DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

A dissecção de aorta é classificada por Stanford em tipo A, se envolve a aorta ascendente,

e tipo B, se não a envolve. Existe outra classificação, de DeBakey, que considera o
acometimento da aorta ascendente e descendente (tipo I), ascendente (tipo II) e
exclusivamente descendente (tipo III).
Em geral, as dissecções proximais, do tipo A, acontecem em indivíduos com
anormalidades do colágeno, por exemplo, síndrome de Marfan, e as dissecções distais,
do tipo B, naqueles com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) de longa data. As
dissecções tipo A respondem melhor ao tratamento cirúrgico, e as do tipo B, ao tratamento
clínico, embora ambas devam ser estabilizadas com tratamento clínico emergencial.

O quadro clínico manifesta-se por dor torácica severa, de início agudo, quase sempre
anterior (retroesternal), irradiando-se frequentemente para o dorso (interescapular,
inicialmente) e algumas vezes para o abdome, acompanhada de sintomas adrenérgicos.
Essa apresentação ocorre em 90% dos casos e se deve à dissecção propriamente dita.
Complicações da dissecção podem produzir outros sintomas, como síncope, sintomas
neurológicos focais, sinais de isquemia em outros órgãos, insuficiência
cardíaca,tamponamento cardíaco e paraplegia.
Ao exame físico, o paciente parece estar em choque, mas a PA quase sempre está elevada.
Os pulsos podem apresentar-se assimétricos, e a PA medida em ambos os braços pode
apresentar diferença significativa. É possível ouvir sopro de regurgitação aórtica pela
insuficiência aguda da válvula, podendo-se encontrar sinais de tamponamento cardíaco e
derrame pleural.
O eletrocardiograma pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular esquerda decorrente
da HAS crônica, ser normal ou, eventualmente, mostrar isquemia miocárdica aguda,
predominantemente nas derivações inferiores, quando a dissecção envolve o óstio
coronariano direito. Já a radiografia de tórax pode mostrar alargamento do mediastino e
contorno aórtico anormal; é possível encontrar, ainda, sinais de derrame pericárdico e
pleural.
O exame normal não afasta o diagnóstico.
O diagnóstico final pode ser obtido com angiotomografia de tórax ou ecocardiograma
transesofágico (sensibilidade de 98%), eventualmente, com ressonância ou angiografia.
O ecocardiograma transtorácico também pode ser usado, porém apresenta sensibilidade
menor (75% para dissecções do tipo A e apenas 40% para dissecções do tipo B). Para
pacientes instáveis, deve-se utilizar o ecocardiograma transtorácico e, se não
diagnosticada a dissecção, o transesofágico.
O principal fator que determina o risco de dissecção, sua progressão e suas complicações,
além da PA, é o ritmo de aumento da onda de pulso aórtico (dP/dT – variações da pressão
em relação ao tempo), que tem, como principais determinantes, a amplitude da pressão
de pulso e a frequência cardíaca.
Assim, o tratamento clínico deve incluir a redução da PAS para valores abaixo de 140
mmHg na primeira hora e para menos de 120 mmHg após esse período. Também é
necessária a redução do fluxo aórtico pulsátil (dP/dT). Ambas as metas podem ser obtidas
com um anti-hipertensivo de ação rápida, como o nitroprussiato de sódio, e com um
betabloqueador parenteral, como o metoprolol, para atingir a frequência cardíaca de 60
bpm. É importante lembrar que o betabloqueador associado ao vasodilatador é
imprescindível, uma vez que o uso de vasodilatador isoladamente pode levar a taquicardia
reflexa, aumentando a dP/dT e produzindo resultados deletérios ao paciente. Pode-se
utilizar o metoprolol (Seloken®), iniciando-se com 5 mg, a cada 3 a 5 minutos, para
atingir a frequência cardíaca necessária (em geral, 15 mg). É importante lembrar o alívio
da dor, que pode ser alcançado com morfina, em doses de 3 a 6 mg IV, até atingir
analgesia adequada. Apesar de indisponível no país, o labetalol parenteral é droga de
eleição, pois controla a PA e a frequência cardíaca simultaneamente nessa condição.

Em pacientes com dor precordial e elevação da PA, sempre considerar

dissecção de aorta aguda.