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Ficha do

Cliente
Data: _____/____/_____ Cód. /
Nacionalidade:Brasileira
Residencia atual:
- -
Há quanto tempo mora lá? 7 anos - --
Residencia anterior: Rua
-
Morou lá durante quanto tempo? -
Etinia:
Qual sua formação? Em que trabalha?
Com quem mora? Há quanto tempo?
Qual seu ultimo trabalho?
Por quanto tempo trabalhou lá?
O que você está sentindo?

Onde é mais forte?

Em que circunstancias você sente esses sintomas?

Histórico dos sintomas apresentados:

Houve algum episodio no passado em que tenha apresentado problemas similares?

Algum membro de sua família apresentou sintomas similares ao seu?

1
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Onde em seu corpo você sente esses sintomas?

Quando os sintomas se iniciaram?

Como os sintomas evoluíram?

Qual o tipo da dor? ( se houver )

Esse sintoma o impede de fazer alguma tarefa?

Que horas do dia é mais intensa?

Existe alguma coisa que você faça que o sintoma melhore?

Há alguma coisa que você faça que piore o sintoma?

Sequência de filhos ( veja apostila Técnicas de Relaxamento II


) Tem irmãos? 🖵 Não 🖵 Sim - Quantos?
Você é: 🖵 o (a) Filho(a) caçula - 🖵 do meio - 🖵 mais velho(a) - 🖵 outro – Qual?
Qual o relacionamento com cada membro da família?
Com o pai:

Com a mãe:
Com o irmão 1:

Com o irmão 2:

Com o irmão 3:

3
Com o irmão 4:

Com demais irmãos:

Já fez algum tipo de terapia? 🖵 Não 🖵 Sim - Qual a linha do terapeuta?


Já se submeteu à hipnose? 🖵 Não 🖵 Sim - Com que terapeuta?
Comente os resultados obtidos:

Já fez algum tipo de regressão? 🖵 Não 🖵 Sim


Se Sim, comente esta experiência:
Você tem alguma fobia? 🖵 Não 🖵 Sim - Quais?
Qual sua religião?
E suas crenças?
Acredita em reencarnação ou vida após a morte? 🖵 Não 🖵 Sim
Acredita na imortalidade do espírito? 🖵 Não 🖵 Sim
O que você espera obter através desta terapia?

Qual á o seu sonho/desejo?

Usa ou usou algum tipo de medicamento? 🖵 Não 🖵 Sim - Qual (is)?


Usa ou usou drogas? 🖵 Não 🖵 Sim - Que tipo?
Por quanto tempo? Fez tratamento? 🖵 Não 🖵 Sim
Se Sim, aonde?

Toma bebida alcoólica? 🖵 Nada 🖵 Socialmente 🖵 Muito


Fuma? 🖵 Não 🖵 Sim - Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo?
Já abortou? 🖵 Não 🖵 Sim - Comente:

O que você sabe sobre hipnose?


O que você sabe sobre regressão?
O que você quer modificar em sua vida?

Que tipos de livros você lê?

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Que tipos de filme você assiste?
Sente-se bem com a atividade que exerce?

Sofre de Insônia? 🖵 Sim 🖵 Não


Sente-se estressado? 🖵 Sim 🖵 Não
Tem dores de cabeça constante? 🖵 Sim 🖵 Não

Como foi a infância até os 7 anos de idade?

Dos 7 aos 14 anos

Dos 14 aos 21 anos

Dos 21 aos 28 anos

Dos 28 aos 35 anos

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Dos 35 aos 42 anos

Dos 42 aos 49 anos

Dos 49 até a vida atual

Qual foi seu pior momento na vida?

O quem mais você quer contar que eu não tenha perguntado?

HISTÓRICO PARAPSICOLÓGICO

Relatos de Paranormalidade (identificar idade e ocorrência)


O que experimentou?

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Analise de Psi
Forma e demais aspectos da paranormalidade

Fatores de predisposição:

Fatores desencadeantes:

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Reações:

HISTÓRICO FAMILIAR I
Pai: Profissão: Idade: Anos
Mãe: Profissão: Idade:
Anos Os pais são vivos? 🖵 Sim 🖵 Não Há
quanto tempo? Causa do
falecimento:
Sofre ou chora por causa dessa perda:
Tem mágoa dos Pais: 🖵 Não 🖵 Sim - Motivo?

HISTÓRICO FAMILIAR II
Cônjuge: Profissão: Idade: Anos
Tempo de casado (a): Filhos: Quantos?
Nome dos filhos e idades:
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos

Como foram os partos e a gestação dos filhos?

Como é o relacionamento entre vocês?

Tem mágoa do cônjuge? 🖵 Não 🖵 Sim - Por que?

Se houve separação, de quem foi a iniciativa?

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Motivo da separação:
Quando se casou, foi por amor? 🖵 Sim
🖵 Não
O que mudou no seu casamento?
Como está no aspecto sexual?
Atinge orgasmo com facilidade?
Quantas vezes por semana mantém relações sexuais?
Usam Algum tipo de contraceptivo? 🖵 Não 🖵 Sim - Qual?
O que gostaria de melhorar no seu casamento?
Nome dos Sogros:
Ascendência étnica:
O seu relacionamento com eles é:
Tem mágoa deles? 🖵 Não 🖵 Sim – Por que?

Nome dos cunhados:


Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos
Nome Idade: Anos

O seu relacionamento com eles é:

Tem mágoa deles: 🖵 Não 🖵 Sim – Por que?

O que gostaria de melhorar na sua convivência?

Se faltou espaço para alguma resposta complemente-a aqui:

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Chaveamentos negativos existentes nos relatos do cliente:

Indicado por: 🖵 Internet 🖵 Jornal 🖵 Radio 🖵 Televisão 🖵 Amigo(a)


🖵 Instituo (IPCMJ) 🖵 Outro (Qual)?

Joinville, / / CIC:
Obs.:

Reservado ao Profissional:

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