Expl oraci n f si ca Es el tercer mtodo principal de la recogida de datos durante el proceso de valoracin.

El objetivo de la exploracin fsica del mdico es el diagnstico de la enfermedad. La exploracin del profesional de enfermera se concentra en: 1. 2. 3. Mayor definicin de la respuesta del paciente al proceso de la enfermedad, especialmente de aquellas respuestas susceptibles a las intervenciones de enfermera. Establecimiento de los datos bsicos para la evaluacin de la eficacia de las intervenciones de enfermera. Comprobacin de los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista o cualquier otra interaccin entre el profesional de enfermera y el paciente.

Tcnicas de la exploracin 1 Inspeccin. Se refiere a la exploracin visual del paciente para determinar datos o respuestas normales, no habituales o anormales. Es un tipo de observacin enfocado en conductas o caractersticas fsicas especficas. La inspeccin es ms especfica o detallada que la observacin, la cual define caractersticas como tamao, forma, posicin, localizacin anatmica, color, textura, aspecto, movimientos y simetra. Por lo general, la inspeccin se refiere al uso de l os ojos sin ninguna ayuda; si embargo, debido al mayor papel que desempea el profesional de enfermera en diversos campo, es posible que incorpore el uso de instrumentos. Palpacin. Es el uso del tacto para determinar las caractersticas de las estructuras corporales por debajo de la piel. Esta tcnica permite evaluar el tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsacin, vibracin, consistencia y movilidad. Las manos son los instrumentos de la palpacin, se utilizan partes concretas para valorar caractersticas particulares. El dorso de las manos es la parte ms til para valorar la temperatura, ya que la piel es la zona ms fina y permite detectar las diferencias de temperatura. La punta de los dedos se utilizan para determinar textura y tamao, dada la concentracin de terminaciones nerviosa en ellas. Las superficies palmares de las articulaciones meta carpianas son las ms sensibles a las vibraciones, por lo que resulta especialmente tiles en la determinacin de fenmenos como frmitos sobre el corazn o peristaltismo. La palpacin suave es el mtodo utilizado para explorar la mayor parte del cuerpo. Es preferible el uso de la mano dominante, mantener la mano paralela a la parte del cuerpo que est examinando, con los dedos extendidos. Se ejerce una suave presin hacia abajo, mientras la mano sigue un movimiento circular. Se utiliza con frecuencia en l a exploracin de la mama para determinar la presencia o caractersticas de masa anormales. La palpacin profunda es especialmente eficaz en la exploracin del abdomen, para localizar los rganos o identificar masas no habituales. En esta tcnica es necesario utilizar ambas manos, una para aplicar la presin y otra para percibir las sensaciones, se coloca la mano dominante sobre el rea que va a palpar, se convierte as en perceptora pasiva de sensaciones; la otra, se coloca por encima y se utiliza para aplicar presin. La expresin facial del paciente y los movimientos del cuerpo durante la palpacin le proporciona informacin aadida al profesional, lo q ue le ayudar para la evaluacin de variables como el grado de dolor o de molestia. Percusin. Consiste en golpear la superficie del cuerpo con el dedo o los dedos, para provocar sonidos, esto permite determinar el tamao, densidad, lmites de un rgano y localizacin. La percusin directa se produce cuando se golpea o percute la superficie del cuerpo con uno o ms dedos de una mano. Este mtodo se utiliza con frecuencia para definir el borde cardaco. La percusin indirecta se utiliza con mayor frecuencia; se coloca el dedo ndice o medio de una mano sobre la piel con el dedo medio de la otra mano. Los sonidos producidos por la percusin se pueden describir como mates, sordos, resonantes o timpnicos: 1. 2. 3. 4. Los sonidos mate son de tonos graves y bruscos, se producen al percutir msculos o huesos. Los sonidos sordos son de tono medio y se puede escuchar sobre el hgado y el bazo. La resonancia es un sonido claro y hueco producido por la percusin sobre el pulmn normal lleno de aire. El timpnico es un sonido alto, agudo, que se escucha sobre el estmago lleno de gas o sobre la mejilla hinchada.

Auscultacin. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se puede utilizar la auscultacin directa (con el odo, sin ayuda) para detectar sonidos como el jadeo, sin embargo, por lo general se evalan los sonidos de forma indirecta, mediante un estetoscopio. Esta tcnica se emplea con frecuencia para determinar las caractersticas de los ruidos pulmonares, cardacos e intestinales; permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duracin de los sonidos auscul tados. Este mtodo de valoracin, segn patrn de respuestas humanas, permite examinar al paciente sobre la base de los 9 patrones de respuesta humanas: Du Gas BW. Tratado de Enfermera Prctica. 4ta. ed. Mxico DF: Nueva Editorial Interamericana, 1998. Falcn BA. Cmo Registrar el Examen Fsico en el Paciente Sano. Escuela Latinoamericana de Medicina. Diciembre, 2001. Iyer PB, Taptich BG. Proceso y Diagnstico de Enfermera. Editorial Mc Graw Hill. Interamericana, 1997. Llanes C, Valds C, Enrquez Borges H. Examen Fsico en la Prctica de enfermera. Material complementario, 2000. Santa MJ. Mtodos para el Examen Fsico en la Prctica de Enfermera. Edicin Cubana, 1997. Smeltzer SC. Enfermera Medicoquirrgica. 8va. Ed. Mxico DF: Mc Graw Hill Inter americana. 1998.

El expediente clnico es un documento mdico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. Es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado Nota de Impresin Diagnstica 1. Paciente (masc o fem, edad) Nombre-edad-domicilio que ingresa por _______________ 2. Antecedentes de importancia (Datos del nacimiento-enfermedades de la infancia-operaciones-Grupo sanguineo y factor RH-antecedentes clinicos de los padres y hermanos-peso -altura-vicios) *En las mujeres edad de menarca-frecuencia menstrual-hijos -abortos 3. Padecimiento actual (con semiologa) pulso-tension arterial-temperatura-detalle de los sintomas 4. Exploracin fsica 5. Estudios de Gab. y Laboratorios 6. Comentario con Impresin diagnstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas) Se pueden poner varias opciones dx en orden de importancia. Nota de Evolucin fecha, hora, signos vitales. edo del pac. Se utiliza las siglas SOAP (jabn en ingles) S ubjetivos. Condicion del pac (posoperado) +Lo que refiere el pac. O bjetivos. Describir heridas, EF, excretas, estado de lquidos A nlisis. Laboratorio y gabinete P lan . Cirugas, interconsultas y tx mdico. Nota de Alta Fecha de ingreso Fecha de egreso Dx de ingreso Dx Egreso operaciones efectuadas, complicaciones PLAN de seguimiento Indicaciones a. Dieta o ayuno b. Act, enfermeria general (signos vitales) c. Act. enfermeria especficas. Cuidado de sondas, curaciones, control de lquidos. 1. Soluciones 2. Medicamentos especficos. Las notas de enfermera se deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvido de anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conforme sucedan los acontecimientos. Se debe cerrar cuando la persona que la est realizando lo considere necesario, anotando claramente: * Acciones cumplidas * Diagnsticos cubiertos * Tareas que nos quedaron pendientes Estas anotaciones se deben realizar al pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus cuidados, lo pueda observar y le brinde la educacin necesaria.Cmo debe ser la nota de enfermera? La nota de enfermera debe ser: Concisa Precisa Veraz Legible Objetiva

Con tinta (negra) Completa Sin errores Relacionadas con el diagnstico del usuario (a) Intervenciones y respuestas del individuo a stas Se debe realizar con una secuencia Cfalo Caudal: Apariencia general Aspecto emocional Estado de conciencia rganos y sentidos Signos y sntomas Dieta Tratamiento Eliminaciones Nombre y no firma de la persona que la realiza y su cdigo, es decir, su nmero de licencia del Colegio de Enfermeras Cmo construir una nota de enfermera narrativa explcita? En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo. SOAP S= Subjetivo: Informacin verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiar o personal de salud O= Objetivo: Informacin obtenida a travs de la observacin y medicin, las respuestas del (la) usuario (a) al examen fsico, estado de vas A= Anlisis: Es lo encontrado en la visita mdica y de enfermera; signos vitales, heridas quirrgicas, caractersticas de lquidos drenados, datos de laboratorio, radiografas, ultrasonidos e interconsultas P= Plan: Acciones planeadas para mejorar el diagnstico mdico y de enfermera; acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curacin, cuantificacin de lquidos, la educacin que se le ofrece, estado en que entregamos al (la) usuario (a). El SOAPIE se utiliza para realizar el registro de tu proceso de atencion de enfermeria en tus notas de enfermeria es decir que el SOAPIE lo vas a registrar en la historia clinica en tus notas de enfermeria en cada turno.El SOAPIE refleja las cinco etapasdel proceso de atencion de enfermera. S : Datos subjetivos O : Datos objetivos A : Anlisis- diagnstico de enfermera (ETIQUETAS de la NANDA y con etiologia adecuada) P : Plan de atencin (resultado esperado) I : Intervencin de enfermera (acciones) E : Evaluacin (evaluacin de resultados esperados) No se debe olvidar la firma y el sello de la enfermera en cada una de sus anotaciones.