ANESTSICOS LOCAIS DE USO CLNICO E SEUS POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS

EDILSON ALMEIDA DE OLIVEIRA1 Escrito para apresentao na III JORNADA CIENTFICA DA UNIOESTE 15 a 17 de junho de 2005 Unioeste PRPPG Campus de Marechal Cndido Rondon PR RESUMO: A eficcia dos anestsicos locais em relao ao objetivo teraputico proposto incontestvel. Quando se respeita a dose mxima recomendada, o desencadeamento de toxicidade sistmica rara e sua associao com vasoconstritores torna mnima essa ocorrncia. Entretanto, h grande polmica quanto ao uso de vasoconstritores adrenrgicos, especialmente em pacientes cardiopatas. Os efeitos adversos mais freqentes so sonolncia, dormncia perioral, parestesia da lngua, tontura, diminuio da excitabilidade e contratilidade cardaca e a presena de patologias prvias apresentam-se como fator de risco para esses eventos. Existem contra-indicaes absolutas ao uso de vasoconstritores adrenrgicos nos casos de doenas cardiovasculares, hipertireoidismo no-controlado e diabetes melito no-controlado, feocromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos. Na utilizao de EMLA, incidem reaes cutneas locais como: eritema, alteraes de sensibilidade trmica, edema e prurido, que geralmente so leves e transitrias. Foram relatados casos de parada cardaca de difcil recuperao com a utilizao de bupivacana, especialmente em obstetrcia. Devido aos possveis efeitos colaterais, a associao de anestsicos locais a vasoconstritores deve ser criteriosa, observando-se sempre a relao risco/benefcio. PALAVRAS-CHAVE: FRMACOS ANESTSICOS LOCAIS, EFEITOS ADVERSOS, MEDICAMENTOS.

THE UTILIZATION OF LOCAL ANESTHETICS OF CLINICAL USE AND ITS POSSIBLE SIDE EFFECTS

ABSTRACT: the efficacy of local anesthetics in relation to the proposed therapeutic objective is incontestable. When the maximum recommended dose is respected the commencement of systemic toxicity is rare and its association with vasoconstrictors minimizes this occurrence. However, there is a big polemic regarding the use of adrenergic vasoconstrictors, especially in cardiopath patients. The more frequent adverse effects are drowsiness, perioral dormancy, tongue paresthisia, dizziness, diminished excitability and cardiac contractility, and the presence of previous pathologies present themselves as a risk factor for these events. There are two absolute contraindications for the use of adrenergic vasoconstrictors in cases of cardiovascular diseases, noncontrolled hyperthyroidism and noncontrolled mellitum diabetes, pheochromocytoma in hyper sensibility to sulfites. During the utilization of EMLA local cutaneous reactions take place, such as: erythema, thermal sensibility alterations, edema and prurience, which are generally light and transitory. Cardiac arrest cases with difficult recovery by the utilization of bupivacaine have been recorded
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Farmacutico, Especialista em Farmacologia (UFLA-MG), Infeco Hospitalar (PUC-PR) e Sade da Famlia (UNIOESTE/Ministrio da Sade-DF), docente da Faculdade Assis Gurgacz (FAG). Rua Terezina, 2656, Recanto Tropical CEP 85807-140 Cascavel-PR. Fone (45) 9966-6095, e-mail: proedilson@ibest.com.br

especially in obstetrics. Due to its possible side effects, the association with local anesthetics to vasoconstrictors should be well thought, by always observing the risk/benefit relation. KEYWORDS: LOCAL MEDICATIONS. PHARMACAL ANESTHETICS, ADVERSE EFFECTS,

INTRODUO: Os anestsicos locais determinam bloqueio reversvel da conduo nervosa, ocasionando perda das sensaes, abolio de funes autonmicas e motoras. Sendo que esta reversibilidade de efeito constitui sua principal caracterstica. Segundo FERREIRA (1998), a maior parte dos anestsicos locais em uso no momento de tipo amida, incluindo prilocana, procainamida, articana, lidocana, mepivacana, bupivacana, etidocana e ropivacana, os quais raramente determinam reaes alrgicas. Sua eficcia em relao ao objetivo teraputico incontestvel, no havendo superioridade de um agente sobre o outro. Sua seleo est basicamente relacionada durao de efeito, e assim, so eles classificados em agentes de: curta durao (procana e clorprocana), durao intermediria (lidocana, mepivacana e prilocana) e longa durao (tetracana, ropivacana, bupivacana e etidocana). A maior parte dos estudos sobre anestsicos locais versa sobre seu uso em procedimentos anestsico-cirrgicos e obsttricos. H definido benefcio em anestesia tpica, local infiltrativa, de nervos perifricos, troncular e bloqueios anestsicos praticados sobre a raqui (subaracnideo e peridural). Alm de sua ao anestsica local, esses frmacos apresentam outras propriedades de valor teraputico (antiarrtmica, anticonvulsivante, antiinflamatria e antimicrobiana) e, conforme ROSENBERG (1994), em modelos de infeco em animais, anestsicos locais tipo amida parecem inibir etapas da resposta inflamatria, mas no se conhece a relevncia desse efeito em patologias humanas, podendo ainda atuar como agentes bacteriostticos ou bactericidas in vitro. H grande polmica quanto ao uso de vasoconstritores adrenrgicos, especialmente em pacientes cardiopatas. Toxicidade sistmica rara e de pequena monta, se respeitadas as doses mximas recomendadas. Tambm minimizada sua ocorrncia pela associao do anestsico local com vasoconstritores que impedem a passagem rpida e macia de anestsico local para a circulao sistmica. Sonolncia a queixa mais comum e no sistema cardiovascular, por ao direta, anestsicos locais diminuem excitabilidade e contratilidade cardacas, causando bradicardia, diminuio de dbito e, eventualmente, parada cardaca. Paralelamente, provocam dilatao arteriolar, podendo levar a hipotenso e choque. Relatam REQUA-CLARK & HOLROYD (1995), que na gestante podem ser empregadas lidocana e mepivacana. MATERIAL E MTODOS: Segundo SIMIONI et al. (1997), a opo metodolgica deve estar fundamentada na natureza do problema a ser estudado, bem como, no recorte da realidade de cada pesquisa. Assim, a coleta de material para elaborao do trabalho foi realizada por meio de pesquisa bibliogrfica em livros textos e sites de busca como: Scielo, BVS, PubMed. A pesquisa bibliogrfica pertinente, para MANZO (1971), oferece meios para definir, resolver, no somente problemas j conhecidos, como tambm explorar novas reas onde os problemas no se cristalizaram suficientemente, e dessa forma segundo MARCONI (1999), a pesquisa bibliogrfica no mera reprise do que j foi escrito ou discorrido sobre determinado tema, mas propicia que faamos uma anlise de um assunto sob novo ponto de vista ou abordagem, chegando-se a concluses inovadoras. RESULTADOS E DISCUSSO: Os principais efeitos indesejveis, e que constituem a principal fonte de risco durante o uso clinico dos anestsicos locais, envolvem o sistema

nervoso central (SNC) e o sistema cardiovascular, a saber, agitao e convulses seguidas por depresso respiratria e hipotenso ou ainda parada cardaca. Sendo que a maioria dos anestsicos locais produzem uma mistura de efeitos estimulantes e depressores sobre o SNC, freqentemente resultando em agitao e tremor, com efeitos subjetivos variando da confuso agitao extrema (RANG et al., 2004),. Relata CARVALHO (1997), que os efeitos adversos sistmicos geralmente decorrem de concentraes plasmticas elevadas, resultantes de superdosagem, absoro rpida a partir de stios perifricos ou injeo intravascular acidental, afetando a fisiologia de sistema nervoso central, corao e circulao perifrica. Os sintomas mais precoces so dormncia perioral, parestesia da lngua e tontura. Segundo RANG (2004), a procana est particularmente sujeita a produzir efeitos centrais indesejveis sendo assim, substituda por outros agentes que produzem efeitos centrais menos pronunciados como a lidocana e prilocana. Estudos de DAUBLNDER et al. (1997), avaliando 2731 pacientes submetidos a anestesia local odontolgica, observou-se incidncia de 4,5% de complicaes, sendo mais freqentes tontura (1,3%), taquicardia (1,1%), agitao (1,1%), nusea (0,8%) e tremor (0,7%). Reaes de hipersensibilidade ocorreram em menos de 1% dos pacientes. Complicaes graves (convulso e broncoespasmo) ocorreram em 0,07% dos casos. Presena de patologias prvias apresentou-se como fator de risco para esses eventos. Segundo BROWN (1994), h poucas mortes associadas administrao de anestsicos locais, com taxa de 1 em 1,4 milhes de administraes. ROSENBERG (1994), diz que as manifestaes locais podem ser citotxicas (neurite, neurlise) - explicadas por injeo direta intraneural de formas concentradas ou reduo de fluxo sangneo para a fibra nervosa por vasoconstritor - ou alrgicas (dermatite eczematide, caracterizada por prurido e eritema, intumescimento, vesiculao e exsudao). CATTERALL & MACKIE (2001); GAJRAJ et al. (1994), descrevem que com uso de EMLA, uma "mistura euttica de anestsicos locais" composta pela associao de iguais quantidades de bases cristalinas de lidocana (2,5%) e prilocana (2,5%) formando um leo capaz de penetrar pele ntegra, reaes cutneas locais tais como: eritema, alteraes de sensibilidade trmica, edema e prurido so comuns, mas geralmente leves e transitrias. EMLA, conforme CATTERALL & MACKIE (2001); MALAMED (1992), escolha eficaz para anestesia de pele e estruturas superficiais subcutneas, em casos de venopuno, canulaes venosa e arterial, obteno de enxertos cutneos, especialmente em pacientes peditricos, e outros pequenos procedimentos potencialmente dolorosos. Entretanto, para CATTERALL & MACKIE (2001); GAJRAJ (1994), no se recomenda seu uso em crianas com menos de um ms e curiosamente, estudos no demonstram maior cooperao de pacientes peditricos em uso de EMLA, enfatizando a importncia do componente emocional associado dor antecipatria. Estudos comparativos com placebo de HOLST (1985); SVENSSON & PETERSEN (1992), demonstraram que EMLA pode bloquear a dor da insero da agulha em mucosa oral. Explica BROWN (1994), que o uso de vasoconstritores adrenrgicos associados a anestsicos locais, especialmente em pacientes cardiopatas, sabidamente elevam os nveis plasmticos de epinefrina, mas nem sempre isso gera repercusses cardiovasculares. Acrescenta ZOTTIS et al. (1999); MILAM & GIOVANNITTI (1984), que mesmo na presena de aumentos de freqncia cardaca, presses arteriais diastlica e sistlica e nveis plasmticos de epinefrina, a presso arterial mdia e a resposta hemodinmica geral permanecem praticamente inalteradas. Lembra BROWN (1994), que desde que respeitadas as doses mximas preconizadas de epinefrina, a ocorrncia de efeitos adversos graves incomum, mesmo em cardiopatas. No entanto, para REQUA-CLARK & HOLROYD (1995); PERUSSE et al. (1992), h contra-indicaes ao uso de vasoconstritores adrenrgicos, classificadas em absolutas: Doenas cardiovasculares, Hipertireoidismo no-controlado, Diabetes melito no-controlado, Feocromocitoma e Hipersensibilidade a sulfitos e contraindicaes relativas: utilizao de: Antidepressivos tricclicos, Inibidores da monoamino oxidase (IMAO) apenas para fenilefrina, Compostos fenotiaznicos, Betabloqueadores adrenrgicos no-seletivos e Cocana (cronicamente). Segundo FERREIRA (1999), Apesar

de no apresentar definidas vantagens em relao lidocana, prilocana est contida na nica preparao comercialmente disponvel no Brasil que tem felipressina como vasoconstritor. Seu uso recomendado para anestesia de pacientes para os quais a associao de anestsicos locais a aminas simpaticomimticas est contra-indicada. REQUA-CLARK & HOLROYD (1995), descrevem que bradicardia fetal tem sido relatada com o uso de altas doses de lidocana. Acrescentam CATTERALL & MACKIE (2001), que durante o uso de bupivacana em anestesia, especialmente obsttrica, foram relatados casos de parada cardaca de difcil recuperao. No entanto, o uso de solues menos concentradas (abaixo de 0,5%) e em baixas doses torna essa complicao improvvel. CATTERALL & MACKIE (2001); YEMEN (1996), discorrem que os neonatos e lactentes com menos de 3 meses tm vias metablicas imaturas, fluxo sangneo heptico reduzido e deficincia relativa de protenas plasmticas de ligao (especialmente albumina e alfa1glicoprotena cida), o que afeta distribuio e eliminao de anestsicos locais tipo amida. Apesar de serem esperados nveis de droga livre mais elevados, com maior risco de efeitos txicos sistmicos, isto parece ser parcialmente compensado pelo maior volume de distribuio dos anestsicos locais em crianas. Conforme YEMEN (1996), crianas com cardiopatia congnita ciantica so particularmente vulnerveis, por apresentarem redues significativas de alfa1-glicoprotena cida e depurao de anestsicos de tipo amida. RODGERS et al. (2000), em reviso sistemtica de 141 ensaios clnicos randomizados, abrangendo 9559 pacientes, comparou os efeitos de anestesias peridural e raquidiana e anestesia geral sobre a mortalidade e a morbidade ps-operatrias. Evidenciou reduo de 30% na mortalidade por qualquer causa (para cada 100 pacientes submetidos ao bloqueio, evitou-se uma morte). Tambm influenciou positivamente as taxas de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, necessidade de transfuso, pneumonia e depresso respiratria, com diferenas estatisticamente significativas em relao anestesia geral. No est claro se tais efeitos devem ser atribudos tcnica de bloqueio ou se decorrem da no-realizao de anestesia geral. Dentre as interaes com outros frmacos, o uso concomitante de anestsicos locais e relaxantes musculares (despolarizantes ou nodespolarizantes), resulta em intensificao do bloqueio neuromuscular; a procana e succinilcolina competem pela enzima pseudocolinesterase para sua biotransformao sendo que o uso simultneo pode resultar em apnia prolongada; atribui-se iproniazida, cloranfenicol, prometazina e meperidina a capacidade de potencializar a ao convulsivante dos anestsicos locais; fenobarbital e outras substncias que induzem os sistemas microssomais hepticos podem acelerar a degradao biolgica dos anestsicos locais do grupo amida; o cido para-aminobenzico (PABA), formado pela hidrlise da procana inibe a ao das sulfonamidas; o alfentanil, midazolan e nifedipina competem com a ropivacana pelo sistema metablico, constituindo-se em importante interao farmacocintica (SILVA, 2002). CONCLUSES: A utilizao de vasoconstritores adrenrgicos, especialmente em pacientes cardiopatas, deve ser extremamente prudente com anlise caso a caso. O uso de vasoconstritores adrenrgicos deve ser cauteloso tambm na gestante, pelo risco potencial (embora pequeno) de diminuir a irrigao placentria. Levando-se em conta as informaes encontradas, o benefcio de EMLA apenas provvel. A lidocana prottipo de anestsico de durao intermediria, por isso sendo considerada como medicamento de referncia, a bupivacana o medicamento de referncia indicado em procedimentos de maior durao e a prilocana medicamento de referncia para uso em odontologia. Anestsicos locais administrados nas doses usuais a mes que amamentam no afetam os lactentes. Devido ao grande consumo de antidepressivos tricclicos no pas, a associao de vasoconstritores aos anestsicos locais deve ser muito criteriosa nestes pacientes, sempre se tendo em mente a relao risco/benefcio no processo sade/doena/tratamento devido s ocorrncias potenciais de contra-indicaes. O uso de bupivacana em anestesia obsttrica

deve ser prudente pois j foram descritos casos de parada cardaca de difcil recuperao, assim preconiza-se o uso de solues menos concentradas e em baixas doses, o que torna essa complicao improvvel. A reduo da mortalidade e morbidade ps-operatrias por anestesias peridural e raquidiana em relao a anestesia geral, mostram a segurana de sua utilizao. Deve-se respeitar a dose mxima recomendada, para se evitar o desencadeamento de toxicidade sistmica e analisar cada caso em relao a interao com outros frmacos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: BROWN, R. Local anesthetics. Dental Clin N Amer, 38: 619-32, 1994. CARVALHO, J. C. A.; MATHIAS, R. S. Farmacologia dos anestsicos locais. In: Manica JT editor. Anestesiologia. Princpios e tcnicas. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. p. 332-40, 1997. CATTERALL, W.; MACKIE, K. Local anesthetics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors. Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill. p. 367-84, 2001. DAUBLNDER, M.; MULLER, R.; LIPP, M. D. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog 44: 132-41, 1997. FERREIRA, M. B. C. Anestsicos locais. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia clnica. Fundamentos da teraputica racional. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p. 157-64, 1998. ______. Anestsicos locais. In: Wannmacher L, Ferreira MBC editores. Farmacologia clnica para dentistas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p. 104-117, 1999. GAJRAJ, N. M.; PENNANT, J. H.; WATCHA, M. F. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth Analg, 78: 574-83, 1994. HOLST, A.; EVERS, H. Experimental studies of new topical anaesthetics on the oral mucosa. Swed Dent J. 9: 185-91, 1985. MALAMED, S. F. What's new in local anesthesia? Anesth Prog. 39:125-31, 1992. MANZO, A. J. Manual para la preparacin de monografas: una gua para presentar informes y tesis. Buenos Aires, Humanitas, 1971. MARCONI, M. A. Tcnicas de pesquisa: planejamento e execuo de pesquisas, amostragens e tcnicas de pesquisas, elaborao, anlise e interpretao de dados. 4ed. So Paulo, Atlas, 1999. MILAM, S. B.; GIOVANNITTI, JR., J, A. Local anesthetics in dental practice. Dental Clin N Amer, 28: 493-508, 1984. PERUSSE, R.; GOULET, J. P.; TURCOTTE, J. Y. Contraindications to vasoconstritors in dentistry: part III. Pharmacologic interactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 74: 692-97, 1992. RANG, H. P. et al. Farmacologia. Traduo de: Pharmacology 5th ed. Rio de Janeiro: Elsevier. p. 700-701, 2004. REQUA-CLARK, B. S.; HOLROYD, S. V. Local anesthetics. In: Requa-Clark BS, Holroyd SV. Applied pharmacology for the dental hygienist. 3rd ed. St. Louis: Mosby. p. 145-59, 1995. RODGERS, A.; WALKER, N.; SCHUG, S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 321: 1493, 2000. ROSENBERG, P. H. Clinical pharmacology and applications of local anesthetics. In: Bowdle TAS, Horita A, Kharasch ED editors. The pharmacologic basis of anesthesiology. Basic science and practical applications. New York: Churchill Livingstone. p. 217-38, 1994. SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. p. 487, 2002. SIMIONI, A. M. C.; LEFVRE, F.; PEREIRA BICUDO, I. M. T. Metodologia qualitativa nas pesquisas em sade coletiva: consideraes tericas e instrumentais. So Paulo,

Faculdade de Sade Pblica/USP. [Srie Monogrfica n 2, Eixo - Promoo de Sade], 1997. SVENSSON, P.; PETERSEN, J. K. Anesthetic effect of EMLA occluded with Orahesive oral bandages on oral mucosa. A placebo-controlled study. Anesth Prog. 39: 79-82, 1992. ZOTTIS, D.; BERNARDES, R.; WANNMACHER, L. Efeito de vasoconstritor usado em anestesia local sobre presso arterial sistmica e freqncia cardaca durante o atendimento odontolgico. ABO Nacional Revista da Associao Brasileira de Odontologia. 7: 289-93, 1999. YEMEN, T. A. Physiology of the normal pediatric patient. In: Collins VJ editor. Physiologic and pharmacologic bases of anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins. p. 752-61, 1996.