Roteiro de Anamnese

Dados iniciais
Nome da Criança:
Idade: D.Nasc.: Série escolar:
Endereço: Contato da criança:
Sexo: Wpp:
Data de Nascimento
Escola: Professor: Turno:
Data de admissão:

Dados dos Pais/responsáveis

Mãe/referência materna: Parentesco: Idade:
Pai/referência Paterna: Parentesco: Idade:
Estado Civil: Religião: Praticante?

Profissão mãe/referência materna:

Profissão pai/referência paterna: Renda Mensal:
Escolaridade da mãe/referência materna: Escolaridade do pai:

Área Biológica
Já fez algum tratamento médico?
(Onde foi feito? Quando? Por qual motivo? Qual a especialidade do médico?)

Toma algum medicamento

atualmente?
(Quais? Dosagem?)

Já fez alguma cirurgia?

(Qual? Quando? Quais as reações diante da cirurgia?)

Histórico de doença mental na Família (Mãe e Pai):

Área Social
Situação dos pais:
(Casados, separados, viuvez / Quanto tempo? Motivos de separação):

Situação dos irmãos:

(Idades, casados ou solteiros; Filhos de outros relacionamentos/como se relacionam):

Onde a criança dorme?

(com os pais, em seu quarto, como os pais se sentem, como foi a passagem para o quarto, qualidade do
sono)

Quem cuida da criança na ausência dos pais?

(período integral: como a criança se sente / familiares: viés de educação)

Rotina da criança:
(atividades e momentos de lazer):

Lazer da Família:
(o que a família faz nos momentos de lazer / quem participa das atividades da família)

Como se organizam as refeições?

(dificuldades para comer / conflitos ou dificuldades durante a refeição / cenário familiar):

Área Psicológica
Como foi a notícia da gravidez?
(situação do casal / desejos de ter filhos)

Como foi a gestação?

(apoio da família, saúde e intercorrências)

Nascimento
(a termo ou prematuro; desejo da família e tipo de parto, pós-parto)

Criança adotiva:
(como foi o processo de adoção; idade da criança; processo de adaptação; crenças ou receios dos pais; a
criança sabe?)

Trajetória escolar:
(como foi a inserção na escola; socialização; intercorrências; desempenho; mudanças de escola)

Aspectos da vida diária:

(vestir, calçar, amarrar os cadarços, tomar banho/higiene pessoal; independência/ajuda)

Objetos transacionais:
(Mamadeira, chupeta, naninha ou objetos de transição/apego)

Figuras de apego e identificação:

(círculo de pessoas próximas, quem consegue mais coisas com a criança, ansiedade de separação, papéis
do pai e da mãe):

Relações de amizade da criança:

(busca companhia? gosta de brincar? Vai à casa de amigos?)

Relacionamento com eletrônicos:

(quanto tempo, atividades ou vídeos mais vistos, importância da tecnologia para a família)

Como você descreve seu/sua filh@?

(características positivas/negativas)

Métodos de educação/disciplina utilizados pela família:

(diálogo, punições, criação com apego, rigidez)

Situações mais difíceis vivenciadas com a criança:

(situações emocionais: raiva, tristeza, frustração, angustia, medos)

Dados da Queixa:
Motivo da consulta/encaminhamento:

Histórico da queixa:

Alterações psíquicas
comportamentais:

Parecer situacional:

Psicólogo Responsável