Nutrição Clínica

em
Pacientes com Câncer
Professora Márcia Fernandes Nishiyama
Especialista em Nutrição Clínica (Unopar/Londrina)
Mestre em Ciências da Saúde (UEM/Maringá)
Doutora em Ciência de Alimentos (UEM/Maringá)
 Introdução
Segundo dados da OMS a cada ano o câncer (CA) atinge pelo
menos 9 milhões de pessoas e mata cerca de 5 milhões;

 Segunda causa de morte por doença na maioria dos países;

subsequente às doenças cardiovasculares;

 Se medidas de controle e prevenção não forem tomadas a

incidência de câncer aumentará em 100% dentro dos próximos
20 anos.
 Epidemiologia

 O Câncer, que já a principal causa de morte nos países de alta

renda, está prestes a se tornar, nas próximas décadas, uma
importante causa de morbidade e mortalidade em todas as
regiões do mundo, independentemente dos níveis de recurso.

 (Bray F et al., Lancet Oncology, 2012)

 Introdução - Epidemiologia

CA de pele não
Para 2030, 27 milhões de melanoma (182 mil
novos casos e 75 novos casos); próstata
Ocorrência de 576 mil
milhões vivem com a (69 mil), mama (57 mil),
novos casos (previsão
doença cólon e reto (33 mil),
2014/2015 no Brasil)
pulmão (27 mil),
(OMS) estômago (20 mil), colo
útero (15 mil).

(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2014)

 Epidemiologia
Em homens:
Localização Primária Casos Novos %
Próstata 65.840 29,2
Cólon e Reto 20.540 9,1
Traqueia, Brônquio e Pulmão 17.760 7,9
Incidência estimada
Estômago 13.360 5,9 conforme a
Cavidade Oral 11.200 5,0 localização primária
Esôfago 8.690 3,9 do tumor e sexo.
Bexiga 7.590 3,4
Laringe 6.470 2,9
Leucemias 5.920 2,6
Sistema Nervoso Central 5.870 2,6

Todas as Neoplasias, exceto

225.980 100,0
pele não melanoma

Todas as Neoplasias 309.750

(MS/INCA/Estimativa de Câncer no Brasil, 2020;

MS/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância e Análise de Situação)
 Epidemiologia
Em mulheres:
Localização Primária Casos Novos %
Mama feminina 66.280 29,7
Cólon e Reto 20.470 9,2
Colo do útero 16.710 7,5
Traqueia, Brônquio e Pulmão 12.440 5,6 Incidência estimada
conforme a
Glândula Tireoide 11.950 5,4
localização primária
Estômago 7.870 3,5
do tumor e sexo.
Ovário 6.650 3,0
Corpo do útero 6.540 2,9
Linfoma não-Hodgkin 5.450 2,4

Sistema Nervoso Central 5.230 2,3

Todas as Neoplasias, exceto

223.110 100,0
pele não melanoma

Todas as Neoplasias 316.280

(MS/INCA/Estimativa de Câncer no Brasil, 2020;

MS/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância e Análise de Situação)
 Mortalidade
Em Homens, Brasil 2018:

Localização Primária Óbitos %

Traqueia, Brônquios e
16.371 13,9
Pulmões
Próstata 15.576 13.3
Cólon e Reto 9.608 8,2
Estômago 9.387 8,0 Mortalidade
Esôfago 6.756 5,8
conforme a
Fígado e Vias biliares
6.181 5,3 localização primária
intrahepáticas
do tumor e sexo.
Pâncreas 5.497 4,7
Cavidade oral 4.974 4,2

Sistema Nervoso Central 4.803 4,1

Laringe 3.859 3,3

Todas as neoplasias 117.477 100,0

(MS/INCA/Estimativa de Câncer no Brasil, 2020;

MS/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância e Análise de Situação)
 Mortalidade
Em Mulheres, Brasil 2018:
Localização Primária Óbitos %

Mama 17.572 16,4

Traqueia, Brônquios e
12.346 11,5
Pulmões
Cólon e Reto 9.995 9,3
Colo do útero 6.526 6,1 Mortalidade
Pâncreas 5.601 5,2 conforme a
Estômago 5.374 5,0
localização primária
Sistema Nervoso Central 4.506 4,2 do tumor e sexo.

Fígado e Vias biliares

4.369 4,1
intrahepáticas

Ovário 3.984 3,7

Leucemias 3.316 3,1
Todas neoplasias 107.235 100,0

(MS/INCA/Estimativa de Câncer no Brasil, 2020;

MS/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância / Divisão de Vigilância e Análise de Situação)
 O que é o Câncer?

O câncer é caracterizado pelo

crescimento descontrolado e
disseminação de células anormais que
continuam a se reproduzir até que
formem uma massa de tecido conhecida
como tumor. Um tumor maligno
interrompe as funções do corpo e desvia
o alimento e suprimento sanguíneo de
células normais.
 O que é o Câncer?
O termo câncer refere-se de forma ampla
a todos os tipos de neoplasias malignas,
que podem se originar em tecidos
epiteliais (carcinomas), tecidos conectivos
(sarcomas), células gliais do sistema
nervoso central (gliomas) e tecidos
linfóides e hematopoiéticos (linfomas,
mielomas e leucemias).
 O que é o Câncer?

Consequentemente o
câncer não é uma doença
única, mas uma categoria
genética de doenças
semelhantes em seu
alcance e diversidade.
O que é o Câncer?
 Causas do Câncer

❑ 20% dos tumores malignos são de origem hereditária.

❑ Os demais, a maioria, são causados pelos fatores agressivos do meio
ambiente.
❑ A exposição continuada aos agentes nocivos do meio ambiente aumenta o
risco de contrair o câncer.
❑ O tumor surge com alteração genética, associada à presença dos fatores
cancerígenos. Depois na presença desse mesmo agente, os tumores crescem.
 Causas do Câncer

Radiação: os danos
Esse gene mutante podem ser por
Mutações genéticas radiação ionizante,
pode ser herdado,
resultam da perda como por exemplo,
embora algum gene
de um ou mais a de raio X,
ambiental possa
genes reguladores materiais
contribuir para sua
no núcleo da célula radioativos ou
expressão
dejetos e
escapamentos
 Causas do Câncer

❑ Fatores ambientais como a ingestão de álcool e o

tabagismo, além do consumo de gordura saturada e um
estilo de vida sedentário, também estão ligados ao
desenvolvimento de câncer.

❑ Um estado de estresse pode tornar uma pessoa

vulnerável, influenciando a integridade do sistema
imunológico.
 Causas do Câncer

❑ Os comportamentos alimentares e o estado nutricional,

pode ainda agir como um agente ambiental, cujo
impacto fisiológico venha a estimular a manifestação de
um gene subjacente mutante ou danificado.
Fatores de Risco
❑ A idade é um dos mais importantes fatores de
risco.
❑ Com o aumento da expectativa de vida da
população, há também um esperado
incremento da incidência de neoplasia
maligna.
Alterações Nutricionais no Câncer
Desnutrição:
 Incidência entre 30 e 50% dos casos
 Conhecida como caquexia
 Manifestações clínicas:

Anorexia
Perda tecidual
Atrofia da musculatura esquelética
Miopatia
Perda rápida de tecido gorduroso
Atrofia de órgãos viscerais
Anergia
Alterações Nutricionais no CA
Visão atual da Fisiopatologia da Caquexia:

CÂNCER
Resposta
Produtos Tumorais Imunológica

Citocinas
Alterações Metabólicas
Lipólise Depleção Proteica Anorexia

CAQUEXIA
(Teixeira Neto, 2012)
Alterações Metabólicas da Caquexia
Substrato Anormalidades Metabólicas
Energia Provavelmente relacionado ao aumento do gasto energético
Proteína Estado anabólico: tumor, fígado, baço
Estado catabólico: músculo esquelético
Carboidrato Intolerância à glicose
Aumento da produção de glicose
Aumento do turnover de glicose
Aumento da utilização de glicose
Lipídios Hiperlipidemia
Diminuição da lipogênese
Aumento da lipólise

Fonte: Adaptado de LIU, K. J. M. Cancer cachexia: implications for clinical

practice. Nutrition and cancer: Postgraduate course. American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition, 2001 in Cuppari, 2002
 Alterações Nutricionais no CA
Principais Citocinas e Fatores Tumorais:
Citocinas – produzidas pelo hospedeiro em resposta à presença do tumor
- Fator de necrose tumoral
- IL-6
- ϒ Interferon
- Fator inibidor da leucemia

Fatores Tumorais
- Fator mobilizador de lipídeos – LMF
- Fator mobilizador de proteínas – PMF (Teixeira Neto, 2012)
 Alterações Nutricionais no CA
Origem da Desnutrição:

❑ Multifatorial
❑ Advinda de anorexia decorrente de fatores anoréticos produzidos
pelo tumor ou hospedeiro, dor e/ou obstrução do trato
gastrointestinal
❑ Agressão terapêutica anticancerosa (cirurgia, quimio e
radioterapia)
❑ Efeitos colaterais da radioterapia
 Alterações Nutricionais no CA
Fatores que Contribuem para a Caquexia do Câncer
1. Redução da ingestão alimentar
• Anorexia
• Náuseas e vômitos
• Alteração do paladar e do olfato
2. Efeito local do tumor
• Odinofagia, disfagia
• Saciedade precoce
• Obstrução gástrica ou intestinal
• Má absorção
3. Alteração do metabolismo de CHO, PTN, LIP
4. Citoquinas
5. Efeitos do tratamento do CA
• Cirurgia
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Psicossocial

(Cuppari, 2005)
 Alterações Nutricionais no CA
Fatores Associados à Diminuição da Ingestão Alimentar

Sintomas Fatores envolvidos na diminuição da ingestão alimentar

Anorexia Presente no início do curso da doença, sintoma da atividade do
tumor ou decorrente da terapia antineoplásica
Resposta sistêmica ao processo patológico
Medo, ansiedade, depressão

Saciedade precoce Presente em pacientes desnutridos

Odinofagia, mucosite, Pode limitar a tolerância à adequada ingestão calórica
estomatite

(Cuppari, 2005)
 Alterações Nutricionais no CA
Fatores Associados à Diminuição da Ingestão Alimentar
Sintomas Fatores envolvidos na diminuição da ingestão alimentar

Xerostomia, disfagia, perda de Contribui para inadequação alimentar, dificuldade para

dentes alimentação adequada

Aversão alimentar Experiências alimentares negativa durante ou após terapia

antineoplásica

Disfagia Pode necessitar de mudanças na consistência, textura,

temperatura dos alimentos
Dor Processo da doença ou tratamento

(Cuppari, 2005)
 Alterações Nutricionais no CA
Implicações Nutricionais do Tratamento do Câncer do Aparelho Digestivo
Tratamento Repercussões Nutricionais
1. Cirúrgico:
a) Orofaringe Dependência de NE devido à redução do
acesso ao TGI, disfagia, digeusia, odinofagia,
aspiração crônica

a) Esôfago Perda de deglutição normal, motilidade

reduzida, regurgitação, saciedade precoce,
obstrução, diarreia, estase gástrica,
hipocloridria

a) Estômago Síndrome de dumping, anemia, má-absorção

de gorduras e vitaminas lipossolúveis,
diarreia, acloridria, cólicas, empachamento,
a) Pâncreas déficit de minerais, hipoglicemia
b)Intestino Grosso Insuficiência exócrina ou endócrina
Perda de água e eletrólitos
 Alterações Nutricionais no CA
Implicações Nutricionais do Tratamento do Câncer do Aparelho Digestivo
Tratamento Repercussões Nutricionais
2. Quimioterápico:
a) Agentes alquilantes Náuseas, vômitos, estomatite, úlceras orais e
gastrointestinais;
a) Antibióticos Anorexia, diarreia, náuseas, vômitos,
estomatite;
a) Antimetabólicos Diarreia, náuseas, vômitos, estomatite, úlceras
orais e gastrointestinais, anorexia, desconforto
abdominal;
a) Corticosteróides Retenção de sódio e líquidos, hiperglicemia,
distensão abdominal, diarreia, esofagite
ulcerativa, hipocalcemia, hipo ou
hiperglicemia, hipocalemia, hipertensão,
osteoporose, náuseas, vômitos;
Anorexia ou hiperfagia, náuseas, vômitos,
a) Hormônios Sexuais diarreia, edema, glossite;
Anorexia, diarreia, edema, náuseas, vômitos,
a) Imunoterapia estomatite, alteração do paladar.
 Alterações Nutricionais no CA
Implicações Nutricionais do Tratamento do Câncer do Aparelho Digestivo

Tratamento Repercussões Nutricionais

3. Radioterápico:
a) Cabeça e Pescoço, Tórax Anorexia, digeusia, disosmia, disfagia,
esofagite, estomatite, odinofagia, secura da
boca, perda de dentes, fístula, hemorragia,
náuseas, vômitos, disfagia, alteração do
paladar, perda de peso;
a) Orofaringe Precoce: enterite, diarreia, distensão, dor
abdominal, náuseas e vômitos;
a) Gastrointestinal Tardia: estenose intestinal, edema, perda
hidroeletrolítica, perda ponderal;
a) Abdômen/Pelve Diarreia, má-absorção, estenose, fístula,
náuseas, vômitos, obstrução, lesão intestinal.

(Teixeira Neto, 2012)

Avaliação do EN no doente oncológico
A avaliação do EN deve ser individualizada e basear-se em três indicadores:

Dietético

Antropométrico

Laboratorial
Avaliação do EN no doente oncológico
Perda
De
Peso

Presente em 45%
dos doentes ↑
adultos complicações
hospitalizados

PP maior ↓ tempo
que 10% sobrevida
DIETOTERAPIA
 Orientações para a TN de
Pacientes em Radio e Quimioterapia
- Abordagem agressiva dos vômitos;

- Abordagem da mucosite oral com analgésicos, antifúngicos tópicos, eventualmente

antibióticos e drogas antivirais;
- Utilização de recursos dietoterápicos
- Uso de suplementos alimentares

- Monitorização rigorosa, pela equipe de suporte nutricional, da ingestão oral e dos

resultados das estratégias dietoterápicas;
- Monitorização rigorosa do EN com especial atenção a: níveis de albumina sérica e
perda de peso
-Considerar nutrição artificial levando em conta:
1. Ingestão oral inadequada (< 60% das necessidades)
2. Desnutrição presente ao início do tratamento ou após o início do mesmo
3. Presença de estresse metabólico

(Teixeira Neto, 2012)

 Intervenção Nutricional
 Dieta Oral:

Após AN o doente oncológico deve receber a

orientação dietética individualizada

Necessidades Mudança de
Fracionamento
individuais consistência

(Cuppari, 2005)
 Intervenção Nutricional
 Dieta Oral Associada à Complementação Alimentar:
A dieta oral deve ser associada ao uso de complemento
quando o doente apresentar um ou mais dos seguintes
critérios:

- Aceitação não
- IMC < 18,5 kg/m² - Disfagia
atingir ¾ das
- Perda Peso > 5% - Anorexia
recomendações
nos últimos 6 - Recusa da sonda
nutricionais
meses nasoenteral

(Cuppari, 2005)
 Intervenção Nutricional
 Dieta Enteral Via Sonda Nasoenteral:
Esta dieta pode ser utilizada em posição pré
ou pós pilórica quando o doente apresentar
um ou mais dos seguintes critérios:

- Aceitação não
- IMC < 18,5 - Obstrução pelo
atingir 2/3 das
kg/m² tumor da
recomendações
- Perda Peso ≥ cavidade oral
nutricionais
10% nos últimos - Disfagia
6 meses - Anorexia

(Cuppari, 2005)
Intervenção Nutricional

 Dieta Parenteral:

Deve ser bem avaliada e somente utilizada quando o TGI não estiver
funcionando ou se a TNE adequada não puder ser oferecida;

Sua eficiência como adjuvante da terapia antineoplásica permanece

controversa e portanto precisa ser limitada a situações específicas nas quais o
acesso enteral não é possível;

Está indicada em casos de trombocitopenia severa (contagem de plaquetas <

50.000 a 70.000) que não pode ser corrigida.

(Cuppari, 2005)
 Recomendações Nutricionais para
Doentes com Câncer

Manutenção de Peso Ganho de Peso Hipermetabólicos,

Estresse ou Má
Absorção

Energia 25 a 30 kcal/kg/dia 30 a 35 kcal/kg/dia > 35 kcal/kg/dia

Proteínas 0,8 a 1,0 g/kg/dia 1,0 a 1,2 g/kg/dia 1,5 a 2,5 g/kg/dia

(Cuppari, 2005)
 Recomendações Nutricionais para
Doentes com Câncer
Paciente com câncer adulto e idoso, em tratamento
antineoplásico
Paciente com câncer idoso com IMC < 18,5 kg/m
Paciente com câncer em tratamento paliativo
Pacientes sobreviventes do câncer
Pacientes com câncer e obesidade
Pacientes com câncer e caquexia ou desnutridos
(Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer, 2019)
Considerar oferta energética semelhante a
indivíduos saudáveis. Geralmente entre 25 a 30
kcal/kg/dia
Considerar oferta energética de 32 a 38 kcal/kg/dia
Considerar a mesma recomendação para o
paciente com câncer adulto e idoso em tratamento
antineoplásico, mas na impossibilidade de atingir a
meta, adequar a oferta calórica que melhor conforte o
paciente
Semelhante a indivíduos saudáveis e geralmente
variando entre 25 e 30 kcal/kg/dia, em eutrófico
Considerar oferta energética entre 20 a 25
kcal/kg/dia
Considerar oferta energética entre 30 a 35
kcal/kg/dia
 Recomendações Nutricionais para
Doentes com Câncer
Recomendações de oferta proteica
para paciente com câncer
Paciente com câncer adulto e idoso em tratamento Considerar oferta proteica acima de 1,0g e
antineoplásico se a inflamação sistêmica for presente
considerar 1,2 – 2,0g/kg/dia.
Pacientes com algum grau de desnutrição,
de 1,2 a 1,5g/kg/dia.

Paciente com câncer paliativo Considerar a mesma recomendação para o

paciente com câncer adulto e idoso em
tratamento antineoplásico, porém não
estabelecer metas nutricionais e sim trabalhar
com oferta proteica que melhor conforte o
paciente.

Pacientes sobreviventes do câncer Semelhante a indivíduos saudáveis,

geralmente variando entre 0,8-1,0g/kg/dia.

(Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer, 2019)

 Auxílio da Intervenção Nutricional
Efeitos Colaterais do Tratamento e
Problemas Comuns do Câncer
EFEITOS CONSEQUÊNCIAS TRATAMENTO/INTERVENÇÃO
Perda Sensibilidade aumentada Servir alimentos à temperatura ambiente;
Dentes/Cáries para alimentos com preferir os fluidos. Higiene oral após
temperaturas extremas e qualquer alimentação.
doces
Xerostomia Dificuldade para comer e Usar bálsamo para os lábios; gomas de
engolir mascar sem açúcar, molhos em geral e à
base de caldo de carne. Aumentar
quantidades de líquidos e usar alimentos
macios e úmidos. Usar bebidas para
acompanhar a alimentação. Cortar
alimentos em pedaços pequenos, usar
cubos de gelo ou picolés. Purês e alimentos
prontos para bebês são úteis.

(Teixeira Neto, 2012)

 Auxílio da Intervenção Nutricional
Efeitos Colaterais do Tratamento e
Problemas Comuns do Câncer
EFEITOS CONSEQUÊNCIAS TRATAMENTO/INTERVENÇÃO
Sangramentos Estomatite, mucosite, Modificar textura dos alimentos; usar
orais esofagite menor quantidade de sal e outros
condimentos. Evitar sucos ácidos, grãos.
Gelados podem ajudar. Comer mais vezes
ao dia e menores volumes. Usar
suplementos concentrados.
Digeusia Desinteresse em comer Enfatizar aroma e cor dos alimentos. Evitar
repetições frequentes de alimentos.
Alimentos ácidos (limonada, picles,
azeitona, petiscos, patês) estimulam a
capacidade de recuperar a sensibilidade ao
sabor. Suplementos com café e hortelã.

(Teixeira Neto, 2012)

 Auxílio da Intervenção Nutricional
Efeitos Colaterais do Tratamento e
Problemas Comuns do Câncer
EFEITOS TRATAMENTO/INTERVENÇÃO
Perda de Peso Comer mais vezes ao dia e menores volumes. Usar
suplementos concentrados. Observar preferências, mas não
oferecer repetidas vezes.

Diarreia Usar fibra solúvel em quantidades que não favoreçam o

esvaziamento gástrico lento. Aumentar líquidos, potássio e
sódio. Usar alimentos frios.

Aversão a carne vermelha Substituir por leite e derivados. Ovos, soja, aves e peixes.

Náuseas Pedaços de gelo, bebidas carbonatadas, alimentos secos,

petiscos e sucos ácidos. Excluir gordura da dieta. Caldo de fubá.

(Teixeira Neto, 2012)

BRASPEN 2019
 Vídeo sobre Morte,
Cuidados Paliativos

https://www.youtube.com/watch?v=ep354ZXKBEs

A morte é um dia que vale a pena viver | Ana Claudia Quintana Arantes

Sejamos Bons Profissionais!

Porém, não podemos perder o nosso lado HUMANO!