Curso Preparatório para Acreditação RN452

Curso Preparatório para a Acreditação
Resolução Normativa RN nº 452
Manual do Participante
DNV GL Business Assurance Avaliações e Certificações Brasil Ltda.

Av. Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100 – 3º andar – Bloco D - 04726-170 - São Paulo / SP
Tel: 11 3305-3301 / 3305-3380 – e-mail: treinamento.brasil@dnvgl.com
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ÍNDICE
Objetivos do Curso.................................................................................................. Pág. 03
Agência Nacional de Saúde Suplmentar-ANS..........................................................Pág. 04
Outras Resoluções....................................................................................................Pág. 04
Resolução Noramtiva – RN 452................................................................................Pág. 09
Das Características do Programa de Acreditação- RN452.......................................Pág. 18
O Processo de Acreditação – RN 452.......................................................................Pág. 10
Interpretação do Requisitos
DIMENSÃO 1 - Gestão Organizacional………………………….………………..…….Pág. 28
DIMENSÃO 2 - Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde….................…Pág. 38
DIMENSÃO 3 - Gestão em Saúde………………………………………………....……Pág. 42
DIMENSÃO 4 – Experiência do Beneficiário.............................................................Pág. 53
Conclusão..................................................................................................................Pág. 58
Referências Bibliográficas.........................................................................................Pág. 59
Objetivos do curso ...................................................................................................................... 3
Outras Resoluções ...................................................................................................................... 4
[Legal information] Apostila RN452- Módulo Online - Faculdade Unimed

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BEM-VINDO (A) AO CURSO PREPARATÓRIO PARA ACREDITAÇÃO- RN452
Este curso foi elaborado para permitir que você tenha a oportunidade de compreender a
Resolução Normativa –RN452 para Operadoras de Saúde , tanto na metodologia da
aplicação desta Norma, quanto na interpretação itens das quatro dimensões, apoiando e
orientando na implantação destes em uma Operadora de Saúde.
Objetivos do curso
• Conhecer os objetivos da resolução normativa ANS bem como suas

iniciativas em busca de melhorias;
• Familiarizar com o Processo de Acreditação;
• Compreender as 4 Dimensões da RN452 , seus requisitos e itens;
• Ter capacidade de coletar e analisar evidências;
• Avaliar estratégias de implementação.

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Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Autarquia especial reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, criada em 2000 com o
objetivo de regular o setor de planos privados de assistência à saúde.
Missão
Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular
as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores
e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
Visão
Ser reconhecida como indutora de eficiência e qualidade na produção de saúde.
Outras Resoluções
Resolução Normativa Nº 405, de 09 de maio de 2016
Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde
Suplementar – QUALISS;
Objetivos
• Divulgação à sociedade dos atributos que qualificam os prestadores de serviços,
melhora a capacidade de escolha de cidadãos e instituições;
• Indução para a melhoria da qualidade assistencial;
• Valorização das operadoras segundo a qualificação de sua rede de prestadores de
serviços;
• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial.
Consiste
• Definição dos atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da
qualidade assistencial;
• Avaliação da qualificação dos prestadores; e
• Divulgação dos atributos de qualificação.

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PM QUALISS
Objetivo
Estimular a qualificação e disseminação da informação para os públicos-alvo: Sociedade,
Beneficiários, Prestadores, Operadoras.
Domínios dos indicadores

• Estrutura (físicos, humanos, financeiros, materiais);
• Segurança (NSP);
• Efetividade (grau que atinge os objetivos esperados);
• Centralidade no paciente (satisfação, comunicação, envolvimento).
Elegíveis
Prestadores da rede assistencial das operadoras.
Resolução Normativa - RN Nº 386, de outubro de 2015

Dispõe sobre o Programa de Qualificação de Operadoras e dá outras Providências –
IDSS.
Objetivo
• Mercado de saúde suplementar: ações de promoção à saúde e prevenção de
doenças (qualidade, integralidade, resolutividade);
• Operadoras: gestoras de saúde;
• Prestadores: produtores do cuidado de saúde;
• Beneficiários: usuários de serviços de saúde com consciência sanitária;
• Aprimorar a capacidade regulatória da ANS.
Indicadores agregados a 4 dimensões, sendo:

• Qualidade em atenção à saúde;
• Garantia de acesso;

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• Sustentabilidade no mercado;
• Gestão de processos e regulação.
IDSS varia de zero a um (0 a 1) e cada operadora recebe uma nota que a enquadrará em
uma faixa de avaliação
PIOR MELHOR
ABNT NBR ISO 9001:2015 - Sistemas de Gestão da Qualidade

Objetivo
Um sistema de gestão da qualidade pode ajudar a melhorar o desempenho global da
instituição e prover uma base sólida para iniciativas de desenvolvimento sustentável.
Princípios de gestão da qualidade

• Foco no cliente;
• Liderança;
• Engajamento das pessoas;
• Abordagem por processo;
• Melhoria;
• Tomada de decisão baseada em evidência;
• Gestão de relacionamento.

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Abordagem por processo
Ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA)

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Exercício- Quizz:
Esta situação corresponde a qual das 04 etapas do PDCA?

“Após análise de um grupo responsável, foi evidenciado que a Operadora Metic não
conseguia realizar suas autorizações em tempo hábil, por uma ineficiência do seu
sistema de autorização. Assim, foi elaborado um Plano de Ação que, dente as ações,
constava a troca do servidor. Esta foi realizada, com resultado positivo. Diante disso foi
padronizado pela Instituição a troca periódica do Servidor”
Opções :
a) P
b) D
c) C
d) A
Gerenciamento de Risco / Oportunidades
• A crescente complexidade e incerteza do mercado;

• A necessidade de otimização da gestão dos riscos do negócio e dos riscos da
operação;
• As crescentes expectativas das partes interessadas;
• A necessidade de otimização dos riscos.

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Outras legislações relacionadas
RN 365/14: Regras de celebração de contratos entre operadoras e prestadores;
RN 364/14: Índice de reajuste pela ANS a ser aplicado pelas operadoras aos prestadores
em situações específicas (sem cláusula de reajuste, sem acordo em 90 dias do ano).
Fator de qualidade.
MS 1631 de 01/10/15 que substitui Portaria 1101/2002: Parâmetros de cobertura

assistencial no SUS. Define coberturas (consulta/ano/habitantes), internações, etc.
RN 259/11: Define a garantia de atendimento: consulta básica (até 7 dias), especialidade

(até 14 dias), etc.
RN 319/15: Informação para o beneficiário sobre negativa de procedimento, penalidades

para infração dos planos.
RN 323/13: Obriga a ouvidoria a dar retorno em até 7 dias, disponível no mínimo em

horário comercial, enviar para a ANS relatório anual, etc.
RN 443/19: Dispõe sobre adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com

ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras
de plano de assistência à saúde.
RN 440/18: Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de

Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
Resolução Normativa 452
O Programa de Acreditação de OPS é uma certificação de boas práticas em gestão

organizacional e em gestão em saúde, de caráter voluntário, realizado por Entidades
Acreditadoras, cujo o objetivo é a qualificação da prestação dos serviços, induzindo a
mudança no modelo de atenção à saúde existente, propiciando uma melhor experiência
para o beneficiário.

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Pré-requisitos para a Acreditação de Operadoras – RN 452
 Registro ativo com operadora junto à ANS;

 Não estar em uma das seguintes situações:
• Plano de recuperação assistencial
• Plano de adequaçao econômico financeiro
• Regime especial de direção técnica
• Regime especial de direção fiscal
• Processo de liquidação extrajudicial
• Intervenção fiscalizatória
• Posicionado na faixa 3 (três) do monitoramento da garantia de atendimento
2 (duas) vezes consecutivas nos 12 (doze) meses anteriores a avaliação de
conformidade, de acordo com a IN DIPRO 48/2015 e suas alterações
posteriores.
 Possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas

dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da Agência
Nacional de Saúde Suplementar igual ou maior a 0,6;
 Não possuir Auditoria Independente das demonstrações contábeis com parecer
adverso ou com abstenção de opinião do último exercício disponível;
Perderão a acreditação as operadoras que, a qualquer tempo, passem a descumprir

quaisquer dos pré-requisitos previstos neste artigo.
RN 417 de 22/11/2016
Plano de Recuperação Assistencial – PRASS: o conjunto de medidas corretivas,

estratégias, ações, documentos, metas e cronograma apresentados pelas operadoras,
para sanar as anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que possam
colocar em risco a qualidade e a continuidade do atendimento aos beneficiários.

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Direção Técnica: regime especial que pode ser decretado quando são detectadas
anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que coloquem em risco a
assistência prestada aos beneficiários de uma operadora.
Programa de Saneamento Assistencial – PSA: o conjunto de medidas corretivas,

estratégias, ações, documentos, metas e cronograma apresentados pelas operadoras,
com o objetivo de sanar, durante a vigência da Direção Técnica, as anormalidades
administrativas graves de natureza assistencial que motivaram a instauração do regime
especial, assim como as demais circunstâncias apontadas pelo diretor técnico.
RN Nº 307, DE 22 DE OUTUBRO DE 2012
Procedimendo de Adequação Econômico Financeiro – PAEF: conjunto de medidas e

ações que visam, em espaço de tempo determinado, corrigir, de forma gradual,
anormalidades econômico-financeiras detectadas no funcionamento de operadora de
planos privados de assistência à saúde.
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 403, DE 9 DE MARÇO DE 2016
Plano de Adequação Econômico-Financeira – PLAEF
Termo de Assunção de Obrigações Econômico-Financeiras – TAOEF
Ambos são tipos de PAEF, caberá TAOEF ou PLAEF a depender da relevância da

operadora nos mercados em que atua.
RN N° 316, DE 30 DE NOVEMBRO 2012
Regimes Especial de Direção Fiscal: poderá ser instaurado, quando detectadas uma ou
mais anormalidades econômicofinanceiras ou administrativas graves que coloquem em
risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, conforme abaixo

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especificadas, sem prejuízo de outras hipóteses que venham a ser identificadas pela
ANS.
Liquidação Extrajudicial: é uma medida administrativa com caráter saneador. É um

procedimento que visa à recuperação da empresa, a fim de evitar a falência.
RN Nº 388, DE 25 DE NOVEMBRO DE 2015
Intervenção Fiscalizatória: consiste no conjunto de ações a serem executadas pelos

agentes especialmente designados para a realização das operações de fiscalização in
loco, dentro do ciclo de fiscalização, cujo objetivo é identificar as falhas operacionais das
empresas que sejam causas potenciais para a entrada de demandas na ANS.
IN Nº 48, DE 10 DE SETEMBRO DE 2015
Dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos

beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
Serão objeto de avaliação as demandas de reclamações de beneficiários recepcionadas

pela ANS, que tenham como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura
assistencial, processadas no âmbito do procedimento da Notificação de Intermediação
Preliminar – NIP, previsto em regulamentação específica.
O cálculo do indicador da operadora dar-se-á na forma dos critérios e da fórmula

descritos na Ficha Técnica constante do Anexo desta IN – IO.
De acordo com o resultado do IO no acompanhamento e avaliação da garantia de

atendimento, apurado no período de avaliação, as operadoras de plano privado de
assistência à saúde serão posicionadas em relação à mediana, conforme segue:
I - faixa 0: operadoras que não tenham registro de demandas de reclamações

classificadas nos termos do inciso I do art. 6º;
II - faixa 1: resultado menor que a mediana;
III - faixa 2: resultado maior ou igual a mediana e menor ou igual a 50% (cinquenta por
cento) acima da mediana;

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IV - faixa 3: resultado maior que 50% (cinquenta por cento) da mediana.
A cada período de avaliação, a operadora de plano privado de assistência à saúde

deverá acessar seu próprio resultado, que será disponibilizado no endereço eletrônico da
ANS na Internet, no espaço da operadora, acessado através de sua senha, no qual
constarão os seguintes documentos:
I - o ofício de notificação, com a informação da avaliação da operadora conforme esta IN;
II - a relação das reclamações consideradas no respectivo período de avaliação;
III - o resultado da mediana de acordo com o tipo de atenção prestada.
Será considerada em risco a operadora que permanecer, no segundo período

consecutivo, enquadrada na faixa 3 de avaliação e preencher, pelo menos, um dos
seguintes requisitos:
I – não tenha havido redução de, no mínimo, 10% (dez por cento), no seu IO, em
comparação ao período imediatamente anterior;
II – o seu IO, segundo o método “box-plot”, represente um valor discrepante.
Também poderá ser considerada em risco a operadora que se mantiver na faixa 3

durante quatro períodos sucessivos de avaliação.
Constatado, na consolidação de avaliações, risco à qualidade ou à continuidade do

atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá se valer de critérios decorrentes da
sua discricionariedade técnica para adotar quaisquer das medidas administrativas:
Suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora de

planos de assistência à saúde;
Decretação do regime especial de direção técnica.

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Os resultados obtidos pelas operadoras de planos de assistência à saúde no

acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento, incluindo aquelas que tiverem
a comercialização de produtos suspensa, poderão ser divulgados ao público, mediante
definição e determinação da Diretoria Colegiada da ANS.
Conceitos Importantes:
Margem de Solvência: é a capacidade que a operadora de saúde ou seguradora tem

para honrar todos os compromissos financeiros assumidos.
Ativos Garantidores: bens imóveis de titularidade da operadora ou de seu controlador,

direto ou indireto, ou de pessoa jurídica controlada, direta ou indiretamente, pela própria
operadora ou pelo controlador, direto ou indireto, da operadora; ou títulos ou valores
mobiliários de titularidade da operadora; em todos os casos, que lastreiam as provisões
técnicas.

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Os ativos garantidores das provisões técnicas devem ser registrados na ANS e aplicados
de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta resolução, de modo que lhes sejam
conferidos segurança, rentabilidade e liquidez.
Sinistralidade: é definida como a relação expressa em porcentagem, entre a despesa

assistencial e a receita de contraprestações das operadoras (ANS, 2009).
Subscrição: Também envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela

Operadora de Planos de Saúde, em um período futuro, ser maior que o montante de
contraprestações a serem recebidas.
EXERCÍCIO:
Avaliando o contexto de cada organização ilustrada na atividade, diga se esta está ou

não elegível para o Programa de Acreditação de Operadoras, na RN452, justificando.
Operadora 1
Operadora médico-hospitalar, legalmente registrada há menos de um (01) ano.

Recentemente apresentou um problema em relação a sua rede prestadora, com
insuficiência de algumas especialidades médicas, o que acabou comprometendo a
continuidade do atendimento dos beneficiários. Porém, a mesma já elaborou um Plano de
Ação, com cronograma, ações (previsão de conclusão: Dezembro deste ano) e metas.
Este já está em andamento, inclusive com algumas ações já finalizadas e com resultado
positivo.
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Operadora 2
Operadora auto-gestão, legalmente registrada há doze (12) anos. Há dois (02) anos
passou pelo processo de Plano de Recuperação Assistencial, entrando em Direção
Técnica, com necessidade de desenvolvimento de um Programa de Saneamento
Assistencial. Este Programa foi concluído há oito (08) meses.
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Operadora 3
Operadora médico-hospitalar, com sede em uma grande capital, na sua última auditoria
fiscal externa obteve parecer inconclusivo com abstenção de opinião. Diante disso,
acionou o Procedimento de Adequação Econômico Financeiro – PAEF, gerando um
Plano de Adequação Econômico-Financeira – PLAEF, que já está em andamento.
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Operadora 4
Operadora médico-hospitalar, com carteira com mais de cinquenta mil (50.000)

beneficiários, apresentou o seguinte gráfico em relação ao seu IO (indicador de cada
operadora de plano de assistência à saúde)- A mesma irá solicitar a avaliação inicial
para acreditação em janeiro de 2020.

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Series1
1
0
1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º
Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre
2018 2018 2018 2018 2019 2019 2019 2019
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Operadora 5
Operadora auto-gestão, legalmente constituída há seis (06) anos, apresentou o seguinte

gráfico em relação ao seu IO (indicador de cada operadora de plano de assistência à
saúde)- A mesma irá solicitar a avaliação inicial para acreditação em janeiro de 2020.
1 Series1
0
1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º
2018 2018 2018 2018 2019 2019 2019 2019

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Operadora 6
Operadora auto-gestão, legalmente constituída há seis (06) anos, apresentou o seguinte

gráfico em relação ao seu IO (indicador de cada operadora de plano de assistência à
saúde)- A mesma irá solicitar a avaliação inicial para acreditação em junho de 2020.
Series1
1
0
1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º
2018 2018 2018 2018 2019 2019 2019 2019
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Das Características do Programa de Acreditação- RN452
O Programa de Acreditação de OPS é composto pelas seguintes dimensões:

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I – Gestão Organizacional - essa dimensão busca avaliar a gestão das OPS

considerando aspectos relativos a estrutura organizacional, a processos de trabalho, a
governança corporativa, gestão de riscos corporativos, sua sustentabilidade e a melhoria
da qualidade;
II – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde - essa dimensão busca avaliar a

gestão da rede assistencial das OPS, considerando critérios de qualidade para sua
conformação, bem como mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários;
melhoria da qualidade dos serviços prestados.
III – Gestão em Saúde - essa dimensão busca avaliar a gestão do cuidado em saúde
pelas OPS, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde
de sua rede prestadora de serviços de saúde;
IV - Experiência do Beneficiário - essa dimensão busca avaliar o resultado da interação

entre a OPS, seu beneficiário, e a sociedade, incluído potenciais beneficiários, tendo
como parâmetros a percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas
necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela OPS com foco na
melhoria da qualidade dos serviços prestados.
Aplicação do Programa de Acreditação de Operadoras:
• Médico Hospitalares: os requisitos e ítens previstos no Anexo I serão aplicados na

íntegra.
• Odontológicas: os requisitos e ítens previstos no Anexo I serão aplicados na
íntegra exceto aqueles elencados no Anexo III.
• Autogestão: os requisitos e ítens previstos no Anexo I serão aplicados na íntegra
exceto aqueles elencados no Anexo III.
Composição da Equipe de Avaliadores:
• Composta por, no mínimo, 3 (três) auditores com formação universitária;

• Possuir, no mínimo, 1 (um) auditor com formação universitária, com pós-
graduação em uma das seguintes áreas: gestão em saúde, saúde coletiva, saúde

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pública, administração hospitalar ou auditoria em saúde ou experiência mínima de

5 (cinco) anos em acreditação em saúde ou auditoria em saúde;
• Possuir, no mínimo, 1 (um) auditor com ou formação universitária, ou pós-
graduação, em uma das seguintes áreas: administração, economia, engenharia de
produção, gestão de negócios, controladoria, finanças, auditoria empresarial,
economia empresarial, ciências contábeis, ciências atuariais, gerenciamento de
risco corporativo ou experiência mínima de 5 (cinco) anos em auditoria empresarial
ou controladoria.
Etapas do Programa de Acreditação de Operadoras:
• Avaliação Inicial de Diagnóstico: opcional e não tem fins de acreditação;

• Avaliação Inicial: primeira avaliação para fins de acreditação;
• Manutenção: para fins de manutenção da acreditação;
• Reacreditação: início de um novo ciclo para fins de acreditação.
É vetado as instituições acreditadoras a realização de consultorias
A operadora para ser acreditada deve:
 Obedecer aos critérios de pontuação estabelecidos nesta Resolução;

 Pontuação mínima de 70 (setenta) pontos em cada uma das quatro dimensões,
independentemente da nota final.
A operadora pode ser acreditada em 03 níveis:
• Nível I: com validade de 3 (três) anos

• Nível II: com validade de 2 (dois) anos;
• Nível III: com validade de 2 (dois) anos.
 Para ser acreditada no nível III, além do disposto no art. 17, a operadora deverá
obter nota final maior ou igual a 70 (setenta) e menor que 80 (oitenta).
 Para ser acreditada no nível II, além do disposto no art. 17, a operadora deverá
obter nota final maior ou igual a 80 (oitenta) e menor que 90 (noventa).

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 Para ser acreditada no nível I, além do disposto no art. 17, a operadora deverá
obter o seguinte desempenho - § 3º:
I. obter nota final maior ou igual a 90 (noventa);
II. obter conformidade em pelo menos 80% (oitenta por cento) dos itens de Excelência;
III. obter IDSS acima de 0,8 na última avaliação divulgada.
Avaliação das Dimensões e Requisitos - Programa de Acreditação de Operadoras:
• Caso a operadora obtenha nota final maior ou igual a 90 (noventa), além do

disposto no art. 17, mas não atenda ao disposto nos incisos do §3º , será
acreditada no nível II.
• A Nota Final da operadora será apurada pela média aritmética da pontuação das 4
(quatro) dimensões do Programa de Acreditação.
• Para cada dimensão, será atribuída uma nota de 0 (zero) a 100 (cem), a ser
calculada pela média aritmética dos seus requisitos.
• A OPS deverá ter alcançado conformidade em todos os itens essenciais de um
requisito, caso contrário receberá nota zero no requisito inteiro.
A avalição dos itens de verificação deverá considerar a conformidade em dois domínios:
I - o escopo;
II - o tempo de implantação.
Para fins de avaliação, o item poderá ter duas avaliações:
I – conforme; ou
II - não conforme.
Será considerado “conforme”, o item de verificação que obtiver o seguinte desempenho:
I – cumprir o escopo do item;
II - tempo de implantação superior a 12 (doze) meses.

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As operadoras que possuírem certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à

Saúde – APS, de acordo com a Resolução Normativa nº 440, de 14 de dezembro de
2018:
 Receberão a pontuação integral dos itens 2.2.2 e 2.2.4 do requisito 2.2 Estrutura
da Rede Prestadora com base na Atenção Primária à Saúde – APS da Dimensão
2.
 Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde e dos requisitos 3.2
Coordenação e Integração do cuidado e 3.3 Programa de Gestão do Cuidado de
Condições Crônicas de Saúde da Dimensão 3 - Gestão em Saúde
Caso o final de vigência da certificação em APS da operadora seja anterior ao final de

vigência da certidão de acreditação da operadora, a Entidade Acreditadora deverá
verificar durante a auditoria de manutenção o atendimento aos itens acima.
Manutenção da Acreditação e Reacreditação:
• Manutenções realizadas anualmente;

• Fica a critério da Entidade Acreditadora estabelecer o escopo aplicável nas
auditorias de manutenção;
• As Auditorias de manutenção não ensejarão mudança de nível de acreditação;
• As Auditorias de manutenção poderão gerar perda da acreditação, nos casos de
nota final inferior a 70 (setenta) pontos;
• Nas auditorias de manutenção, fica a critério da Entidade Acreditadora estabelecer
um prazo máximo de 60 (sessenta) dias corridos para as operadoras
comprovarem a correção das inconformidades quando a nota final for inferior a 70
(setenta) pontos.
EXERCÍCIO- QUIZZ:
Marque a correta:
Operadora da Saúde médico-hospitalar, certificada Nível 2 na RN452, em uma sua

avaliação de manutenção, obteve o seguinte resultado:

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Dimensão 1= 80
Dimensão 2= 100
Dimensão 3= 98
Dimensão 4= 100
a) Esta operadora recebeu up grade para nível 3
b) Esta operadora recebeu up grade na visita de recertificação
c) Esta operadora manteve Nível 2
d) Esta operadora perdeu a certificação
• Em caso de perda de acreditação, a Entidade Acreditadora deverá comunicar

formalmente a ANS em, no máximo, 15 (quinze) dias úteis;
• A operadora deverá informar a qualquer tempo à Entidade Acreditadora mudanças
que possam afetar o atendimento aos requisitos e pré-requisitos da acreditação,
sob pena de perda da acreditação;
• Ao fim do período de validade da certidão de acreditação, fica a critério da
operadora a escolha da Entidade Acreditadora para reacreditação, desde que
respeitadas as regras desta RN, com resultados independentes da acreditação
anterior;
• Caso a operadora deseje alcançar um nível mais elevado de acreditação, poderá
antecipar seu processo de reacreditação, com resultados independentes da
acreditação em vigência.
Incentivos Regulatórios:
 Bonificação correspondente ao nível atingido no Índice de Desempenho da Saúde

Suplementar – IDSS do Programa de Qualificação Operadoras, conforme a ficha
técnica estabelecida e divulgada anualmente.

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 As Operadoras acreditadas em qualquer nível no âmbito desta RN até dezembro

de 2022 farão jus à redução da exigência mensal de Margem de Solvência em 5%
(cinco por cento) do exercício corrente.
Prazos para Migração – RN 277 X RN 452
• § 1º As certidões de acreditação emitidas, nos termos da RN nº 277, de 2011,

antes da publicação da presente RN, serão válidas até o término do prazo da
certificação concedida.
• § 2º No decorrer do prazo de 180 (cento e oitenta) dias corridos a partir da data de

publicação desta RN, as operadoras poderão optar pela acreditação nos termos da
RN nº 277, de 2011, ou nos termos da presente RN.
• § 3º As certidões de acreditação emitidas, nos termos da RN nº 277, de 2011, a

partir da data de publicação desta RN, conforme previsto no §2º deste artigo,
serão válidas por no máximo 18 (dezoito) meses a partir da data de publicação
desta RN.
Para obtenção da acreditação, as OPS serão avaliadas em sua conformidade com os

itens e requisitos estabelecidos no Anexo I desta Resolução Normativa.
Para a obtenção da acreditação das OPS médico-hospitalares, o programa deverá ser

aplicado na íntegra, considerando todos os itens e requisitos previstos no Anexo I,
inclusive nas reacreditações.
Para obtenção da acreditação, as OPS exclusivamente odontológicas deverão ser

avaliadas nos itens e requisitos previstos no Anexo I desta Resolução Normativa,
excetuando-se aqueles elencados no Anexo IV, inclusive nas reacreditações.
Das Disposições Finais

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O relatório da avaliação não será divulgado pela ANS, em nenhuma hipótese, sendo
utilizado apenas para a realização de estudos referentes à qualidade da saúde
suplementar.
As OPS acreditadas podem divulgar amplamente o certificado de acreditação em seu

Portal e utilizar para fins comerciais, incluindo material publicitário.
A utilização do certificado de acreditação previsto no caput deste artigo só poderá ocorrer

após a recepção do ofício da ANS dando ciência do deferimento da homologação da
acreditação ou quando for divulgado no Portal da ANS.
EXERCÍCIO:
Avalie os cenários expostos das Operadoras ilustradas, e, pontue quais são as

informações que não procedem e justifique, relembrando o conteúdo estudado até agora
sobre a RN452:
Operadora 1
Operadora de Saúde médico-hospitalar, passou por avaliação para Acreditação na

RN452, no dia 09 de Fevereiro de 2020, e obteve o seguinte resultado:
Acreditada Nível 1, pois seu resultado final teve como nota 85- Sendo:
Dimensão 1: 89
Dimensão 2: 92
Dimensão 3: 100
Dimensão 4: 78
Dimensão 5: 69
Dimensão 6: 75
Dimensão 7: 87
Assim, como as Dimensões 2, 3, 4 e 6 têm peso 2, a nota atribuída a estas dimensões

deve ser multiplicada por 2.

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Ficando o cálculo :
NF= (89X1)+(92X2)+(100X2)+(78X2)+(69X1)+(75X2)+(87X1) = 85
11
A próxima visita de recertificação, pelo resultado final, está agendada para 09 de Março
de 2021.
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Operadora 2
Operadora de Saúde médico-hospitalar, passou por avaliação para Acreditação, optando

por fazer na RN277. Esta visita foi realizada no dia 12 de março de 2020.
A Nota final desta Operadora foi de 92 pontos, assim obtendo certificação máxima no
Nível 1. Sua auditoria de recertificação foi programada para setembro de 2023- E, neste
período, a mesma passará por duas (02) avaliações de manutenção.
Na Avaliação realizada no dia 12 de março de 2020, tratava-se também de uma

recertificação, assim, foram avaliadas as Dimensões 1,3, 5 e 7.
Para a próxima visita de setembro de 2023, a equipe escalada foi: Juliana Berenix,
enfermeira, com experiência em certificação ISO 9001:2015 na área de saúde há sete
(07 anos) e o Petrônio Mendes, com pós graduação em Economia, com conclusão em
março de 2020.
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Operadora 3
Operadora de Saúde médico-hospitalar, passou por avaliação para Acreditação, optando

por fazer na RN452. Esta visita foi realizada no dia 15 de junho de 2020.
A Nota final desta Operadora foi de 96 pontos, assim obtendo certificação máxima no
Nível 1. Sua auditoria de recertificação foi programada para maio de 2023- E, neste
período, a mesma passará por duas (02) avaliações de manutenção.
Nestas avaliações, serão auditadas as áreas definidas pela ANS, conforme o último
relatório de avaliação enviado pela Instituição Acreditadora.
Na primeira avaliação de manutenção, ocorrida em 15 de julho de 2021, a Operadora

obteve nota final igual a 80- Desta forma , foi rebaixada para o Nível 2, mantendo a
próxima avaliação de manutenção para 15 de junho de 2022.
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Operadora 4
Operadora de Saúde odontológica, passou por Avaliação Diagnóstica no dia 08 de

outubro de 2019- Esta avaliação foi realizada por uma equipe de três (03) avaliadores. No
momento da avaliação, um dos avaliadores ao auditar a Dimensão 1 evidenciou o não
cumprimento de vários itens. Assim, forneceu ao auditado um modelo para
desenvolvimento do Planejamento Estratégico no intuito de ajudar a sanar estas
fragilidades.

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A instituição utilizou este modelo e, com outras ações, conseguiu sanar muitas das
fragilidades evidenciadas na Avaliação Diagnóstica, tomando a decisão de fazer a
Avaliação Inicial no dia 02 de maio de 2020.
Nesta ocasião optaram por realizar a Avaliação na RN277.
Fazendo a média aritmética das quatro (04) dimensões, obteve como resultado final de
82 pontos.
Obtendo assim a certificação Nível 2. A próxima recertificação está programada para 02

de maio de 2022.
Esta Operadora fez jus ao incentivo regulatório, reduzindo sua Margem de Solvência de
R$300.000,00 para R$270.000,00.
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Operadora 5
Operadora de Saúde médico Hospitalar, passou por avaliação Diagnóstica no dia 15 de

abril de 2020, optando por fazer na RN452.
Esta visita foi realizada por uma equipe de 04 avaliadores, sendo 02 enfermeiras com pós
graduação em saúde pública e 02 administradores com mais de cinco anos de
experiência em auditoria empresarial.
Durante a visita, foram evidenciadas algumas fragilidades, que levavam ao não
cumprimento dos itens 1.2.1 e 2.2.1, porém, mesmo neste cenário pelos apontamentos
feitos pela equipe, a nota final desta Operadora foi de 96 pontos. Assim, a Direção da
Operadora solicitou que, como obtiveram um resultado acima da expectativa,
transformassem aquela visita já em uma auditoria inicial- Desta forma, a IAC, após sua

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avaliação e aprovação do Comitê Técnico, aprovou a solicitação da Operadora

recomendando certificação máxima (Nível 1).
-
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Requisitos e Itens

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Interpretação dos Requisitos

DIMENSÃO 1 - GESTÃO ORGANIZACIONAL
Essa dimensão busca avaliar a gestão das operadoras considerando aspectos relativos a
estrutura organizacional, a processos de trabalho, a governança corporativa, gestão de
riscos corporativos, sua sustentabilidade e a melhoria da qualidade.
Classificação do
Item Requisito Interpretação
Item
1.1.1 A Operadora possui visão, missão e

valores definidos e amplamente
divulgados entre seus colaboradores e Essencial
possui uma análise de seu modelo de
negócio.
1.1.2 A Operadora define claramente os
objetivos estratégicos com seus
Essencial
respectivos planos de ação, indicadores,
metas e cronograma.

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1.1.3 Os objetivos estratégicos e seus planos

de ação são disseminados e executados
Essencial
pelas áreas responsáveis.
1.1.4 Os gestores monitoram sistematicamente

os resultados definidos no planejamento
Essencial
estratégico de acordo com o cronograma
estabelecido.
1.1.5 A alta direção monitora sistematicamente
os resultados definidos no planejamento
estratégico de acordo com o cronograma Complementar
estabelecido.
1.1.6 A Operadora atualiza o planejamento

estratégico a partir dos resultados Complementar
monitorados.
1.1.7 A Operadora realiza periodicamente
análise de mercado: análise de cenário
interno e externo, com estudos de Excelência
tendências do setor, com vistas a ajustar
seu planejamento estratégico.
1.2.1 A Operadora possui estatuto, contrato
social ou documento similar atualizado,
com atribuições definidas para cada órgão Essencial
(conselho / sócios / diretoria).
1.2.2 A Operadora classifica documentos e
define níveis de acesso para assegurar o
bom uso das informações sigilosas pelos Essencial
colaboradores,
administradores e conselheiros.
1.2.3 A Operadora possui política ou diretrizes
de forma a identificar situações com
Essencial
potenciais conflitos de interesse e que
contemple medidas a serem adotadas.
1.2.4 A Operadora possui política que
estabeleça critérios de decisão quanto à Essencial
terceirização de seus serviços.
1.2.5 A Operadora realiza auditoria interna de
Compliance e avalia continuamente seus
resultados para assegurar a conformidade
legal ou regulamentar em seus processos Essencial
reportando diretamente à alta
administração e ao Conselho de
Administração.
1.2.6 A Operadora avalia os resultados da
auditoria externa independente anual Essencial

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obrigatória.
1.2.7 A Operadora implementa um plano de

ação a partir dos resultados da avaliação
da auditoria externa de suas
demonstrações financeiras e dos Essencial
resultados da avaliação do trabalho
contínuo da sua auditoria interna de
Compliance quando necessário.
1.2.8 A Operadora divulga periodicamente e
mantém atualizado, em seu portal, pelo
menos as demonstrações contábeis Essencial
anuais completas e o
relatório da administração.
1.2.9 Existem mecanismos formais para o
estabelecimento de comunicação sobre a
tomada da decisão entre os órgãos Complementar
superiores (conselhos, alta direção) e os
gestores e demais colaboradores.
1.2.10 A Operadora possui conselho fiscal e
suas atividades são realizadas de acordo
com as atribuições definidas no estatuto Complementar
ou documento similar.
1.2.11 A Operadora possui órgão interno ou
estrutura de Compliance responsável por
implementar, disseminar, treinar e
Complementar
atualizar o código de conduta da empresa
e avaliar os desvios de conduta e conflitos
de interesse.
1.2.12 A Operadora possui Política/Diretrizes ou
um Programa de Integridade formalmente Complementar
estabelecido e documentado.
1.2.13 A Operadora possui informação
documentada que descreva as medidas
adotadas para prevenção, detecção e
correção de fraudes abarcando, pelo
menos, os seguintes processos Excelência
operacionais:
subscrição de novos beneficiários,
autorização de procedimentos, análise e
pagamento da conta assistencial.
1.2.14 A Operadora calcula indicadores
econômico-financeiros semestralmente e Excelência
os divulga em seu sítio.

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1.2.15 A Operadora promove ações de

responsabilidade socioambiental. Excelência
1.2.16 A Operadora possui canal de denúncias

estruturado, independente (externo ou
interno), atuando com confidencialidade e
Excelência
com livre acesso aos maiores níveis
organizacionais para contribuir no
combate a fraudes e à corrupção.
1.2.17 A Política/Diretrizes ou o Programa de
Integridade é parte integrante da rotina da
Operadora e atua de maneira integrada
com outras áreas correlacionadas tais Excelência
como recursos humanos, departamento
jurídico, auditoria interna, departamento
contábil e financeiro.
1.3.1 A Operadora possui política de
recrutamento e seleção com critérios
Essencial
definidos com clareza, de acordo com
suas necessidades.
1.3.2 A Operadora fornece programa de
integração de novos colaboradores que
Essencial
aborde questões sobre a cultura da
empresa.
treinamento e desenvolvimento,
estruturada de acordo com competências
Essencial
necessárias ao desempenho das funções
definidas, incluindo o desenvolvimento de
líderes.
1.3.4 A Operadora realiza avaliação periódica
de desempenho individual dos
colaboradores com procedimentos Essencial
definidos, que fornece insumos para o
plano de treinamento e desenvolvimento.
1.3.5 A operadora realiza monitoramento de
gestão de recursos humanos por meio de Essencial
indicadores.
1.3.6 Operadora possui programa de premiação
a seus colaboradores de acordo com Complementar
resultados organizacionais esperados.
1.3.7 A Operadora realiza pesquisa de clima
organizacional e implementa plano de
Complementar
ação sobre os resultados apurados,
visando a implementação de melhorias.

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1.3.8 A Operadora possui um Programa de

Saúde do Trabalhador que englobe
Programa de Saúde Ocupacional, Excelência
Qualidade de vida e bem estar
dos trabalhadores.
1.3.9 A Operadora possui programa ou ações
institucionalizadas de incentivo à inovação Excelência
e manifestação de ideias.
1.3.10 A Operadora possui Política ou diretrizes
documentadas e implementadas, de
recrutamento e seleção com critérios que Excelência
considerem aspectos relativos à
diversidade.
1.4.1 A Operadora possui plano diretor de
tecnologia da informação alinhado ao
planejamento estratégico para
Essencial
disponibilizar recursos a fim de atender às
necessidades tecnológicas e de
informação da organização.
1.4.2 O plano diretor de tecnologia da
Informação contempla a existência de
mecanismos tecnológicos para proteção Essencial
de informações sensíveis de cadastro e
transações operacionais.
1.4.3 O plano diretor de tecnologia da
Informação contempla plano de
contingência de serviços de TI para Essencial
garantir a disponibilidade dos serviços em
situações emergenciais.
1.4.4 A Operadora utiliza sistemas
automatizados e documentados nos Complementar
principais processos operacionais.
1.4.5 A Operadora possui política de controle
da qualidade dos dados. Complementar
1.4.6 A Operadora realiza auditoria interna e/ou

externa de sistemas de informação. Complementar
1.4.7 A Operadora possui ambientes

segregados para desenvolvimento, testes Complementar
e disponibilização dos sistemas de TI.
1.4.8 Os sistemas, processos e infraestrutura
de TI são consistentes e adequados às
necessidades e às mudanças do modelo
Excelência
de negócio, tanto em circunstâncias
normais de operação quanto em períodos
de estresse.

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1.4.9 A Operadora fornece serviços em canais

digitais para seus contratantes,
Excelência
beneficiários, e membros da rede de
prestadores.
1.5.1 A Operadora possui uma Política de
Segurança da Informação definida e
divulgada entre seus colaboradores, Essencial
gestores, administradores, direção
e conselheiros.
1.5.2 Os colaboradores, administradores e
conselheiros assinam termo de
confidencialidade das informações obtidas Essencial
em razão da atividade desempenhada,
inclusive em caso de rescisão contratual.
1.5.3 Os registros contendo a documentação
cadastral da rede prestadora de serviço e
as informações cadastrais e clínicas dos
Essencial
beneficiários são armazenados de forma a
garantir a sua disponibilidade, integridade
e confidencialidade.
1.5.4 Os contratos das atividades terceirizadas,
incluindo contratos com as
administradoras de benefícios, preveem a
garantia da confidencialidade das Essencial
informações obtidas em razão da
atividade desempenhada, inclusive em
caso de rescisão contratual.
1.6.1 A Operadora conta com uma estrutura
responsável pelo gerenciamento e
avaliação dos riscos, encarregada pela Essencial
gestão de riscos corporativos e promoção
do seu desenvolvimento.
1.6.2 A Operadora possui metodologia de
Gestão de Riscos Corporativos que
contemple a identificação, classificação e Essencial
o monitoramento dos seus riscos
corporativos.
1.6.3 A Operadora possui um Gestor de Riscos
Corporativos formalmente nomeado
responsável por supervisionar Complementar
continuamente a sua Gestão de Riscos
Corporativos.
1.6.4 A Operadora possui um programa para a
implementação e disseminação da cultura
Complementar
de riscos entre seus colaboradores e
terceirizados.

Page 36 of 62
1.6.5 A Operadora possui processo consistente

e abrangente de coleta tempestiva de
Complementar
informações e classificação de riscos
operacionais.
1.6.6 A Operadora identifica, classifica e agrega
as perdas operacionais relevantes
identificadas, efetuando a análise da
Complementar
causa raiz por meio de Matriz de Risco
e/ou programas específicos de Gestão de
Risco.
1.6.7 A Operadora possui um Plano de
Continuidade de Negócios visando a
manutenção das atividades em caso de
Complementar
catástrofes ou outras situações que
possam afetar o funcionamento da
Operadora.
1.6.8 A Operadora realiza análise qualitativa e
quantitativa dos riscos e estabelece as Excelência
alternativas para o tratamento dos riscos.
1.6.9 A Operadora efetua testes de estresse
com o objetivo principal de identificar Excelência
potenciais vulnerabilidades da instituição.
1.6.10 A Operadora realiza periodicamente a
análises de cenários com o objetivo de
Excelência
estimar a sua exposição a eventos de
risco raros e de alta severidade.
1.7.1 A Operadora elabora relatório de
rentabilidade e implementa plano de ação
Essencial
sobre os resultados apresentados quando
necessário.
1.7.2 A Operadora realiza avaliação de
sinistralidade e implementa plano de ação
Essencial
sobre os resultados apresentados quando
necessário.
1.7.3 A Operadora realiza a avaliação e a
Gestão do Risco de Subscrição. Essencial

investimento de seus ativos financeiros,
Essencial
destacando limite de diversificação,
restrições e riscos aceitáveis.
1.7.5 A Operadora avalia a suficiência de
provisões técnicas constituídas para fazer Complementar
frente aos riscos assumidos.

Page 37 of 62
1.7.6 A Operadora implementa plano de ação a

partir da avaliação de suficiência das
Complementar
provisões técnicas quando há
necessidade de adequação.
1.7.7 A operadora gerencia os processos
judiciais não ganhos relativos a disputas
judiciais de cunho assistencial e verifica
Complementar
se estes valores estão compatíveis com a
classificação realizada para fins de
contabilização das provisões.
1.7.8 A Operadora tem processos para
desenvolvimento e análise de novos
produtos, serviços, contratos ou soluções,
Complementar
com o objetivo de fidelizar e atender as
necessidades dos atuais beneficiários e
conquistar novos beneficiários.
1.7.9 A operadora avalia e monitora os riscos
de crédito relacionados à contratação de Complementar
planos.
1.7.10 A Operadora realiza Avaliação Atuarial, e
estabelece e implementa plano de ação
sobre os resultados apresentados no
Complementar
Relatório de Avaliação Atuarial quando
verificada eventual necessidade de
adequação.
1.7.11 A Operadora realiza estudos periódicos
acerca da rentabilidade dos Ativos
Garantidores das Provisões Técnicas Excelência
visando a melhor estratégia e alocação de
investimentos.
1.7.12 A Operadora realiza análise relativa à
performance futura de sua carteira,
considerando perfil de morbidade,
envelhecimento populacional, aumento da Excelência
expectativa de vida, entre outros, tomando
ações para manter sua sustentabilidade
no longo prazo.
1.7.13 A operadora possui modelo próprio para o
cálculo do capital baseado no risco de
subscrição, atendendo ainda os requisitos
Excelência
estabelecidos pela ANS relativos aos
processos de governança, gestão de
riscos e controles internos.
1.8.1 Existe um Programa de Melhoria da
Qualidade - PMQ com funções
Essencial
formalmente definidas, com o objetivo de
apoiar as áreas, monitorar e propor ações

Page 38 of 62
de melhoria da qualidade dos processos

principais da operadora.
1.8.2 O PMQ é gerenciado por equipe

multidisciplinar, de modo a abarcar todas
Essencial
as principais áreas da operação da
operadora.
1.8.3 O PMQ possui um plano anual de
trabalho, cujas diretrizes estão vinculadas
aos objetivos estratégicos da Operadora, Essencial
com metodologia e sistemática de coleta e
avaliação dos dados definidas.
1.8.4 O PMQ avalia o desempenho dos
processos principais, através de
Essencial
indicadores da qualidade, incluindo
indicadores de atenção em saúde.
1.8.5 O PMQ dá feedback às áreas
monitoradas periodicamente. Complementar
1.8.6 O PMQ sugere e acompanha a
implementação ações corretivas, pelas
áreas responsáveis, a partir dos Complementar
resultados do monitoramento quando
necessário.
1.8.7 Os resultados das atividades do grupo do
PMQ são analisados criticamente pela Complementar
alta direção no mínimo anualmente.
1.8.8 O programa de melhoria da Qualidade
possui um sistema de avaliação de
efetividade das ações propostas, e Excelência
promove a divulgação dos resultados das
ações.
Resumindo...
 Definição e acompanhamento da estratégia da operadora;
 Definição e atribuição de cada órgão (conselho / sócios / diretoria).
 Controle de acesso a informações, gestão de conflitos, definição de
serviços terceiros.
 Política de recrutamento e desenvolvimento de pessoas.
 Definição de plano diretor de tecnologia alinhado a estratégia da
organização.
 Gestão de riscos corporativos;

Page 39 of 62
 Gestão da sinistralidade, rentabilidade, investimento e suficiência de

recursos;
 Programa de melhoria da qualidade.
EXERCÍCIO:
Escolha um item de três requisitos da Dimensão 1 e evidencie registros de conformidade.
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DIMENSÃO 2 - GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Essa dimensão busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras,
considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de
regulação do acesso dos beneficiários.
Classificação do
Item
2.1.1 A Operadora utiliza critérios quantitativos

para estabelecer o número adequado de
prestadores de serviços da rede de Essencial
atenção à saúde da operadora.
2.1.2 A Operadora utiliza critérios qualitativos
para estabelecer a conformação da sua Essencial
rede prestadora de serviços.
2.1.3 A Operadora utiliza critérios qualitativos e
quantitativos para estabelecer a exclusão
Essencial
ou substituição de prestadores de
serviços da prestadora.
2.1.4 A Operadora divulga a substituição ou a
exclusão de prestadores de
Estabelecimentos Hospitalares e Serviços
de Urgência e Emergência (U/E) 24h,
indicando a rede substituta ou a exclusão,
Essencial
por plano/produto, no seu portal
institucional, com 30 dias de
antecedência, permanecendo esta
informação durante prazo mínimo de 180
dias.
2.1.5 A Operadora divulga a substituição ou a
exclusão de prestadores de serviços de
saúde (SADT, Clínicas e Consultórios),
indicando a rede substituta ou a exclusão,
por plano/produto, no seu portal Complementar
institucional, com 30 dias de
antecedência, permanecendo esta
informação durante prazo mínimo de 180
dias.
2.1.6 A Operadora comunica diretamente aos
beneficiários com trinta dias de
antecedência sobre a substituição de
Complementar
prestadores de serviços de saúde e
informa outras opções de prestadores aos
beneficiários.

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2.1.7 A operadora avalia e monitora a

conformação de sua rede prestadora de
serviços de acordo com os critérios
definidos nos itens 2.1.1 a 2.1.2 e Excelência
implementa a adequação necessária,
quando identifica dificuldade de acesso
dos beneficiários.
2.2.1 A operadora disponibiliza equipes
multiprofissionais de referência em
atenção primária como primeiro acesso
Essencial
(porta de entrada).
(Este item não se aplica às operadoras
exclusivamente odontológicas)
2.2.2 A rede de Serviço de Atenção Primária
(SAP) da Operadora ofertada inclui
obrigatoriamente a Atenção à Saúde do
Essencial
Adulto e Idoso.
2.2.3 A operadora garante um agendamento
oportuno nos serviços de atenção
primária, permitindo atenção à saúde
Complementar
efetiva e de qualidade.
2.2.4 A Operadora organiza a rede e o fluxo de
cuidados primários em saúde, de modo
que o tempo máximo de espera do
paciente/beneficiário seja inferior a 30 Excelência
minutos, no estabelecimento de saúde,
para obtenção de atendimento por
profissional de saúde.
2.2.5 A rede de Serviço de Atenção Primária da
Operadora ofertada inclui
obrigatoriamente a Atenção à Saúde do
Adulto e Idoso associadas à pelo menos
duas das opções a seguir: Saúde da
Criança e do Adolescente; Atenção à Excelência
Gravidez e Puerpério; Saúde bucal;
Saúde
Mental e Saúde Funcional.
2.3.1 A Operadora possui política ou
documento com diretrizes para priorizar a
Essencial
conformação de sua rede de prestadores
de serviços de saúde.

Page 42 of 62
2.3.2 A Operadora prioriza na conformação de

sua rede prestadores de serviços que
possuam atributos de qualidade e
Essencial
desempenho preestabelecidos na sua
política de qualificação de prestadores de
serviços.
2.3.3 A Operadora possui dispositivo contratual
com a rede de prestadores de serviços
em saúde que garanta a confidencialidade
Essencial
dos dados clínicos e cadastrais do
paciente inclusive após a rescisão
contratual.
2.3.4 A Operadora verifica e acompanha a
manutenção da regularidade de
funcionamento da rede de prestadores de
Complementar
serviços (contratados,credenciados,
referenciados, cooperados, etc.) junto aos
órgãos competentes.
2.3.5 A operadora formaliza em seus contratos
com sua rede prestadora de serviços
cláusulas de obrigatoriedade de
Complementar
informação dos atributos de qualidade
estabelecidos pela ANS para fins de
divulgação.
2.3.6 A operadora possui política de
atendimento à rede assistencial adotando
canais de comunicação para facilitar, Excelência
agilizar e coordenar os atendimentos às
demandas.
2.3.7 A operadora possui uma frequência de
utilização pelos beneficiários em hospitais
e/ou rede de SADT Acreditados superior a
Excelência
30 %.
2.4.1 A análise técnica para a autorização de
eventos assistenciais é supervisionada
por auditor em saúde, responsável pela Essencial
verificação da consistência e da
adequação das decisões.
2.4.2 A Operadora possui procedimentos
padronizados para acompanhar o
cumprimento dos prazos máximos de
Essencial
atendimento, nos casos de solicitação de
autorização para realização de eventos
assistenciais.

Page 43 of 62
2.4.3 A Operadora realiza auditoria concorrente

(própria ou terceirizada) no intuito de aferir
a qualidade e adequação dos serviços
Complementar
prestados pela rede.
Resumindo...
 Utilização de critérios quantitativos e qualitativos para definição de rede
prestadora;
 Definição de rede prestadora com base em APS;
 Contratualização com rede prestadora cumprindo critérios de qualidade e
da ANS;
 Definição de mecanismos de regulação.
EXERCÍCIO:
Escolha um item de três requisitos da Dimensão 2 e evidencie registros de não-
conformidades com evidências que justifiquem as pontuações.
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DIMENSÃO 3 - GESTÃO DA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Essa dimensão busca avaliar a gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem
como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede
prestadora de serviços de saúde.
Classificação do
Item
3.1.1 A Operadora formaliza, junto à sua rede

prestadora de serviços, a adoção de um Essencial
Plano de Segurança do Paciente (PSP).
prestadora de serviços a adoção de
protocolos e diretrizes clínicos e
protocolos de segurança do paciente Essencial
baseados em evidências e validados por
entidades nacionais e internacionais de
referência.
3.1.3 A Operadora formaliza , junto à sua rede
prestadora o monitoramento de
Essencial
indicadores de qualidade e segurança do
paciente pelo prestador.
prestadora de serviços hospitalares e de
serviços de apoio diagnóstico e terapia, a
adoção de políticas de notificação para
Essencial
relatar eventos adversos relacionados à
assistência à saúde.
3.1.5 A Operadora adota política de incentivo
(financeiros ou não financeiros) para
Excelência
estimular adoção de prontuário eletrônico
pela rede prestadora.
3.1.6 A Operadora estimula, por meio de
incentivos financeiros ou não financeiros,
a participação dos seus prestadores de
serviços em programas de capacitação e Excelência
educação continuada em saúde, com o
objetivo de melhorar os resultados da
atenção à saúde.
3.1.7 A operadora avalia os resultados dos
principais indicadores de qualidade e Excelência
segurança do paciente de sua rede

Page 45 of 62
prestadora de serviços hospitalares e

estabelece plano de ação, sempre que
necessário.
3.2.1 A operadora coordena as ações e
serviços da sua rede assistencial de modo
integrado, adotando mecanismos de
referência e contra referência que
possibilitam o acesso oportuno e
Essencial
qualificado dos
beneficiários aos diferentes níveis de
atenção.
3.2.2 A operadora realiza ações de
coordenação do cuidado e integração da Essencial
rede assistencial.
3.2.3 A Operadora realiza busca ativa de
pacientes crônicos e/ou crônicos
complexos após ocorrência de idas
frequentes à emergência ou alta de Complementar
internação hospitalar.
3.2.4 A Operadora realiza o acompanhamento
de pacientes crônicos e/ou crônicos
complexos, após ocorrência de idas
frequentes à emergência ou alta de Excelência
internação hospitalar.
3.2.5 A Operadora possui programa
estabelecido com critérios de elegibilidade
para atenção domiciliar e cuidados
paliativos com o objetivo de evitar ou Excelência
abreviar o período de internação.
3.3.1 A operadora possui documento técnico
descrevendo o Programa de Gestão do
Cuidado de Condições Crônicas de Saúde Essencial
contendo a metodologia e a população-
alvo do Programa.

Page 46 of 62
3.3.2 A operadora realiza análises

epidemiológicas e demográficas da
Essencial
carteira que justifiquem a escolha da
população-alvo abordada no Programa.
3.3.3 A operadora realiza a busca ativa de
beneficiários para o Programa a partir das
Essencial
análises epidemiológicas e demográficas
de sua carteira.
3.3.4 A Operadora fornece material explicativo
contendo informações sobre o programa Essencial
aos beneficiários elegíveis.
3.3.5 O Programa adota protocolos e diretrizes
clínicas baseados em evidência e
Essencial
validados por entidades nacionais e
internacionais de referência.
3.3.6 Existe um coordenador/gestor do cuidado
do Programa na operadora. Essencial
3.3.7 O Programa realiza avaliação clínica

inicial e avaliações periódicas de acordo
com o protocolo estabelecido e Essencial
necessidades individuais dos
beneficiários.
3.3.8 As ações realizadas são formalmente
registradas para cada beneficiário. Essencial
3.3.9 O Programa adota formalmente Termo de

Consentimento Informado para
Complementar
participação e Termo de Desligamento do
Programa.
3.3.10 A Operadora monitora os resultados do
Programa por meio de indicadores, de Complementar
acordo com a periodicidade planejada.
3.3.11 O Programa de crônicos e/ou crônicos
complexos conta com cobertura mínima Complementar
de 20% da população-alvo.
3.3.12 Existe estratégia de educação continuada
para a equipe do Programa. Complementar
3.3.13 A Operadora estabelece parcerias com

estabelecimentos e instituições, com
vistas a estimular a adesão dos
Complementar
beneficiários a hábitos saudáveis, tais
como academias, restaurantes, clubes,
etc.

Page 47 of 62
3.3.14 A Operadora possui Programa para

Promoção da Saúde e Prevenção de Complementar
Riscos e Doenças aprovado pela ANS.
3.3.15 O Programa é gerido por meio de sistema
de informação que contempla o cadastro
Excelência
dos participantes e o registro do
acompanhamento das ações.
3.3.16 A Operadora avalia o impacto em saúde
dos resultados do Programa e adota plano
Excelência
de ação a partir da avaliação dos
resultados.
3.3.17 A Operadora avalia o impacto econômico-
financeiro dos resultados do Programa e
adota plano de ação a partir da avaliação Excelência
dos resultados.
3.4.1 A Operadora conta com política

formalizada de assistência farmacêutica
para os medicamentos de uso domiciliar
de cobertura obrigatória, que contemple: Essencial
armazenamento, dispensação e
orientação dos beneficiários coordenada
por um farmacêutico.
3.4.2 A Operadora oferece orientação sobre o
uso racional de medicamentos para seus
beneficiários, utilização e armazenamento Complementar
adequado, em especial para os
quimioterápicos de uso oral.
3.4.3 A Operadora oferece programa de
desconto em farmácia para Excelência
medicamentos.
3.4.4 A Operadora dá cobertura parcial ou total
de medicamentos no âmbito do Programa
Excelência
de Gestão do Cuidado de Condições
Crônicas de Saúde.
3.5.1 A Operadora adota política de incentivos
financeiros para estimular o
monitoramento de indicadores de Essencial
qualidade e segurança do paciente por
sua rede prestadora de serviços.
financeiros para estimular a rede
prestadora de serviços na utilização de
Essencial
protocolos e diretrizes clínicas e
protocolos de segurança do paciente
baseados em evidências e validados por

Page 48 of 62
entidades nacionais e internacionais de

referência.

financeiros para estimular sua rede
prestadora de serviços a realizar auditoria Complementar
médica/odontológica ou mecanismo
similar dos prontuários.
3.5.4 Nos casos em que a operadora utiliza o
fee-for-service para remuneração de
prestadores de serviços de saúde Complementar
alternativos, este é conjugado com
avaliação de desempenho.
3.5.5 A Operadora utiliza modelos de
remuneração de prestadores de serviços
de saúde alternativos ao fee-for-service
Excelência
na sua rede hospitalar.
Excelência
na sua rede de SADT.
Excelência
na sua rede de profissionais de saúde.
Modelos de Remuneração Baseados em Valor:

No contexto da saúde suplementar brasileira, a ANS assumiu o desafio de capitanear o
debate em torno dos modelos de remuneração adotados na relação entre as operadoras
de planos de saúde e os prestadores de serviços de saúde com vistas à implementação
de novas formas de remunerar baseadas em valor, que privilegiem a qualidade dos
serviços prestados e que não se baseiem exclusivamente naredução dos custos.
Desse modo, a ANS criou, em setembro de 2016, o Grupo Técnico de Modelos de

Remuneração. Em novembro de 2017 o GT entrou em sua segunda Fase, que culmina
justamente na presente publicação do “Guia para Implementação de Modelos de
Remuneração Baseados em Valor” . Que também apresenta uma gama de proposições e
orientações para operadoras e prestadores.

Page 49 of 62
O passo seguinte será a realização da Fase 3 do GT, com a experimentação de modelos

de remuneração inovadores em experiências concretas, com a participação de
operadoras e prestadores dispostos a buscar melhores alternativas, e contando com a
cooperação técnica da ANS para o estabelecimento de ganhos sucessivos de confiança.
Os prestadores de serviços de saúde podem ser profissionais individuais como médicos;
fisioterapeutas; dentistas; enfermeiros, etc. ou instituições prestadoras de serviços -
hospitais, clínicas, laboratórios, etc.
Para o Instituto Coalizão Saúde, valor em saúde é o equilíbrio entre três aspectos da
assistência:
I. Experiência assistencial do paciente;
II. Desfechos clínicos de alta qualidade; e
III. Custos adequados em todo o ciclo de cuidado com vistas à sustentabilidade do
sistema de saúde.
PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO (FEE FOR SERVICE - FFS)

Essa forma de remuneração pressupõe a existência de uma tabela com o valor
estabelecido para cada procedimento ou item utilizado, onde a remuneração se dá pelo
somatório discriminado de cada um desses procedimentos ou itens utilizados (materiais,
medicamentos, honorários profissionais, diárias hospitalares e serviços intermediários,
tais como exames complementares).
PAGAMENTO POR DIÁRIAS HOSPITALARES (PER DIEM)

Esse modelo é específico para remuneração de internações hospitalares e se constitui de
valores estabelecidos por dia de permanência do paciente a partir da estimativa de seus
custos, correspondente ao número de diárias – ou seja, ao somatório do tempo de
permanência dos pacientes internados no período em questão multiplicado por um valor
unitário atribuído a cada diária Comumente a diária hospitalar inclui somente a “hotelaria”
do hospital. À diária hospitalar são acrescidos os gastos com materiais, medicamentos,
Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapias - SADT e honorários médicos.

Page 50 of 62
PAGAMENTO POR DESEMPENHO (PAY FOR PERFORMANCE)

Caracteriza-se pela remuneração ajustada pelo desempenho dos prestadores de
serviços, entretanto é uma espécie de “guarda-chuva”, que deve estar associado a outro
modelo específico.
Ajusta o montante de recursos a ser pago ao prestador de serviços de saúde segundo o
seu desempenho através de algum método já existente (DRG ou ainda criando outras
propostas inovadoras).
FEE FOR SERVICE COM BÔNUS POR PERFORMANCE (FFF + P4P)

Trata-se do mesmo padrão do Fee For Service, ou seja, o modelo de conta aberta sobre
o qual são aplicados bônus por atingimento de indicadores clínicos de desfecho
previamente pactuados entre as partes.
CAPITAÇÃO (CAPITATION)
É definido como um modelo de remuneração de médicos ou outros prestadores de
serviços de saúde, por meio do estabelecimento de um valor fixo por paciente cadastrado
(per capta) para o fornecimento de serviços de saúde previamente contratados, para uma
população definida, em um período de tempo especificado. O prestador recebe um
montante de recursos periodicamente, que equivale ao número de indivíduos a ele
adscritos, multiplicado por um valor per capita. Este valor unitário é frequentemente
ajustado por risco. A remuneração independe da quantidade de serviços prestados e
esse valor fixo é pago antecipadamente
Resumindo...
 Monitorar o resultado dos programas;
 Obter a cobertura mínima de 30% da população alvo nos programas;
 Apoio da rede prestadora na melhoria da qualidade assistencial.

Page 51 of 62
EXERCÍCIO:
Avaliando o cenário exposto de cada organização ilustrada na atividade, e considerando
os itens da Dimensão 3 da RN452, diga se a afirmativa é verdadeira ou falsa, justificando
e apontando a qual item a evidência atende.
3.1 Política de Qualidade e Segurança do Paciente

Operadora 1
Operadora médico-hospitalar, legalmente registrada há quatro (04) anos. Possui oito (08)
hospitais gerais credenciados para atendimento dos seus beneficiários.
Na avaliação realizada no dia 03 de maio de 2020 foram constatadas as seguintes
evidências:
Contrato assinado com o Hospital Saúde, datado de 10 de janeiro de 2017 constando
cláusula contratual para adoção de Plano de Segurança do Paciente por parte do
prestador.
Contrato assinado com o Hospital Vidinha, datado de 10 de janeiro de 2018, não
constando cláusula contratual para adoção de Plano de Segurança do Paciente por parte
do prestador.
Contrato assinado com o Hospital Band, datado de 30 de junho de 2019, constando
cláusula contratual para adoção de Plano de Segurança do Paciente por parte do
prestador.
Esta Operadora obteve nota 0 neste item.
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Operadora 2
Operadora médico-hospitalar, legalmente registrada há onze (11) meses. Possui dois
(02) hospitais gerais credenciados para atendimento dos seus beneficiários.

Page 52 of 62
Na avaliação realizada no dia 10 de abril de 2020 foram constatadas as seguintes

evidências:
Contrato assinado com o Hospital Saúde, constando cláusula contratual para a adoção
de protocolos, baseados em evidências científicas por parte do prestador.
Contrato assinado com o Hospital Vidinha, constando cláusula contratual para a adoção
de protocolos, baseados em evidências científicas por parte do prestador.
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Operadora 3
Operadora de Saúde Odontológica, legalmente registrada há sete (07) anos. Possui duas
(02) clínicas de radiologia credenciadas para atendimento dos seus beneficiários.
Na avaliação realizada no dia 10 de abril de 2020 foram constatadas as seguintes
evidências:
Contrato assinado com a Clínica Star, constando cláusula contratual prevendo a
obrigatoriedade de notificação de eventos adversos, conforme resolução da ANVISA
acerca do tema.
Contrato assinado com a Clínica Dia, constando cláusula contratual prevendo a
obrigatoriedade de notificação de eventos adversos, conforme resolução da ANVISA
acerca do tema.
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Operadora 4
Operadora de auto-gestão, legalmente registrada há cinco (05) anos. Possui um (01)
hospital com atendimento em alta complexidade credenciado para atendimento dos seus
beneficiários.
Na avaliação realizada no dia 10 de junho de 2020 foi constatada a seguinte evidência:
Ata de reunião com equipe da Qualidade e Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital
Triângulo, datada de 10 de janeiro de 2020, onde consta a discussão dos eventos
adversos ocorridos no prestador.
Foram registrados no mês anterior à reunião oitenta (80) eventos adversos sendo que
destes, cinquenta e nove (59) ocorreram com os beneficiários da Operadora.
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3.2 Coordenação e Integração do Cuidado

Operadora 5
Operadora de auto-gestão, legalmente registrada há oito (08) anos. Possui três (03)
hospitais com atendimento em urgência e emergência credenciados para atendimento
dos seus beneficiários.
evidências:
Planilha de busca ativa dos beneficiários crônicos e/ou crônicos complexos após
ocorrência de idas frequentes à emergência ou alta de internação hospitalar, onde
estavam registradas as seguintes buscas ativas:

Page 54 of 62
1- Beneficiário W.T.D., carteira nº 098-A, busca fonada feita pela enfermeira, após ida ao
Pronto Socorro no dia 10 de janeiro de 2019
2- Beneficiário M.A.P., carteira nº 010-A, diabético, busca fonada feita pela enfermeira,
após ida ao Pronto Socorro no dia 12 de janeiro de 2018
3- Beneficiário R.S.H., carteira nº 2.034-B, busca fonada feita pela enfermeira, após ida
ao Pronto Socorro no dia 31 de janeiro de 2020
Todos os registros continham o relato do beneficiário, motivo da ida ao Pronto Socorro e
ações solicitadas pela enfermeira.
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3.3 Programa de Gestão do Cuidado de Condições Crônicas de Saúde

Operadora 6
Operadora médico-hospitalar, legalmente registrada há oito (08) anos. Esteve em Plano
de Recuperação Assistencial há dois (02) anos.
evidências:
Material explicativo contendo informações sobre o programa aos beneficiários elegíveis
para o Programa de Gestão do Cuidado ao Paciente com Cardiopatia, com tiragem
datada de 07 de fevereiro de 2015.
Material explicativo contendo informações sobre o programa aos beneficiários elegíveis
para o Programa de Gestão do Cuidado ao Paciente Diabético, com tiragem datada de
15 de março de 2017.
Realizada entrevista (fonada) com beneficiária J.R.F, 38 anos, carteira nº297-X, que foi
admitida como beneficiária na Operadora na data de 10 de janeiro de 2020, e a mesma
relatou que recebeu material explicativo contendo informações sobre o programa aos

Page 55 of 62
beneficiários elegíveis para os Programas de Gestão do Cuidado ao Pacientes Crônicos.

Sabendo listar todos os programas disponíveis e algumas regras.
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DIMENSÃO 4 - EXPERIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO

Essa dimensão busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seu
beneficiário, e a sociedade, incluído potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a
percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e
expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da
qualidade dos serviços prestados.
Classificação do
Item
4.1.1 A Operadora conta com portal corporativo

na internet destinado ao público em geral Essencial
e, em especial, aos seus beneficiários.
4.1.2 A Operadora divulga em seu portal
corporativo na internet destinado ao
público em geral os planos disponíveis
Essencial
para contratação por região de
comercialização e sua respectiva rede de
atenção à saúde.
4.1.3 A operadora disponibiliza informações
sobre: carência, doença ou lesão
preexistente, cobertura assistencial,
reajustes, mecanismos financeiros de Essencial
regulação, características de planos
coletivos e individuais, de forma clara e
amigável ao cidadão no portal corporativo

Page 56 of 62
na internet.
4.1.4 A Operadora divulga o resultado do IDSS

geral e de cada uma das dimensões,
explicita ao público o que significa o
Essencial
Programa e disponibiliza o link do site da
ANS em seu portal institucional na internet
destinado ao público em geral.
4.1.5 A Operadora oferece em seu portal
corporativo informações de contatos de Complementar
canais de venda/adesão aos produtos.
4.1.6 A Operadora oferece serviço de
contratação eletrônica de planos privados
de assistência à saúde no seu portal
institucional destinado ao público em Complementar
geral.
(Este item não se aplica às operadoras do
segmento de Autogestão)
4.1.7 A Operadora disponibiliza à sociedade no
seu portal institucional, destinado ao
público em geral, o histórico do percentual
de reajustes aplicados nos últimos 3 anos Excelência
aos planos individuais.
(Este item não se aplica às operadoras do
segmento de Autogestão)
4.2.1 A Operadora responde a totalidade das
demandas dos beneficiários por meio de
Essencial
seus canais de atendimento e monitora a
efetividade e o tempo médio de resposta.
4.2.2 A Operadora possui canal de ouvidoria,
cadastrado na ANS, à disposição dos
Essencial
beneficiários, efetivamente autônoma e
com poder de recomendação.
4.2.3 A Operadora possui serviço de
atendimento ao beneficiário via telefone Complementar
disponível 24 horas e 7 dias por semana.
4.2.4 A Operadora possui programas de
retenção de beneficiários. Complementar
4.2.5 A Operadora implementa um Plano de

Ação baseado nos pontos críticos, nas
avaliações das demandas recebidas em
Excelência
todos os canais de comunicação, com
vistas à melhoria da qualidade do
atendimento.

Page 57 of 62
4.2.6 A Operadora oferece serviço de

atendimento gratuito via telefone
disponível para chamadas de longa Excelência
distância nacional ao beneficiário 24h por
dia e 7 dias por semana.
4.3.1 A operadora disponibiliza no Portal de
Informações do Beneficiário da Saúde
Essencial
Suplementar (PIN-SS) o percentual do
último reajuste apurado.
4.3.2 A Operadora mantém atualizados os
dados de sua rede prestadora em seu
portal corporativo na Internet, promovendo
Essencial
que estas atualizações estejam
disponíveis nos demais canais de
comunicação.
4.3.3 A Operadora disponibiliza informações
sobre a qualificação de sua rede
prestadora, incluindo os atributos de
Essencial
qualidade do QUALISS/ANS, aos
beneficiários em todos os seus canais de
comunicação.
4.3.4 As informações disponibilizadas na área
restrita do portal da operadora são Complementar
acessíveis aos deficientes visuais.
4.3.5 A Operadora disponibiliza proativamente,
sem ônus para o beneficiário, justificativa
devidamente documentada por escrito nos
casos de não-autorização para realização Excelência
eletiva de exames, procedimentos e
internações, em até 24h, independente da
solicitação do beneficiário.
4.3.6 A operadora promove a convergência de
todos os canais de comunicação com
seus beneficiários, de modo a permitir que
o beneficiário obtenha as informações Excelência
necessárias e adequadas às suas
demandas, independentemente do canal
escolhido.
4.4.1 A Operadora realiza anualmente pesquisa
de satisfação de beneficiários, utilizando
metodologia que contemple uma amostra Essencial
estatisticamente significativa de sua
carteira de beneficiários.
4.4.2 A pesquisa de satisfação de beneficiários
se baseia em documento de Essencial
planejamento, elaborado e assinado por

Page 58 of 62
profissional com formação em estatística

contemplando itens mínimos de técnicas
de amostragem estatística.
conta com um relatório final contendo os Essencial
resultados apurados.
contempla no mínimo perguntas relativas
à Atenção à Saúde, Canais de Essencial
Atendimento e Avaliação Geral da
Operadora.
4.4.5 A Operadora publica, com destaque, o
relatório com os resultados da pesquisa
Complementar
de satisfação de beneficiários em seu
portal na internet.
conta com parecer de auditoria
independente sem ressalvas que
Complementar
assegure a fidedignidade dos
beneficiários selecionados para as
entrevistas, bem como de suas respostas.
4.4.7 A Operadora utiliza o Documento Técnico
para a Realização da Pesquisa de
Excelência
Satisfação de Beneficiários disponível no
portal da ANS.
4.4.8 Além de utilizar o Documento Técnico
para a Realização da Pesquisa de
Satisfação de Beneficiários disponível no
portal da ANS, a Operadora obteve Excelência
resultado considerado “Excelente” na
questão: “Você recomendaria o seu plano
de saúde para amigos ou familiares?”
4.4.9 A Operadora implementa um Plano de
Ação baseado nos resultados da
Excelência
Pesquisa de Satisfação de Beneficiários
com vistas à melhoria.
EXERCÍCIO:
Para fixação- Fazer na Instituição, envolvendo sua equipe e disseminando o

conteúdo aprendido

Page 59 of 62
Monte o cenário de uma Operadora de Saúde Médico-Hospitalar, que irá se submeter ao

processo de avaliação na RN452, na data de 18 de novembro de 2020, levando em
consideração as seguintes situações:
1- Atende aos critérios de elegibilidade. Porém, em dois momentos esteve classificada
como não elegível. Sendo que , em um deles, tinham duas situações que implicavam na
elegibilidade.
2- Esteve posicionada na pior faixa do monitoramento da garantia de atendimento 2
(duas) vezes consecutivas, de acordo com a IN DIPRO 48/2015 e suas alterações
posteriores (elaborar gráfico)
3- Possui Índice de Desempenho de Saúde Suplementar (IDSS) que atenda elegibilidade
para Acreditação em Nível 1
4- Composição da equipe de avaliadores
5- Obteve resultado a nota de 92
6- Obteve a indicação para Acreditação Nível 2
7- Pontue todos os itens da Norma, dando a Nota Final- Coloque Evidência Objetiva, no
formato do aprendizado adquirido neste curso, para 05 itens de cada Dimensão (não
repetir itens já trabalhados ao longo do curso)
Faça as considerações que julgar pertinentes para o aprendizado do grupo.
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Conclusão
A ANS consegue atingir seu objetivo através da RN 277?
“Institui o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à
Saúde - OPS, com o objetivo de incentivar a melhoria continuada na qualidade
assistencial da saúde suplementar e a sustentabilidade da OPS. “
Conseguimos atingir os objetivos do curso?
• Conhecer o objetivo da ANS bem como suas iniciativas em busca de
melhorias;
• Estar familiarizado com o Processo de Acreditação;
• Compreender as 4 Dimensões e seus requisitos;
• Ter capacidade de coletar e analisar evidências;
• Avaliar estratégias de implementação.

Page 61 of 62
Referências Bibliográficas
1. ABNT – ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. ABNT NBR
ISO/IEC 27002 – Tecnologia da Informação – Técnicas de segurança – Código
de prática para gestão de segurança da informação. ABNT, 2005.
2. ABNT NBR ISO 9001/2015: Sistemas de Gestão da Qualidade. Especificação,

2015.
3. ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Instrução Normativa

DIOPE nº 14, de 27 de dezembro de 2007. Rio de Janeiro: ANS 2007.
4. ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Instrução Normativa

nº48, de 10 de setembro de 2015-Dispõe sobre o acompanhamento e avaliação
da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de
assistência à saúde, regulamenta o art. 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259,
de 17 de junho de 2011, e revoga a Instrução Normativa - IN nº 42, de 26 de
fevereiro de 2013, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
5. Resolução Normativa - RN Nº 307, 22 de outubro de 2012. Dispõe sobre os

procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos
privados de assistência à saúde de que trata a alínea "e" do inciso XLI do artigo 4º
da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; revoga a RN nº 199, de 07 de agosto de
2009; e dá outras providências.
6. Resolução Normativa - RN Nº 316, 30 de novembrbro de 2012. Dispõe sobre os

regimes especiais de direção fiscal e de liquidação extrajudicial sobre as
operadoras de planos de assistência à saúde e revoga a RDC nº 47, de 3 de
janeiro de 2001, e a RN nº 52, de 14 de novembro de 2003.
7. Resolução CNSP nº 321, de 2015. Dispõe sobre provisões técnicas, ativos

redutores da necessidade de cobertura das provisões técnicas, capital de risco
baseado nos riscos de subscrição, de,crédito, operacional e de mercado,
patrimônio líquido ajustado, capital mínimo requerido, plano de regularização de
solvência, limites de retenção, critérios para a realização de investimentos, normas
contábeis, auditoria contábil e auditoria atuarial independentes e Comitê de
Auditoria referentes a seguradoras, entidades abertas de previdência
complementar, sociedades de capitalização e resseguradores. CNSP, 2015.

Page 62 of 62
Disponível em:
http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docOriginal.aspx?tipo=2&codigo=35542
8. Resolução Normativa - RN Nº 386, 09 de outubro de 2015. Dispõe sobre o

Programa de Qualificação de Operadoras e dá outras Providências
9. Resolução Normativa Nº 405, de 09 de maio de 2016. Dispõe sobre o Programa

de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS
10. Resolução Normativa Nº 417, de 22 de dezembro de 2016. Dispõe sobre o

Plano de Recuperação Assistencial e sobre o regime especial de Direção Técnica,
no âmbito do mercado de saúde suplementar, revoga a RN nº 256, de 18 de maio
de 2011, e dá outras providências.
11. Resolução Normativa nº 443, de 25 de janeiro de 2019. Dispõe sobre adoção de

práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e
gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras de plano de assistência à
saúde. Rio de Janeiro: ANS 2019. Disponível em:
12. <http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&for
mat=raw&id= MzY3MQ
13. Resolução Normativa nº 452, de 09 de março de 2020. Dispõe sobre o

Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à
Saúde e Altera a Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006, que
dispõe sobre a Aplicação de Penalidades para as Infrações à Legislação de
Planos Privados de Assistência à Saúde.

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Objetivos do Curso.................................................................................................. Pág. 03

Agência Nacional de Saúde Suplmentar-ANS..........................................................Pág. 04

Resolução Noramtiva – RN 452................................................................................Pág. 09

Das Características do Programa de Acreditação- RN452.......................................Pág. 18

O Processo de Acreditação – RN 452.......................................................................Pág. 10

DIMENSÃO 1 - Gestão Organizacional………………………….………………..…….Pág. 28

DIMENSÃO 2 - Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde….................…Pág. 38

DIMENSÃO 3 - Gestão em Saúde………………………………………………....……Pág. 42

DIMENSÃO 4 – Experiência do Beneficiário.............................................................Pág. 53

Objetivos do curso ...................................................................................................................... 3

Outras Resoluções ...................................................................................................................... 4

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BEM-VINDO (A) AO CURSO PREPARATÓRIO PARA ACREDITAÇÃO- RN452

• Conhecer os objetivos da resolução normativa ANS bem como suas

• Familiarizar com o Processo de Acreditação;

• Compreender as 4 Dimensões da RN452 , seus requisitos e itens;

• Ter capacidade de coletar e analisar evidências;

• Avaliar estratégias de implementação.

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Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

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Domínios dos indicadores

Resolução Normativa - RN Nº 386, de outubro de 2015

Indicadores agregados a 4 dimensões, sendo:

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ABNT NBR ISO 9001:2015 - Sistemas de Gestão da Qualidade

Princípios de gestão da qualidade

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Abordagem por processo

Ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA)

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Esta situação corresponde a qual das 04 etapas do PDCA?

Gerenciamento de Risco / Oportunidades

• A crescente complexidade e incerteza do mercado;

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