Data da entrevista: Data de internação: Previsão de alta:

Horário: Serviço: Nº de prontuário:

IDENTIFICAÇÃO ANTECEDENTES PESSOAIS

Nome: FISIOLÓGICOS
Alimentação? [Prato colorido]
Idade | Data de nascimento: Hábito intestinal?
Local de nascimento: Apetite?
Residência atual: Peso?
Hábito urinário?
Como eu posso te ajudar hoje? | O que te trouxe aqui?
Sono?
Homens
Próstata?
QP | PAUTA Parente com histórico de CA de Próstata?
Mulheres
Idade da primeira menstruação e última menstruação?
Ciclo menstrual?
Sangramentos?
Anticoncepcional?
Acompanhamento?
CA Mama?
HDA PATOLÓGICO – CLÍNICO
Cronologia Medicações?
Comorbidade prévia?
Alergia?
Localização Vacinação em dia?
Doenças da infância?
Catapora?
Qualidade
PATOLÓGICO – CIRÚRGICO
Traumatismo/Acidentes?
Quantidade Cirurgias prévias?
Complicações?
Tempo e sintomas no pós-operatório?
Circunstância Transfusão?
PATOLÓGICO – GO
Gestações?
Fatores agravantes e atenuantes
Partos? [Normal | Cesária]
Complicações da gestação?
Manifestações associadas PATOLÓGICO – NEUROPSIQUIÁTRICO
Humor?
Revisão Memória?
Ansiedade?
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Depressão?
Na sua casa, é você e mais quem?
Geral: Febre | Fraqueza | Sono | Apetite | Inchaço
HISTÓRIA FAMILIAR
Pele: Manchas | Coceira | Unhas | Queda de cabelo Mora com quem?
Filhos?
Irmãos?
C & P: Cabeça | Olhos | Ouvidos | Nariz (Olfato + Coriza) | Boca Familiar com a mesma doença?
Familiar com HAS | Diabetes | Neoplasia | Sobrepeso?
Tórax: Dor | Mamas | Tosse | Falta de ar | Palpitação | Refluxo
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
Abdome: Barriga
Nível educacional?
Ocupação?
Sistema gênito-urinário: Urina Estado civil?
Religiosidade?
Sistema hematopoiético: Sangramentos espontâneos | Circulação Etnia?
Atividade física?
Tabagismo? [Nº maços (20 c)/dia x Nº anos]
Sistema endócrino Etilismo? [Carga etílica | CAGE]
Drogas?
Musculoesquelético: Ossos | Articulações Vida sexual?

Existe ainda alguma coisa que não conversamos, mas que gostaria de me dizer?
SN: Dor de cabeça | Tontura | Marcha

LISTA DE PROBLEMAS - ESTÍMULO IATROTÓPICO

CAMINHO NO SISTEMA

Há mais alguma coisa que você precise ou que eu possa fazer para te ajudar?