Estados de Shock

ESTADO DE SHOCK
HOSPITAL GENERAL DE LOS MOCHIS SERVICIO DE CIRUGIA DR. PEDRO LEON MENDOZA MIP.
www.reeme.arizona.edu
28 de Noviembre de 2005
SHOCK
DEFINICION: Sndrome resultado de una hipoperfucion e hipoxia tisular sistmico.
FISIOPATOLOGIA GENERAL
SHOCK
RESPUESTA SIMPATICO-ADRENERGICO
HIPOTENCION HIPOXIA
BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES
SNC
CATECOLAMINAS
SIMPATICO NEURONAL MEDULA SUPRARENAL
SHOCK
RESPUESTA SIMPATICO-ADRENERGICO
BETA Y ALFA ADRENERGICOS
CONTRACCION MIOCARDICA
TAQUICARDIA BRONCODILATACION
SHOCK
RESPUESTA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
RENINA
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
ALDOSTERONA
SHOCK
RESPUESTA ENDOCRINA-METABOLICA
METABOLISMO ANAEROBIO ACIDO LACTICO
ADRENERGICAS, GLUCOCORTICOIDES, H. DEL CRECIMIENTO, GLUCAGON E INSULINA.
GLUCOGENOLISIS, PROTEOLISIS, LIPOLISIS, Y
LA SINTESIS DE PROTEINAS Y COLESTEROL.
HIPERGLICEMIA,
DE AMINOACIDOS GLUCONEOGENETICOS, DE COLESTEROL.
DE ACIDOS GRASOS,
FISIOPATOLOGIA GENERAL ALTERACIONES DEL SNC ALTERACIONES PULMONARES ALTERACIONES RENALES EQUILIBRIO ACIDO-BASE TERRITORIO ESPLACNICO TRASTORNOS DE LA COAGULACION TRASTORNOS INMUNOLOGICOS
SHOCK
SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM) DAO ANOXOISQUEMICO POR HIPERFUSION
SHOCK
DAO POR REPERFUCION
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
TRNSLOCACION BACTERIANA
SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
SHOCK
RESPIRATORIO. RENAL. GASTROINTESTINAL. CARDIACO. HEPATICO. NEUROLOGICO . HEMATOLOGICO.
SHOCK
Se clasifica en 4 Tipos:
1. 2. 3. 4.
Hipovolemico Cardiogenico Sptico Neurogenico
HIPOVOLEMICO
SHOCK
Es la prdida de volumen intravascular en todos o alguno de sus componentes (masa eritrocitaria, agua, electrolitos, protenas). Espacios Intersticial, Intracelular e Intravascular.
HIPOVOLEMICO
SHOCK
FUERZA DE STARLING
INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL
AUTOTRANSFUCION DE LIQUIDOS
HIPERGLICEMIA RECUPERACION DE PROTEINAS
PRESION OSMOTICA PRESION HIDROSTATICA
FENOMENO DE AUTOTRANSFUCION.
HIPOVOLEMICO
SHOCK
Hgado desplaza 400 ml de sangre en min. hacia la circulacin sistmica. Rin minimiza la perdida de agua y electrolitos. La respuesta simptico-adrenrgica mantiene la presin arterial y gasto cardiaco, por vasoconstriccin, desplazando el vol. Hacia la circulacin y aumentando el ino y cronotropismo cardiaco.
HIPOVOLEMICO
LIQUIDOS CORPORALES:
Bien toleradas en su etapa inicial, normalmente se observan en paciente quemados o procesos de deshidratacin pura.
SHOCK
GRADO DE DESHIDRATACIN
PRDIDA DE LQUIDOS (mL)
SNTOMAS Y SIGNOS
Desde 2% del peso corporal Desde 5% Desde 10%
1.400 3.500 7.000
Sed Oliguria Choque
HIPOVOLEMICO
SHOCK
HEMORRAGICOS: H. Interna o externa.(Traumatismo abierto o cerrado)

Tubo digestivo (diarrea, vmitos, fstulas, leo oclusivo) Tercer espacio intercostal (intersticio, luz intestinal, c.
peritoneal, retroperitoneo)
Va renal (IR poliuria, diabetes inspida, diuresis osmtica,

nefritis perdedora de sal)
HIPOVOLEMICO
En estos casos, el transporte de oxgeno es superior cuando el hematocrito est entre 30 y 35% que cuando est por encima de 45%. Esto se debe al aumento resultante del gasto cardaco y la disminucin de la viscosidad. Por lo tanto, se debe administrar cristaloides hasta estabilizar los signos vitales, y pensar en administrar sangre slo cuando la hemorragia sea demasiado intensa. De acuerdo con lo anterior, una prdida aguda de sangre puede ser tratada slo con cristaloides sin sangre o sus derivados, si el hematocrito no baja de 30%. Por debajo de esa cifra se aconseja administrar glbulos rojos o sangre, segn la urgencia del problema.
SHOCK
HIPOVOLEMICO
SHOCK
Se recomienda ordenar transportadores de oxigeno (sangre o GR empacados), cuando la hemorragia es tipo III o IV, cuando la perdida estimada supera los 100 ml/min.
HIPOVOLEMICO
VOLEMIA Volumen de liquido intravascular. Corresponde al 6 y 7% del peso corporal.
CLASE VOLEMIA PERDIDA (%) 10-15 15-30 30-40 VOLUMEN PARA ADULTO (70kg) 500-700 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL HALLAZGOS CLNICOS Ninguno Pulso elevado, lipotimia Hipotensin, oliguria, confusin TRATAMIENTO SUGERIDO Cristaloides Cristaloides Cristaloides, sangre, ciruga
SHOCK
I II III
IV
> 40
> 2000 mL
Gran hipotensin, estupor
Cristaloides a chorro, sangre, ciruga urgente
HIPOVOLEMICO
SHOCK
SIGNOS
Taquicardia
(hipoperfucion coronaria, enf. Cardiaca preexistente, trauma craneoenceflico).
Taquiapnea Pulso dbil o ausente Hipotensin. Piel hmeda o fra. Obnubilacin.
HIPOVOLEMICO
TRATAMIENTO.
Algunos centros recomiendan el uso de coloides, con el argumento de que se reduce el edema post-resucitacin y se previene el edema pulmonar gracias a la conservacin de la presin onctica intravascular. Al contrario, se ha observado que los grupos que reciben coloides tienen mayor incidencia de falla respiratoria, la funcin renal deteriora y en algunos casos se observ un efecto inotrpico negativo. Los coloides son ms costosos que los cristaloides. Se ha observado que los coloides permiten estabilizar las vctimas del trauma con volmenes menores, ms rpido y durante mayor tiempo que al usar cristaloides. Por este motivo algunos sugieren su uso en combinacin con sangre, cuando las prdidas son muy elevadas o el paciente permanece inestable despus de una resucitacin bien realizada con cristaloides.
SHOCK
HIPOVOLEMICO
El principal problema en este choque es el transporte de oxgeno. Fluosol DA o perfluorocarbono. Hemoglobina libre de estroma. Lactato de Ringer. Solucin salina normal o cloruro de sodio al 0.9%.
SHOCK
HIPOVOLEMICO
LACTATO RINGER. Cada 100 ml de solucin contiene:
Cloruro de Sodio 0.6 g Cloruro de Potasio 0.03 g Cloruro de Calcio x 2H2O 0.02 g Lactato de Sodio 0.31 g. Osmolaridad: 273 mOsm/l. Proporciona en mEq/l: Sodio 141 Potasio 4.5 Calcio 7 Cloruro 113.5 Lactato 39.
SHOCK
HIPOVOLEMICO
CANTIDAD DE LIQUIDOS Y FORMA DE ADMINISTRARLOS
SHOCK
Catter perifrico venoso corto y grueso (Nos. 14 o 16). Se le deben canalizar por lo menos dos venas. Elevar la bolsa o frasco de cristaloides. Aplicar presin sobre la bolsa. Utilizar un infusor con bomba neumtica electromecnica
HIPOVOLEMICO
Evaluacin de la respuesta
SHOCK
Rpida. (20% de la volemia) Transitoria. (20 y 40% de la volemia) Respuesta mnima o ausente. La tensin arterial Diuresis. Presin venosa central Perfusin tisular La pulsoximetra Electrocardiograma
CARDIOGENICO
Es una complicacin grave del IAM. En los aos 70s, aproximadamente el 15% de los pacientes con IAM, desarrollaban shock cardiognico. Con el advenimiento de la terapia tromboltica, la insidencia en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Coronarios ha disminuido aproximadamente a un 5%. No existen parmetros clnicos que puedan predecir inequvocamente qu paciente desarrollar esta complicacin, ya que no se encuentra relacionado con la edad, localizacin del infarto o duracin de los sntomas.
SHOCK
CARDIOGENICO ETIOLOGIA
Causas de shock cardiognico Causas no mecnicas Ruptura del septum o de la pared libre. Insuficiencia mitral o artica. Ruptura o disfuncin del msculo papilar. Estenosis artica crtica. Tamponamiento pericrdico.

SHOCK
Causas mecnicas IAM Sndrome de gasto bajo. Infarto de ventriculo derecho. Cardiomiopatia terminal.

CARDIOGENICO
FISIOPATOLOGIA
La necrosis muscular parece ser el determinante ms importante en la evolucin. El S.C. se produce generalmente cuando la necrosis excede el 45% de la masa muscular del V.I. La falla de bomba puede ser el resultado de un infarto miocrdico masivo, o de mltiples infartos previos. En ausencia de un infarto de ventrculo derecho (VD.), los enfermos con S.C. presentan por lo general enfermedad coronaria de tres vasos, y patologa predominante en la arteria coronaria descendente anterior.
SHOCK
CARDIOGENICO
Estadio I: (hipotensin compensada). Gasto cardiaco bajo
FISIOPATOLOGIA
SHOCK
secundario a necrosis del tejido miocrdico, con hipotensin que estimula los baroreceptores arteriales y la descarga adrenrgica subsecuente restablece la presin arterial. inadecuada reserva cardiaca y disminucin del gasto cardiaco. Los mecanismos adaptativos no logran mantener el gasto cardiaco y la perfusin tisular. membrana celular, exacerbado por liberacin de toxinas, activacin del complemento, y reaccin antgeno anticuerpo. Este crculo vicioso produce mayor dao miocrdico y deterioro de la funcin sistlica.
Estadio II: (hipotensin descompensada). Ms necrosis,
Estadio III: (shock irreversible). Dao irreversible de la
CARDIOGENICO
MANITESTACIONES CLINICAS Datos de hipoperfusin como de congestin pulmonar. Su estado mental puede ir desde la angustia hasta el coma. Su piel est fra, plida y pegajosa. El llenado capilar es lento (ms de 5 segundos). Taquicardia e hipotensin (PAS < 90 mmHg); se auscultan estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitrax. Taquipnea, cianosis y datos clnicos de insuficiencia respiratoria. El ndice cardiaco se reduce a menos 2.2 L /min/m2. La presin de oclusin de la pulmonar aumenta a ms de 20 mmHg. Una muestra de sangre venosa mezclada muestra disminucin de la saturacin de oxgeno. La placa radiogrfica de trax presenta aumento de la trama vascular, hilios deshilachados, opacidades micronodulares que se extienden desde el hilio hacia la periferia, rectificacin o abombamiento dela silueta de la pulmonar
SHOCK
CARDIOGENICO
TRATAMIENTO
Adecuada precarga ventricular izquierda para mantener un volumen latido y un gasto cardiaco ptimos. Los vasodilatadores son utilizados para disminuir la impedancia sistlica del VI. La infusin de nitroglicerina produce dilatacin venosa y arteriolar, as como de las arterias coronarias. Si la nitroglicerina no es efectiva se puede usar nitroprusiato de sodio; este frmaco tiene accin arterial predominante. La dobutamina es un inotrpico til para el tratamiento del S.C. secundario IAM, en infusin intravenosa de 2.5 mcg/kg/min inicialmente y titulada en incrementos de 2 mcg/kg.min hasta una dosis de 10-15 mcg /kg/min, intentando mejorar el gasto cardiaco. Las preparaciones de digital tienen efectos variables y no son de utilidad en un inicio. La PAM deber ser mantenida por arriba de 80 mmHg, logrando as mantener una adecuada perfusin esplcnica, renal, coronaria y cerebral. En el caso de no lograrse este objetivo se iniciar norepinefrina en infusin. La perfusin renal puede mejorar con dopamina a dosis de 2-4 mcg/kg/min al contrarrestar el efecto de la norepinefrina.
SHOCK
CARDIOGENICO
TRATAMIENTO
La oxigenacin deber optimizarse incluso con la Intubacin Oro-Traqueal y ventilacin mecnica asistida. En caso necesario la administracin de diurtico estar indicada para disminuir la congestin pulmonar. El Baln de Contra pulsacin Artica debe ser considerado para mejorar la perfusin coronaria y la funcin ventricular izquierda. A menos que ocurra una estabilizacin hemodinmica rpida, la angiografa, angioplasta incluyendo el baln de contrapulsacin artica debern ser considerados. Los sistemas de ayuda ventricular externos deben ser considerados si existe un componente reversible de la patologa, o para enfermos candidatos a transplante. Los puentes aorto coronarios son posibles en etapas tempranas del infarto agudo. Esto tiende a disminuir el tamao del infarto mejorando la funcin ventricular. El tratamiento ptimo requiere de un centro hospitalario que disponga de Servicios de hemodinmica, ciruga cardiaca y Unidades de Cuidados intensivos
SHOCK
SHOCK
SEPTICO
Producido en las infecciones por grmenes Gram.(-) productores de endotoxinas y Gram.(+) productores de exotoxinas. 100 ingresos desarrollan bacteremia. La mitad de ellos presentan hipotensin o shock. La mortalidad del shock sptico se ha reportado en el rango de 40 a 90%. Los grmenes ms frecuentemente implicados son los Gram. negativos, pero juegan un papel importante tambin los Gram. negativos y hongos.
SHOCK
SEPTICO
FISIOPATOLOGIA
Se inician cuando un foco infeccioso no es controlado in situ y un estmulo (frecuentemente la endotoxina de los gram negativos) activa a una serie de blancos humorales y celulares. Los blancos humorales estn constituidos por substancias circulantes (complemento, coagulacin, fibrinlisis) y los celulares por monocitos, polimorfonucleares, linfocitos, clula endotelial, que al ser estimulados liberan una serie de substancias denominados mediadores que a su vez tendrn un efecto biolgico en diferentes lugares.
SHOCK
SEPTICO
FISIOPATOLOGIA
Se siguen describiendo un sinnmero de mediadores entre los que destacan: Factor de necrosis tumoral. Interleucinas. Factor activador de plaquetas. Leucotrienos. Tromboxanos. Interfern. Factor estimulante de colonias de granulocitos. Linfocitos. Oxido ntrico.
SHOCK
SEPTICO
DIAGNOSTICO Y CUARO CLINICO
Respuesta inflamatoria sistmica. Un foco infeccioso documentado. Hipotensin (presin arterial sistlica menor de 90 o una disminucin de ms de 40 mmHg por debajo de la presin sistlica habitual) que no responde a la infusin de volumen y que se acompaa de evidencia clnica de hipoperfusin o disfuncin orgnica.
SHOCK
SEPTICO
DIAGNOSTICO Y CUARO CLINICO
Los vasoconstrictores pueden subir la presin arterial y el enfermo persistir en hipoperfusin y disfuncin orgnica y por lo tanto en estado de shock. Clsicamente el shock sptico se presenta en dos variedades: hipodinmico (fro) e hiperdinmico (caliente). La diferencia estriba en que el primero cursa con gasto cardiaco bajo y el segundo con gasto cardiaco normal o alto. La causa ms frecuente de la variedad hipodinmica es la hipovolemia. La cirrosis sin sepsis cursa con hiperdinamia y resistencia vascular sistmica baja; cuando se asocian estas dos patologas los trastornos cardiovasculares descritos se acentan y el pronstico se ensombrece.
SHOCK
SEPTICO
TRATAMIENTO
Infusin de soluciones para expander el volumen intravascular. Las soluciones cristaloides (Hartman, fisiolgico) son suficientes en muchos casos. Si se requiere de una mayor velocidad de expansin se pueden usar coloides sintticos con las precauciones ya descritas. Generalmente se aplican cargas de 100 a 200 ml cada 10 minutos hasta que los datos de hipoperfusin tisular y la tensin arterial mejoren.
SHOCK
SEPTICO
TRATAMIENTO
Si el volumen administrado mejora los datos de perfusin perifrica pero el enfermo sigue hipotenso y con datos de hipoperfusin central. Administrar dopamina a una dosis de 5 microgramos/kg. /min y titularla con incrementos de 2 microgramos cada 5 minutos hasta lograr una presin arterial sistlica por arriba de 90 a 100 mmHg y mejora de los datos de hipoperfusin central. Frecuentemente es necesario monitorizar el gasto cardiaco y las presiones pulmonares para una toma de decisiones ms objetiva.
SHOCK
SEPTICO
TRATAMIENTO
Si las manifestaciones de hipodinamia persisten despus de la infusin de volumen y antes de usar medicamentos vasoactivos. Considerar que la reposicin de volumen es insuficiente o que el enfermo presenta alguna causa de shock refractario: a) hipoxemia. b) hipercapnia. c) acidosis metablica severa. d) insuficiencia suprarrenal. e) hipocalcemia. f) infarto de miocardio. g) neumotrax a tensin. h) tamponamiento cardiaco. i) tromboembolia pulmonar.
SHOCK
SEPTICO
TRATAMIENTO
Si la dosis de dopamina sobrepasa los 20 microgramos/Kg. /min. usar norepinefrina a 8 mcg/min y titularla cada 5 minutos en incrementos de 2 microgramos hasta lograr el efecto deseado. Entonces reducir la dosis de dopamina a menos de 5 microgramos/kg. /min. para reducir el efecto vasoconstrictor de la norepinefrina sobre la circulacin renal y esplcnica. Desde el inicio se deber asegurar una va area permeable as como la ventilacin. Debe administrarse oxgeno suplementario para mantener una PaO2 por arriba de 100 mmHg. Si las condiciones del enfermo lo ameritan podr requerir ventilacin mecnica y presin positiva al final de la espiracin.
SHOCK
SEPTICO
TRATAMIENTO
La seleccin de los antibiticos depender del origen real o probable de la infeccin. Habitualmente se requiere de una cobertura amplia contra grmenes Gram. negativos y positivos. Los esteroides no son usados en la actualidad; se ha documentado que no mejoran la mortalidad y aumentan las complicaciones. Estn indicados cuando se sospecha insuficiencia suprarrenal aguda
SHOCK
SEPTICO
TRATAMIENTO
En el intento de controlar la respuesta inflamatoria o sus efectos se han ensayado muchos medicamentos que no han demostrado su eficacia en forma consistente. En la actualidad se publican los resultados de ensayos clnicos con anticuerpos poli o monoclonales dirigidos a bloquear a los medidores solubles o a sus receptores. Los resultados no son consistentes y a veces contradictorios, por lo que se deben considerar an experimentales y no se recomienda su uso en la prctica diaria.
NEUROGENICO
Aparece por la perdida de capacidad neurolgica de regulacin del tono vascular. Traumatismo raquimedular puede producir hipotensin debido a la Perdida del tono simptico. Hipotensin sin taquicardia vasoconstriccin cutnea. Las lesiones intracraneales aisladas no causan estado de choque.
SHOCK
NEUROGENICO
Infusin de volumen Vasoconstrictor (fenilefrina o norepinefrina) para incrementar el tono vascular si la hipotensin solo es refractaria a la infusin de volumen. Debido el shock espinal, los paciente equilibran su temperatura corporal con la del ambiente, as que conviene proporcionar un entorno caliente as como una fluidoterapia temprana.
SHOCK
GRACIAS

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BETA Y ALFA ADRENERGICOS

ADRENERGICAS, GLUCOCORTICOIDES, H. DEL CRECIMIENTO, GLUCAGON E INSULINA.

GLUCOGENOLISIS, PROTEOLISIS, LIPOLISIS, Y

LA SINTESIS DE PROTEINAS Y COLESTEROL.

DE AMINOACIDOS GLUCONEOGENETICOS, DE COLESTEROL.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM) DAO ANOXOISQUEMICO POR HIPERFUSION

DAO POR REPERFUCION

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM)

RESPIRATORIO. RENAL. GASTROINTESTINAL. CARDIACO. HEPATICO. NEUROLOGICO . HEMATOLOGICO.

Hipovolemico Cardiogenico Sptico Neurogenico

HIPERGLICEMIA RECUPERACION DE PROTEINAS

PRESION OSMOTICA PRESION HIDROSTATICA

PRDIDA DE LQUIDOS (mL)

Desde 2% del peso corporal Desde 5% Desde 10%

1.400 3.500 7.000

Sed Oliguria Choque

HEMORRAGICOS: H. Interna o externa.(Traumatismo abierto o cerrado)

Va renal (IR poliuria, diabetes inspida, diuresis osmtica,

Gran hipotensin, estupor

Cristaloides a chorro, sangre, ciruga urgente

(hipoperfucion coronaria, enf. Cardiaca preexistente, trauma craneoenceflico).

Taquiapnea Pulso dbil o ausente Hipotensin. Piel hmeda o fra. Obnubilacin.

Estadio II: (hipotensin descompensada). Ms necrosis,

Estadio III: (shock irreversible). Dao irreversible de la

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