1.1.

Grupos Relacionados de Diagnstico (GRD)

Basados en el Sistema de Gestin de la Calidad, nace en la Universidad de Yale, Estados Unidos, a fines de la dcada de los sesenta, un modelo de gestin denominado Grupos Relacionados de Diagnstico, este surge como una herramienta de gestin hospitalaria y un mecanismo de asignacin de recursos. La razn de generar esta investigacin de desarrollo se basaba en buscar herramientas que permitieran controlar los costos crecientes y explicar la variabilidad de prcticas clnicas observadas en pacientes que aparentemente se observaban similares. El investigador a cargo fue Robert Fetter, quien tuvo como objetivo la compleja tarea de entender la produccin hospitalaria y tratar de definir y transparentar los procesos y los factores que explican su variabilidad. Esta herramienta contempla en forma esencial las bases de los Sistemas de Gestin de la Calidad, es ms, su objetivo principal es categorizar los diferentes tipos de servicios que entrega una organizacin de salud a un usuario en particular segn sea la necesidad que este requiera, logrando con ello entregar el mismo servicio, con el mismo nivel de calidad, a todos los usuarios que tengan las mismas necesidades de atencin mdica (clasificacin de pacientes). Adems, lograr medir el nivel de recursos utilizados en cada uno de los servicios que ofrecen las organizaciones de salud, y con ello evaluar los costos de produccin. Otros objetivos logrados con la implementacin de este modelo, han sido los de generar una comunicacin eficaz entre las reas financieras y las reas clnicas u hospitalarias; tambin establecer un lenguaje comn para la comunicacin y comparacin entre diferentes organizaciones de salud dentro y fuera de un pas. De lo anterior, y para mencionar la interrelacin existente entre el modelo de GRD y el modelo de gestin de calidad del cual trata este proyecto; Gestin por Procesos, se dice que estos van ligados ntimamente en el logro de producir y entregar servicios de salud eficaces y eficientes a la poblacin usuaria. Dado que, si se categorizan todos los servicios que produce una determinada organizacin de salud, los cuales van en busca de satisfacer las necesidades de los usuarios demandantes, y adems ofrecerlos a cada usuario con los mismos niveles de calidad, esta organizacin de salud debe tener por obligacin formalizados los procesos o procedimientos de produccin y entrega de dichos servicios. Complementando an ms, si se logra establecer la poltica de centrarnos en los clientes/pacientes, la cual es una de las bases esenciales de la gestin por procesos, y en

conocimiento de lo que requieren dichos usuarios se formalizan los procesos, procedimiento, tareas, etc. en busca de satisfacer sus necesidades y expectativas en forma eficaz, este modelo no logra manejar las polticas financieras de los costos de produccin y formas de financiamiento, dado que el rea de la salud presenta una estructura bastante compleja en relacin a lo financiero, es por esto que el modelo de gestin de grupos relacionados de diagnstico (GRD) es la contraparte que complementa a la gestin por procesos en las organizaciones de salud. Para todo lo anterior, se debe recordar: No se puede gestionar lo que no se puede medir1, o en forma ms completa se puede decir que: no se puede controlar lo que no se mide y no se puede gestionar lo que no est bajo control. Esto va enfocado en que, se hace necesario medir los gastos, costos, produccin, oportunidad y calidad que presentan las organizaciones de salud, frente a los niveles de complejidad de atencin que demandan los usuarios segn sea su diagnstico. Se debe mencionar que los GRDs nacen enfocados hacia las atenciones cerradas de salud, es decir, pacientes hospitalizados. Posteriormente se fue integrando a la totalidad de los servicios2: atenciones ambulatorias, hospitalizacin diurna3 y hospitalizaciones. Ahora, el enfoque de estudio es claro que va en busca del anlisis y mejora de la atencin ambulatoria de especialidades, por tanto, se limitar a tratar sobre el modelo de gestin de GRDs dirigido a las atenciones ambulatorias.

1.1.1 Marco terico de los GRD

Los Grupos Relacionados de Diagnostico (GRD) son sistemas de clasificacin que agrupan a los pacientes en grupos homogneos con base en el consumo de recursos que se requieren para su atencin y en las caractersticas clnicas que se presentan. Los mdicos son los encargados de clasificar la informacin de los pacientes, asignando un GRD a cada admisin hospitalaria [20]. Cuando ingresa un paciente a un hospital existe una serie de factores personales que van a definir la complejidad de la atencin de salud que requerir. La informacin incidente, a modo de ejemplo, que el personal de salud debe considerar en relacin al paciente es el sexo, edad, diagnstico principal, comorbilidad, tipo de tratamiento (medico
1 KAPLAN, R.; D. NORTON. 1992. Harvard Business School Press. 2 Clasificacin basada con el tiempo que los usuarios permanecen en el recinto hospitalario. 3 Atencin de salud en la cual el usuario debe permanecer en el recinto hospitalario durante un periodo inferior a 24 horas, ya sea por atencin medica o procedimientos quirrgicos, de diagnostico, teraputicos, etc.

o quirrgico) y complicaciones. Si se modelan las combinaciones posibles que generan estas variables en sus rangos ms amplios en un hospital de carcter complejo, vemos que hay 5 tramos etreos (neonatos, nios, adolescentes, adultos y adultos mayores), 15 mil diagnsticos principales y 8.500 procedimientos (de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades4), 2 posibles tratamientos (mdico o quirrgico), y comorbilidades (las cuales pueden llegar a 5 en una poblacin deteriorada). La combinacin de estas variables genera 400 mil posibles combinaciones en el producto final, lo que resulta inmanejable a nivel de cualquier industria. De esta manera, se hace necesario el anlisis para lograr disminuir la cantidad de productos ofrecidos a la poblacin demandante. As naci la lgica de agrupacin de pacientes; usuarios que presentaban condiciones diagnsticas tales que, los niveles de recursos empleados por las organizaciones de salud en la atencin de estos, fueran en niveles relativamente similares en costos. Por tanto, se logr disminuir en forma considerable la cantidad de productos generados por dichas organizaciones. Ahora, cmo los GRD logran clasificar a los pacientes, cul es el ndice principal para poder relacionar los niveles de recursos empleados con los diagnsticos principales de los pacientes. Bueno, en el desarrollo de los GRD se dice que la complejidad hospitalaria es sinnimo de los recursos que consumen pacientes que se atienden en una organizacin de salud. Un hospital que atiende pacientes que requieren mayor uso de recursos es ms complejo que uno que atiende pacientes menos demandantes. Tambin, dentro de una organizacin existen pacientes que, segn su diagnostico principal y comorbilidad asociada, presentan cuadros mdicos ms complejos de tratar que otros, y por tanto consumen una mayor cantidad de recursos y tiempo que otros pacientes. Esta es la definicin base del modelo de los GRD, que relaciona complejidad con demanda de recursos. Esta herramienta se ha ido sofisticando con el objeto de capturar la mayor diversidad de variables incidentes, existen diferentes tipos de GRDs, a continuacin se detallan los tipos de GRDs en su totalidad: Medicare GRD: Utilizado desde 1983 en los EE.UU. para sus sistemas de pago prospectivo5, es el tipo de GRD origen el cual fue desarrollado en la Universidad de Yale e implementado posteriormente.
4 Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Actualmente se utiliza la CIE-10 (por ser la decima revisin), cuyas revisin las realiza la OMS cada ciertos perodos. 5 Modelo de pago donde la entidad aseguradora o financiadora (Fonasa o Isapre) preestablece los volmenes a ser pagos con diferentes grados de rigidez, en base a los servicios entregados por los prestadores de servicios de salud.

GRD Refinados (GRD-R): Se incorpora al agrupador el mtodo de clasificacin de con o sin complicaciones y comorbilidades (CC), segn el anlisis de los diagnsticos secundarios.

GRD para todo tipo de pacientes u All Patient (GRD-AP): Se incorporan patologas peditricas, neonatales. Se crea la Categora Diagnstica Mayor nmero 24 (CDM 24) infecciones VIH. Es el ms ampliamente utilizado en pases que ya tienen implementado el modelo de gestin de GRDs (Espaa).

GRD Severos (GRD-S): Los diagnsticos secundarios son evaluados para referir algunos GRDs hasta en 3 grupos: sin CC, con CC y con CC Mayor. GRD para todo tipo de pacientes Refinado u All Patient Refined (GRD-APR): No utiliza la clasificacin CC, en cambio utiliza una evaluacin de severidad (complejidad) y riesgo de mortalidad.

GRD Refinados Internacionales (GRD-RI) o International Refined GRD (IRGRD): Es independiente del sistema de clasificacin por lo tanto, con el cual se continuar el anlisis. Antes de continuar hay que agregar que, en la actualidad y ya hace varios aos, el de diagnsticos y procedimientos. Es la versin ms avanzada en GRDs y es el utilizado en nuestro pas,

rea sanitaria a recibido un fuerte impacto y apoyo en el proceso de produccin y entrega de sus productos a los usuarios por parte de los desarrollos tecnolgicos. Adems, cada vez es ms rpida la aparicin de nuevas tecnologas que apoyan los servicios de salud (diagnostico, teraputico, rehabilitacin, etc.). Esta evolucin tecnolgica ha generado que muchos de los servicios producidos en las organizaciones de saludes tanto pblicas como privadas, se optimicen en relacin tanto a la calidad como en los tiempos de entrega a los usuarios, por tanto, muchos de los productos ofrecidos se entregan en periodos de tiempo mucho ms reducidos, provocando que dichos servicios migren desde los sistemas de atencin asistencial cerrada (hospitalizacin) a la atencin asistencial ambulatoria. En consecuencia, esto ha provocado que el modelo de agrupacin de GRD evolucione, siendo el GRD-RI el encargado de adaptar con mucha ms precisin los mtodos de clasificacin de pacientes (ver Figura 3.3).

Figura 3.3. mbito de uso de los GRD-RI. Las proporciones de los diferentes tipos de casos que un hospital trata requieren distintas proporciones de unidades de servicios, estos son colectivamente referidos como su case mix [21]. El termino de complejidad del case mix se ha utilizado para referirse a un conjunto de atributos de los pacientes que incluyen los siguientes aspectos (factores que condicionan que un evento sea ms complejo que otro): La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de prdida de funcin y/o ndice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada. El pronstico se refiere a la evolucin probable de una enfermedad, incluyendo la posibilidad de mejora o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de recada y la estimacin del tiempo de supervivencia. La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atencin mdica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrn sintomtico claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y tcnicamente difciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisin continuados. Necesidad de actuacin mdica se refiere a las consecuencias en trminos de gravedad de la enfermedad que podran derivarse de la falta de una atencin mdica inmediata, continuada y oportuna. Intensidad de los recursos se refiere al nmero y tipos de servicios diagnsticos, teraputicos y de enfermera utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada.

Cuando los mdicos utilizan el concepto de complejidad de la casustica, se estn refiriendo a uno o varios aspectos de la complejidad clnica. Para los mdicos, una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronstico o una mayor necesidad de actuacin asistencial. Por tanto, desde un punto de vista mdico, la complejidad del case mix hace referencia a la situacin de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia mdica. Por otro lado, el rea administrativa o directivos de hospitales utilizan el concepto de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados precisan de ms recursos, lo que se traduce en costos ms altos de los tratamientos. Por lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case mix refleja la demanda de consumo de recursos que el usuario/paciente hace a la institucin [22].

1.1.1 Cmo se generan los Grupos en el GRD-RI (Clasificacin de Pacientes)

Como la finalidad de los GRD es relacionar el tipo de casos que atiende un hospital con el consumo de recursos, esto requiere desarrollar un sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados, relacionado cada tipo de pacientes con los recursos que consumen. El sistema de informacin que necesita el modelo GRD para clasificar cada paciente est contenida en el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD); nace por la necesidad de combinar y/o relacionar la informacin clnica con la informacin administrativa. Este sistema de informacin es de carcter obligatorio, por lo que se debe recoger de todo paciente ingresado o que consulta por primera vez en un hospital. Los datos que se requieren para construir los GRD son: Datos Administrativos: Identificacin del paciente. Edad. Sexo.

Episodio6 (fecha de ingreso, fecha, tipo y condiciones de egreso, seguros asociados al paciente financiador, etc.).

Datos Clnicos: Diagnstico principal y secundario (clasificado por CIE-10). Procedimientos principales y secundarios (clasificados por CIE-9 MC7). Condiciones de alta (si el paciente est vivo o fallecido, se traslada a otro hospital o ha sido alta voluntaria). El proceso de formacin de los GRD originales comenz con la agrupacin de todos los diagnsticos principales posibles en 23 categoras mutuamente excluyentes, llamadas Categoras Diagnsticas Mayores (CDM). Las CDM fueron establecidas por paneles de mdicos y cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o sistema orgnico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, etc.). Las CDM (o grandes captulos en que se agrupan los GRD) que se suelen ajustar a los grandes aparatos o sistemas corporales son las 23 siguientes [23]: CDM 1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. CDM 2. Enfermedades y trastornos del ojo. CDM 3. Enfermedades y trastornos otorrinolaringolgicas. CDM 4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio. CDM 5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. CDM 6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. CDM 7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y pncreas. CDM 8. Enfermedades y trastornos del sistema msculo-esqueltico y tejido conectivo. CDM 9. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutneo y de la mamas.

6 Se refiere al proceso de atencin de una enfermedad o una demanda explcita realizada por el paciente, iniciado con el primer contacto con los servicios sanitarios y acabado con la resolucin de la demanda que ha originado el episodio concreto. 7 Se trata de una clasificacin de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificacin de informacin clnica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atencin mdica especializada. Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9 Revisin, Modificacin Clnica.

CDM 10. Enfermedades y trastornos de los sistemas endocrino, nutricional y metablico. CDM 11. Enfermedades y trastornos del tracto urinario. CDM 12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductivo masculino. CDM 13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductivo femenino. CDM 14. Embarazo, parto y puerperio. CDM 15. Recin nacidos y cuadros del periodo neonatal. CDM 16. Enfermedades y trastornos de sangre, sistema hematopoytico e inmunitario. CDM 17. Enfermedades y trastornos del sist. mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. CDM 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias sistmicas o de lugares sin especificar. CDM 19. Enfermedades o trastornos mentales. CDM 20. Abuso de alcohol/drogas y dependencia. CDM 21. Heridas, envenenamientos y efectos txicos de las drogas. CDM 22. Factores influyentes en el estado de salud y otros contactos con servicios de salud. CDM 23. Visitas mdicas ambulatorias. Los GRD-RI dentro de cada CDM tienen unos GRD para encuentros con pacientes

hospitalizados y otros GRD para encuentros con pacientes ambulatorios. Adems, estos se vuelven a dividir en GRD quirrgicos y GRD mdicos. Entre ellos, en casi todas las CDM existen GRD mdicos y quirrgicos con Complicacin o Comorbilidad (CC) o con Complicacin y Comorbilidad Mayor (CCM) para agrupar a los pacientes que tienen determinados diagnsticos secundarios significativos que aumentan la complejidad de los cuidados. Dada la relevancia que adquiere la diferenciacin entre el Diagnstico Principal y los eventuales Diagnsticos Secundarios para realizar la agrupacin de GRD, es importante aclarar que, en trminos de codificacin, se entiende por [24]: Diagnstico Principal: Es la enfermedad que, tras el estudio, es decir, al alta, el mdico que atendi al paciente establece como causa de visita de ingreso. Por tanto, el

diagnstico principal no es necesariamente el ms importante o el ms grave sino el que motiv la vista de ingreso al recinto hospitalario. Diagnsticos Secundarios: Son las enfermedades que coexisten con el diagnstico principal en el momento de la visita de ingreso al recinto hospitalario, o se desarrollan durante la estancia hospitalaria e influyen en su duracin o en el tratamiento administrado (lo ltimo se utiliza en el rea de atencin asistencial cerrada). No se debe codificar como diagnstico secundario una enfermedad que, aunque est presente, no tiene que ver con el episodio que origino la visita de ingreso actual y no influye en su duracin ni en los cuidados necesarios para la asistencia de ese paciente. Para separar los GRD-RI en trminos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, y de forma consiguiente en trminos de procedimientos mdicos y quirrgicos, se crearon diez tipos de GRD (Tabla 3.1) [23]. De ahora en adelante, y para mayor comodidad en relacin al mtodo de agrupacin GRD-RI, se emplea el trmino de procedimiento en lugar de quirrgico. Tipo de GRD-RI Descripcin 1 GRD Procedimiento con Hospitalizacin 2 GRD Procedimiento Ambulatorio Mayor 3 GRD Procedimiento Ambulatorio Significativo 4 GRD Mdico con Hospitalizacin 5 GRD Mdico Ambulatorio 6 GRD Parto con Hospitalizacin 7 GRD Parto Ambulatorio 8 GRD Neonatologa con Hospitalizado 9 GRD Neonatologa Ambulatorio 0 GRD Error Tabla 3.1. Tipos de GRD-RI segn mbito de aplicacin. Los primeros cinco tipos de GRD abarcan las combinaciones de GRD para pacientes hospitalizados/ambulatorios y mdicos/de procedimiento. Tambin se crearon tipos de GRD separados para GRDs de parto y neonato. El dcimo tipo de GRD (tipo 0) es para GRDs de error. Sobre este ltimo tipo de GRD se puede decir que, los pacientes con ciertos tipos de errores en el historial mdico no se pueden agrupar cuando el error presente afecta la asignacin a los GRDs, estos GRD se conocen como GRD de error (tipo 0 de los GRD-RI).

El eje principal en la agrupacin de los GRD-RI es el procedimiento, estos se clasifican en siete clases segn donde se realicen (hospitalizado o ambulatorio). El procedimiento clasificado en la categora de mayor consumo de recursos es el que determina la asignacin del GRD. Ahora, si se da el caso de que exista ms de un procedimiento en la categora de mayor consumo de recursos, el procedimiento que est ms relacionado con el Diagnstico Principal se utiliza para la asignacin del GRD. Las clases de procedimiento se presentan a continuacin en la Tabla 3.2 [25].

Clase

Descripcin Solo puede ser realizado A Slo Hospitalizacin con hospitalizacin Puede ser realizado, tanto Hospitalizacin o B ambulatoriamente como Ambulatorio con hospitalizacin Ambulatorio Tiene como resultado un GRD C significativo tipo 3 para ambulatorios Salud mental Solo se usa para asignar GRD-RI D ambulatoria mdico ambulatorio en CDM 19 Solo asigna un GRD-RI mdico ambulatorio en CDM 23 para pacientes Ambulatorio menor ambulatorios con motivo de visita que E ECG auxiliar no se relaciona a un diagnstico especifico como exmenes mdicos generales. Se puede usar para subdividir los GRD Intensidad de vista Consulta F mdicos ambulatorios en 3 clases, sobre ambulatoria Completa la base de la amplitud de la consulta Procedimiento Puncin No se emplea para la asignacin de G accidental venosa GRD-RI Tabla 3.2. Clases de procedimientos: permite identificar si el caso es hospitalario o ambulatorio. Existe una relacin entre los GRDs tipos 1-5 y las clases de procedimiento, esta

Nombre

Ejemplo Bypass coronario Liberacin del Tnel carpiano Endoscopa IG Terapia grupal

relacin ayuda a la comprensin y a una mejor y completa clasificacin de los pacientes (ver Tabla 3.3). Tipo de GRD-RI 1 2 Descripcin GRD Procedimiento Clase de procedimiento

Procedimiento Clase A o B con hospitalizacin GRD Procedimiento mayor Procedimiento Clase B

3 4 5

ambulatorio GRD Procedimiento ambulatorio significativo GRD Mdico con hospitalizacin GRD Mdico ambulatorio

Procedimiento Clase C y sin Procedimiento Clase B Sin Procedimiento Clase A o B Sin procedimientos o slo

Procedimientos Clase D, E o F Tabla 3.3. Relacin entre tipos de GRD y clases de procedimientos. Otro de los puntos que apoya para una correcta agrupacin de pacientes mediante GRD es el ndice de severidad, el cual trata de determinar en forma bastante simple en qu nivel de severidad se encuentran los usuarios/pacientes en relacin a las complicaciones o comorbilidades (CC) o complicaciones y comorbilidades mayores (CCM). Los ndices de severidad son: 1: Sin CC. 2: Con CC. 3: Con CCM. Si no se selecciona esta opcin, las subclases o niveles de severidad no son asignadas, por tanto el nivel de severidad se expresa con el nmero 0. Tambin es posible asignar opcionalmente niveles de severidad a los GRD-RI mdicos ambulatorios. La mayora de los sistemas de codificacin de procedimientos tienen cdigos que especifican el alcance de una vista mdica. Los niveles se detallan a continuacin: 1: Breve. 2: Limitado. 3: Integral. No existen niveles de severidad verdaderos para los GRD-RI de procedimiento ambulatorio, es decir, en base a los diagnsticos principal o secundario presentes. Sin embargo, similar a lo que se utiliza para niveles de complejidad en GRD mdicos ambulatorios, la severidad se puede definir por la complejidad de los procedimientos ejecutados. As, se pueden definir algunos GRD base que tengan igual o similar nombre y nivel de complejidad (1,2 o 3) identificados por la naturaleza de los procedimientos complejos, moderadamente complejos o no complejos.

Con todo lo anterior, se logro desarrollar un algoritmo que logra generar los distintos GRD (ver Figura 3.4). Este rbol de decisiones parte con el Diagnostico Principal el cual es asignado a una de las 23 CDM, luego continua su clasificacin segn distintos factores para finalmente obtener los respectivos GRD a los cuales posteriormente se les asignan cdigos y pesos para obtener relacin directa con niveles de complejidad y consumo de recursos.

Figura 3.4. Algoritmo de agrupacin GRD-RI. Un esquema alternativo donde se representa al proceso de obtencin de los GRD es el que se presenta a continuacin en la Figura 3.5.

Figura 3.5. Proceso de obtencin del GRD [26]. Composicin del cdigo GRD-RI Para facilitar las labores tanto administrativas (planificar, organizar, ejecutar y controlar) como clnicas, es decir, a fin de cuentas los medios de informacin (registro), se desarrollo un cdigo para asignar a los GRD, el cual considera los mtodos de agrupacin antes mencionados y asigna una numeracin con cierto orden. Este cdigo consta de seis dgitos, numricos, y se compone de la siguiente manera (Figura 3.6).

Figura 3.6. Composicin del cdigo o nmero GRD-RI [26].

Los dos primeros dgitos del nmero GRD-RI representan la Categora Diagnstica Mayor (01 a 23). El tercer dgito es el tipo de GRD-RI (0 a 9). El cuarto y quinto dgitos son nmeros nicos de GRD para la CDM y el tipo de GRD (00 a 99). El sexto dgito de GRD-RI es la subclase de severidad o nivel de severidad (0, 1, 2 y 3). El tipo de GRD considera si se trata de un paciente con tratamiento mdico o con procedimientos y a su vez si es ambulatorio u hospitalario.