1

Nome do paciente:
Data da consulta:

Expectativas (necessidades):

Estágio comportamental:

( ) pré-contemplação (desmotivado e resistente)

( ) contemplação (reconhece a necessidade de mudança)
( ) preparação (planeja e cria condições para mudar)
( ) ação (implementa mudanças, investe tempo e energia na execução)
( ) manutenção (comportamento incorporado há mais de 6 meses)
( ) recaída (retorno a qualquer estágio anterior)

Quem indicou?

( ) outros pacientes ( ) redes sociais ( ) parceiros ( ) entrevistas/sites ( ) google ( )

outro:

Já fez acompanhamento nutricional e/ou dietas por conta própria? ( ) sim ( ) não

Quais foram as dificuldades nos tratamentos anteriores?

DADOS PESSOAIS

Data de nascimento: Idade:

E-mail:

Escolaridade: Profissão:

End.:

Tel:

DADOS ESPORTIVOS

Objetivos esportivos: ( ) recuperação de lesão ( ) performance ( ) competição específica

( ) redução de fadiga ( ) mudança de composição corporal ( ) imunidade ( ) treinamento
intestinal ( ) outros:

Objetivos pessoais: ( ) estética ( ) qualidade de vida ( ) controle de doença ( )

recuperação nutricional ( ) outros:

Modalidade Esportiva:

Principal título ou resultado conquistado (indicar data):

Contato do treinador/equipe:

Qual fase de treino/competição que o paciente se encontra?

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ROTINA DE TREINAMENTO

Modalidade/exercício
Dias da semana
Horários
Duração
Intensidade/parâmetro de
rendimento (velocidade média,
peso, tempo até exaustão, número
de repetições)
Há quanto tempo?
Sentimento durante o
treino
Hidratação durante o
treino

Sintomas durante o treino: ( ) cãibra ( ) fadiga ( ) suor excessivo ( ) dor ( ) cólica

intestinal ( ) tontura ( ) sonolência ( ) dor de cabeça ( ) tremor ( ) náusea ( )
dispneia ( ) diarreia

Os sintomas acima estão relacionados ao que (treino específico, horário, alimentaçãO,

etc)?

Quais as características do dia de competição (horário, percurso, local, alimentos

tolerados, etc)?

Atividades diárias de rotina (qual área de atuação no trabalho, quantas horas/d, fica
sentado, em pé, etc.)?

Horas de sono: ( ) menos de 4h ( ) 4 a 6h ( ) 7 a 9h ( ) > 9h ( ) variável, especifique:

Tem dificuldade para iniciar o sono? ( ) sim ( ) não Há quanto tempo?

Tem despertar durante a noite?

Ao acordar se sente:

Consegue descansar durante o dia? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?

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DADOS CLÍNICOS

História Clínica e evolutiva (gestação da mãe, amamentação, infância, adolescência,

doenças anteriores, cirurgias):

Antecedentes de doenças familiares (CA, HAS, Cardiopatias, Obesidade, DM,

Artrite/Artrose, Alzheimer/Parkinson, alergias, etc):

Tabagismo: ( ) sim ( ) não Tempo:

Álcool: ( ) sim ( ) não Frequência: Quantidade: Tipo:

Nível de estresse atual? ( ) Alto ( ) Moderado ( ) Baixo

Quando Ansioso ou Estressado influencia na alimentação? Como?

EXAMES LABORATORIAIS

DATA EXAME REFERÊNCIA RESULTADO

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SINTOMAS CLÍNICOS AO LONGO DO DIA (RESPONDER S - SIM OU N - NÃO)

GINECOLÓGICOS
Algum tipo de sangramenteo vaginal fora do
  Obs:  
período menstrual (K):
TPM muito forte (B6):   Obs:  
Tem apresentado candidíase de repetição:   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
GERAL
Tem tido suores noturnos (B1, Calor, Tireóide,
  Obs:  
Menopausa)
Febre sem causa conhecida (B1):   Obs:  
Apresentado retenção de líquidos (B1, Mg, K,
  Obs:  
Na...)
Inchaço de tornozelos e pulsos (B1, C, Mg, K,
  Obs:  
Na):
Tonturas/vertigens/zonzeira (B2, B3, B6, B12,
  Obs:  
Mg, Fe, hipo):
Dores generalizadas (B2):   Obs:  
Dor de cabeça sem explicação (B3, B5, B6, B9,
  Obs:  
B12, Fe):
Apatia, letargia (B3, B8, B9, C, Zn, Fe):   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
PELE
Seca, descamando seborréia (B1, B2, B3, B8,
  Obs:  
C, A, Ca, Zn, água):
Dermatite, urticária (B3, Zn, Mn, Cr):   Obs:  
Oleosidade (B6, B8, A):   Obs:  
Acne (C, A, Zn, Se):   Obs:  
Manchas roxas (C, K):   Obs:  
Dificuldade de cicatrização (B6, C, Zn):   Obs:  
Fácil sangramento (C, K):   Obs:  
Eczema, erupções (C, K, Zn):   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
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CABELO
Alopecia (B2, B8, Ca, Zn, Si, Vit C, Fe, excesso
  Obs:  
Arsênio):
Secos e quebradiços (C, A, Zn, carência prot):   Obs:  
Alopecia geriata ou androgenética (DHT):   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
UNHAS
Grossas e espessas (A):   Obs:  
Frágeis e quebradiças (Zn, Se, Si, Ca, Fe,
  Obs:  
Comp B, Vit C..):
Manchas brancas - Leuconíquia Puntata (Zn, Si,
Se, metais pesados, carência proteíca,   Obs:  
hipotireoidismo, esmalte...):
Linha de Beau (má absorção, Zn, Fe,
quimioterapia, DM, doenças auto imune, febre   Obs:  
elevada...):
Onicomicose   Obs:  
Amareladas (hipotireoidismo, esmalte escuro)   Obs:  
Quiloníquia - Forma de colher (Fe,
  Obs:  
Hemocromatose)
Onicolise (Hiper ou Hipotireodismo, Psoríase,
  Obs:  
Doença autoimune)
    Obs:  
    Obs:  
OLHOS
Apresentado queimação, Irritação, coceira nos
  Obs:  
olhos (B2, B6, B8, Rinite?):
Secos (A):   Obs:
Visão turva (B2):   Obs:  
Fotofobia (B2):   Obs:  
Sensação de Areia Nos Olhos (B2): Obs:  
Lacrimejamento (B2):   Obs:  
Vermelhidão (B2):   Obs:  
Dificuldade de visão noturna (B2, C, A, Zn):   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
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BOCA E GARGANTA
Boqueira (B2, B3, B6, B8, Fe):   Obs:  
Halitose (B3):   Obs:  
Sensação de queimação na boca (B3):   Obs:  
Aftas (B9):   Obs:  
Diminuição paladar (A, Zn):   Obs:  
Gosto Metálico na boca (intoxicação):   Obs:  
Herpes (excesso de arginina):   Obs:  
Gengive avermelhada (Vitamina C)   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
LINGUA
Saburra lingual (Disbiose, má escovação): Obs:  
Bem esbranquiçada (Candidíase): Obs:  
Vermelha, lisa e dolorida (B2, B3, B6, B9, B12,
Obs:  
Fe):
Pálida e lisa (B2, B8): Obs:  
Ardência (B2, B8): Obs:  
Rachadura (B2, Fe durante a infância ou atual): Obs:  
    Obs:  
DENTES
Frageis (C, Ca): Obs:  
Com Amalgama (Excesso Mercúrio): Obs:  
Tratamento de canal (intoxicação): Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
CARDIOPULMONAR
Taquicardia (B1, Ca, Mg, Fe): Obs:  
Dificuldade de respirar (B1, B9, B12): Obs:  
Respiração curta (B1, B9, B12, C): Obs:  
Dor no peito (B1, C, Fe): Obs:  
Inchaço membros inferiores (B1, C, Fe,
Obs:  
Potássio):
    Obs:  
    Obs:  
OUVIDOS
Zumbido ininterrupto (Mg, Hiper, Hipo Rebote,
Obs:  
Resist):
Dificuldade de audição (Mn): Obs:  
 8

    Obs:  
HUMOR
Ansiedade/Apreensão (B1, B3, Mg, Cr, Tryp,
Obs:  
Leucina):
Irritabilidade (B1, B3, B6, B12, C, Ca, Mg, Zn,
Obs:  
Fe):
Nervosismo (B1, B3, B6, Ca, Mg): Obs:  
Agitração/Hiperatividade (B1, B3, B6, C, Ca,
Obs:  
Mg, Zn):
Humor lábil (B3, B12, Ca): Obs:  
Humor deprimido (B3, C): Obs:  
Dimuição interesse e prazer (B3, C): Obs:  
Tristeza (C): Obs:  
  Obs:  
    Obs:  
NEUROMUSCULAR
Fraqueza Muscular (B1, B3, B5, B6, B8, B9,
Obs:  
B12, C, Mg, Fe, Se, Leucina):
Fadiga (B1, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C, A Zn,
Obs:  
Fe, Cr, Se):
Atrofia (B1): Obs:  
Cãimbra Noturna (B1, B5, B6, Ca, Mg, Fe): Obs:  
Mialgia (B1, B2, B3, B5, B6, B8, C, Ca, Mg, Se): Obs:  
Dor Nas Pernas (B1, B3, B4, B6, B8, B9, B12,
Obs:  
C, A, Zn, Fe, Cr):
Dimin Sensib. Pés (B1): Obs:  
Dimin Sensib MMII (Cr): Obs:  
Queimação na planta dos pés (B2): Obs:  
Tremores (B3, Mg): Obs:  
Fraqueza ao Fechar as Mãos (B6): Obs:  
Diminuição coordenação (B6): Obs:  
Contrações contínuas (Ca, Mg): Obs:  
  Obs:  
  Obs:  
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HÁBITOS ALIMENTARES

Quem prepara a refeição?

Em que local faz as refeições durante a semana?

Em que local faz as refeições no fim de semana?

Apetite: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim Horário de maior apetite:

Belisca/horário: Alimentos que costuma beliscar:

Preferências Alimentares: Aversões Alimentares :

Intolerância: Alergias:

Mastigação: ( ) Lenta ( ) Rápida ( ) Dificuldade, alimento:

Deglutição: ( ) sem dor ( ) Dificuldade, alimento: Digestão: ( ) Boa ( ) Regular ( )

Ruim

Azia: ( ) Sim ( ) Não Horário: Uso de antiácidos/omeprazol:

Dores Abdominais e/ou estufamento: ( ) Sim ( ) Não

Função intestinal (escala de Bristol): Freqüência: Consistência:

Cheiro: Cor: Horário:

Produção de Gases:

Ingestão de Líquidos:

Hábitos Urinários: Cor: Cheiro:

Ciclo menstrual: dias Fluxo: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Baixo

TPM: dias

Influencia na alimentação?

Influencia na evacuação?

Utilização de medicamentos / suplementos:

Freqüência e Há quanto
Med. / Suplem. Motivo Quem indicou?
concentração tempo

OBSERVAÇÕES:
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REGISTRO ALIMENTAR
Local/horário Alimentos Qtd. Método de preparação
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AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

Estatura (cm):

Peso habitual (kg): Peso atual (kg):

Peso desejado (se houver):

Data: Data: Data:

Circunferências (cm)
D E D E D E
Braço Relaxado
Braço Contraído
Punho
Antebraço
Ombro
Tórax
Abdominal
Cintura
Quadril
Coxa Medial
Panturilha
Tornozelo

Dobras cutâneas (mm) Data: Data: Data:

Bíceps
Tríceps
Peitoral
Axilar Média
Subescapular
Crista ilíaca
Supraespinal
Abdominal
Coxa
Panturrilha
∑ dobras utilizadas

RESULTADO (DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO)

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Cálculos (Equação) % gordura M. Gorda (kg) M. Magra (kg)

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (indica a necessidade de intervenção nutricional)