ANEXO 1 – FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome Completo:

CPF:
RG:
Curso: N° de Matrícula:

Email: Telefone:

Endereço residencial (rua/avenida, nº, bairro, complemento):

Cidade/Estado: CEP:

*Item 6 do Edital.

DADOS BANCÁRIOS DO BOLSISTA

Tipo da conta: CORRENTE (conforme orientação da SEFAZ/AM)
Banco: Agência: Conta:
(com o dígito)
*Item 9 do Edital.

Nome do Projeto (apenas um projeto):

Distribuição (apenas uma opção):

* Item 3 do Edital.

Manaus, _____ de novembro de 2021.

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(assinatura do candidato)