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SECCIÓN ESPECIAL: REFORMAS PROGRESISTAS EN SALUD

A reforma sanitária brasileira: a vitória sobre o


modelo neoliberal
Amélia Cohn

Resumo: O artigo traça um panorama da Mas até ser instituído e regulamentado, foi
experiência da reforma do sistema de saúde do percorrido um longo caminho de lutas e
Brasil, a partir de meados dos anos 70, apontando mobilizações por parte das forças progressistas da
seus constrangimentos de natureza estrutural e sociedade brasileira; e após sua existência formal,
política, as estratégias políticas e sociais tratava-se de implementá-lo contra os interesses já
utilizadas, e as propostas da reorganização do consolidados no interior da saúde e das elites
sistema de saúde que hoje se concretizam no SUS políticas conservadoras que apoiavam as diretrizes
– Sistema Único de Saúde, um dos maiores das propostas das reformas conservadoras para o
sistemas públicos de saúde de mundo. O eixo da setor, que iam ao encontro de seus interesses
exposição e da análise é dado pela constatação de econômicos, e que eram defendidas (quando não
que a Reforma Sanitária brasileira é um exemplo, impostas) sob a liderança da ideologia das
na América Latina, de que um projeto alternativo agências multilaterais.
para a saúde, democrático, universal, baseado nos
preceitos da seguridade social, é viável, e uma vez Portanto, às vésperas de cumprir seus 20 anos, a
deflagrado, difícil de ser obstruído pelas forças experiência da Reforma Sanitária brasileira revela-
conservadoras de corte neoliberal. se não só exitosa, como irreversível, porque já
consolidada, com isso demonstrando que o
Introdução modelo dos pacotes mínimos e das privatizações
da atenção médica não são uma fatalidade para os
O Brasil possui hoje um dos maiores sistemas países em desenvolvimento, mas ao contrário, que
públicos de saúde do mundo – o SUS (Sistema existem alternativas, e que elas são historicamente
Único de Saúde), conquista da Reforma Sanitária possíveis. Isto não significa afirmar, no entanto,
brasileira. Ele foi consagrado pela Constituição que desafios não continuem a existir para se levar
Federal promulgada em outubro de 19881, e adiante as propostas que inspiraram os preceitos
regulamentado pelas Leis no 8.0802, de setembro constitucionais de 1988, e que foram pautados
de 1990, e no 8.142, de dezembro de 19903. pelo modelo da seguridade social.

Instituciones: Este texto fará um percurso do processo da


Universidade Federal do Rio de Janeiro, professora Reforma Sanitária brasileira, começando por
visitante descrever os principais traços da realidade de onde
Universidade Católica de Santos, docente do se partiu quando do início do movimento; a seguir
Programa de Mestrado em Saúde Coletiva serão sistematizadas as principais propostas do
Correspondence:
movimento sanitário e principais etapas de sua
Amélia Cohn
Rua dos Franceses, 498 ap. 211F
implementação; e por fim, serão apontados os
Bela Vista São Paulo – SP - Brazil desafios atuais que o aperfeiçoamento do SUS
CEP 01329-900 enfrenta, dadas a extensão do país, a
Phone/Fax: 0055-11-3284-57-15 heterogeneidade e complexidade da sociedade
e-mail: amelcohn@uol.com.br brasileira, do próprio sistema de saúde brasileiro,
as questões de gerenciamento e de financiamento,
para além daquelas relativas à garantia do acesso
universal da população aos serviços de saúde.

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período desenvolvimentista, seja na conjuntura
A situação de partida atual de ajuste estrutural da economia.

Até muito recentemente, o início dos anos 80 do Do ponto de vista da economia da saúde: a
século passado, as políticas de saúde no Brasil constituição precoce de um sistema privado de
caracterizavam-se pelo seu vínculo estreito com as saúde no país, fruto da política de previdência
políticas de previdência social, pelo menos em social, que desde os anos 20 passou a comprar
duas dimensões: no financiamento e na assistência serviços de assistência médica para seus filiados e
médica individual. Disso decorrem dois familiares, por meio de credenciamentos de
fenômenos específicos do caso brasileiro no que serviços e de profissionais de saúde, e
diz respeito à saúde: a precocidade do processo de posteriormente por meio de contratos de
privatização dos serviços de assistência médica, convênios. Com isso, dentre os países da América
com as conseqüências que daí derivam, e que teve Latina, o Brasil é aquele que contou com um
início com o credenciamento de serviços médicos complexo médico industrial dos mais
privados pelo sistema de previdência social já na consolidados e sofisticados já nos anos 60 e 70,
década de 20 do século passado. E o acesso à conforme aponta o clássico estudo de Hésio
assistência médica, por parte da população, Cordeiro4. Este sistema privado da saúde cresce e
restrito aos trabalhadores formais do mercado de se consolida à sombra do Estado, que lhe garante
trabalho, somente àqueles localizados na área uma clientela cativa – os segurados da previdência
urbana do país, à época enclaves dinâmicos da social – sem que o próprio Estado exerça o seu
economia agrário exportadora, e posteriormente poder de maior comprador desses serviços,
industrial. ditando normas de preço e de controle de
qualidade dos serviços comprados, e muito menos
É importante assinalar esses fatores porque eles regulando esse mercado, fenômeno recente, como
constituem marcos fundantes da dinâmica e dos se verá. Diante dessa clientela cativa, e do
processos que até hoje devem ser enfrentados para financiamento garantido pelo Estado, seja pela
que os preceitos e as propostas da Reforma compra dos serviços prestados seja por meio de
Sanitária brasileira, tal como originalmente mecanismos de financiamento a juros baixos para
formulados nos anos 70 e 80, sejam levados a construção de infraestrutura hospitalar,
avante, como se verá adiante. O primeiro ponto a consolidou-se no país um complexo médico
ser destacado, então, consiste na vinculação entre hospitalar privado sofisticado, concentrado nos
previdência social e saúde, no caso brasileiro, de núcleos urbanos de maior porte, onde se
tal forma que a assistência médica se caracterizará encontrava a demanda preferencial para esse tipo
no país como assistência médica da previdência de oferta – os trabalhadores assalariados do
social, cabendo aos serviços públicos estatais até mercado formal de trabalho dos setores de ponta
os anos 70 somente as ações clássicas ao campo da economia, constituindo-se no país um sistema
da Saúde Pública. Desse fato resultam três marcos de saúde acentuadamente privatizado, desigual,
desse perfil histórico do nosso sistema de proteção distante das reais necessidades de saúde da
social, e que remontam à década de 20 do século população brasileira. Em resumo, um sistema de
passado. saúde que, ao invés de responder às desigualdades
da realidade social e de saúde da sociedade
Os três marcos do sistema de proteção social brasileira, acabava por reproduzir essas
brasileiro desigualdades e iniqüidades.

Do ponto de vista da economia política, o sistema Do ponto de vista da dimensão social


contributivo de previdência social se constituir, propriamente dita: por estar estreitamente
desde sua origem, como um mecanismo de vinculado à previdência social, e esta cobrir
captação de poupança privada dos trabalhadores somente os trabalhadores vinculados ao mercado
assalariados para investimento em setores formal de trabalho, o enraizamento no imaginário
estratégicos da economia nacional, seja no período social e na consciência da grande maioria das
de constituição da economia nacional, seja no classes assalariadas de que o direito à proteção

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social – em particular o direito à saúde, concebido não ser regionalizado nem hierarquizado; enfim,
quase sempre como direito à assistência médica não responder a nenhum dos requisitos clássicos
curativa – é um direito contributivo, e portanto apostolados pelos organismos internacionais como
não universal; ele só se estenderia, nesse sentido, a OMS e OPAS desde os anos 40 sobre quais os
parcelas da população já inseridas no mercado tributos que deveriam caracterizar os sistemas de
formal de trabalho5. Isto significa que as saúde que respondessem ás necessidades de saúde
conquistas da Reforma Sanitária brasileira – “a da população dos países então em
saúde como um direito de todos e um dever do desenvolvimento. E quanto ao sistema público
Estado”, como dita a Constituição em seu artigo estatal de saúde, este era destinado àquelas ações
1961 – demandam ainda hoje um processo de tradicionais da Saúde Pública de então, com
incorporação, por parte da sociedade, do que isso programas verticalizados, centralizados, de caráter
significa, já que a experiência social da nossa preventivo e não curativo.
sociedade, sobretudo aquela vivida pelos
segmentos não ricos, já que os ricos dirigem-se ao Não bastassem as distorções desse sistema de
“livre mercado” da medicina1, é a de só ter acesso saúde, na realidade composto por dois subsistemas
aos serviços médicos em duas circunstâncias: ou que não se articulavam, mas que caminhavam em
aos serviços da previdência social, porque a ela paralelo, deixando grande margem da população
são filiados porque para ela contribuem; ou aos descoberta de qualquer forma de assistência
serviços filantrópicos. Quanto aos serviços médica (a não ser a de caráter filantrópico, e
públicos estatais de saúde, a estes cabiam, até algumas pouquíssimas instituições públicas
meados da década dos 70 do século passado, ações estatais hospitalares), havia uma profunda cisão
preventivas (vacinação), profiláticas, de educação entre assistência médica e assistência à saúde, ou
e promoção da saúde, e de controle de doenças saúde pública, do ponto de vista do seu
transmissíveis; mas não a assistência médica financiamento e do seu gerenciamento.
individual, esta restrita à previdência social e à
filantropia. Financiamento

Os principais pontos de enfrentamento No que diz respeito ao financiamento, a


assistência médica individual previdenciária era
Assim, no que dizia respeito ao sistema de saúde financiada com recursos da previdência social, que
então existente em meados dos anos 70, quando eram por ela administrados. A origem destes
teve início o movimento da Reforma Sanitária recursos era das contribuições dos trabalhadores,
brasileira, o ponto de partida era extremamente dos empregadores e do Estado, acrescidas de
desfavorável. Porque ele se caracterizava por ser outras fontes, como impostos específicos e
um sistema de saúde acentuadamente privatizado, impostos sobre jogos de azar e combustíveis.
constituindo um complexo médico industrial; por Destaque-se, neste caso, que o Estado, ao criar
ser eminentemente curativo; por estar concentrado novos tributos para o pagamento de sua parte nos
nos núcleos urbanos, e nas áreas ricas desses gastos com a previdência social, não assume para
núcleos; e portanto por reproduzir as si esses encargos como onerando parte do
características antidemocráticas de nossa orçamento fiscal (mais um vínculo da previdência
sociedade: ser altamente desigual no acesso e na social com o projeto de acumulação capitalista); e
oferta de serviços; ser eminentemente curativo; os empregadores repassam sua parte da
contribuição para o preço final do produto sob a
1
As aspas justificam-se porque o mercado da saúde é rubrica dos custos com “encargos sociais”. Já os
subsidiado pelo Estado, seja pelo mecanismo de recursos destinados às ações de Saúde Pública,
renúncia fiscal (desconto para fins de pagamento de estas são financiadas com recursos do orçamento
imposto de renda dos gastos diretos com saúde ou com fiscal, e, portanto, da União, onerando assim os
seguros e planos de saúde de pessoa física), seja porque cofres públicos. Cria-se com isso um duplo
nos casos de procedimentos mais onerosos os ricos – vínculo, na área da saúde, que vai ser um dos
aqueles que podem ter acesso direto aos serviços
pontos centrais da luta da Reforma Sanitária
privados de saúde por meio do mercado – acabam
buscando e tendo acesso ao próprio SUS.

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brasileira: o duplo comando da saúde entre a Do ponto de vista da gestão e da gerência dos
Previdência Social e a Saúde. serviços de saúde, sua maior marca era a
inexistência de qualquer forma de controle público
De fato, do ponto de vista institucional, a sobre as políticas de saúde, prevalecendo os
assistência médica previdenciária está, até os anos critérios técnicos sobre qualquer forma de
80, sob o comando da Previdência Social, que em demanda social. Vale o registro aqui que sob a
1974, dada à magnitude de seu orçamento, passa a capa desses critérios técnicos muitas vezes, no
ter um ministério somente para ela, sendo que quadro de uma ordem política estamental e
antes estava vinculada ao ministério da Indústria e clientelista, os parcos recursos do Ministério da
Comércio, e posteriormente ao ministério do Saúde eram distribuídos segundo interesses
Trabalho (o que revela seu vínculo estreito com o políticos particulares, em detrimento daqueles de
processo e o projeto de acumulação de capital do ordem pública.
país). Enquanto a Saúde Pública, por assim dizer,
antes vinculada ao ministério da Educação, passa Contexto nacional e internacional
a contar com um ministério específico somente em
1953, e incorpora a assistência médica da Finalmente, o contexto nacional e internacional.
previdência social somente em 1990, já após a No âmbito nacional, o que se verifica é o Brasil
instituição do SUS pela Constituição Federal de filiado às políticas de ajuste estrutural de sua
1988. Tratava-se, portanto, de lutar para que a economia na nova ordem global, seguindo os
saúde tivesse um comando único na sua gestão, e preceitos das agências multilaterais de
não fosse mais vítima da dualidade entre ações financiamento das economias dos países
coletivas e ações médicas individuais, com duas emergentes, tendo como carros chefe reformas de
lógicas distintas de financiamento (uma financiada cunho neoliberal da área social, em particular da
basicamente por contribuições dos beneficiários, e saúde e da previdência social. Aquela defendida
dispondo de recursos, e outra financiada com como uma necessidade de diminuição da dívida
recursos fiscais, sempre escassos) e de atuação. pública, e portanto de redução dos gastos fiscais,
reduzindo a oferta de serviços a um pacote básico
Gestão de serviços; e a da previdência social proposta
como sendo necessária a sua privatização sob o
Do ponto de vista da gestão, tratava-se de uma modelo de poupanças individuais administradas
lógica verticalizada, do nível federal para o local, por fundos privados, cujos recursos seriam
centralizada, onde os estados e os municípios aplicados lucrativamente para alavancar a taxa de
eram executores das políticas formuladas no investimento da economia. Em termos
âmbito nacional, sem nenhuma autonomia de internacionais, tratava-se de contra argumentar e
ação. A duplicidade de comando entre a defender princípios e propostas para a reforma da
previdência social e a saúde repetia-se assim nas saúde no país que iam no sentido oposto àquele
esferas subnacionais, tornando impossível a ditado pelos organismos internacionais, e que
implementação de políticas que revertessem o brandiam como exemplos de sucesso em primeiro
quadro de desigualdade e desequilíbrio entre lugar a reforma chilena 6,7, seguida das reformas à
necessidades de saúde dos diferentes segmentos época em processo dos demais países latino
sociais e das diferentes regiões do país. Mas por americanos.
outro lado, esse perfil verticalizado e centralizado
das políticas de saúde, na área da saúde pública, Em resumo, a Reforma Sanitária brasileira vai
possibilitou que as ações de prevenção, sobretudo contra a corrente do ideário hegemônico nacional
no que diz respeito à cobertura vacinal, e internacional, dominado pelos preceitos
adquirissem ao longo da nossa história um algo neoliberais, numa conjuntura econômica
grau de cobertura, sobretudo a partir das estruturalmente desfavorável, e se defrontando
campanhas nacionais de vacinação, que com um sistema de saúde altamente privatizado,
permanece até os dias atuais, e que persiste após o com interesses privados já cristalizados, e ele
processo de descentralização havido após 1988. próprio já convertido num setor de acumulação de
capital. Como fator favorável, conta-se com algo

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precioso: a conjuntura política do país de luta pela eclesiais de base, movimentos sociais,
redemocratização política, à qual o movimento movimentos populares por saúde, etc. E vale
sanitário se associa, e com isso ganha força. registrar que inúmeras dessas lideranças de
meados da década de 70, várias delas então
As principais propostas e etapas militantes de partidos clandestinos, posteriormente
tornaram-se – vários até os dias de hoje –
O movimento sanitário brasileiro lideranças parlamentares expressivas militantes da
área da saúde.
O movimento sanitário brasileiro surge
congregando um conjunto de forças sociais e de O interessante a notar é que embora a produção do
intelectuais que se articulam com as forças conhecimento e a militância em torno da
políticas mobilizadas em prol do processo de democratização da saúde se dessem em torno da
democratização do país dos anos 70. Ele teve negação do status quo vigente e das propostas de
origem no meio acadêmico (nos Departamentos de reforma conservadoras para o setor, essa postura
Medicina Social, também denominados de crítica não impediu que ela viesse acompanhada
Medicina Preventiva ou de Medicina Comunitária, de uma proposta de reforma sanitária progressista
das Faculdades de Medicina, e nas Faculdades de e altamente inovadora para o setor, a tal ponto que
Saúde Pública), incluindo aí os estudantes de quando da Constituição de 1988 a saúde era o
Residência Médica, nos profissionais da rede setor que apresentava um modelo de sistema e de
pública de saúde, nas organizações sindicais dos organização de serviços e um conjunto de
trabalhadores de saúde e do setor produtivo, nos princípios e de diretrizes que o norteava o mais
setores da Igreja Católica progressista, e em Ongs, completo dentre todas as demais áreas sociais.
e demais organizações, algumas delas na origem
dos partidos políticos que surgiriam no final Qual o modelo de saúde a ser desenvolvido?
daquela década.
O modelo de sistema de saúde proposto é o SUS –
A mobilização ocorria em duas grandes frentes. Sistema Único de Saúde - organizado de forma
Uma delas consistia na produção de descentralizada, regionalizada, hierarquizada e
conhecimento, voltada à instrumentalização da integrada; e os princípios e diretrizes são a
luta política, à elaboração de diagnósticos sobre as universalização, a equidade, a integralidade, e a
iniqüidades da situação de saúde da sociedade gestão democrática, com o exercício do que se
brasileira e os desequilíbrios do sistema de saúde convencionou denominar de controle social.
do país. Para tanto, a inovação era a perspectiva de
análise, tal como ocorria à época em toda a Nesse sentido, como apontam Viana e Dal Poz 8, o
América Latina: a incorporação da perspectiva caso brasileiro caracteriza-se por ser uma reforma
marxista nos estudos sobre saúde, em oposição à do sistema de saúde do tipo big bang, na medida
perspectiva funcionalista até então monopólica. em que introduziu mudanças significativas no
Daí deriva a importância da produção modo de operação do sistema de saúde então
latinoamericana em Medicina Social para a vigente no país, passando a partir de 1988 a
produção brasileira desse período, ao que se vigorar: o princípio do universalismo para as
associou uma feliz situação: a existência de um ações de saúde, a descentralização com autonomia
volume de estudos expressivos sobre nossa do poder local para a gestão dos seus respectivos
realidade, sobre as políticas sociais e seu lugar no sistemas de saúde, e um novo formato de
processo de acumulação e de dominação brasileiro organização dos serviços de saúde sob a lógica da
ao longo da nossa história. integralidade, da regionalização e da
hierarquização, configurando-se assim um novo
A segunda frente consistia na mobilização dos modelo de atenção à saúde. Para se implementar
setores organizados da sociedade em torno da esse novo modelo, foi criado um novo sistema
democratização da saúde em vários espaços de nacional de saúde - o SUS - descentralizado, com
ação, desde aqueles de âmbito profissional da comando único em cada nível de governo
saúde e de ensino, até sindicais, organizações (nacional, estadual e municipal), e foram adotadas

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novas formas de gestão, com Conselhos de Saúde optou pela estratégia de ocupação de espaços no
em cada um desses níveis, com composição interior do aparelho do Estado, em todos os níveis
paritária entre governo e usuários, e com poder de governo. À época se internamente ao
deliberativo. movimento essa diferença de estratégias –
mobilização “para fora” ou “ocupação de espaços”
Os primeiros diagnósticos e estudos no campo do gerava tensões, elas acabaram por se
que hoje se denomina no país de Saúde Coletiva complementar, uma vez que enquanto a ação dos
foram responsáveis pelos embriões da formulação petistas conquistava o apoio social ao movimento
do esquema institucional desse novo sistema de sanitário, os comunistas avançavam
saúde que foi sacramentado na constituição institucionalmente nas medidas em pro das
brasileira de 1988. Outras instituições, propostas do SUS a partir do aparelho do Estado.
congregando outras forças sociais, que não Vale um registro, aqui, que auxilia na
acadêmicas, somaram seus esforços nesse sentido, continuidade da implantação do SUS o fato de que
como o CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de em boa parte dos egressos do partido comunista
Saúde), com grande capacidade de penetração e vinculados à luta sanitária restou ainda o velho
mobilização junto aos profissionais de saúde dos hábito, e eles continuam a girar pelas cadeiras do
serviços públicos, os denominados “sanitaristas”, aparelho de Estado, o que se traz alguns
e a ABRASCO (Associação Brasileira de Pós- problemas, por outro lado pode ter a vantagem de
Graduação em Saúde Coletiva), esta sim também garantir minimamente a continuidade dos
vinculada ao mundo acadêmico, como o próprio preceitos das propostas originais da reforma.
nome diz, mas com enorme capacidade de
mobilização. Mas foi a VIII Conferência Nacional Pode-se afirmar, nesse sentido, que o movimento
de Saúde9, de 1986, o grande marco que selou as político da Reforma Sanitária brasileira deu-se em
propostas e diretrizes do que viria a constar da três grandes frentes: uma, implementando
carta magna brasileira, dois anos depois. Presidida inovações progressivas no sistema de saúde a
pelo saudoso e brilhante sanitarista, acadêmico e partir do interior do próprio aparelho de Estado;
político Sergio Arouca, o evento congregou outra, no âmbito do Legislativo, negociando o
milhares de militantes da mais variada origem e texto constitucional; e a terceira, junto à
representantes do poder legislativo, e dela saiu o sociedade, mobilizando os profissionais de saúde,
documento fundamental que norteou a ação da os trabalhadores e os movimentos populares. E
Assembléia Nacional Constituinte. nesse processo havia certa divisão de trabalho: no
âmbito institucional, a primazia cabia às
Estratégia política do movimento sanitário lideranças e aos militantes comunistas, enquanto
na mobilização das massas e das forças populares,
Mas qual a estratégia política adotada pelo a primazia era dos militantes petistas. Com isso,
movimento sanitário? A Reforma Sanitária apesar de discordâncias quanto à estratégia
brasileira foi liderada, basicamente, por duas política e a concepções de fundo sobre as quais se
forças políticas então presentes na frente baseavam os princípios e as diretrizes da Reforma
democrática daquele período, já no final dos anos Sanitária – poder-se-ia dizer uma de cunho mais
70 e início dos 80: o PCB (Partido Comunista social-democrata (a primeira) e a segunda de
Brasileiro), na clandestinidade, e o então recém cunho mais socialista – ambas confluíram para o
criado PT (Partido dos Trabalhadores), com sucesso da instituição do SUS com seus preceitos
estreitos vínculos com os sindicatos dos setores de e diretrizes calcados no conceito de seguridade
ponta da região metropolitana paulista, com social.
setores progressistas da Igreja (sobretudo dos
movimentos eclesiais de base) e com os De fato, esse foi o grande salto qualitativo que
movimentos populares. A hegemonia do consiste na marca da Reforma Sanitária brasileira:
movimento sanitário, no entanto, coube aos o fato de a saúde estar concebida, a partir de 1988,
comunistas, que nessa condição impuseram sua como parte do sistema de seguridade social
estratégia: como partido de quadros, ao contrário brasileiro, nos moldes dos sistemas europeus. Fato
do PT que se propunha ser um partido de massas, surpreendente, já que se está no final da década de

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80, quando a avalanche neoliberal ataca inclusive portarias (leis ministeriais), que foram
estes sistemas, buscando seu desmonte. Daí a denominadas de Normas Operacionais Básicas do
razão do titulo deste artigo: de fato a Reforma SUS (NOB-SUS), que a partir do ano 2000
Sanitária brasileira representa no nosso caso a passaram a se denominar de Normas Operacionais
derrota do modelo neoliberal. de Assistência à Saúde (NOAS). As primeiras
tratavam fundamentalmente da questão da
O SUS – Sistema Único de Saúde - descentralização, normatizando esse processo,
atribuindo funções e atribuições às distintas
O SUS é um sistema universal, gratuito, de acesso unidades da federação, bem como regulamentando
à atenção integral à saúde, com equidade. critérios para o repasse de recursos da esfera
Enquanto modelo de atenção, ele é regionalizado, federal para as esferas subnacionais, e criando
hierarquizado e descentralizado. Embora criado instituições de negociação entre essas esferas; já
somente em 1988, ele começou a ser construído já as segundas destinavam-se mais à questão da
no período de redemocratização do país, regionalização da assistência à saúde, cuidando de
viabilizado pela estratégia política adotada pelo criar um maior equilíbrio nas desigualdades
movimento sanitário. A ocupação de postos regionais.
estratégicos no interior do aparelho do Estado por
parte dos “reformistas” possibilitou que uma série Nesse ponto merece destaque uma medida de
de medidas anteriores a 1988 fossem adotadas no impacto no que diz respeito aos mecanismos de
âmbito das políticas de saúde, e que ao se repasse de recursos da esfera nacional para as
configurarem como passos decisivos na esferas subnacionais. Até o momento o repasse de
preparação da implantação do SUS a partir recursos era realizado a partir de duas bases de
daquele ano, facilitaram sua realização. A maior cálculo - ou pela oferta de serviços (infra-estrutura
parte delas diz respeito a medidas preliminares no instalada) ou pela produção - por vezes acrescida
processo de fortalecimento do setor público de de alguma outra de menor peso; a partir de 1998
prestação de serviços de atenção à saúde, a partir esse paradigma de transferência de recursos muda,
da compra, por parte da previdência social, desses e ele passa a ser automático com base em um
serviços para seus beneficiários, fato inédito até valor fixo per capita para procedimentos com
então; outra diz respeito à descentralização da atenção básica (ações individuais ou coletivas);
operação do sistema, não mais tão verticalizado, com isso o Ministério da Saúde passou a garantir
com a criação do Sistema Unificado e as transferências de recursos mensais para os
Descentralizado de Saúde (SUDS), antes da municípios, regulares e automáticas, diminuindo
Constituição de 1988, que embora ainda sob o as desigualdades e eliminando as contingências de
comando da previdência social, acabou ordem política tanto na garantia quanto no destino
intensificando as iniciativas voltadas à desses recursos, fortalecendo o papel do poder
descentralização e universalização do sistema de local na administração de seu sistema de saúde. A
saúde; outra ainda diz respeito à introdução de partir desse PAB (Piso Assistencial Básico)
novas formas de remuneração da prestação de evoluiu-se para o seu desdobramento. Com a
serviços de assistência médica aos beneficiários da criação do Programa de Saúde da Família (PSF),
previdência social (para o setor público e privado) ele passa a se denominar Piso da Atenção Básica,
levando a uma maior racionalidade do sistema de e se desdobra em fixo (um mesmo valor nacional
pagamento. per capita) e em variável, que se transforma num
instrumento de transferência de recursos de
No entanto, uma vez criado e regulamentado o programas prioritários do governo federal, como o
SUS pelas leis já citadas do ano de 1990, tratava- PSF, parte da Assistência Farmacêutica e do
se agora de colocá-lo em prática. Os desafios não Programa de Controle das Carências Nutritivas. A
eram – como continuam não sendo – pequenos. introdução desse novo mecanismo de repasse de
No entanto, a partir de então, eliminado o duplo recursos, convivendo com os anteriores,
comando da saúde entre o Ministério da aprofundou o processo de descentralização da
Previdência Social e o Ministério da Saúde, este se saúde no país, fortalecendo os princípios do SUS,
fortalece e passa a operar o sistema a partir de em especial a universalidade dos serviços e a

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equidade e a integralidade na sua prestação, e população, expandindo assim a cobertura, para
fortaleceu a gestão do poder local sobre a saúde, além dos limites das suas instalações. O objetivo é
uma vez que a totalidade dos 5.604 municípios não só expandir a cobertura – e portanto a
brasileiros recebe transferências diretas de universalidade do SUS – mas torná-lo mais efetivo
recursos do governo federal. e racionalizar seu funcionamento no sentido de
tornar a atenção básica efetivamente a porta de
PSF como estratégia de mudança do modelo de entrada para o sistema de saúde, cabendo a ela a
atenção à saúde saúde da comunidade. A prioridade dada ao PSF,
desde sua criação, envolvendo, portanto, governos
Por outro lado, com a introdução do Programa de distintos partidos, é tal que se verifica uma
Agentes Comunitários de Saúde, em 1991 e do ampliação extremamente acelerada do número de
PSF, em 1994 que começaram a ser implantados equipes por todas as áreas e regiões do país. E se a
nas regiões mais pobres do país, verificou-se estratégia utilizada foi no inicio a de começar a
nessas localidades uma queda significativa da implantá-las nas áreas de maior pobreza, hoje o
mortalidade infantil e um aumento expressivo da PSF está espraiado por todo o território nacional,
cobertura de serviços básicos de saúde, como abarcando inclusive áreas de renda diferenciada,
porta de entrada para a atenção à saúde de maior até porque a segregação espacial, sobretudo nas
nível de complexidade. A partir de 1994 o PSF áreas metropolitanas, não é tão rígida assim.
expande-se de forma acelerada por todo o
território nacional, incluindo as grandes Mas o segundo registro que merece destaque
metrópoles, estando hoje presente em todos os talvez seja o mais importante e instigante. O fato
municípios brasileiros, e constituindo um dos de o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
programas de saúde prioritários do nível federal, e principalmente o Programa Saúde da Família,
desde sua criação. dado ser este prioritário, não poderem de forma
alguma ser confundidos com o clássico “pacote
E aqui valem dois registros importantes. O básico” preconizado pelas agências internacionais
primeiro deles diz respeito ao fato de o PSF tipo Bird10. De fato, o que chama a atenção, no
consistir numa estratégia de mudança do modelo caso brasileiro, é o fato de não só na saúde, mas
de atenção à saúde, enquanto uma política de também nas demais políticas sociais, como no
saúde, e não um programa de saúde em si. Por Programa Bolsa Família, por exemplo, eles não se
meio dele o que se busca é alterar o modelo configurarem como “pacotes básicos” exatamente
operado pelo SUS, pois se trata, segundo porque a área social está calcada, desde 1988, nos
documentos oficiais, “de uma estratégia de preceitos da seguridade social, e como tal os
reorientação do modelo assistencial benefícios e serviços sociais estão calcados na
operacionalizada mediante a implantação de concepção de direitos sociais, em que pese à
equipes multiprofissionais em unidades básicas de herança histórica desfavorável da cidadania
saúde”, que acompanham um número definido de regulada, apontada logo no inicio deste texto. É
famílias residentes numa área geográfica isto que faz com que a proposta do PSF não se
delimitada. Essas equipes tratam da promoção, transfigure numa estratégia de redução dos custos
prevenção, recuperação e reabilitação de doenças para o Estado do provimento de assistência básica
mais freqüentes e de agravos à saúde, e da à saúde para os pobres, deixando para o mercado e
manutenção da saúde da comunidade, a responsabilidade individual e familiar a
desenvolvendo as ações próprias da atenção básica cobertura dos demais riscos e agravos à saúde.
à saúde. Claro está que dada à complexidade da realidade
social brasileira a questão da integralidade e da
Com isso introduz-se uma grande inovação, que equidade do acesso ainda constitui um desafio a
acompanha a nova forma de repasse de recursos ser enfrentado no cotidiano, sobretudo porque
acima mencionada, com o PAB, que reduz as requer investimentos de infra-estrutura em
desigualdades de financiamento do nível nacional equipamentos de maior complexidade para o setor.
para as esferas subnacionais, e que significa uma Porém, é o que vem sendo feito, apesar dos
busca ativa dos serviços de saúde da demanda da

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constrangimentos de ordem orçamentária. E com posteriormente aprovada pelo Legislativo, a
isso introduz-se a questão do financiamento. CPMF foi sendo sucessivamente re-editada,
embora tendo seus recursos destinados também
O SUS e o financiamento da saúde. para outras áreas sociais, não mais exclusivamente
para a saúde, até que recentemente, em dezembro
O financiamento da saúde no Brasil combina de 2007, foi revogada pelo Congresso Nacional.
várias fontes de recursos, sendo que expressivos
2/3 deles são de origem pública, e os restantes 1/3 Note-se que a CPMF configurava-se como um dos
provenientes de recursos privados. Aquele volume tributos fiscais mais justos do país, porque
de recursos públicos não contabiliza transferências progressivo: como um “imposto do cheque” (era
indiretas do setor público para o mercado privado assim conhecido) só incidia sobre quem tinha
através de mecanismos de renúncia fiscal do acesso ao sistema financeiro. E foi exatamente por
Estado, forma indireta de subsídio público para o isso que foi vetado pela oposição no Congresso
setor privado da saúde, e que significa descontar Nacional, num segundo mandato de um governo
dos encargos fiscais devidos ao Estado os gastos progressista, que conquistou definitivamente a
diretos com pagamento de serviços médicos e estabilidade da economia, a retomada do
planos e seguros de saúde privados (o que também crescimento (embora modesta), a recuperação do
ocorre no caso da educação). Dessa forma, é crescimento (modesto) do emprego formal, e uma
muito expressiva a participação dos recursos enorme expansão das políticas sociais de perfil
públicos no financiamento da saúde, obedecendo- redistributivo.
se assim a Constituição Brasileira de 1988, que em
seu artigo 1981, parágrafo único, reza que “o O orçamento da saúde
Sistema Único de Saúde será financiado ... com
recursos do orçamento da seguridade social, da No ano de 2007, o orçamento executado do
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Ministério da Saúde11 foi de R$ 40 bilhões de
Municípios, além de outras fontes”. Assim, esses reais (US$ 23,4 bi) para atender, em tese, os 183
recursos para o financiamento público da saúde milhões de brasileiros; no entanto, cerca de 40
encontram-se constitucionalmente vinculados ao milhões de brasileiros (os cálculos nunca são
Orçamento da Seguridade Social, que compreende precisos) possuem algum tipo de cobertura
Previdência Social, Saúde e Assistência Social. privada de seguro saúde, o que permite calcular
que seriam na realidade 143 milhões de
Os recursos da Seguridade Social, por sua vez, brasileiros. Mas note-se que para aqueles 40
têm como fontes financeiras mais significativas milhões vinculados ao subsistema supletivo de
recursos de origem tributária e fiscal, no geral assistência médica, para este mesmo ano, foram
arrecadados sob a forma de “contribuições”, para gastos R$ 60 bilhões de reais (US$ 35,1 bi).
não se configurarem como novos impostos, e com Portanto, é um mito que a iniciativa privada da
isso terem que passar por tramites legais e saúde é mais barata que a pública, ou que o
institucionais que implicassem maioria absoluta mercado aloca melhor seus recursos do que o
no Congresso Nacional, porque exigiriam Estado!
mudanças constitucionais. A título de exemplo,
foram os casos da criação do Imposto Provisório Para que se entenda bem essa disparidade de
sobre a Movimentação Financeira (IPMF), em custos da assistência à saúde, e de gastos entre o
1994, substituído em 1997 pela Contribuição setor público e privado da saúde, é necessário que
Provisória sobre a Movimentação Financeira se introduza aqui – e de propósito foi deixado para
(CPMF), instituída como recurso de emergência se fazer isto só neste momento – a caracterização
diante do estrangulamento do orçamento da saúde, mais ampla do sistema de saúde brasileiro. Ele é
dado o imposto inflacionário que agravava a composto de dois subsistemas: o SUS, o
escassez de recursos orçamentários disponíveis subsistema público de saúde, e o subsistema
para o setor. Instituído sempre por meio de supletivo de assistência médica. É a este
Emendas Constitucionais, instrumento da subsistema que se destinam os recursos privados
prerrogativa do Executivo, tendo que ser para a saúde, na sua grande maioria subsidiados

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pelo Estado pelo mecanismo estatal da renúncia Os governos neoliberais do início dos anos 90
fiscal, fazendo com isso que uma política estatal adotaram, paralelamente às privatizações das
de natureza fiscal acabe por viabilizar um mercado empresas estatais e ao desmantelamento do
privado para a saúde – regulado pelo Estado, Estado, por meio das terceirizações, as agências de
como se verá - ao mesmo tempo em que as forças regulação como mecanismo de “disciplinar” o
políticas mobilizadas em torno da saúde busquem mercado em áreas estratégicas, até então sob o
garantir recursos para o financiamento do setor. domínio do Estado-empresário, herança do
período desenvolvimentista.
Nesse sentido vale registrar a importância da
iniciativa da CPMF, embora esses recursos, apesar Na saúde não foi diferente. Foram criadas como
de na sua grande maioria estarem vinculados à autarquias vinculadas ao Ministério da Saúde a
saúde, não terem significado sua ampliação no Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), em
mesmo montante da sua arrecadação, uma vez que 1999, com o objetivo de ser uma agência
o que se verificou foi muito mais uma substituição reguladora do controle sanitário sobre a produção
de fontes de recursos do que a expansão dos e comercialização de produtos e serviços
mesmos, dada a conjuntura econômica submetidos à vigilância sanitária; e no ano 2000
desfavorável da política econômica de ajuste foi criada a Agência Nacional de Saúde
estrutural da economia. Mas veio em socorro do Suplementar (ANS), com a função de regular as
setor o Projeto de Emenda Constitucional no 29 operadoras setoriais da assistência suplementar de
(EC 29), aprovada como Emenda Constitucional saúde, em defesa do interesse público. Apesar de
em 2000, que introduz importante alteração na todo o debate que vem sendo travado a respeito da
forma de financiamento global do sistema de capacidade dessas agências reguladoras serem
saúde. Essa emenda definiu regras para a efetivamente capazes de regular o mercado,
participação das três esferas do governo no sobretudo nesses casos de mercados imperfeitos, o
financiamento do setor (níveis nacional, estadual e fato é que elas vêm, no caso específico brasileiro,
municipal): no nível federal, os gastos com saúde se revelando num instrumento a mais para trazer
serão reajustados, no mínimo, pela variedade para a esfera pública a discussão e o debate sobre
nominal do PIB; e parte dos orçamentos dos os interesses privados e públicos em jogo no caso
estados e dos municípios estará obrigatoriamente da saúde, possibilitando conquistas expressivas,
vinculada à saúde – no mínimo 7% do orçamento, como a ampliação da cobertura de assistência a
devendo chegar a 12% e 15%, respectivamente, doenças pelos planos e seguros de saúde, antes
até 2004; e esse intervalo para se atingir esse teto não contemplados pelos contratos.
ser reduzido em um quinto a cada ano. Atingido
esse patamar, isso não só significou um aporte E elas tornam-se tão mais importantes dadas a
significativo de recursos para o setor, como tornou diversidade e a complexidade desse subsistema
mais estáveis esses recursos, até então sujeitos aos supletivo de assistência médica, que compreende
ataques – como de resto toda a área social – dos várias formas de organização, como empresas
contingenciamentos ditados pelas necessidades médicas (as medicina de grupo), cooperativas
das políticas de ajuste estrutural e de estabilização médicas; autogestão; seguro saúde; e planos de
econômica que vinham sendo adotadas, e que no saúde, sendo que a principal tensão que ocorre é
Brasil ainda estavam passando por um período de entre as operadoras e as prestadoras de serviços
transição para um modelo menos ortodoxo. (as empresas privadas de assistência médica e de
serviços de diagnóstico e terapêutica).
Mas, uma vez garantido esse patamar mínimo,
num nível bastante mais elevado de recursos para Novas formas de gestão e controle público
o setor da saúde (embora, claro, sempre
insuficientes frente à demanda e às necessidades A partir do SUS, portanto com a Constituição de
de saúde historicamente reprimidas) restava ainda 1988, a saúde passou a contar com instâncias de
combater uma outra frente: o mercado privado da participação da sociedade civil na gestão da saúde.
saúde. São os Conselhos de Saúde – Nacional, Estadual,
A regulação do setor saúde e Municipal – com composição paritária entre

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governo e sociedade e deliberativos, condição para Da mesma forma, a participação dos profissionais
que estados e municípios recebam os repasses de de saúde nessas instâncias deliberativas, os
recursos federais. As unidades de serviços, Conselhos Gestores, também introduziram uma
embora não seja obrigatório, podem contar outra cultura nos serviços de saúde. Ela tende a
também com conselhos gestores. De início a tornar o trabalho desses profissionais menos
presidência desses conselhos era exercida pelo burocratizado, mais comprometido com o público,
ministro ou secretário de saúde; mais e menos corporativo, embora seja de domínio
recentemente, ela vem sendo exercida por outros público que é a burocracia aquele setor da
representantes, não raro por membros da sociedade que mais resistências tende a opor a
comunidade. qualquer tipo de mudança na sua forma de atuação
e de comportamento.
Além desses Conselhos, há ainda o Conselho
Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde e o Se um balanço dessas experiências, quer da
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de perspectiva da maior autonomia local para a
Saúde, que não constam do organograma oficial gestão dos próprios sistemas de saúde, fruto do
do SUS, mas que estão alocados junto ao processo de descentralização que se verificou a
Ministério da Saúde, e que funcionam como partir de então; quer da perspectiva da
instâncias intermediárias de negociação entre as democratização da gestão dos serviços e dos
unidades da federação no que diz respeito não só sistemas de saúde, com a introdução do exercício
às questões relativas à equidade federativa na do controle social, aponta para avanços
distribuição de recursos, mas também às questões significativos, ela aponta também para um longo
mais gerais das políticas de saúde. Esses espaços caminho ainda a trilhar. Mas não resta dúvida que
vêm se transformando, cada vez mais, em o fato mais positivo que se verifica é que com a
preciosas instâncias de consolidação de uma implantação do controle público sobre a política
prática democrática de decisão entre gestores de saúde e sobre a gestão da saúde, o que se
responsáveis pelos seus respectivos sistemas de verifica é a ampliação e a possibilidade do
saúde, já que são compostos exclusivamente por fortalecimento do espaço público na sociedade
eles, sem participação da sociedade. Mas no caso brasileira, condição para a democratização da
brasileiro, dada a diversidade do tamanho e da saúde e da sociedade.
riqueza dos municípios, esses espaços de se
congregar gestores tornam-se extremamente Conclusões. Para onde caminhar?
importantes para trocas de experiências e
formulação de pautas de negociações junto às Apesar de já estar em idade adulta, completando
instâncias superiores (estaduais, no caso dos em outubro deste ano 20 anos de idade, o SUS
poderes locais, e nacional, no caso dos estaduais). ainda é um processo em construção. Nessa sua
trajetória ele teve que enfrentar períodos de
Além disso, a existência desses mecanismos de instabilidade de recursos financeiros, resistências
exercício do controle público previstos na para a mudança dos paradigmas assistenciais do
Constituição Brasileira como componente do SUS sistema de saúde então vigente – de um modelo de
possibilitou a emergência de inúmeros novos atendimento à demanda espontânea para um
atores e sujeitos sociais mobilizados em torno da modelo com presença mais ativa da promoção da
questão da saúde. De fato, a partir de 1988, o que saúde da prevenção de enfermidades, tendo ainda
se verificou no país foi uma multiplicação que suplantar dificuldades decorrentes de um
acelerada de novos atores sociais, que processo de gestão complexo proveniente do
extrapolaram os quadros dos segmentos processo de descentralização, que por vezes
organizados da sociedade, e passaram a abranger deixou indefinida a divisão de responsabilidades
inclusive usuários dos serviços de saúde, que a entre as três instâncias de governo – nacional,
partir dessa experiência começaram a atuar junto estadual e municipal.
aos movimentos sociais de saúde, transformando o
Brasil num grande laboratório de experiências de Por outro lado, nesse período ampliou-se muito a
participação social da mais variada natureza. esfera de atuação do Ministério da Saúde, que

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passa a implantar programas nas áreas de gestão pública por meio de contratação de
assistência odontológica, da saúde da mulher, do organizações sociais de interesse público, mas de
idoso, do trabalhador, das DST/AIDS, introduz os direito privado, com controle público. Este é um
medicamentos genéricos, e incrementa programas exemplo, aqui levantado, semelhante ao do PSF,
de combate à mortalidade infantil, à desnutrição, que poderia se caracterizar como um “pacote
às moléstias infecto contagiosas, para além de básico”, e com isso configurando-se numa contra-
tantas outras ações. A abrangência de serviços reforma da Reforma Sanitária brasileira. Essa
gratuitos do SUS é notável: vai desde vacinação proposta de “flexibilização” da administração
até transplantes de órgãos e tecidos. direta dos serviços públicos de saúde foi derrotada
na última Conferência Nacional de Saúde,
O ponto de partida era caracterizado por um realizada em dezembro de 2007, convocada pelo
sistema de saúde eminentemente privado, com Ministério da Saúde, ao que historicamente ele é
financiamento eminentemente público. obrigado a fazer, e ela foi – pelo menos por ora –
Atualmente essa realidade vem sendo invertida: derrotada. Eis mais um exemplo das raízes sociais
basta ver que enquanto em 1995 a relação leitos da Reforma Sanitária brasileira, que garantem,
públicos/1000 habitantes era de 0,71 para uma enquanto um movimento social, que ela resista às
relação de leitos privados/1000 habitantes de 2,29, investidas dos interesses neoliberais derrotados, e
em 2005 ela passa a ser de 0,84 para 1,1912, possa, apesar dos percalços destes tempos de
apontando para um incremento substancial do ventanias neoliberais e globalizantes, seguir
investimento público na infra estrutura de serviços avante na construção de um sistema de saúde
hospitalares de saúde, fato inédito na nossa público, universal, e democrático.
história. Como isso vem acompanhado da
expansão acelerada da atenção básica à saúde, o Nenhum processo histórico é linear, como todos
que se verifica é a reafirmação do que já foi sabemos. Muito menos sem contradições. De uma
apontado anteriormente: a expansão da reforma big bang ela hoje pode ser caracterizada
universalidade da cobertura da atenção á saúde como um processo que segue como um modelo de
pelo SUS, via essa estratégia do PSF, garantindo- reforma incremental, já que o que está em jogo é
se ao mesmo tempo a integralidade do fazer avançar as conquistas do movimento
atendimento à saúde, uma vez que se busca o sanitário e consolidá-las. Isso requer também
investimento nos demais níveis de complexidade inovações institucionais e científicas, tanto do
do sistema. ponto de vista da gestão, quanto do ponto de vista
do modelo de atenção à saúde, quanto do ponto de
Há ainda enormes desafios a serem enfrentados: vista de novas formas de relação entre Estado e
filas para atendimentos, sobretudo no caso dos sociedade. Isso, no entanto, extrapola o âmbito da
atendimentos hospitalares e sobretudo das saúde, e o grande aprendizado é que, enquanto
cirurgias eletivas; o recrudescimento de algumas reforma setorial, suas respostas específicas têm
doenças como dengue, febre amarela, etc. Não que ser ao mesmo tempo que eficazes, abertas ao
obstante, não pode passar desapercebido o fato de diálogo com outras áreas de atuação do Estado. O
as pesquisas de avaliação do SUS junto à certo, no entanto, é que os avanços dados a partir
população apontarem um dado interessante: os de 1988, apesar das indas e vindas do percurso de
que o avaliam negativamente são exatamente implantação do SUS, já se revelaram irreversíveis.
aqueles que não o utilizam; quem usa o SUS E este é o grande fato.
avalia de forma positiva o atendimento que teve, e
está satisfeito com a resolução de seu caso. Referências
1
Racionalizar a gestão vem sendo hoje um dos Brasil. Congresso Nacional. Constituição da
pontos de estrangulamento ressaltados pelos República Federativa do Brasil. Brasília, 1988.
2
responsáveis atuais pelas políticas de saúde do Brasil. Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe
sobre as condições para a promoção, proteção e
país. E para enfrentar a questão da burocracia e da
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
lentidão própria da administração pública direta, a dos serviços correspondentes e dá outras providências.
alternativa apontada vem sendo a flexibilização da Brasília, 1990.

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3 8
Brasil. Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe Viana ALD’Á, Dal Poz M. A Reforma do Sistema de
sobre a participação da comunidade na gestão do Saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família.
Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as Physis. 2005; 15(Supl.): 225-64.
9
transferências intergovernamentais de recursos Brasil. Ministério da Saúde. Conferência Nacional de
financeiros na área da saúde e dá outras providências. Saúde, 8th, 1986. Relatório Final. Brasília: MS, 1987.
10
Brasília, 1990. Banco Internacional de Reconstrucción y
4
Cordeiro H. A indústria da saúde no Brasil. Rio de Fomento/Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo
Janeiro: Graal, 1980. Mundial 1993. Invertir en Salud. 1st ed. Washington:
5
Santos WG. Cidadania e justiça: a política social na Oxford University Press, 1993.
11
ordem brasileira. 2nd ed. São Paulo: Paulus, 1987. Brasil. Ministério do Planejamento Orçamento e
6
Labra ME. Política e saúde no Chile e no Brasil: Gestão. Secretaria de Orçamento Federal. Orçamento
contribuições para uma comparação. Ciênc. Saúde 2007. Brasília: SOF, 2008.
12
Coletiva. 2001;6(2):361-76. Brasil. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de
7
Almeida C. Reforma de sistemas de servicios de salud Informações para a Saúde. Indicadores e Dados
y equidad en América Latina y el Caribe: algunas Básicos. Brasília: Datasus, 2008.
lecciones de los años 80 y 90. Cad. Saúde Pública.
2002;18(4):905-25.

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