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ACV HEMORRGICO Hemorragias intraparenquimatosas (HIP)

- Sangrado dentro del encfalo como consecuencia de la ruptura de un vaso. - 10% de accidentes cerebrovasculares, y la HTA es el factor de riesgo ms importante en el 75% de los casos. Los vasos perforantes se rompen, debilitados por lipohialinosis. Hematomas intraparenquimatosos profundos CLINICA -Asientan en la profundidad del encfalo (++ ganglios basales y cpsula interna). - La mayor parte de los HIP se produce durante la actividad fsica, estrs y un 3 % durante el sueo. - hay un dficit neurolgico de presentacin aguda, que progresa en 90, asociado en un 60% a trastornos de conciencia. El hematoma va creciendo y los sntomas llegan a un mximo en minutos a horas. -Si hay hemorragia talmica o del tronco del encfalo puede haber coma por compromiso de la formacin reticular. -Las cefaleas son ms frecuentes en los HIP que en las isquemias. -50% de los ptes vomita en respuesta a la hipertensin endocraneana o a la presin que la hemorragia ejerce sobre el centro del vmito (piso del 4 ventrculo). -Las crisis convulsivas son muy infrecuentes en hemorragias de ganglios basales, y no ocurren en hematomas talmicos, troncoenceflicos o cerebelosos. 20% de los ptes con corteza afectada las tienen. -Cuadro tpico: dficit neurolgico de instalacin brusca con curso progresivo, sin fluctuaciones, asociado a cefalea y vmitos y un deterioro del estado de conciencia. Etiologa: El factor de riesgo ms comn en los HIP profundos es la HTA crnica. Localizacin -40 50% putaminal. -20% sustancia blanca subcortical -15% tlamo -8% caudado, protuberancia y cerebelo. Anatoma patolgica: la ruptura arterial produce hemorragia que lesiona y comprime el parnquima cerebral. El edema perilesional se ve una hora luego de producido el HIP, a consecuencia de la acumulacin de protenas secundarias a la retraccin del cogulo. A los 3 das se ven clulas inflamatorias, y a las 3 semanas macrfagos cargados con hemosiderina. Patogenia: -La HTA crnica produce lipohialinosis (microateromas con trombosis en la luz del vaso) y por ende un debilitamiento de las arterias perforantes; y adems los bruscos ascensos de la TA desencadenan la hemorragia. La inundacin ventricular es frecuente y resulta 2 al sangrado intraparenquimatoso. Hematomas intraparenquimatosos lobares -33% tiene HTA

-Asociado con angiopata amiloide, ditesis hemorrgicas, anticoagulacin, tumores (melanoma, gliomas), malformacin arteriovenosa, angiomas cavernosos o venosos. -Factores de riesgo: edad avanzada, anticoagulantes, HTA y demencia. CLINICA -Inicia con cefaleas y vmitos en 2/3 de los casos. -Mortalidad alcanza 70%. -Localizacion habitual: regiones parieto-temporo-occipitales. La hemiparesia no es el sntoma ms frecuente. -Hay compromiso del sensorio cuando se comprimen estructuras del tronco o tlamo. -Hay signos menngeos si el HIP lobar tiene contacto con el espacio subaracnoideo. -Crisis convulsivas por afeccin de la corteza. Exmenes complementarios -Laboratorio: coagulograma. -TC: muy sensible para hematomas muy pequeos. -RM: mayor precisin y especificidad sobre la evolucin. Administracin de contraste favorece el diagnstico de la etiologa en casos de hemorragias lobares secundarias a malformacin o tumores. -Angiografa: cuando se sospecha malformacin vascular. Evolucin: -30% de mortalidad. Aumenta cuando las hemorragias talmicas oa cerebelosas son > 3cm, y las protuberanciales >1cm. -El pronstico de las hemorragias profundas pequeas es muy bueno, excepto en ancianos, hipertensos o cuando hay sangrado intraventricular. -La recidiva de un hematoma en la misma localizacin sugiere una malformacin arteriovenosa. Cuando se producen en distintas localizaciones, sospechar de angiopata amiloide. -Peor pronstico: > 3cm con extensin intraventricular (mortalidad del 80%). Tratamiento -Asegurar ventilacin adecuada, con saturacin de O2 >95%. -Evitar aspiracin en ptes con deterioro del sensorio. -TA: no exagerar el descenso ni permitir que permanezcan muy altas. TAM: entre 100 y 120 mmHg. -Tto de la hipertensin endocraneana: hiperventilacin, diurticos osmticos como el manitol al 20%, durante menos de 5 das, y/o furosemida. Si con estas medidas no se logra controlar la HTE: inducir el coma barbitrico. -la extensin al espacio subaracnoideo puede dar taquiarritmias e isquemia subendocrdicas, se debe efectuar ECG y enzimas cardacas. -Profilaxis de convulsiones en ptes con hemorragia cortical. -Controlar el balance electroltico por posible secresin inadecuada de ADH. -Permanecer con cabeza elevada 15-30 para favorecer el drenaje venoso. -Prevencin de embolias pulmonares con heparina (5000 unidades subcutneas cada 12 horas). Otras causas de HIP -Angiopata amiloide o congoflica -Hemorragias inducidas por drogas (simpaticomimticos), inhibidores de la MAO + ingesta de tiramina (quesos).

-Anticoagulantes (++ en ancianos). -Terapia tromboltica: en el IAM. Se usa TPA recombinante y en las 3 primeras horas de isquemias cerebrales. -Discrasias sanguneas, se las piensa cuando hay hemorragias adems en otras partes del cuerpo. -Malformaciones arteriovenosas: producen HIP lobares. Los aneurismas producen hemorragias subaracnoideas. Pero ambas entidades pueden provocar hemorragias cerebromeningeas. -Tumores primarios o metstasis. Ms frecuente: Ca broncognico, corioCa y melanoma. -Infartos hemorrgicos, secundarios a la recanalizacin de un vaso previamente ocluido (migracin emblica).

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS
La causa ms frecuente es la ruptura de un aneurisma sacular, seguido por la ruptura de una malformacin AV o la extensin al espacio subaracnoideo de una HIP. Mayor en mujeres y en raza negra. CLINICA -Intensa cefalea de instalacin aguda. Puede haber cefaleas centinela que precedan la ruptura del aneurisma. -Signos menngeos y en ocasiones focales. -al momento de producirse hay un gran aumento de la PIC, que produce trastornos de conciencia y cefaleas generalizadas. Se asocian con vmitos fciles, o nauseas, fonofobia y fotofobia. Si hay sangrado cerebromenngeo, se encontrarn signos menngeos. Dx diferencial: - Jaqueca, meniningitis, isquemias cerebrales, encefalopata hipertensiva y trastornos emocionales. Etiologa - Generalmente: ruptura de aneurismas saculares, a menudo localizados en la bifurcacin de arterias de mediano calibre dentro del espacio subaracnoideo. Se degenerar la lmina elstica interna. - Casos de aneurismas familiares. Herencia autosmica dominante. - El riesgo de ruptura es menor en aneurismas < 3 mm - TBQ, HTA, anticonceptivos orales: factores de riesgo. Complicaciones no neurolgicas: - Arritmias cardacas - Edema de pulmn - Trastornos renales - Hiponatremia - Infecciones pulmonares. Complicaciones neurolgicas: - Resangrado. 30% en el 1er mes. Operar al pte cuanto antes para eliminar la posibilidad. Luego se estabiliza el riesgo en el 3% anual. La tasa de mortalidad alcanza 70% en el resangrado. Riesgo para resangrado: HTA, sexo, edad, estado neurolgico al ingreso, hidrocefalia. - Vasoespasmo. Mxima expresin angiogrfica en la segunda semana de la hemorragia. Desaparece gradualmente en 2-4 semanas. - Hidrocefalia. 25% de los casos. Por lo general es obstructiva, al haber sangre en cavidades ventriculares. En otros casos se desarrolla crnicamente.

LABORATORIO E IMGENES -El dx de HSA se establece con la confirmacin de presencia de sangre en el LCR. Aunque en la TC no se pueda visualizar, hacer una PL. -Si la TC es positiva, se puede localizar el aneurisma y el rea de riesgo de vasoespasmo. A mayor cantidad de sangre, mayor riesgo de vasoespasmo. -Confirmado el diagnstico, realizar angiografa para determinar la presencia de aneurisma. Tratamiento -Quirrgico, inmediato en lo posible para evitar el resangrado. La escala ms utilizada para determinar el pornstico y conductas en la HSA es la de Hunt y Hess, que va desde 1 (asintomtico o con mnima cefalea) a 5 (coma profundo, postura de descerebracin). Los pacientes con deterioro del sensorio o dficit neurolgicos importantes (grados 3 a 5) deben internarse en cuidados intensivos. Se usan todas las medidas para disminuir la PIC: hiperventilacin, manitol, sedacin. Convulsiones son frecuentes y pueden precipitar la ruptura aneurismtica, por lo que conviene dar anticonvulsivos de modo profilctico. El vasoespasmo se trata de mejor manera aumentando la TA, para vencerlo. Esto solo puede hacerse post ciruga del aneurisma, ya que de otra manera puede precipitar el sangrado. Diagnstico diferencial de las hemorragias intracraneales Es aconsejable obtener precozmente una TC o RM y si es normal se presume que la lesin es isqumica. Las localizaciones profundas suieren HTA, mientras que las lobares son ms caractersticas de la malformacin AV. Cuando son mltiples pueden estar en relacin con discrasias sanguneas o angiopata amiloide (entecedente de trombolticos o anticoagulantes).