Dr. ALVARO OCHOA Fellow de Cuidado Intensivo III ao, Clnica Shaio. Dr. MARCO A. PERAFAN C.

Jefe UCI, Clnica Shaio Ft. MARIA F. GUZMAN B. Jefe Terapia Respiratoria Urgencias Hospital Tunal. Dr. CARMELO DUEAS Jefe UCI Hospital Clnica Bocagrande, Cartagena

Ventilacin Mecnica en el Paciente con EPOC

La ventilacin mecnica con presin positiva es un mtodo que puede salvar la vida y que es necesario en el tratamiento de la falla respiratoria complicada con acidosis respiratoria e hipoxemia profunda. Apoya las funciones vitales durante periodos de falla respiratoria, pero conlleva a efectos adversos potenciales que algunas veces ocasionan una morbilidad notable o incluso la muerte sobre todo en el paciente con EPOC. Uno de los primeros puntos a dilucidar es si se necesita o no la asistencia ventilatoria en la exacerbacin del EPOC.

dimetro efectivo de las vas areas). Constantes de Tiempo Normalmente ocurren en los pulmones cambios regionales en la distensibilidad y en las resistencias, por este motivo cuando ocurre la inspiracin o espiracin diferentes reas pulmonares podran llenarse o vaciarse, lentamente o rpidamente. El porcentaje o la velocidad del cambio de volumen pulmonar durante la inspiracin o espiracin esta descrito como constantes de tiempos, en otras palabras la velocidad con que cada unidad se llena o se vaca es llamada constante de tiempo. La constante de tiempo es el producto de la resistencia de la va area y de la distensibilidad pulmonar, osea que la cantidad o porcentaje de llenado o de vaciamiento de cada unidad pulmonar depende de la distensibilidad y resistencia de dicha unidad. Si un rea pulmonar tiene aumento de las resistencias, sus unidades pulmonares podran llenarse muy lentamente y con un volumen menor que las unidades normales si la inspiracin es cor ta. Normalmente se necesitan cinco constantes de tiempo para que exista la espiracin completa, de tal manera que un tiempo espiratorio menor de cinco constantes de tiempo puede conducir a un incompleto vaciamiento de los pulmones, aumentar la CRF y finalmente causar auto-PEEP . Las constantes de tiempo se prolongan en todas las enfermedades obstructivas por el aumento de las resistencias de la va area, el aumento de la distensibilidad pulmonar (p. Ej., enfisema), o una combinacin de ambos. CT = D x R

CARACTERISTICAS PULMONARES Distensibilidad Es la medida de las fuerzas que se oponen a la inflacin pulmonar. Estas fuerzas son: la elstica y la friccional. Es lo opuesto de otra propiedad denominada ELASTANSA. D = DV/ DP . El valor de distensibilidad depende de la magnitud del volumen pulmonar al final de la espiracin, que en condiciones normales es la CRF y de la magnitud del volumen circulante. , Elastansa Es la tendencia de una estructura a retornar a su forma original luego de ser deformada. Es lo opuesto de la DISTENSIBILIDAD. Resistencia En fsica de gases, la resistencia se define como el conjunto de determinantes existentes entre los dos puntos de un gradiente de presin y que modulan el flujo circulante. Se deben estudiar por separado las resistencias fijas debidas al ventilador, tubuladuras y tubo endotraqueal, y las resistencias variables, que a su vez se dividen en resistencias elsticas (debidas al parnquima pulmonar y a la caja toracica) y resistencias al flujo (en relacin al

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Ningn concepto es tan importante en el manejo de

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exacerbaciones agudas de EPOC que el concepto de hiperinflacin dinmica y auto-PEEP . Siempre que el vaciamiento del alvolo es insuficiente durante la espiracin, como ocurre cuando la frecuencia respiratoria es rpida en personas con va area normal o en personas con obstruccin de la va area, el alvolo y el pulmn podra estar sobredistendido al final de la espiracin. Esta elevacin del volumen pulmonar en reposo al final de la espiracin por encima de lo normal es llamada hiperinflacin dinmica y esta acompaada por una elevacin neta de la presin de retroceso esttico de el sistema respiratorio, esta presin ha sido llamada autoPEEP o PEEP intrnseco. (Fig 1) Trapped
Vt
Volume

2. Auto-PEEP con hiperinsuflacin dinmica: en caso de inflacin pasiva, sin obstruccin del flujo espiratorio. 3. Auto-PEEP con hiperinflacin dinmica: asociada a limitacin del flujo espiratorio. (Fig 2)

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En pacientes con obstruccin de la va area el flujo espiratorio es muy lento para evacuar completamente los pulmones a su volumen de relajacin, antes de que se inicie la prxima respiracin; por lo tanto la CRF es mayor que el volumen de relajacin resultando en atrapamiento areo e hiperinflacin dinmica. Cuando el retroceso esttico neto del sistema respiratorio es positivo refleja una presin alveolar positiva que debe superarse antes de que el siguiente flujo inspiratorio se inicie. Esta presin alveolar positiva al final de la espiracin conduce a hiperinflacin dinmica que es conocido como auto-PEEP . La presin pico de la va area refleja una resistencia alta de la va area. La presin plateau o meseta representa la presin alveolar. En pacientes con obstruccin de la va area la presin plateau se eleva en proporcin a la hiperinflacin dinmica. Una disminucin del gradiente presin pico presin plateau con un flujo constante refleja un mejoramiento en la resistencia de la va area y puede utilizarse para monitorizar el grado de limitacin al flujo areo. (Fig 3)
PIP resistance flow Pplat
compliance tidal volume

Volume

FRC

El auto-PEEP se define como la diferencia positiva "impulsadora de flujo", entre las presiones de apertura alveolar y de las vas respiratorias al final de la espiracin. Surgen hiperinflacin dinmica y fenmeno de auto-PEEP cuando transcurre un lapso insuficiente entre las inflaciones ventilatorias sucesivas para restablecer la posicin de equilibrio del aparato respiratorio (Pepe y Marini, 1982; Rossi et al. 1985). El efecto de auto-PEEP puede observarse practicamente en cualquier circunstancia que imponga una elevada demanda ventiatoria, incluso en personas sin obstruccin grave del flujo de aire. En pacientes no obstructivos que requieren ventilacin mecnica, varias constantes de tiempo transcurren entre los ciclos ventilatorios, permitindole al pulmn alcanzar su volumen de relajacin, sin atrapamiento areo; y as el retroceso neto esttico en este punto del sistema respiratorio es cero. En individuos sin obstruccin intrnseca grave del flujo de aire, el auto-PEEP en gran medida es el resultado de grandes exigencias ventilatorias, acortamiento del tiempo espiratorio, y de la resistencia que opone el tubo endotraqueal y la vlvula espiratoria. Existen tres formas de auto-PEEP: 1. AutoPEEP sin hiperinflacin dinmica: Este se presenta cuando persiste una contraccin vigorosa de los msculos espiratorios hasta el final de la espiracin.

PEEP

auto-PEEP

Elevacin de PEEP Intrnseco o Auto-PEEP Elevacin de la Presin Plateau Refleja una elevacin de la presin neta del retroceso esttico del sistema respiratorio al final de la

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inspiracin. Una presin plateau por encima de 35 cms de H2O se considera significativamente elevada y se correlaciona con complicaciones. Elevacin del Volumen al Final de la Inspiracin (VFI) El volumen de atrapamiento areo en el pulmn es la diferencia entre CFR y el volumen de relajacin pulmonar. Puede ser medido por la aplicacin de un perodo de apnea despus de la desconeccin del ventilador en un paciente relajado. El intervalo de apnea debe ser lo suficientemente largo (20-30") para que todo el flujo espiratorio cese y el pulmn alcance su volumen de relajacin. El volumen total espirado es el volumen de fin de inspiracin. La diferencia entre el volumen de fin de inspiracin y el volumen corriente es el volumen de gas atrapado en el pulmn y es una importante medida de hiperinflacin dinmica. (Fig 4)
VT
VT
VEI
VEE
FRC

En el contexto del manejo ventilatorio del paciente con EPOC, la aplicacin de peep extrnseco (PEEPe) en la presencia de auto-PEEP podra reducir en el paciente el trabajo respiratorio (en respiraciones espontaneas), sin embargo podra incrementar la hiperinflacin dinmica. El PEEPe debera ser aplicado solamente en pacientes con respiracin espontanea para disminuir el trabajo respiratorio. Con la hiperinflacin dinmica al final de la espiracin existe un gradiente de presin significativo entre la presin alveolar que es positiva y la presin de la va area distal. El proceso de la inspiracin pretende revertir este gradiente de presin para que as la presin alveolar sea menor que la de la va area y pueda haber flujo. Por esto el auto-PEEP representa una carga inspiratoria que debe ser superada. De tal forma que aplicando un PEEPe se incrementa la presin de la via area y se reduce el gradiente de presin requerido para revertir el flujo en la inspiracin. Desafortunadamente este concepto de la aplicacin de PEEPe, facilitando el vaciamiento pulmonar no esta soportado por estudios clnicos. Cuando el PEEPe se acerca al auto-PEEP el volumen pulmonar aumenta. El mayor riesgo de la programacin del PEEPe en el paciente con EPOC es inducir a ms hiperinflacin con compromiso cardiovascular. Con niveles de PEEPe que exceden el 80-85% del auto-PEEP se puede producir alteracin hemodinmica. Se aconseja un nivel de PEEPe del 80% del auto-PEEP para reducir el trabajo respiratorio. Sin embargo no es racional su uso durante la ventilacin mecnica controlada en pacientes sin esfuerzo inspiratorio o tampoco cuando el objetivo es reducir volumenes pulmonares. En pacientes con EPOC la presin pico de la va area es dependiente de la resistencia al flujo inspiratorio y al flujo pico aportado, mientras la presin plateau es independiente de las propiedades resistivas a menos que la pausa inspiratoria sea inadecuada y no permita un completo equilibrio o que las vas areas esten completamente obstruidas. . Se recomienda que la presin plateau sea mantenida por debajo de los 35 cms de H2O. Alternativamente, limitar el volumen final de inspiracin a menos de 1.4 lts puede ser relevante en pacientes con EPOC para minimizar el riesgo de hipotensin y barotrauma. Para un ptimo manejo de la falla respiratoria en
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El paciente con EPOC al no poder llegar a su posicin basal (volmen de relajacin o volumen de equilibrio mecnico) crea un PEEP intrnseco o auto-PEEP que conlleva a un aumento de trabajo respiratorio por una carga inspiratoria impuesta al sistema respiratorio que debe ser superada antes de la iniciacin de la prxima inspiracin. Para iniciar la respiracin el paciente debe bajar la pre-sin intrapleural (negativizar la presin intrapleural) a una cantidad igual al PEEP intrnseco, adems de la sensibilidad programada al ventilador. Un excesivo PEEP intrnseco o auto-PEEP puede aumentar la presin intratorcica y disminuir la precarga del ventrculo derecho e izquierdo y conducir a hipotensin y caida del gasto cardiaco. Sin embargo, la ms seria consecuencia del PEEP intrnseco e hiperinflacin dinmica es BAROTRAUMA, pudiendo ocurrir neumotrax, neumomediastino, y neumoperitoneo. El barotrauma se correlaciona con el grado de hiperinflacin dinmica. Por otra parte la hiperinflacin dinmica obliga al sistema respiratorio a trabajar cerca de la capacidad pulmonar total donde la distensibilidad es relativamente baja y se aumenta mucho ms el trabajo elstico de la respiracin. Todo esto hace que los msculos respiratorios queden en posicin desventajosa para generar presiones. As se incrementa el trabajo y se reduce la eficiencia del sistema.

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pacientes con obstruccin severa del flujo areo es importante comprender las caractersticas del paciente con EPOC.

-Mejora del intercambio gaseoso. -Sostener la ventilacin alveolar. -Poner en reposo los msculos respiratorios. Varios estudios han comparado la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) con la ventilacin mecnica invasiva (VMI), en pacientes con EPOC sugiriendo que la primera reduce el tiempo en el ventilador, disminuye la estancia hospitalaria, las infecciones nosocomiales, y las complicaciones como barotrauma. En un estudio reciente se report que la VMNI evita la intubacin en cerca del 75% de pacientes con exacerbaciones de EPOC. No existen suficientes estudios comparando estas dos alternativas ventilatorias para definir una conducta o una norma general, pero dadas las complicaciones asociadas con la VMI, en lo posible debera evitarse intentando ventilar el paciente con VMNI. Se ha estimado que 1-3% de pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC pueden requerir intubacin endotraqueal. Un reciente estudio reporta una mortalidad del 14.4% en pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC. Un nmero significativo de muertes pueden ser atribuidas al manejo subptimo del ventilador, por lo tanto los intensivistas debemos centrar nuestra atencin en detectar y prevenir la hiperinflacin dinmica y las complicaciones de la ventilacin mecnica.

Incremento del Trabajo Respiratorio -Por aumento de la resistencia de la va area. -Por aumento de la carga inspitatoria (auto-PEEP). -Por incremento del volumen minuto. Compromiso de la Bomba Respiratoria -Por desgaste muscular. -Por hiperinflacin dinmica. -Por deterioro del flujo sanguneo muscular. Predisposicin a Complicaciones Ventilatorias -Barotrauma -Neumona -Sangrado gastrointestinal. El EPOC es una causa frecuente de falla respiratoria. En algunos pacientes con EPOC la intubacin endotraqueal puede ser evitada por el uso de oxigenoterapia, broncodilatadores inhalados, higiene broncopulmonar, y terapia antibitica, ms recientemente la ventilacin no invasiva ha sido usada exitosamente en algunos de estos pacientes; la necesidad de ventilacin mecnica se incrementa con la desnutricin, un elevado score de APACHE II, un bajo volumen forzado en el primer segundo (VEF1), y una capacidad vital muy baja. En un reciente documento el comit de consenso de la ATS recomienda que la ventilacin mecnica en el paciente con EPOC esta indicada cuando el tratamiento farmacolgico u otros tratamientos no ventilatorios fallan en revertir la insuficiencia respiratoria. Ellos mencionan unas indicaciones especficas: -Signos de fatiga muscular respiratoria. -Empeoramiento de la acidosis respiratoria. -Deterioro del estado mental. Otras recomendaciones generales pueden tenerse en cuenta: -Hipoxemia que no responde a oxigenterapia. -Inestabilidad hemodinmica. Sin embargo el uso de la ventilacin mecnica debe individualizarse y siempre ha sido materia de juicio clnico. Mientras se revierte la causa de la exacerbacin (con antibiticos, esteroides, broncodilatadores, etc.) lo ms pronto posible, la ventilacin mecnica debe cumplir los siguientes objetivos:

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI ) se refiere a la administracin de asistencia ventilatoria sin una va area artificial e invasiva. En un principio el objetivo de la VMNI es aumentar la ventilacin alveolar sin que sea necesaria la intubacin endotraqueal. Las modalidades de ventilacin mecnica ms utilizadas son la CPAP y la Presin Soportada (PS). La PS se ha demostrado muy til en el tratamiento de las reagudizaciones de los pacientes con EPOC, disminuyendo los das de estancia en el hospital, la tasa de mortalidad y evitando en un porcentaje muy elevado la necesidad de intubacin endotraqueal. La monitorizacin estricta y continua del estado del paciente permite detectar o no efectividad del
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tratamiento e instaurar una va artificial y VMI de forma urgente y vital si fuera necesario. Brochard, remarca que el xito de la tcnica esta muy relacionado con el entrenamiento del equipo que la aplica, la motivacin, los conocimientos, la habilidad y el inters personal responsable de la atencin de estos pacientes. Es de destacar que en el grupo de pacientes con IRA hipercpnica se consiguen mejores resultados y, por tanto, se benefician ms de la tcnica en comparacin de los pacientes con IRA hipxica. La VMNI puede ofrecerse en dos formas: 1. Ventiladores con presin negativa. 2. Ventiladores con presin positiva. Aunque los ventiladores de presin negativa han estado disponibles por muchos aos, ellos son relativamente ineficientes y complicados para su uso en falla respiratoria aguda e inclusive pueden predisponer a obstruccin de la va area superior durante el sueo. Actualmente la Ventilacin con Presin Positiva no Invasiva (VPPN) usando una mascara o interfase es la forma de ventilacin preferida en estos pacientes en falla respiratoria aguda. Las ventajas de la VMNI estn relacionadas con el hecho de que se evita la intubacin endotraqueal. En primer lugar, mencionar que la supresin de la intubacin disminuye los riesgos de infeccin nosocomial y evita las complicaciones secundarias a la VMI. Las funciones de fonacin, deglucin, mantenimiento de la tos y de la capacidad de movilizar secresiones estn conservadas, hecho que permite una mayor autonoma del paciente y un mayor bienestar. El tipo de mscara utilizada tambin repercute en el bienestar, siendo las mscaras nasales las mejor toleradas. Sin embargo no han sido publicados estudios comparativos con el uso de mscaras nasales y faciales totales. Ambas han sido usadas exitosamente. El seleccionar el modo ventilatorio y la interfase depende de la experiencia individual de cada grupo. El empleo de las mscaras nasales se halla limitado a aquellos pacientes capaces de mantener la boca cerrada para asegurar la ventilacin. Por otra parte las mscaras faciales producen sensacin de claustrofobia, hecho que dificulta su tolerancia. Siempre se deben utilizar las mscaras adecuadas al tamao de la cara del paciente, procurando que sea cmoda adaptable,

que distribuya la presin en forma homognea y que tenga un espacio muerto reducido. Se debe dar especial atencin en no realizar una fijacin excesiva, ya que se pueden generar lesiones a nivel facial. Otros de los inconvenientes de la VMNI es la posibilidad de la insuflacin gstrica, este fenmeno se observa raramente si se utiliza un valor de PS inferior a 25cm de H2O, otras complicaciones menores son irritacin ocular, congestin nasal, escapes a travs de la interfase, asincrona ventilador paciente. Un nteres notable se ha despertado por la tilizacin de la VMNI en pacientes con EPOC, quizs basado en el conocimiento de la fisiopatologa y la mecnica pulmonar de estos pacientes. La hiperinflacin en pacientes con EPOC coloca los msculos respiratorios en una d e s ve n t a j a m e c n i c a . E l a p l a n a m i e n t o diafragmtico tiende a acortar la longitud de la sarcmera y disminuye la generacin de fuerza mxima. Por otro lado, de acuerdo con la ley de Laplace, un mayor radio incrementa la tensin muscular y esto finalmente puede comprometer el aporte sanguneo. El reclutamiento de msculos inspiratorios adicionales, incluyendo msculos accesorios, incrementa enormemente el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios, lo cual, y en combinacin con el compromiso de aporte sanguneo anteriormente descrito genera un disbalance entre apor te/demanda, predisponiendo a la fatiga mscular crnica. Basado en estas consideraciones, la VMNI es de gran valor en pacientes con exacerbaciones de EPOC, debido a que coloca en relativo reposo los msculos crnicamente fatigados. La VPPN puede ser empleada usando el volumen o la presin como la variable independiente. En el primer caso, una vez el ventilador es disparado por el paciente este aporta un volumen preestablecido (volumen-asistido), mientras que en el segundo el ventilador aporta un nivel de presin constante prefijado (PS). Algunos estudios han sugerido que la VMNI con PS es mejor ya que la aceptacin por parte del paciente es mejor. Existen algunas condiciones especficas descritas en el comit de consenso de la ATS que contraindica la tilizacin de VPPN: -Inestabilidad hemodinmica -Sangrado gastrointestinal activo -Isquemia Miocardica.

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-Arritmias no controladas -Cuando no existe cooperacin del paciente -Excesivas secresiones e incapacidad para proteger la va area. Cuando iniciamos la VPPN, las presiones inspiratorias (PS) y espiratorias son programadas a niveles bajos, bsicamente para el confort y la aceptacin de los pacientes, y gradualmente son aumentadas hasta niveles entre 8 y 20 cm de H2O de presin inspiratoria y entre 0 a 6 cm de H2O de presin espiratoria (PEEP). Dos estudios recientes de VPPN en pacientes con exacerbaciones severas con EPOC usan diferentes niveles de presin de soporte con igual resultados positivos. Kramer y cols usan un promedio de presin inspiratoria de 11 cm de H2O liberada por mscara nasal con un promedio de presin inspiratoria de 20 cm de H2O, sin PEEP liberado por mscara facial. De esta , manera, la aplicacin de PEEP puede no ser , necesaria en todos los casos. Sin embargo la aplicacin de una modesta cantidad de PEEP podra reducir el trabajo inspiratorio de las respiraciones espontneas en el contexto de pacientes con hiperinflacin dinmica y auto PEEP Esto est soportado por un . estudio de presin positiva continua en la va area (CPAP) sin presin inspiratoria adicional en pacientes con EPOC, con un beneficio demostrado en la disnea, esfuerzo inspiratorio y valor de gases sanguneos arteriales. Brochard y cols aleatorizarn 85 pacientes con EPOC severo y falla respiratoria aguda, unos con presin positiva inspiratoria no invasiva (PS) de 20 cm de H2O y otros en terapia convencional sin VPPN. El porcentaje de intubacin en los dos grupos de pacientes fue de 26% y 74% respectivamente, la mortalidad del 9% vs 29%, complicaciones 16% vs 45% y estancia hospitalaria de 23 ms o menos 17 das vs 35 ms o menos 33 das. Con el advenimiento de la ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPN), los crterios absolutos para la intubacin endotraqueal son cada vez ms dificiles de identificar. Mientras la apnea, la respiracin agnica, la agitacin no controlada, la hipoxia que amenaza la vida, la inestabilidad hamodinmica, las arritmias serias, y un alto riesgo de broncoaspiracin permanecen siendo criterios de exclusin relativos para ventilacin con presin positiva no invasiva, y as indicacin para intubacin endotraqueal. Una cada del ph arterial secundaria a falla ventilatoria e incremento de la presin arterial de CO2 es todava menor.

De esta manera mientras un Ph de 7.25 o menor fue histricamente un lmite razonable para la intubacin endotraqueal, esto actualmente puede ser en un alto grado manejable con la aplicacin apropiada de ventilacin con presin positiva no invasiva. De hecho en el estudio de Brochard, el promedio del Ph arterial de pacientes en quienes se evito la intubacin endotraqueal fue tan bajo como 7.28 ms o menos 0.1, con un promedio de presin arterial de CO2 de 70 ms o menos 12 mmhg. Al igual que lo anterior el nivel de conciencia que excluye la tilizacin de VPPN es de igual modo controversial.

VENTILACION MECANICA INVASIVA EN EL PACIENTE CON EPOC Las exacerbaciones del paciente con EPOC son una causa frecuente de falla respiratoria que requieren intubacin endotraqueal. La decisin para intubar a pacientes con empeoramiento por EPOC se basa en un criterio clnico. Las nicas indicaciones absolutas para la intubacin de pacientes con EPOC son el coma, el arresto respiratorio y el colapso circulatorio. El comit de consenso de la ATS menciona algunos criterios para la iniciacin de la VMI: -Signos progresivos de fatiga muscular respiratoria. -Empeoramiento del estado mental. -Coma. -Shock -Falla de la ventilacin mecnica no invasiva. Algunos consideran que este ltimo criterio es el primordial, sin embargo este concepto no es universal y definitivamente no aplicable a centros con poca experiencia en VMNI. La presencia de hipercapnia con acidemia respiratoria no es razn para la intubacin endotraqueal.

TECNICA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL Es importante la intubacin de manera electiva si la falla respiratoria se considera inminente. Cualquiera de las rutas puede ser tilizada; sin embargo la intubacin orotraqueal es preferida ya que permite el uso de tubos endotraqueales de mayor dimetro interno (8 mm o ms). De esta manera se disminuye la resistencia al flujo areo y permite la succin de secresiones ms fcilmente.

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Adems la intubacin orotraqueal se asocia con un menor riesgo de trauma, sangrado y sinusitis que la intubacin nasotraqueal. Cuando se toma la decisin de la intubacin endotraqueal, una intubacin de secuencia rpida debe ser realizada por el mdico de ms experiencia, esto es importante porque la manipulacin excesiva puede resultar en laringoespasmo o empeoramiento del broncoespasmo.

Con cada uno de estos modos el objetivo es un balance entre el excesivo reposo de msculos respiratorios que promueve la atrofia muscular y la excesiva actividad de msculos respiratorios que promueve la fatiga. As un apropiado balance entre excesivo descanso y excesivo ejercicio debe ser dado. Con el SIMV, se intenta proveer reposo a los msculos respiratorios durante las respiraciones mandatorias y ejercicio con las respiraciones espontaneas. Marini y col, sin embargo, han demostrado que ocurre esfuerzo inspiratorio considerable tanto con las respiraciones mandatorias, como tambin con las respiraciones espontaneas. Por tanto se aumenta el trabajo respiratorio en respiraciones mandatorias y en espontaneas. Este efecto se disminuye con la adicin de la presin soportada. Un mayor nivel de descarga de los msculos respiratorios ocurre con la ventilacin asistido/controlada. De tal manera que para pacientes con EPOC la ventilacin asistido/controlada es preferida.

ELECCION DE LA PROGRAMACION DE LA VMI Ventilacin de Presin vs Volumen El principal inters con la ventilacin ciclada por presin ha sido bajar la presin pico y lmitar la presin plateau (presin alveolar), as se disminuye el riesgo de lesin por sobredistensin. Esto es importante en el paciente con EPOC en quien el atrapamiento areo puede llevar a sobredistencin de un parenquima pulmonar muy distendible. Esta ventilacin es adems deseable porque mejora la sincronia pacienteventilador. En la ventilacin ciclada por volumen el flujo es prefijado, si la demanda del flujo del paciente excede a la que est establecida en el ventilador ocurre asincrona ventilador-paciente. En contraste en la ventilacin por presin la presin de la va area es fija y cambios en el flujo desde el ventilador son necesarios para mantener el nivel de presin establecida. As la ventilacin de presin controla el flujo inspiratorio en respuesta a la demanda del paciente. La ventilacin ciclada por presin puede ser dada con presin control o presin de soporte. El tiempo inspiratorio es fijado con la presin control y es variable con la presin de soporte. Con la presin de soporte la inspiracin termina ciclada por flujo, por presin o por tiempo. El flujo es el mtodo usual para ciclar desde inspiracin a espiracin durante la presin de soporte.

PROGRAMACION INICIAL DEL VENTILADOR Esta dirigida a reducir la hiperinflacin dinmica con limitacin de la ventilacin minuto; usando volumenes corrientes bajos, frecuencias respiratorias adecuadas para mantener un tiempo espiratorio prolongado. Una estrategia general de VMI inicial en pacientes con EPOC usa: -Modo asistido/controlado -VC entre 6-8 ml / kg -FIO2 1.0P -EEP 0 -Fr entre 8-10 x min. -Flujo inspiratorio de 80-100 lt/min. -Forma de onda cuadrada.

MODOS VENTILATORIOS INCREMENTAR EL TIEMPO ESPIRATORIO Los modos ms utilizados son el asistido/controlado y el SIMV. Sin embargo, la tendencia es a reducir el uso de la SIMV en pacientes con EPOC, tanto en fases iniciales como en el perodo de destete dados los resultados de estudios clnicos que han mostrado un incremento en el tiempo de ventilacin mecnica, mayor trabajo respiratorio, mayor frecuencia de asincronia paciente-ventilador y mayor morbilidad. Los determinantes de la hiperinflacin dinmica son: la ventilacin minuto, el volumen corriente, el tiempo espiratorio, la severidad de la obstruccin de la va area. Tuxen y Lane estudiaron los efectos de varias programaciones de ventilacin Minuto, de volumen corriente, y el tiempo espiratorio en pacientes con hiperinflacin dinmica en EPOC. Evidenciaron que una disminucin del tiempo

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espiratorio por disminucin del flujo inspiratorio, manteniendo constante el volumen corriente y la ventilacin minuto incrementa significativamente el volumen de fin de espiracin (aumenta la hiperinfacin). El mismo efecto se not con la disminucin del tiempo espiratorio por aumento de la frecuencia respiratoria. Esto es importante porque slo un ajuste de la relacin I:E en ventilacin mecnica no es suficiente para limitar la hiperinflacin dinmica, si no que hay que tener presente que la ventilacin minuto es un parmetro importante a controlar. El tiempo espiratorio se incrementa con el aumento en el flujo pico, con la forma de onda cuadrada, con el mantenimiento de una adecuada ventilacin minuto. Se debe evitar la programacin de la pausa al final de la inspiracin, ya que su utilizacin puede disminuir el tiempo espiratorio. Adems el evitar su utilizacin disminuye notoriamente la hiperinflacin dinmica.

hiperinflacin dinmica y con el riego de barotrauma, ya que esta refleja lo que ocurre realmente a nivel alveolar al final de la inspiracin (presin alveolar). La P .PL refleja el volumen de los pulmones puesto que todas las vas areas se encuentran comunicadas al fin de la inspiracin, mientras que el PEEPi puede subestimar la cantidad de aire atrapado en el pulmn debido a un cierre completo de algunas vas areas. La P .PL es una medicin ms precisa debido a que sta se realiza al fin de la inspiracin cuando todas las vas areas estan abiertas. En pacientes sometidos a VMI con limitacin al flujo, uno de los objetivos es mantener una P .PL menor de 35 cm de H2O para minimizar el barotrauma.

PROGRAMAR PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION (PEEPe) La adicin de PEEPe menor o igual que el PEEPi reduce el umbral de carga inspiratoria del paciente y disminuye la resistencia efectiva de la va area, conllevando a disminucin del trabajo respiratorio en el paciente despierto en VM. Segn Ranieri y col, adicionar PEEPe menor o igual del 85% del PEEPi puede mejorar la mecnica respiratoria sin un empeoramiento de la hiperinfacin dinmica. Por otra parte, Tuxen no demostr ningn beneficio al programar PEEPe en un grupo de pacientes con obstruccin al flujo de aire, sin embargo, los niveles de PEEPi no fueron medidos individualmente y el PEEPe aplicado pudo exceder el PEEPi, causando as un incremento de la hiperinflacin dinmica.

DISMINUCION DEL VOLUMEN DE FIN DE INSPIRACION ( VFI ) La mejor medida de la hiperinfacin dinmica es el volumen de fin de inspiracin (VFI), como lo confirma el estudio de Williams y col. No obstante es necesario aclarar que el perodo de apnea para su medicin limita su utilidad a pacientes en ventilacin mecnica controlada, sedado y muy probablemente relajado. Por otro lado, la presin plateau es un reflejo de el VFI y es comunmente usado como una medida estimativa de la hiperinflacin dinmica.

LIMITAR LA PRESION PLATEAU (P.PL) La recomendacin convencional fue siempre mantener una presin pico menor de 50 cm de H2O para disminuir el riesgo de barotrauma. Actualmente es bien conocido que pacientes con limitaciones de flujo espiratorio requieren altas presiones pico en la va area para superar las altas resistencias en la va area y estas no son un reflejo de las presiones a nivel alveolar. Williams y col, demostraron que no existen diferencias de complicaciones en pacientes con presiones picos mayores de 50 cm de H2O y otros con menores de 50 cm de H2O. La P .PL tiene una gran correlacin con la

HIPOVENTILACION CONTROLADA La hipercapnia permisiva es una consecuencia de la tcnica, que consiste en minimizar la ventilacin minuto y mantener el VFI menor o igual de 1.4 lts esto puede resultar en hipercapnia y acidosis respiratoria. Antiguamente se consideraba que el objetivo de la VM era optimizar la PaCO2 y de esta manera prevenir la alteracin acido-base mientras se mantenia una adecuada oxigenacin. Estas teorias fueron modificadas por Darrioli y Perret. En su estudio permitieron PaCo2 hasta ms all de 60 mmhg. Ninguna mortalidad fue vista y se disminuy el riesgo de complicaciones.

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Ventilacin Mecnica en el Paciente con EPOC

Sin embargo existe mayor experiencia con esta tcnica en SDRA y Asma. Son necesarios un mayor nmero de estudios controlados, con mayor volumen de pacientes para justificar el empleo de esta forma de Ventilacin Mecnica. En general pacientes ventilados utilizando esta tcnica tienen una menor incidencia de barotrauma con mnimos efectos adversos de acidosis hipercapnica. Una disminucin en el ph hasta 7.15 y aumento en la PaCO2 hasta 80 mmhg son lmites aceptados para hipercapnia permisiva. Este nivel de acidosis hipercapnica raramente requiere terapia buffer. La hipercapnia permisiva puede incrementar la presin intracraneana y debera por lo tanto evitarse en presencia de patologias endocraneanas como trauma craneoenceflico, sangrado intracerebral. Y lesiones que ocupan espacio en el cerebro. Adems puede estar contraindicada en hipertensin arterial severa, acidosis metablica severa, hipovolemia, hipoxemia refractaria severa, hipertensin pulmonar severa. La PaCO2 elevada es un gran estimulante respiratorio, por tal motivo, los pacientes sometidos a hipercapnia per misiva usualmente requieren sedacin profunda, incluso relajacin. La descontinuacin de la ventilacin en exacerbaciones de EPOC en la mayoria de los casos es lenta, prolongada y en muchas ocasiones fallida en varios intentos. Existen multiples factores de riesgo para que el proceso de destete se prolongue. El destete ha sido realizado en muy diversas formas de ventilacin mecnica, tubo en t, SIMV, Presin Soportada. El retiro debe ser considerado, cuando la ventilacin minuto puede ser incrementada de manera segura, sin incurrir en aumentos de la hiperinflacin dinmica y el VFI no exceda el lmite de 20 ml/kg o la P .PL sea menor de 30 cm de H2O. En el paciente con EPOC, los msculos respiratorios necesitan un reposo obligatorio por un perodo mnimo de 10 horas y preferiblemente de 2448 horas antes de intentar retirarlos de VMI.

report que el 50% del tiempo en ventilador se gastaba en el proceso de destete, en la poblacin general. En pacientes con EPOC el destete puede llegar a ser ms del 60% del tiempo total. Esto obliga a pensar en emplear el mtodo ms rpido en estos pacientes. De los tres mtodos ms empleados: SIMV, PS, Tubo en T, hay seis estudios evaluando la utilidad de estos mtodos en estos pacientes. Coinciden en afirmar que la SIMV se asocia con mayor tiempo en ventilacin mecnica, ms estancia hospitalaria y menos xito en el destete.

TECNICAS DE DESTETE DE VENTILACION MECANICA Los tres mtodos ms comnmente usados para destete de ventilacin mecnica invasiva son: -Pruebas de Respiracin Espontnea -SIMV -Ventilacin con Presin de Soporte. Pruebas de Respiracin Espontnea Se realiza al ser desconectado el paciente del ventilador o por cambio del modo ventilatorio a CPAP . Una ventaja de usar CPAP es que no se necesitan equipos adicionales y que el paciente puede ser monitorizado continuamente utilizando las alarmas del ventilador. Cuando el paciente puede mantener una adecuada ventilacin sin fatiga muscular, el paciente puede ser extubado. Es importante evitar pruebas de respiraciones espontaneas prolongadas (mayor de 2 horas), debido a que pueden promover fatiga por el elevado trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal. Destete con SIMV Con el SIMV la frecuencia respiratoria es gradualmente reducida, requiriendo que el paciente asuma cada vez ms la carga ventilatoria; cuando la frecuencia de respiraciones mandatorias alcance niveles bajos (2-4 resp/min). El paciente es extubado. Destete con Presin Soportada Con esta el nivel de presin soportada es gradualmente reducido. Esto requiere que los msculos respiratorios asuman una gran carga de trabajo cuando la presin de soporte alcanza un nivel bajo (5-10 cm de H2O), el paciente es extubado bajo niveles de presin soportada pueden ser tiles para superar la carga impuesta por el tubo endotraqueal.

DESTETE DE VENTILACION MECANICA El estudio Espaol de Ventilacin mecnica

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EN MEDICINA INTENSIVA

TOPiCOS

Dos estudios prospectivos, controlados, multicn-tricos, aleatorizados, han evaluado mtodos de destete de ventilacin mecnica, uno de estos re-porta que las pruebas de respiracin espontanea tienen un gran xito y el otro reporta que el destete con presin soportada tambin tiene xito elevado. FALLAS EN EL DESTETE DE VENTILACION MECANICA -Agotamiento muscular. -Auto-PEEP . -Falla Ventricular Izquierda

-Niveles bajos de electrolitos particularmente fosfato y magnesio. -Infeccin, fiebre o Sepsis. -FOM RESUMEN La ventilacin mecnica en el paciente con EPOC debe estar ubicada en un balance: entre evitar la sobredistencin alveolar (auto-PEEP ), proveer un adecuado intercambio de gases y establecer una adecuada sincrona entre el ventilador y el paciente.

EN MEDICINA INTENSIVA

TOPiCOS
Randomized prospective trial of noninvasive positive presure ventilation in acute respiratiry failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 151:1799-1806. MACINTYRE, NR; CHENG, KC; MACCONNELL, R. Appied PEEP during presure support reduces the inspiration threshold load of intrinsic PEEP. Chest 1997;111:188. MARINI,JJ. Mecnica pulmonar en enfermos en estado crtico; DANTZKER DR, SCHARF SM; cuidados intensivos cardiopulmonares; tercera edicin; Philadelphia; 1998;p.233-256. MARINI, JJ. Should PEEPbe used in airflow obstruction? Am Rev Respir Dis1989;140:1-3. MEDURI, GU; TURNER,RE; ABOU-SHALA, N; Et al. Noninvasive positive pressure ventilation va face mask. First-line intervention in patients white acute hypercapnic and hipoxemic respiratory failure. Chest. 1996;109:179. RANIERI, VM; Et al. Physiologic effects of positive en-expiratory pressure in COPD patients during acute ventilatory failure and contrlled mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147:5-13. SUBIN, J; NICOLA, AH; KALPALATHA, KG. Ventilation of patients with asthma and obstructive lung disease. Crit Care Clin 1998; 14:685-704. TOBIN, M. Mechanical ventilation. N Eng J Med 1999;330:158.

LECTURAS RECOMENDADAS BACH, JR; BROUGHER, P; HESS, DR, Et al. Consensus stamentent. Noinvasive positive pressure ventilation. Respir Care 1997; 42:365. BENSON,BS; PIERSON, DJ. Auto-PEEP during mechanical ventilation of adults. Respir Care 1988; 33:557-68. BROCHARD, L; MANCEBO, J; WYSOCKIM, Et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 1995;333:817-22. BROCHARD, L; RAUS,A; BENITO, S. Et al. Comparison of three methods of gradual withdrawall from ventilatory support during wearing from mechanical ventilation. Am J Respir Care Med. 1994;150:896. ESTEBAN, A; FRUTOS, F; TOBIN, MJ; Et al. A Comparasion of four methods of wearing patients from mechanical ventilation. N Eng J Med 1995;332:343. GLADWIN, MT. Ventilatory support in patients with COPD: An update. Crit Care Alert. 1999;6:76-80. GOLDBERG, P; Et al. Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure. Eur Respir J 1995;8:19841900. HESS, DR; MEDOFF, BD. Mechanical ventilation of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Crit Care North Am 1998;4 (3):433-39. KRAMER, N, Et al.

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