________
Nome do Pai: _________________________________________ DN: _____/_____/______
Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________
Nome da Mãe: ________________________________________ DN: _____/_____/______
Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________
Composição familiar: ________________________________________________________
Estagiário: _________________________________________ Data: _____/_____/_______
Supervisor: ________________________________________________________________

QUEIXA: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 GRAVIDEZ

Realizou pré-natal? [ ] sim [ ] não

Os pais são parentes? [ ] sim [ ] não
A mãe gozava de boa saúde? [ ] sim [ ] não
A mãe ficou deprimida? [ ] sim [ ] não
A mãe ficou hospitalizada/acamada? [ ] sim [ ] não
Quando sentiu o bebê mexer pela primeira vez: ___________________________________
Houve diminuição na atividade fetal antes do nascimento? [ ] sim [ ] não
Explique: __________________________________________________________________

 NASCIMENTO

O bebê nasceu em um hospital? [ ] sim [ ] não

O bebê nasceu a termo? [ ] sim [ ] não
Quantas semanas de gestação? ________ Tipo de parto: ___________________________
Teve algum problema? [ ] não [ ] sim Qual: ___________________________
Peso: _______ gramas Estatura: ______ cm
Perímetro cefálico: ______ cm Apgar: _______
Nascimento individual? [ ] sim [ ] não
A condição do bebê ao nascer foi normal? [ ] sim [ ] não
[ ] Choro fraco ao nascer [ ] Batimentos cardíacos lentos
[ ] Mole e inativo [ ] Batimentos cardíacos rápidos
[ ] Problema respiratório [ ] Icterícia
[ ] Falta de oxigênio [ ] Defeito congênito
[ ] Bebê azul [ ] Fezes no liquido amniótico
[ ] Transfusão de sangue [ ] Colocado em incubadora
Outros: ___________________________________________________________________
Número de dias no hospital: mãe: _______ bebê: _______
A mãe apresentou depressão pós-parto? [ ] não [ ] sim
O pediatra suspeitou de algum problema? [ ] não [ ] sim
Quando notou que a criança poderia ter algum problema?___________________________
O que chamava a atenção? ____________________________________________________
Recebeu diagnóstico de algum médico? [ ] sim [ ] não
Qual? _______________________________ Quando? ______________________________
Qual a especialidade do médico? _______________________________________________
Quem estava presente quando foi dado o diagnóstico? _____________________________
Quais as informações recebidas? _______________________________________________
A que atribuíram a causa do problema? __________________________________________
Quando iniciou o processo terapêutico? __________________________________________
Que tipo de tratamento realizou? _______________________________________________
Qual a sua opinião sobre o problema de seu filho?__________________________________

 PRIMEIRA INFÂNCIA

O bebê apresentava boa saúde nas primeiras semanas? [ ] sim [ ] não

Se não, assinale as alternativas abaixo:
[ ] Sucção fraca [ ] Choro fraco
[ ] Problema alimentar [ ] Chorava muito
[ ] Dificuldade em ganhar peso [ ] Outro problema de choro
[ ] Problema intestinal [ ] Bebê difícil
[ ] Vômito projétil [ ] Problema respiratório
[ ] Cólica [ ] Problema de sono
[ ] Convulsão [ ] Problema cardíaco
Dormia muito? [ ] sim [ ] não. Quantas horas? _________
Apresentava reação de susto ou espanto com estimulo auditivo ou visual? [ ] sim [ ] não
Era uma criança afetuosa? [ ] sim [ ] não
Sorria quando chegava algum familiar? [ ] sim [ ] não
Fazia movimentos repetitivos? [ ] sim [ ] não
Apresentava maneirismos (flapping, balanceios)? [ ] sim [ ] não
Apresentava dificuldades para imitar? [ ] sim [ ] não
Descreva os problemas e tratamentos: __________________________________________
__________________________________________________________________________
O bebê foi alimentado pela mãe? [ ] sim [ ] não Idade do desmame: ______ meses
Apresentou algum problema na amamentação ou desmame? [ ] sim [ ] não
Qual: _____________________________________________________________________
O bebê teve um crescimento e aumento de peso normal? [ ] sim [ ] não

 ESTÁGIOS DO DESEVOLVIMENTO

O bebê chorava de modo diferente quando tinha fome ou dor? [ ] sim [ ] não
Demostrava interesse por pessoas ou objetos? [ ] sim [ ] não
Quais brinquedos têm preferência? _____________________________________________
Desenvolvimento: (idade de ocorrência)
Equilibrar o pescoço: _____ meses Sentar com apoio: _____ meses
Virar: _____ meses Sentar sem apoio: _____ meses
Agarrar objetos: _____ meses Engatinhar: _____ meses
Ficar em pé: _____ meses Primeiros passos: _____ meses
Andava na ponta dos pés? [ ] sim [ ] não
Caia com frequência: [ ] sim [ ] não
Transferia o peso de um lado a outro? [ ] sim [ ] não
Primeiras palavras: __________________________________________________________
Apresenta algum problema de fala? [ ] sim [ ] não. Qual? _________________________
Usa gestos significativos apontando o que deseja? [ ] sim [ ] não
Parou de falar após ter começado? [ ] sim [ ] não
É exposta a mais de uma língua? [ ] sim [ ] não
Entende a língua falada? [ ] sim [ ] não
Acata ordens simples? [ ] sim [ ] não
Tem fala peculiar? [ ] sim [ ] não
Fala muito com objetos, animais ou amigo imaginário? [ ] sim [ ] não
Apresenta fala sem significados (jargão)? [ ] sim [ ] não
Apresenta ecolalia? [ ] sim [ ] não
Usa gestos para se comunicar? [ ] sim [ ] não
Usa algum artefato alternativo para comunicação? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Inicia diálogos? [ ] sim [ ] não
Como chama a atenção das pessoas? [ ] sim [ ] não
Apresenta dificuldade para perceber perigos reais? [ ] sim [ ] não
Usa as pessoas como instrumento: [ ] sim [ ] não
Tem auto-estimulação? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Reagem as mudanças da rotina? [ ] sim [ ] não
É impulsivo? [ ] sim [ ] não
Apresenta algum problema de comportamento? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Forma de brincar de modo estranho: [ ] sim [ ] não
Como é: ___________________________________________________________________
Gosta de toques, beijos e carinhos? [ ] sim [ ] não
Apresenta dificuldade quando a rotina é modificada? [ ] sim [ ] não
Alguma vez foi questionada a audição da criança? [ ] sim [ ] não
Se positivo, a audição foi verificada por um especialista? [ ] sim [ ] não
Com que idade? ____________________________________________________________
Alguma vez a criança teve infecção crônica no ouvido? [ ] sim [ ] não
Com que idade? ____________________________________________________________
A criança gagueja? [ ] sim [ ] não
A criança tem problema para se comunicar? [ ] sim [ ] não
Tipo: _____________________________________________________________________
A criança sabe cantar? [ ] sim [ ] não
A criança já realizou avaliação com o oftalmologista? [ ] sim [ ] não
Com que idade? ____________ Teve algum diagnóstico? [ ] sim [ ] não
Qual: _____________________________________________________________________
A criança tem controle da bexiga? [ ] sim [ ] não
Começou e completou com que idade? __________________________________________
A criança tem controle dos intestinos? [ ] sim [ ] não
Começou e completou com que idade? __________________________________________
Tem hábitos esfincterianos peculiares? [ ] sim [ ] não
A criança se alimenta sozinha? [ ] sim [ ] não
Começou com que idade? ____________________________________________________
Usa colher? [ ] Usa garfo? [ ] Usa faca? [ ]
Tem dificuldade para se alimentar? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Come qualquer alimento? [ ] sim [ ] não
Tem dificuldade para aceitar mudança no cardápio? [ ] sim [ ] não
Engasga com frequência? [ ] sim [ ] não
Usou chupeta? Chupou dedo? Quanto tempo? ___________________________________
Usou mamadeira? Quanto tempo? _____________________________________________
A criança se veste sozinha? [ ] sim [ ] não Com que idade? ________________________
Assinale abaixo: tem problema com:
[ ] Equilíbrio [ ] Falar
[ ] Andar [ ] Cortar com tesoura
[ ] Correr [ ] Vestir
[ ] Segurar lápis [ ] Fazer amizades
[ ] Segurar colher [ ] É destra
[ ] Canhota [ ] Ambidestra
[ ] Não sabe
A criança possui algum hábito(s) ou maneirismo? [ ] sim [ ] não
Quais? ____________________________________________________________________
A criança se dá bem com os pais, irmã ou irmãos? [ ] sim [ ] não
O relacionamento familiar é bom? [ ] sim [ ] não
A criança faz amigos? [ ] sim [ ] não
Prefere amigos da mesma idade [ ] mais jovens [ ] mais velhos [ ] não tem amigos [ ]
A criança dorme só? [ ] sim [ ] não
Problemas de sono? _________________________________________________________

 ESCOLA

A criança frequenta a escola? [ ] sim [ ] não

Se positivo, que tipo de escola? [ ] Pública [ ] Particular [ ] Creche
[ ] Frequenta sala Especial
Ano ou série: _________________
A criança teve frequentes mudanças de escola? [ ] sim [ ] não
A criança teve frequentes mudanças de professor? [ ] sim [ ] não
Há queixa por parte da escola quanto ao comportamento ou aprendizagem? [ ] sim [ ]
não
Qual: _____________________________________________________________________

 INFORMAÇÃO MÉDICA

A criança toma algum remédio atualmente? [ ] sim [ ] não

Se sim, qual, dosagem e finalidade: _____________________________________________
Há quanto tempo: __________________________________________________________
A criança é alérgica a algum medicamento? [ ] sim [ ] não
Relacione e explique: ________________________________________________________
A criança teve alguma doença séria? [ ] sim [ ] não
Explique cada uma destas, data, idade, duração e medicação administrada: ____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A criança teve algum ferimento ou acidente significativo? [ ] sim [ ] não
Explique cada um e as datas: __________________________________________________
A criança já esteve hospitalizada? [ ] sim [ ] não
Quando e por quê? __________________________________________________________
Descreva como seu filho é: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Qual (s) tratamento (s) seu filho realiza? _________________________________________
Qual a expectativa quanto ao tratamento do seu filho? _____________________________
__________________________________________________________________________
Laudo de exames por imagens ou outros relevantes: _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________________
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Jéssica Carvalho Dantas

Fonoaudióloga