TERMO DE CONSENTIMENTO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA

Eu, _____________________________________________________, inscrito sob o CPF

____________________ declaro que estou ciente e que concordo ser paciente modelo da
profissional Sabrina Nadarkiewicz, registrada no CRBio 219150/03-D e que atende nesse
estabelecimento situado à Rua Barão de Cotegipe, 443, sala 1105 do edifício comercial Porto de
Gale Business Center, na cidade do Rio Grande, RS.

De forma resumida, a Toxina Botulínica do tipo “A”, amplamente aplicada para fins estéticos, tem
potencial de inibição da ação de contração das fibras musculares que estimulam o movimento
voluntário da região a ser tratada. O resultando esperado é a paralisação da musculatura e
consequente melhora estética na aparência das linhas móveis de expressão.

 Em todos os casos, há necessidade de avaliar a

associação de protocolos e a utilização de
dermocosméticos e/ou nutracêuticos para o
tratamento total e duradouro do procedimento.

Esse procedimento é indicado para suavização de linhas móveis de expressão pré-existentes

(rugas formadas pela ação do movimento muscular voluntário) e prevenção do surgimento de
novas linhas e rugas móveis e estáticas.

Esse procedimento é absolutamente contraindicado para pessoas gestantes, lactantes, com

doenças metabólicas descompensadas e que possuam alergia conhecida a qualquer um dos
componentes da fórmula.

A Toxina Botulínica causa apenas semiparalisação da musculatura e, portanto, NÃO possui

característica de preenchimento para rugas. A semiparalisação é temporária e tem duração
variável entre 3 e 6 meses.

 Ressaltamos que em alguns pacientes pode haver o

não efeito da paralisação muscular desejada,
causada principalmente pelo “efeito vacina” já bem
descrito na literatura técnica-científica. Não há
parâmetros técnicos para predizer se o paciente
apresentará “efeito vacina” após a aplicação.

O tempo médio de início da ação da paralisação muscular está relacionada à individualidade

biológica e varia exclusivamente entre cada paciente, podendo acontecer entre o 3º e o 15º dia
após a aplicação.

 É recomendável um intervalo mínimo de 6 meses

entre as aplicações afim de evitar que o paciente
desenvolva resistência à toxina botulínica.

IMPORTANTE: Imediatamente após a aplicação pode ocorrer sensação de pressão, vermelhidão,

edema, sensibilidade e coceira na região tratada. Essa reação é considerada normal e esperada.
O incomodo pode perdurar até 3 dias. Ultrapassado esse período, comunicar ao profissional se
persistirem os sintomas.

Nas primeiras horas após a aplicação da toxina botulínica, podem surgir hematomas provenientes
de pequenos vasinhos sanguíneos atingidos pela ação da agulha durante o procedimento. Nesse
caso, faça leve compressa fria na região. Não utilizar gelo diretamente no local.
  Para manter o resultado e continuar usufruindo dos
benefícios do tratamento das linhas de expressão,
se faz necessário repetir o procedimento conforme a
orientação da profissional.

O retorno é estritamente avaliativo e precisa ser feito entre o 14º e 21º dia após a aplicação da
toxina botulínica. O retorno não garante reaplicação de produto. Essa prática ficará sob julgamento
da profissional que avaliará a necessidade de complementar o tratamento com nova aplicação.

 Uma parcela da população possui resistência à

toxina botulínica. Nesses casos, não há garantia na
resposta esperada.

RECOMENDAÇÕES: Evite tocar a região tratada dentro das 4 horas seguintes ao procedimento.
Evite abaixar a cabeça ou deitar-se durante esse tempo. Não utilize maquiagem, cremes e outros
produtos cosméticos e/ou dermocosméticos por pelo menos 4 horas após a aplicação. Não se
exponha ao sol e nem ao calor excessivo por pelo menos 7 dias ou até que os eventuais
hematomas desapareçam completamente. Não lavar o rosto com água muito quente dentro das
primeiras 24h. Não praticar exercícios físicos por 24 horas após a aplicação.

As informações contidas e descritas neste termo

não esgotam todas as possibilidades de riscos e
complicações que podem surgir em decorrência da
realização desse procedimento.

As fotos tiradas compõem, juntamente a anamnese, o prontuário do paciente e são necessárias

para acompanhamento do tratamento.
Em caso de permissão para divulgação de resultados por
parte da profissional, assinale esta opção e rubrique:

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Declaro que li, entendi e concordei com todas as orientações dadas pela profissional e também
descritas nesse termo. Afirmo que me foi dada a oportunidade de esclarecer todas as minhas
dúvidas sobre o procedimento, sobre as intercorrências e sobre os efeitos esperados antes de
assinar esse termo. Não possuindo mais dúvidas, assino de livre e espontânea vontade esse
documento.

Data:_______de_______________de 20_______

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(Paciente)