Ao Exmo. Sr.

Prefeito

Ref.: BAIXA RESPONSABILIDADE TÉCNICA

A empresa _______________________________________,

situada à rua _______________________________, nº _______,

Bairro ____________________________, município de Paulínia

estado de São Paulo CNPJ/CPF _________________________,

venho por meio desta solicitar a baixa de responsabilidade técnica de

_______________________________, com especialidade de

__________________________ no conselho regional __________

sob registro _________, junto à Vigilância Sanitária, para atividade de

____________________________.

Paulínia _____ de _______________de 20___.

_________________________