ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS)

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

FORMULÁRIO DE COMPARTILHAMENTO DO CUIDADO
1 – INFORMAÇÕES SOBRE O AGENDAMENTO NA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA (AAE):
Atendimento agendado para o dia: __________/__________/___________ A partir do horário: _____________:_____________h.
( ) Primeiro atendimento ou ( ) subsequente na AAE: _________/__________/___________ (Data do Ú ltimo atendimento AAE)
Especialidade(s) de entrada agendada(s): ___________________________________________________________________________________
Local e endereço em que será realizado o atendimento: ___________________________________________________________________
Profissional da APS ou Regulação da SMS responsável pelo agendamento:_____________________________________________
2- VINCULAÇÃO DO USUÁRIO COM SUA EQUIPE APS/ESF:
Nome da Unidade de Saú de e bairro: ________________________________________________________________________________ __________________________
Telefones da unidade de saú de: ____________________________________________E-mail: ___________________________________________________________
Nome do ACS da microá rea: ______________________________________________________________________________________Microá rea: _________________
( )Recebe Visita do mensal do ACS _______/_______/_______ ( ) Recebeu visita de algum outro profissional da APS/ESF:
______/_______/_______ ( ) Recebeu Consulta do Enfermeiro ______/_______/_______ ( ) Recebeu Consulta de Médica
______/_______/_______( ) Recebeu atendimento Odontoló gico: ______/_______/_______ ( ) Realizou o Acompanhamento Integral da
saú de da criança (Puericultura)_______/_______/_______ ( ) Açõ es do 5º Dia ______/_______/________ ( ) Cumprimento do esquema
vacinaçã o ______/_______/_______ ( ) Atendimentos pelo NASF: ______________________________ ( ) Monitoramento PA e ou glicemia
( ) Participou de atividades educativas: ________/_______/_______ Participaçã o em Grupo Operativo: _________/_______/_______
Observaçõ es: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
O Plano de Cuidados que virá da AAE será monitorado pelo ACS? ( ) Sim
( ) Nã o Caso nã o seja o ACS que monitorará o Plano de Cuidados, quem da ESF ficará responsá vel: ____________________________________
Caso o usuá rio nã o retorne a unidade de saú de no dia seguinte ao atendimento, quanto tempo depois apó s o atendimento na AAE o
ACS ou o outro profissional responsá vel fará a busca ativa do usuá rio? ____________________________________________________________________
3 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO ENCAMINHADO:
Nome completo: ___________________________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento:________/_______/______ Idade:____________Sexo: ______________ Grau de escolaridade: ______________________
Nome do Acompanhante: ________________________________________________Grau de Parentesco: ______________
Telefone para contato: ( ) __________________( ) _________________( ) ____________________* (Campo Indispensável)
Endereço: __________________________________________________Bairro: ___________________________________ Município de residência:
__________________________________ Caso seja gestante informar: Data da Ú ltima Menstruaçã o (DUM): ___________________Idade
Gestacional (IG): _______________________Data Prová vel do Parto (DPP): _______________________
Caso seja Puerpério: breve histó rico do parto (IG, via de parto, local do parto, complicaçõ es tempo de permanência
hospitalar, estado do recém-nascido:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
4- JUSTIFICATIVA CLÍNICA PARA O ENCAMINHAMENTO PARA ATENÇÃO AMBULATORIAL ESPECIALIZADA (AAE):
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: ( ) Gestante ( ) Criança ( ) HAS ( ) DM 1 ( ) DM2
( ) Alto Risco: _______________________________________________________________________________________________________________________
( ) Muito Alto Risco: _______________________________________________________________________________________________________________
Considerações sobre o Autocuidado: _________________________________________________________________________________________
Breve Histórico:
Pessoal:______________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histó rico Familiar:___________________________________________________________________________________________________________________
Fatores modificá veis: _______________________________________________________________________________________________________________
Sinais e sintomas:____________________________________________________________________________________________________________________
Ocorreu algum episó dio de agudizaçã o que resultou em internaçõ es ou atendimento de urgência e emergência, quando
e qual o motivo:______________________________________________________________________________________________________________________
Outras informaçõ es relevantes:____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pró ximo atendimento na APS ficou agendado para o dia: _________/__________/___________.

ATENÇÃO! DEVERÁ SER ACORDADO COM O USUÁRIO:

1- Levar todos os resultados dos exames realizados: conforme preconizado no protocolo clínico.
2- Levar a última receita médica, se for mais de um médico deverá levar todas as prescrições.
3- Caso tenha sido internado no ano vigente é necessário levar o sumário de alta hospitalar.
4- Levar o cartão de vacina atualizado (está exigência se aplica para todas as faixas etárias).
5- Levar um acompanhante maior de 18 anos que possa além de acompanha-lo possa auxiliá-lo nos atendimentos.
6- Por se tratar de vários atendimentos especializados em um mesmo dia, o usuário deverá ser orientado quanto ao tempo de
permanência no ambulatório para que possa se programar: organizando sua rotina em casa ou no trabalho, minimizando
assim a ansiedade. Está orientação possibilita que o mesmo possa levar medicações de uso contínuo, alimentos, agasalho,
dentre outros que julgar necessário.
Data do Preenchimento: ________/________/_______________. Assinatura e carimbo do profissional