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CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DE RORAIMA

REQUERIMENTO DE EXCEPCIONALIDADE – A1
Eu, __________________________________________________________________________________________________________________,
Registrado no Crea-_______ sob o nº ____________________ solicito minha anotação como responsável técnico pela (s) pessoa (s) jurídica (s) abaixo
discriminada (s), e informo que me comprometo a lhe (s) atender conforme as condições contratuais e de acordo com o transcrito no Código de Ética do
Sistema Confea/Crea.
_________________-______, ________/_______/_____
Local Data _________________________________________
Assinatura e carimbo do Profissional

Pessoa Jurídica nº 01
Denominação Social:________________________________________________________________________________________
Registro no Crea-RR: ______________________
Horário em que o RT pretende exercer suas atividades: ___________horas/semanal, das ___________h às ________h
Dias da semana: ___________________________________________________________________________________________

_________________-______, ________/_______/_____________.
Local Data _____________________________________________
Assinatura e carimbo do Profissional

Pessoa Jurídica nº 02
Denominação Social:________________________________________________________________________________________
Registro no Crea-RR: ______________________
Horário em que o RT pretende exercer suas atividades: ___________horas/semanal, das ___________h às ________h
Dias da semana: _______________________________________________________________________________________________

_________________-______, ________/_______/_____________.
Local Data

_____________________________________________
Assinatura e carimbo do Profissional

Pessoa Jurídica nº 03
Denominação Social:________________________________________________________________________________________
Registro no Crea-RR: ______________________
Horário em que o RT pretende exercer suas atividades: ___________horas/semanal, das __________h às ________h
Dias da semana: _______________________________________________________________________________________________

_________________-______, ________/_______/_____________.
Local Data _______________________ ___________________
Assinatura e carimbo do Profissional
FIRMA INDIVIDUAL
Denominação Social:________________________________________________________________________________________

Protocolo nº:_____________
Registro no Crea-RR: ______________________Horário em que o RT pretende exercer suas atividades: ___________horas,
das ___________h às ________h
Data: _____/_____/________
Dias da semana: _______________________________________________________________ Hora: ______:______
_________________-______, ________/_______/_____________.
Local Data

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO PÚBLICO

Declaro que:
( ) não possuo vínculo público nas esferas Municipal, Estadual e Federal.
( ) possuo vínculo público na esfera: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal, trabalhando no período das ___________h às ________h , nos
seguintes dias: __________________________________________
__________________________________
Assinatura da Chefia imediata do Órgão ou instituição

Esclarecemos que as Pessoas Jurídicas que concordarem com o presente caso de excepcionalidade (Responsável Técnico exercendo
atividades pro mais de uma Pessoa Jurídica), não poderão participar da mesma licitação ou apresentar propostas para a mesma obra ou
serviço, por impedimento do Código Penal e do Código de Ética.

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