HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS SERVIO DE PEDIATRIA REANIMAO CARDIORRESPIRATRIA ADRIANA BASTOS.

FREITAS DILTON MENDONA _____________________________________________________________________________ _ INTRODUO A parada cardiopulmonar caracteriza-se pela interrupo da circulao de sangue como resultado da ausncia ou ineficcia da atividade mecnica cardaca, podendo causar morte celular, orgnica e do paciente caso no seja rapidamente revertida. A parada cardaca sbita em criana um evento pouco comum, geralmente causada pela progresso da angstia ou insuficincia respiratria e/ou choque. O colapso sbito devido a fibrilao ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso a manifestao clnica em aproximadamente 5 a 15% de todas as paradas cardacas em pediatria de causas pr-hospitalares, aumentando em crianas com idade superior a 12 anos. No hospital, haver um ritmo chocvel em algum momento durante a tentativa de ressucitao em aproximadamente 25% das crianas com parada cardaca, sendo que 10% apresentam FV/TV como ritmo inicial de parada. Embora a FV/TV esteja associada a uma melhor sobrevivncia quando presente, se este ritmo se desenvolver durante a parada cardaca em crianas hospitalizadas, o prognstico ser pior que para os ritmos no chocveis. A parada caracterizada por: Inconscincia Apnia Ausncia de pulso central PARADA HIPXICA/ASFIXIA: mecanismo fisiopatolgico mais comum de parada cardaca em lactentes e em crianas at a adolescncia. o evento terminal da hipxia tecidual progressiva e acidose causada por insuficincia respiratria, choque ou insuficincia cardiopulmonar. CAUSAS DE PARADA CARDACA EM CRIANAS FORA DO HOSPITAL NO HOSPITAL RESPIRATRIAS INSUFICINCIA RESPIRATRIA INSUFICINCIA Obstruo de via erea superior RESPIRATRIA (engasgo, crupe) Obstruo da via area Obstruo de via area inferior Edema pulmonar agudo (asma, pneumonia) Desordens de Outras condies (afogamento) respirao CHOQUE HIPOTENSO HIPOTENSO Choque hipovolmico Metablica/eletrlitos (desidratao, hemorragia) IAM agudo/isquemia Choque cardiognico Toxicolgica Choque distributivo (sptico, Embolia pulmonar neurognico) SNDROME DA MORTE SBITA DO LACTENTE ARRITMIAS ARRITMIAS

SBITAS

DIAGNSTICO O diagnstico deve ser feito por meio da ausculta (ausncia de bulhas cardacas) e palpao (ausncia dos pulsos centrais: carotdeo, axilares ou femorais): parada circulatria. Apnia ou respirao agnica: parada respiratria.

AVALIAO CARDIOPULMONAR RPIDA (30 segundos)

A. VIA AREAS: (1) Prvias (2) Sustentveis com o posicionamento da cabea ou aspirao (3) No sustentveis e requerem intervenes, tais como intubao, remoo de corpo estranho ou cricotireoidotomia com agulha. B. BOA RESPIRAO: Freqncia respiratria, rudos inspiratrios, retraes e expanso torcica. A avaliao deve concentrar-se em determinar se a ventilao minuto adequada ou inadequada para manter a oxigenao e ventilao e, conseqentemente, a FC e a circulao. C. CIRCULAO: Freqncia cardaca, presena e qualidade dos pulsos perifricos e centrais, tempo de enchimento capilar e perfuso da pele. D. Incapacidade avaliada pela observao da interao do paciente com o seu meio ambiente, resposta a estmulos, tnus muscular e resposta pupilar. * O exame da criana doente no termina quando se completa a avaliao cardiopulmonar rpida. So necessrias avaliaes repetidas e a avaliao cardiopulmonar rpida pode ser interrompida para intervenes. FREQNCIA CARDACA EM CRIANAS NORMAIS IDADE FREQNCIA EM MDIA FREQNCIA SONO ALERTA RN 3 meses 85 a 205 140 80 a 160 3m 2 anos 100 a 190 130 75 a 160 2 a 10 anos 60 a 140 80 60 a 90 > 10 anos 60 a 100 75 50 a 90 FREQUNCIA RESPIRATRIA NORMAL: Recm-nascido a 3 meses 40 a 60irpm < 1 ano: - 20 a 40irpm 1 a 5 anos - 20irpm > 5 anos - 16 a 20irpm

PRESSO SANGUNEA NORMAL EM CRIANAS Idade

Nascimento (12h, < 1000g)

Presso sistlica (mmHg)

39 - 59 50 - 70 60 - 90 87-105 95-105 97-112 112-128

Presso diastlica (mmHg)

16 -36 25 - 45 20 - 60 53-66 53-66 57-71 66-80

Nascimento (12h, 3kg) Recm-nascido (96h) Lactentes (6meses) Crianas (2anos) Idade escolar (7 anos) Adolescente (15 anos)

PRESSO SANGNEA SISTLICA MEDIA (percentil 50) PARA CRIANAS > 1 AN0 = 90 mmHg + (2 X idade em anos). O limite inferior (percentil 5) = 70 mmHg + (2 X idade em anos). DIRETRIZES DE 2000 HIPOTENSO (CHOQUE DESCOMPENSADO)

Idade Recm-nascido a termo Lactentes (1 a 12 meses) Crianas de 1 a 10 anos Crianas > 10 anos
metade superior do brao. Idade Recm-nascido Lactentes Crianas > 2anos

PAS sistlica (mmHg) < 60 < 70 70mmHg + (2 X idade em anos) < 90

*A recomendao atual utilizar um manguito correspondente a 40% da circunferncia da VOLUME SANGNEO CIRCULANTE Volume circulante 85ml/kg 80ml/kg 75ml/kg

*Habitualmente, observa-se hipotenso com perda de 20% do volume sangneo circulante. CONDIES QUE REQUEREM RPIDA AVALIAO CARDIOPULMONAR
FREQUNCIA RESPIRATRIA > 60 FREQNCIA CARDACA

o Recm-nascido: < 80 ou > 200 o 0-1 ano: < 80 ou > 180 o 1-8 anos: < 60 ou > 180 o > 8 anos: < 60 ou > 160 Perfuso pobre com pulso ausente ou dbil Aumento do trabalho respiratrio (retrao, aleteo nasal e gemido) Cianose ou diminuio da saturao da oxihemoglobina Alterao no nvel de conscincia (irritabilidade no usual, letargia ou diminuio da resposta aos pais ou estmulos dolorosos) Convulses Febre com petquias Trauma mltiplo; Queimaduras (>10% da superfcie corprea) * SINAIS TARDIOS: Hipotenso, bradicardia e respirao irregular Importante: Qualquer situao com bradicardia grave e instabilidade hemodinmica (freqncia cardaca menor que 60 bpm) ou ausncia de pulso deve ser atendida com o incio de compresso torcica externa e ventilao com 100% de oxignio. PRIORIDADES NO TRATAMENTO Baseado na rpida avaliao cardiopulmonar rpida, o estado fisiolgico da criana deve ser caracterizado como: o o o o o ESTVEL DESCONFORTO RESPIRATRIO INSUFICINCIA RESPIRATRIA CHOQUE (COMPENSADO OU DESCOMPENSADO) FALNCIA CARDIOPULMONAR

SUPORTE BSICO DE VIDA "ABC" Vias Areas: Verificar posicionamento da cabea (recm-nascido e lactente: leve extenso do pescoo; maiores de 8 anos: extenso do pescoo 30 -45 ) e permeabilidade das vias areas. Aspirar secrees. Ventilao: Iniciar ventilao com presso positiva com ressuscitador manual ("Ambu") e oxignio a 100%, at intubao traqueal. A intubao traqueal o mtodo de escolha para assegurar a ventilao no paciente em parada cardiorrespiratria, mas o paciente pode ser ventilado com ressuscitador manual momentaneamente caso ocorram dificuldades no procedimento. Circulao: Deve ser assegurada atravs de compresso torcica externa (paciente posicionado sobre superfcie rgida) Neurolgico: Aps as manobras iniciais de reanimao e estabilidade hemodinmica, realizar "rpido" exame neurolgico. AVPU: Alerta, Resposta a estmulo verbal, Resposta a estmulo doloroso, ou No-responsivo. Verifique as pupilas. Exposio: Retire todas as roupas do paciente. Controle a temperatura (aquecimento).

INTERVENO AVALIE A RESPONSIVIDADE ABERTURA de VIAS AREAS VERIFIQUE A VENTILAO VENTILAO INICIAL FREQUNCIA DA VENTILAO PULSO: LOCALIZAO COMPRESSES: LOCALIZAO COMPRESSO: PROFUNDIDADE COMPRESSO: FREQUNCIA RELAO VENTILAO/ COMPRESSO

ADULTOS e > 8 ANOS Estimule gentilmente Extenso da cabea/ elevao do queixo Olhe/oua /sinta 2 ventilaes 12/minuto Cartida Metade inferior do esterno 4-5 cm 100/minuto

CRIANA 1-8 ANOS Estimule gentilmente Extenso da cabea/ elevao do queixo Olhe/oua /sinta 2 ventilaes 20/minuto Cartida Metade inferior do esterno 1/3 -1/2 do dimetro torcico 100/minuto 30:2 (1 socorrista) 15:2 (2 socorristas)

LACTENTE 1 MS-1ANO Estimule gentilmente Extenso da cabea/ elevao do queixo Olhe/oua /sinta 2 ventilaes 20/minuto Braquial 1,0 cm abaixo da linha intermamria 1/3 -1/2 do dimetro torcico 100/minuto 30:2 (1 socorrista) 15:2 (2 socorristas)

RECM-NASCIDO Estimule gentilmente Extenso da cabea/ elevao do queixo Olhe/oua /sinta 2 ventilaes 30-60/minuto Umbilical 1,0 cm abaixo da linha intermamria 1/3 -1/2 do dimetro torcico 120/minuto

30:2 (1 ou 2 socorristas)

3:1

SUPORTE AVANADO DE VIDA

DESFIBRILADOR ADULTOS E > 8 ANOS OU 25 Kg DEA: programado para avaliar o ECG da vtima, para determinar se h um ritmo chocvel e carregar o dispositivo at a carga adequada, sinalizando ao profissional o momento ideal para aplicar o choque Usar ps para adulto. No usar ps infantis/sistemas peditricos Profissionais de sade (PDS): para atendimentos fora do hospital, realizar 5 ciclos/2 minutos de RCP antes do choque, se a chegada ao local for > 4-5 minutos e a parada no tiver sido testemunhada CRIANAS: 1 A 8 ANOS OU < 25 Kg PDS: usar o DEA o quanto antes para colapso sbito e ambiente hospitalar TODOS: aps cerca de 2 minutos de RCP (fora do hospital). Usar ps para crianas/sistemas peditricos para crianas de 1 a 8 anos, se possvel. Caso contrrio, use DEA e ps para adulto. LACTENTES < 1 ANO

NO RECOMENDADO O USO DO DEA

desfibrilador manual

peso/idade > 10 KG (APROXIMADAMENTE 1 ANO) <10 KG (< 1 ANO)

tamanho das ps PS GRANDES PARA ADULTO (8-13 CM) PS PEQUENAS PARA LACTENTES (4,5 CM)

ESTABELECIMENTO DE VIA DE ACESSO PARA INFUSO DE DROGAS: Parada cardiorrespiratria Tentativas de acesso venoso perifrico SEM sucesso

Acesso intrasseo ou veia central

Vias centrais (femural, jugular interna/externa, subclvia, disseco de safena) ou intrassea

OBS: Caso a criana esteja intubada, pode-se utilizar a via endotraqueal para infuso de adrenalina, atropina, lidocana, vasopressina e naloxone. O acesso intra-sseo pode ser utilizado em qualquer faixa etria

IDADE/ PESO APROXIMADO PREMATURO (< 1kg) PREMATURO (1-2kg) PREMATURO (2-3kg) 0-1 MS (3-10kg) 1 ANO (10-13kg) 3 ANOS (14-16kg) 5 ANOS (16-20kg) 6 ANOS (18-25kg) 8 ANOS (24-32kg) 12 ANOS (32-54kg) 16 ANOS (50kg) ADULTO

TUBO TRAQUEAL (mm) 2,5 3,0 3,0-3,5 3,5-4,0 4,0 4,5 5,0 5,5 6,o com cuff 6,5 com cuff 7,0 com cuff 7,0-8,0 com cuff

SONDA DE ASPIRAO 5 5 ou 6 6 ou 8 8 8 8 ou 10 10 10 10 ou 12 12 12 12 ou 14

Em crianas acima de 1ano de idade, pode tambm ser utilizada a seguinte frmula: Idade (anos) + 4 4 Profundidade: 3 x o dimetro da cnula traqueal TAMANHO E TIPO DE LMINA DO LARINGOSCPIO IDADE Recm-nascido TIPO DE LMINA NMERO DA LMINA

RN at 2 anos 2 a 8 anos > 8 anos

Reta Reta Reta ou Curva Curva

0 1 2 3

A dose tpica de medicaes administradas pela via endotraqueal 2 a 3 vezes a dose administradas por via endovenosa. A dose recomendada da epinefrina por via endotraqueal 10 vezes a dose endovenosa. As medicaes utilizadas por via endotraqueal devem ser instiladas no tubo (neste momento, deve-se suspender as compresses torcicas por pouco tempo) e depois deve-se injetar

rapidamente 5mL de soluo fisiolgica. Aplicar 5 ventilaes com presso positiva aps a administrao da medicao. A via orofaringea (Guedel), deve ser usada em crianas inconscientes, quando as manobras para a abertura da via area falham. O tamanho do Guedel calculado medindo do ngulo da mandbula at o canto da boca.

DROGAS UTILIZADAS NA REANIMAO CARDIORRESPIRATRIA

DROGAS
Adrenalina

INDICAO
.Assitolia .Bradiarritmias (FC<60bpm) .Hipotenso grave aps correo com fluidos.

DOSE /VIA
IV e IO 0,01mg ou 0,1ml/kg/dose (Sol. 1:10.000) * Diluir 1ml em 9ml de SF. 0,1ml/kg/dose ET 0,1mg/Kg ou 0,1mL/Kg/dose (sol. 1: 1.000) IV, IO ou ET 0,02mg/kg/dose *Dose mnima: 0,1mg. Dose mxima: 1,0mg IV ou IO 1ml/kg/dose RN: 1ml/kg/dose (4,2%) >1 ms: 1ml/kg/dose (8,4%) ou 0,3 x peso x (15 HCO3 enc)

INTERVALO/ APRESENTAO
3 a 5 minutos Amp: 1mg/1ml

Atropina

Bicarbonato de sdio

.Bradicardia vagodependente .Durante intubao .Bradicardia com bloqueio AV .Acidose grave associada a PC prolongada.

.5 em 5 minutos .Amp: 0,25mg/ml

Glicose

.Hipoglicemia documentada ou risco acentuado para hipoglicemia. .Hipocalcemia .Hiperpotassemia .Hipermagnesemia .Intoxicaes por bloqueadores de canal de clcio.

Clcio

IV ou IO 25% - 2 a 4ml/kg 10% - 5 a 10ml/kg * 0,5 a 1g/kg/dose. IV ou IO 5 a 7mg/kg de clcio elementar. Cloreto de clcio a 10% - 0,2ml/kg Gluconato de clcio a 10% - 2ml/kg * Em 2 horas. No > 100mg/minuto.

.10 em 10 minutos *Conforme hemogasometria. .Amp: 8.4% 1ml/1mEq 4,2% 1ml/0,5mEq *conforme nvel laboratorial. .Glicose a 10%, 25% e 50%. *Conforme nvel laboratorial ou uma vez mais aps 10 minutos. .Amp: Gluc. de clcio a 10% 1ml/100mg.

Lidocana

Adenosina

Instabilidade hemodinmica em taquicardia ou fibrilao ventricular. Taquicardia supraventricular com acesso venoso Primeira escolha para taquicardia/fibrila o ventricular. Hipovolemia Choque

IV, IO ou ET 1mg/kg Manuteno: 20 a 50mcg/kg/minuto IV em bolus com flash rpido por cateter, seguido de flash rpido de ml de SF a 0.9% 0,1mg/kg. Mximo de 12mg IV 5mg/kg. Mximo de 15mg/kg/dia IV ou IO 20ml/kg/dose, a cada 10 minutos, at 100ml/kg na primeira hora. IV ou IO Concentrado de hemcias: 10 a 15ml/kg IV ou IO 0,5 a 1g/kg

*Conforme evoluo clnica .Xilocana a 5% 50mg/1ml. 3mg/ml

Amiodarona

50mg/ml

Soro fisiolgico ou Ringer lactato Conc. de hemcias ou Sangue Total Albumina

*Conforme evoluo clnica

.Choque hemorrgico .Choque onde no melhora com cristalides.

*Conforme evoluo clnica *Conforme evoluo clnica .Frasco-ampola a 5% - 50mg/1ml

DROGAS VASOATIVAS DROGAS PREPARO Isoproterenol 0,6mg x Peso (kg), adicionar o diluente para totalizar 100ml. Adrenalina Noradrenalin a Dopamina 6mg x Peso (kg), adicionar o diluente para totalizar 100ml. Dobutamina * OU Peso (kg) X 1440 X Valor da dose da droga = /dia Dopamina: Amp 1ml = 5000mcg. Dobutamina: Amp 1ml = 12.500mcg. TAXA DE INFUSO 1ml/hora fornece 0,1mcg/kg/minuto.

1ml/hora fornece 1mcg/kg/minuto

CHOQUE PS PARADA

FLUIDOS (20ml/kg) REAVALIAES (at 60ml/kg) HIPOTENSO EPINEFRINA OU DOPAMINA NORMOTENSO DOBUTAMINA, EPINEFRINA OU DOPAMINA

V PARA O QUADRO 4

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1 PALS (SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PEDIATRIA) LIVRO DO PROFISSIONAL. RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DA PARADA CARDACA, PAG. 153 A 167 2008 2- CARVALHO, R.N. , CRUZ, V.B. REANIMAO CARDIOPULMONAR E CEREBRAL. PRONTO ATENDIMENTO EM PEDIATRIA, 2 EDIO, 2006; 826-845