FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL Data: _____/ _______/ _________

DADOS PESSOAIS E ANAMNESE

Nome:__________________________________________Idade: ___anos Data de Nascimento: ___/___/
______
Contato: ( ) ____________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Escolaridade:_____________________________
Estado Civil: ______________________ Religião: ___________________ Profissão:
_________________________
Neurologista responsável: ____________________________________ Contato: ( )
________________________
Hobbies/passatempos: _________________________________________________________________________
Condição de Saúde: ____________________________________ Tempo de diagnóstico: _____ Anos (
____/_____)
Antecedentes pessoais: _________________________________________________________________________
Antecedentes Cirúrgicos: ________________________________________________________________________
Medicações em uso (dosagem diária): ______________________________________________________________
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual/frequência:_________________________________________

História da Moléstia atual:

_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

QUEIXAS DE FUNCIONALIDADE:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL (quase conseguindo/deixando de fazer): __________________________________________________

INSTRUMENTOS / TESTES SELECIONADOS

 ASIA (por exemplo)
1. NÍVEL SENSITIVO: D:_____ E: _____ 2. NIVEL MOTOR: D: _____ E:______
3. NÍVEL NEUROLÓGICO DA LESÃO: ___________
4. COMPLETA OU INCOMPLETA: ________________ 5. AIS (A-E):_____
6. ZONA DE PRESERVAÇÃO PARCIAL
SENSITIVO: D:________ E: _________ MOTOR: D:_________ E:__________
EXAME FÍSICO

 ANÁLISE DAS ATIVIDADES:

Atividade Escolhida: O que foi observado: Hipóteses:
_________________ _______________________________________________________ _______________
_________________ _______________________________________________________ _______________
_________________ _______________________________________________________ _______________
_________________ _______________________________________________________ _______________
_______________________________________________________ _______________
Ficha de avaliação desenvolvida pelo Prof. Rogério Souza – Exclusiva do curso “Avaliação Neurofuncional de Sucesso”
 _________________ _______________________________________________________ _______________
_________________ _______________________________________________________ _______________
_________________ _______________________________________________________ _______________
_________________ _______________________________________________________ _______________
_______________________________________________________ _______________

 DADOS VITAIS: FC_____ bpm FR: _____ rpm PA: ______/_______

 INSPEÇÃO: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

 TROFISMO (Hipotrofia - b749)

MMSS:_______________________________________________________________________________
MMII:________________________________________________________________________________

 TÔNUS (Espasticidade - b735; Hipotonia – b735)

MMSS: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MMII: ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
 AMPLITUDE DE MOVIMENTO (Mobilidade articular - b710)
Ombro: ______________________________________________________________________________
Cotovelo: _____________________________________________________________________________
Punho: _______________________________________________________________________________
Quadril: ______________________________________________________________________________
Joelho: _______________________________________________________________________________
Tornozelo: ____________________________________________________________________________

 MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA:
 Solicitação de Movimentos Ativos
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 Avaliação de força muscular (Paresia ou plegia - b730):

Músculos Avaliados Direito Esquerdo Músculos Avaliados Direito Esquerdo

 Força Muscular (Medular) (Paresia ou plegia - b730):

 Nível motor: D:____________ E: ___________________
MMSS D E
C5 Flexores de cotovelo / Bíceps braquial
C6 Extensores de punho / Ext. longo e curto
C7 Extensores de cotovelo / tríceps braquial
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 C8 Flexor profundo dos dedos / avalia 3º dedo
T1 Abdutor do mínimo
MMII D E
L2 Flexores do quadril / iliopsoas
L3 Extensores do joelho / quadríceps
L4 Dorsiflexores do tornozelo / tibial anterior
L5 Extensor longo do hálux
S1 Plantiflexores do tornozelo / Gastronêmio e sóleo

 MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA (b765)

( )Ausente ( ) Presente
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 Manobras Deficitárias
Teste Resultados
 Braços Estendidos
 Mingazzini
 Raimiste
 Queda dos MMII em abdução
 Barré

 SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
 Paciente Encefálico (Hipoestesia/hiperestesia/anestesia tátil – b265 e térmica – b270)
OMBRO D: E:
BRAÇO D: E:
ANTEBRAÇO D: E:
MÃO D: E:
TÓRAX D: E:
COXA D: E:
PERNA D: E:
PÉ D: E:

 Paciente com Lesão Nervosa Periférica(Hipoestesia/hiperestesia/anestesia tátil – b265 e térmica – b270)

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Ficha de avaliação desenvolvida pelo Prof. Rogério Souza – Exclusiva do curso “Avaliação Neurofuncional de Sucesso”
  Paciente Medular (Hipoestesia/hiperestesia/anestesia tátil – b265 e térmica – b270)
DERMÁTOMOS D E
C2 Protuberância Occipital
C3 Fossa clavicular
C4 Ápice da articulação acromioclavicular
C5 Face lateral da fossa antecubital
C6 Região dorsal do POLEGAR
C7 Região dorsal do dedo MÉDIO
C8 Região dorsal do Dedo MÍNIMO
T1 Face medial da fossa antecubital (epic. Medial)
T2 Ápice da axila
T3 3º Espaço intercostal
T4 Linha do mamilo
T5 5º Espaço intercostal
T6 Apêndice xifoide
T7 7º Espaço intercostal
T8 Rebordo Costal
T9 9º Espaço intercostal
T10 Cicatriz umbilical
T11 Região abaixo da cicatriz
T12 Ligamento inguinal (médio)
L1 Região inguinal (virilha)
L2 Face anterior de coxa
L3 Côndilo femofal medial
L4 Maléolo medial
L5 Região dorsal do pé
S1 Face lateral do calcanhar
S2 Face poplítea
S3 Tuberosidade Isquiática
S4 Região perianal
S5 Região perianal

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  SENSIBILIDADE PROFUNDA (Anestesia Profunda/Abatiestesia – b260)
Ombro: D:________________________________________; E:_________________________________________;
Cotovelo: D:________________________________________; E:________________________________________;
Punho: D:________________________________________; E:_________________________________________;
Polegar: D:________________________________________; E:_________________________________________;
Quadril: D:________________________________________; E:_________________________________________;
Joelho: D:_________________________________________; E:_________________________________________;
Tornozelo: D:______________________________________; E:_________________________________________;
Hálux: D:_________________________________________; E:_________________________________________;
Observações: ______________________________________________________________________________

 REFLEXOS PROFUNDOS (Hipo/arreflexia ou hiperreflexia - b750)

BICIPITAL D: E:
TRICIPITAL D: E:
ESTILORRADIAL D: E:
CUBITOPRONADO D: E:
R
ADUTOR D: E:
PATELAR D: E:
AQUILEU D: E:

 REFLEXOS SUPERFICIAIS (b7508)

CUTÂNEO ABDOMINAL D: E:
CUTÂNEO PLANTAR D: E:

 CLÔNUS (b7659)
PUNHO D: E:
PATELAR D: E:
AQUILEU D: E:

 ATIVIDADES FUNCIONAIS (Consegue fazer? como faz? Razões de não fazer?)

DD  DL’s:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DD  Sentado: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DL DV: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DV  Gato:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Gato  Sentado:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Outra atividade:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Outra atividade b:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 INDEPENDÊNCIA NAS AVD’s (Dependente, semi dependente ou independente)

 Alimentação:____________________________________________________________________________
 Vestuário:_____________________________________________________________________________
 Higiene:________________________________________________________________________________

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  EQUILÍBRIO (b755)
 Romberg: OA: _______________________________ OF: _____________________________________
 Tandem D: OA: _______________________________ OF: ______________________________________
 Tandem E: OA: _______________________________ OF: ______________________________________
 Unipodal D: OA: _______________________________ OF: ____________________________________
 Unipodal E: OA: _______________________________ OF: ____________________________________

 COORDENAÇÃO (b7602)
 Index-index ( ) _________________________________________________________________________
 Index-Nariz ( ) _________________________________________________________________________
 ndex-Index-Nariz ( ) _____________________________________________________________________
 Calcanhar-joelho ( ) _____________________________________________________________________
 Rechaço ( ) ____________________________________________________________________________
 Diadococinesia ( ) _______________________________________________________________________

 TRANSFERÊNCIAS (d420)
 Cadeira – leito: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;
______________________________________________________________________________________
 Para o chão: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;
______________________________________________________________________________________
 Para o automóvel: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;
______________________________________________________________________________________
 Cadeira para em pé: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;
______________________________________________________________________________________
 Para o vaso sanitário: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;
______________________________________________________________________________________
 Em pé (órtese)– automóvel: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;
______________________________________________________________________________________

 LOCOMOÇÃO: ( ) Cadeira de rodas (d465) ( ) Órtese

___________________________________________________________________________________

 MARCHA (b770)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 AVALIAÇÃO POSTURAL:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

ASPECTOS CRÍTICOS

Positivo
Negativo

DIAGNÓSTICO CINÉTICOFUNCIONAL
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OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

 OBJETIVOS A CURTO/MÉDIO PRAZO

1. _____________________________________________________________________ S  M A  R T
2. _____________________________________________________________________ S  M A  R T
3. _____________________________________________________________________ S  M A  R T
4. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
5. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
6. ____________________________________________________________________ S  M A  R T

 OBJETIVOS A LONGO PRAZO

1. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
2. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
Ficha de avaliação desenvolvida pelo Prof. Rogério Souza – Exclusiva do curso “Avaliação Neurofuncional de Sucesso”
3. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
4. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
5. ____________________________________________________________________ S  M A  R T
6. ____________________________________________________________________ S  M A  R T

Assinatura do paciente: _______________________________________________

_______________________________________

(Nome do/da fisioterapeuta)

Seu CREFITO
Titulações
Contatos (telefônico, E-mail e redes sociais)

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