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Clinical practice

A avaliação da ferida além da borda da ferida


Achados de recente estudo antropológico global destacaram a
importância e relevância da pele periferida na evolução da ferida. O
estudo revela que profissionais de saúde e pacientes veem a gestão da
pele periferida como parte integral da cicatrização da ferida.
Authors:
Enquanto as intrumentos atuais oferecem uma abordagem padronizada de
Caroline Dowsett, avaliação da ferida, não há instrumento validado de fácil aplicação para
Martin Nyløkke avaliar a pele periferida. Este artigo explora o conceito de ir além da borda
Gronemann and da ferida e apresenta um modelo intuitivo que integra a avaliação da pele
Keith Harding
periferida no paradigma de cicatrização da ferida.

T
odo processo de avaliação da ferida é nos cri térios dos i nstrumentos de avaliação
compl exo e demanda u ma s éri e de di s poníveis. Al gu mas são elaboradas
ha bilidades clínicas e conhecimentos. es pecificamente para avaliar determinados
Apesar da disponibilidade de instrumentos de ti pos de feridas. Por exemplo, a Pressure Ul cer
a va liação para auxiliar os profissionais, nã o há Sca l e for Healing (PUSH http://bit.ly/1CSoQ8C,
cons enso s obre quais devem ser a dotados a da ptado e va lidade para língua portuguesa),
p a ra uma a borda gem consistente da q u e categoriza as úlceras de a cordo com a á rea
ges tão de feridas. Entretanto, há de s uperfície, exsudato e tipo de tecido no l eito
concordância geral de que os i ns trumentos da ferida, a linhado com as últimas diretrizes para
devem s er de fá ci l uti l i zaçã o por todos os úl ceras de pressão da NPUAP/EPUAP[6] e a Leg
profi s s i onais de s a úde e nvolvidos no Ul cer Measurement Tool, que a valia a situação
tra ta mento de feridas independentemente do da ferida a o l ongo do tempo de forma que os
nível de especialização. profi ssionais possam determinar a eficácia de
s uas i ntervenções com precisão [7].
Qual a informação passada pelos atuais Uma a valiação recente de 14 i nstrumentos de
instrumentos de avaliação da ferida? a va l ia çã o da feri da concl uiu que apesar delas
O conceito de preparação do leito da ferida foi fornecerem uma estrutura para registrar certos
i ntroduzido por Vincent Falanga em 2000[1]. pa râ metros da situação da ferida, nenhuma
Des de então, ganhou reconhecimento a tendeu todos os cri térios para a ferramenta ideal
i nternacional como a borda gem holística e de a valiação da ferida (fácil de usar, fa cilita a
s i stemática para a valiação e tratamento de documentação, melhora a continuidade do
ba rreiras para a cicatrização de feridas[2]. A tra ta mento), e muitas não orientavam a prática
es trutura TIME, desenvolvida pelo The co m rel ação ao próximo passo nem permitiam
International Advisory Board on Wound Bed que os profissionais definissem metas para
Preparation[3], resume os quatro principais ci ca tri zação e planejamento do tra tamento [8].
componentes da preparação do leito da ferida: (T Apesar das evidências na literatura a poi arem a
= Teci do, não vi ável ou deficiente; I = Infecção ou teoria de que educação sobre preparação do leito
i nflamação; M = des equi líbri o de umidade; E = da ferida pode a judar a usar esses i nstrumentos
Caroline Dowsetté Enfermeira Borda da feri da, sem avanço ou descolando). corretamente e melhorar a assistência[2], muitos
Consultora em Viabilidade de
Essa estrutura oferece aos profissionais profissionais envolvidos na gestão da ferida não
Tecido, East London NHS
Foundation Trust/ Tissue uma abordagem ponderada para selecionar têm a cesso a esse tipo de treinamento
Viability Service, Londres intervenções na ferida através de análise es pecializado. Al ém di sso, nã o há i nstrumento
Martin Gronemann é Gerente sistemática de cada um dos componentes. validado e fácil de usar que inclua totalmente a
Senior, ReD Associates, Quando usada como parte de uma avaliação pele periferida. Portanto, parece haver uma
Copenhagen, Dinamarca
holística, pode ajudar a esclarecer a causa do lacuna entre os instrumentos disponíveis e as
Keith Harding é Reitor, Cardiff
Universitye Diretor Médico, problema e facilitar a tomada de decisão necessidades dos profissionais para a tomada
Welsh Wound Innovation clínica sobre como restabelecer o ambiente de decisão clínica ideal.
Centre, País de Gales biológico normal no leito da ferida para Novas perspectivas na cicatrização da ferida
promover a cicatrização[4]. Para entender melhor a tomada de decisão clínica
A i nfl uência contínua da TIME[5] e da e como viver com uma ferida afeta o
prepa ração do leito da ferida s ão evidentes comportamento humano, em 2013-14 foi

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conduzido um estudo antropológico gl obal O envolvimento ativo dos pacientes muitas vezes
i ncl uindo 200 pa cientes com feridas e s e dá pela necessidade de controle sobre suas
profi s sionais de s aúde do Reino Unido, vi das, apesar da variação da habilidade de manejo
Al emanha, Brasil e China. A ReD Associates, uma da ferida. Neste estudo, 73% dos pacientes e seus
cons ul tora em es tratégia e i novação baseada na pa rentes aplicavam produtos na á rea da ferida,
Di namarca realizou um estudo que foi precedido ma s 60% dos pacientes a firmaram não s eguir as
por pes quisa quantitativa em 2009 com 875 ori entações de s eus profissionais de saúde por
profi ssionais de saúde da Alemanha, Reino Unido, nã o usar os produtos prescritos, fazendo muito
Fra nça, Itália e Es panha, que fornecera m pouco ou em excesso na ânsia de acelerar a
i nformação de base para o estudo mais recente. ci catrização.
O estudo observou os comportamentos
físicos, sociais e culturais dos pacientes com Percepções dos profissionais de saúde
feridas e como isso afetava sua vida diária.Os A pri ncipal preocupação dos profissionais de saúde
pesquisadores passaram bastante tempo com é buscar modos efetivos de acelerar a cicatrização
pacientes e os familiares na casa deles. Além disso, e remover as barreiras para alcançá-la. Eles
ta mbém foi explorada a prática diária de gestão da enfatizaram a importância de proteger a pele
ferida. A equipe acompanhou os pacientes nas peri ferida para prevenir complicações e a
cons ultas médicas em clínicas e hospitais. ci ca trização demorada. Uma enfermeira inglesa
Fora m agrupadas as observa ções de cerca de rel atou: “O pri ncípio é o mesmo para todas as
2000 f otos, aproximadamente 150–250 horas em feri das: é necessário proteger a pele periferida.
i nstituições de saúde e mais de 100 entrevistas. Se el a não for protegida a ferida nunca i rá
Com i sso, a equipe f oi ca pa z de cons truir ci ca trizar”. Todos os envolvidos no estudo
teori as, expl ora r padrões de dados e explicar as compartilham esse mesmo ponto de vista.
rel ações e causalidades entre os divers os temas. Outros autores a poiam es ses resultados
Na s equência, as conclusões do estudo foram a firmando que todos os pacientes que requerem
va l idadas por pesquisa quantitativa com 412 tra tamento da ferida estão em risco de danos à
profissionais de s aúde e 104 pa cientes no Brasil pele periferida[9]. Isso pode s er devi do à idade
e na Chi na, resultando em di versas i deias que a va nçada, comorbidades ou contato com
oferecem nova perspectiva pa ra a ci catri zação exs udato da ferida e/ou a desivos de cura ti vos.
de feri das. Al ém disso, um estudo de cinco Fundações do
NHS inglês (n=4772) constatou que a pele
Percepções dos pacientes ci rcunda nte de 70% dos pa ci entes poderi a
O impacto de ter uma ferida é imenso para os s er ca ra cterizada como s eca, macerada,
pacientes. Uma senhora relatou: “É como uma es coriada ou inflamada[10]. Uma recente
bomba que explode. Não dá para voltar atrás. E publicação relatou que dependendo do nível de
você não quer que aconteça de novo”. Mesmo exs udato, a pele peri feri da ci rcundante era
para aqueles com outras condições médicas probl emá tica ou doente em 60% a 76% das
mais graves, geralmente a ferida é a principal feri das (n=958) [11].
preocupação pelo nível de interferência em Isso sugere a necessidade de uma ferramenta de
sua vida diária. Como os pacientes se sentem a valiação intuitiva que integre a avaliação da pele
impotentes e frustrados pelo processo de periferida e a ferida. Esta ferramenta que documenta
cicatrização da ferida não ser linear nem o progresso em direção à cicatrização da ferida em
previsível, eles buscam formas de agir em sua di versos eixos pode ajudar a fortalecer o envolvimento
condição. Isso ficou evidente com o dos pacientes e familiares e melhorar a concordância
comportamento de alguns pa ci entes que com o plano de tra tamento prescrito.
us a vam pomadas para tra tar a área periferida e
ter certo s enso de controle, por considerar a Três eixos de cicatrização da ferida
pel e periferida uma área de menor ri sco do que Uma conclusão fundamental do estudo é que
a feri da propriamente dita. os profissionais dividem a s feridas em três
A a va liação quantitativa confirmou que a zona s ou eixos distintos mas interligados que
ma i oria dos pacientes e familiares no estudo exi gem diferentes abordagens:
es tava a tivamente envolvida no tratamento das 1. Leito da ferida —‘o ca mpo de batalha errático’.
feri das. Sessenta e quatro por cento dos Aqui é importante procurar por sinais de tecido
pa ci entes percebiam ‘seus parentes’ ou eles de gra nulação enquanto busca remover o
mes mos como os ajudantes mais importantes teci do morto ou desvitalizado, gerenci ar
no cui dado com a ferida. Mais de 90% dos nível de exs udato e reduzir potencial de
pa ci entes ou parentes desejavam saber mais, i nflamação. Por s ua i mprevisibilidade , o
bus cando informações em uma ou mais fontes l ei to da ferida é a zona ma is monitora da.
pa ra aprender sobre sua ferida e o tra tamento. 2. Borda da ferida — ‘linha de frente’.

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Clinical practice

Aqui o objetivo é diminuir as barreiras à Quadro 1: Até onde se estende a periferida?


cicatrização pela redução de espaço morto,
desbridamento de bordas espessas ou A pele periferida é definida como a pele que circunda a
enroladas e melhorar a gestão de ferida até 4cm da borda. Apesar deste conceit o abranger a
exs udato. maioria das feridas, o dano pode se estender para fora, e
3. Pele periferida — ‘zona defensiva que qualquer pele sob o curativo pode estar em risco de
contém a ferida’. É necessário distinguir a ruptura adicional (devido a adesivos, umidade,
á rea peri ferida e a da feri da exi stente vazamento de exsudato) e deve ser incluída na avaliação.
pa ra reduzir a chance de ruptura da pele
protegendo-a do exsudato, evitando
danos à pele periferida ou prevenindo prática clínica avance, trazendo melhores
mais danos. resultados para os pa ci entes.
O l eito da ferida, a borda da ferida e pele A á rea periferida foi previamente definida
peri ferida podem ser vi s tos como os três eixos como a á rea de pele que s e estende 4cm a lém
de um tri â ngulo, ca da um com sua importância da borda da ferida[12] [Quadro 1]. Problemas
s i gnificativa para a cicatrização. frequentes nessa á rea incluem maceração,
Os i ns trumentos de a va l i a çã o es coriação, pele s eca (frágil) e hiperqueratose.
tra di ciona l mente s e concentra m na feri da Os problemas ma is comuns na prá tica clínica s ão
propriamente dita. No entanto, esta pes qui s a a s sociados com exs udato. O termo ‘dano à pele
i ndica um foco que leva a a va l i a çã o a l ém da a ssociado à umidade periferida’ é usado para descrever
borda da ferida e inclui a área periferida. O eritema e inflamação da pele no área de 4 cm
triângulo de avaliação da ferida [Figura 1], da borda da ferida, algumas vezes
apresenta uma estrutura simples que integra acompanhados por erosão e desnudação[12,13].
avaliação do leito da ferida, borda da ferida e Da nos à pele periferida contribuem para
pele periferida para ajudar na tomada de prol ongamento do tempo de cicatrização, podem
decisão clínica. ca usar dor e des conforto nos pacientes, além de
a fetar negativamente sua qualidade de vi da [9].
Indo além da borda da ferida Os fatores que aumentam o risco de danos à
Como a pele periferida é problema significativo pele periferida incluem a quantidade de
em feridas crônicas[11], é necessária uma exsudato, presença de proteínas de ligação da
exploração mais profunda de seu conceito e heparina, bactérias e toxinas associadas,
relevância para a progressão da ferida dentro histamina produzida por bactérias específicas,
do paradigma de cicatrização, de forma que a enzimas proteolíticas como matriz de
metaloproteinases (MMPs) e citocinas
i nflamatórias (interleucina-1) no exsudato da
Figura 1. Modelo do triângulo de avaliação da
feri da[14].
ferida com os três eixos da cicatrização
Qua ndo a pele periferida é inicialmente
exposta a o exsudato, o estrato córneo
a bsorve o fl uido e i ncha. Maior exposição
à umidade satura as camadas inferiores da epiderme,
Inflamação/infecção reduzindo sua função de proteção (barreira para água)
Leito da ferida Exsudato e a umenta a chance de maceração. A redução
Tecido não viável da função de barreira da pele permite maior
perda transepidérmica de água, levando à
res s ecamento da pele a partir da diminuição de
l i pídios em s ua s uperfície. Isso também torna os
pa cientes mais s uscetíveis a desenvolver
dermatite de contato[15].
Ferida O exs udato é forma do no proces so i nflamatório
de ci ca tri za çã o da feri da. No enta nto, qua ndo em
vo l ume elevado, torna-se um desafio cl ínico que pode
Borda da ferida Pele periferida a fetar a cicatrização na medida em que a pele
hi dratada em excesso torna-se macerada,
potencialmente levando à ruptura. Em feridas
Maceração Maceração
agudas, o exsudato geralmente promove a
Desidratação Escoriação
Descolamento Pele seca cicatrização. Entretanto, o exsudato de feridas
Borda espessa/enrolada Hiperqueratose crônicas tem altos níveis de protease, o que pode
inibir a cicatrização pelos danos causados ao leito

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da ferida e pele circundante[16]. O excesso de Avaliação e tratamento: paradigmas de
hidratação da pele pode atrasar a cicatrização, cicatrização de feridas desafiadores
aumentar o risco de infecção, fricção e danos à A avaliação precisa do leito da ferida, borda da
pele, além de resultar em ampliação da ferida e pele periferida dentro do contexto de
ferida[17]. abordagem holística é essencialparao
tratamento e manejo eficazes da ferida.
Apresentações da pele periferida Entretanto, não existe um instrumento validado e
Os termos maceração e escoriação muitas fácil de usar para avaliação da pele periferida.
vezes são usados como sinônimos para Muitos dos instrumentos de avaliação da ferida
descrever danos à pele periferida. Maceração existentes usam descritores limitados como sau-
é o amolecimento e ruptura da pele que resulta dá vel/intacta e macerada para descrever a área
de exposição prolongada à umidade e exsudato periferida. Ao mesmo tempo que aavaliação do
da ferida. Pode impedir a migração das células exs udato oferece visão valiosa sobre o potencial
através da superfície da ferida e causar dor e de danos à pele periferida, ela não fornece os
desconforto para o paciente. A maceração tem detalhes completos necessários para a gestão.
aparência esbranquiçada quando há pouca O objetivo da avaliação inicial deve ser a
inflamação [Figura 2] e eritematosa quando a pele i dentificação dos pacientes com maior risco de
periferida está i nflamada [Figura 3]. Inflamação da da nos à pele periferida a fim de garantir que
pele periferida também pode ser sinal de infecção medidas preventivas sejam colocadas em
cl ínica. prá tica. Es tas devem incluir: minimizar o contato
A es coriação é um ferimento na superfície do da periferida com o exsudato da ferida; proteger a
corpo ca usado por traumas como coceira, área com uma barreira adequada e usar curativos
a brasão, queimadura térmica ou química [Figura a traumáticos ou de silicone macio para evitar
4]. A repetida aplicação e remoção de fitas descamação da pele. Pa cientes com
a desivas e curativos pode causar trauma, hi perqueratose ou calos podem ter essas
i rri ta çã o e des ca ma çã o da pel e. condições reduzidas com desbridamento e um
Em a l gumas feridas a pele desidratada irá regime estruturado de cuidados com a pele que
res ultar em pele seca e/ou hiperqueratose i nclua limpeza e emolientes.
[Figura 5]. Pa ci entes com úl cera venosa da As opções de tratamento devem visar a
perna muitas vezes têm l ipodermatoesclerose, melhora do leito da ferida, promoção da
hi perpigmentação e pele seca na á rea periferida ci catrização/migração das bordas e proteção da
e pele ci rcundante. pele periferida. Os curativos têm um papel
Todas essas apresentações da pele periferida terapêutico na gestão do exsudato e proteção da
i rã o exigir um plano individual de tratamento pele periferida de maceração e escoriação[18]. Um
ba seado no tra tamento da causa subjacente. cura tivo eficaz deve proteger a ferida, absorver
exs udato, preservar uma base úmida na ferida e
remover excesso de exsudato.

Figura 2. Maceração com 2 3


inflamação mínima
Figura 3. Maceração com eritema
e inflamação
Figura 4. Escoriação por
trauma
Figura 5. Hiperqueratose na
superfície plantar inferior

4 5

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Prática clínica
Clinical practice

O tempo de uso do curativo é outra consideração Agradecimentos


i mportante; níveis elevados de exsudato diminuem o O estudo antropológico foi conduzido pela
tempo de uso e exigem curativos concebidos para Coloplast e a ReD Associates, uma consultoria
ma i or capacidade de absorção. Um curativo de estratégia e inovação baseada nas
efi ciente também deve ser removido facilmente ciências humanas.
pa ra evitar irritação ou remoção mecânica da pele
Referências
periferida, o que a torna mais vulnerável a danos
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