PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRO CORRENTE

ESTADO DE SO PAULO
DEPARTAMENTO DE ADMINSITRAO
SETOR DE PESSOAL

DECLARAO DE ISENTO*

_______________________________________________________________,
(nome do(a) declarante)

__________________, _______________, ________________________________________,

(nacionalidade)

(estado civil)

(profisso)

residente e domiciliado na _____________________________________________________

(rua, avenida, stio, fazenda, outro)

__________, _________________________________, portador do documento de identidade

(nmero)

(Municpio/UF)

(RG) ________________________ CPF: ___________________________, DECLARA para

que se produza os devidos fins estar isento da Declarao de ajuste anual do imposto sobre a
renda tendo em vista ter recebido rendimentos tributveis cuja soma foi inferior a R$
22.487,25 (vinte e dois mil, quatrocentos e oitenta e sete reais e vinte e cinco centavos)
relativo ao exerccio 2011, ano-calendrio 2010.
Por ser expresso da verdade, firmo a presente.

Ribeiro Corrente/SP, _____ de ____________________ de 2011

________________________________
Assinatura

* Declarao nos termos da Lei n 7.115, de 29 de Agosto de 1983

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