Faculdade de Ciências Médicas e da

Saúde de Juiz de Fora

Pós-Graduação Lato Sensu Especialização em

Endocrinologia e Metabologia

Juiz de Fora – MG
2022
Tratamento do diabetes Mellitus
(DM)
Prof. Dra. Glauce Cordeiro Ulhôa Tostes
Coordenadora da Pós-graduação de Endocrinologia & Metabologia
glauceulhoatostes@gmail.com
Objetivos do Tratamento
do Diabetes Mellitus
• Bem estar do paciente com controle de sintomas de
descompensação e controle glicêmico
• Prevenção de Complicações do Diabetes
• Redução do mortalidade
• Manter autonomia dos pacientes
Tratamento do Diabetes Mellitus
• Equipe Multidisciplinar
• Endocrinologista, cardiologista, oftalmologista, nefrologista ....
• Enfermeira
• Nutricionista
• Preparador Físico
• Psicólogos
• MEV - Essencial no tratamento dos Diabéticos (tipo 1 e 2) - Persistência e insistência na
MEV por toda equipe multidisciplinar
• Tratamento Medicamentoso
• Tratamento Cirúrgico
Mudança de
estilo de Vida
(MEV)
• Essencial no tratamento
dos Diabéticos (tipo 1 e 2)
• Dieta balanceada
• Atividade Física: mínimo
150 min/semana
• Parar de Fumar
• Beber com moderação
• Dormir Bem
Etapas do Tratamento do Diabetes

Insulinização
DM 2 Terapia Intensiva
Insulínica
Terapia
Conjugada
MEV Monoterapia

Terapia
DM 1 Insulínica
Insulinizção associado a
Intensuva outras
MEV Insulinização medicações
múltiplas doses
Critérios Diagnósticos para DM
Critérios Diagnósticos para Pré-diabetes
Metas Glicêmicas de bom controle do DM
Alternativa à monitorização contínua:
6 Glicemias capilares por 3 dias
consecutivos antes da consulta:
• Pré-prandiais: jejum, antes do almoço
e antes do jantar
• Pós-prandiais: 2h após café da
manhã, almoço e jantar
 Variabilidade glicêmica
HbA1c < 7%
= Desvio padrão (DP)

Metas para
monitorização contínua:
• Glicemia média
(GM) = 150 mg/dl
(HbA1c= 6,9%)
• VG = 50 mg/dL

• Coeficiente de
variabilidade
glicêmica = (DP /
GM)x 100 = <36%
Como recomendação para a maioria dos pacientes com DM1 e
DM2 ficaram estabelecidos, como indicadores de um bom
controle glicêmico:
Para pacientes fragilizados e com risco maior de
hipoglicemia:
• > 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL
• > 50% do tempo no alvo entre 70-180 mg/dL (3.9-10.0
mmol/L)
(3.9-10.0 mmol/L)
• < 1% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
• < 10% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)
• < 4% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)

• < 1% do tempo < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L) Para gestantes:

• 70% do tempo entre no alvo entre 63-140 mg/dL (3.5-7.8
mmol/L)
• < 25% do tempo > 180 mg/dL (> 10.0 mmol/L)
• < 4% do tempo < 63 mg/dL (< 3.5 mmol/L)
• < 1% do tempo entre < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
• < 5% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)
• < 25% do tempo acima de > 140 mg/dL (>7.8 mmol/L).”
AFG - 18 anos D1 D2 D3 Média DP CVG

JEJUM 129 92 143 121,3 26 (DP/GM)100

2h APÓS CM 123 112 160 131,7 25

ALMOÇO 76 110 96 94 17

2h APÓS A 198 156 136 163,3 32

JANTAR 125 108 98 110,3 14

2h APÓS J 154 138 147 146,3 8

TOTAL 127,8 30 23%

TABELA DE EXCEL
 ↓ AÇÃO DAS INCRETINAS
↓ PRODUÇÃO DE INSULINA (β) INTESTI
↑ PRODUÇÃO DE GLUCAGON (α) NO

PÂN
RINS ↑ REABSORÇÃO DE GLICOSE
CREAS

DISFUNÇÃO DE
NEUROTRANSMISSORES
HIPERGLI
CERE CEMIA Múscu ↓ CAPTAÇÃO
BRO lo DE GLICOSE

↑ PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE ADIPÓ

FÍGADO ↑ LIPOLISE
CITOS

FISIOPATOLOGIA DO DM DeFronzo. Diabetes, vol 58; april 2009

 ↑ PRODUÇÃO DE INSULINA (β): ↑ INCRETINAS:
Suulfonilureias Análogos de GLP-1
Glinidas INTESTI Inibidores da DPP-IV
Análogos de GLP-1 NO ↓ ABSORÇÃO:
Inibidores da DPP-IV Acarbose
↓ PRODUÇÃO DE GLUCAGON (α): PÂN Metformina
Rins
Análogos de GLP-1 CREAS ↓ REABSORÇÃO DE
Inibidores da DPP-IV GLICOSE:
Inibidores da SGLT2
↓ níveis
↑ da Saciedade: CERE GLICEMIA Múscul ↑ CAPTAÇÃO
Análogos de GLP-1 BRO os DE GLICOSE:
Inibidores da DPP-IV
Metformina
Pioglitazona

Adipóci ↑Captação de
↓ PRODUÇÃO HEPÁTICA: FÍGADO
tos glicose:
DE GLICOSE:
Metformina
Metformina
Pioglitazona
Pioglitazona
↓ LIPOLISE
Metformina
Medicações x Fisiopátologia do DM Pioglitazona
MECANISMO DE AÇÃO CLASSE MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOS E DOSE NOME COMERCIAL
Biguanidas METFORMINA (500 -2.550mg/ até GLIFAGE; GLIFAGE XR
Sensibilizadores da ação 3xd)
de insulina Glitazonas PIOGLITAZONA (15 – 45mg/d) ACTOS; AGLITIL; PIOGLIT; STANGLIT;
PIOTAZ ....
Diminuição absorção Inibidores da α- ACARBOSE GLUCOBAY; AGLUGOSE
Glicosidase
Glinidas NATEGLINIDA (120mg/até 3xd) STARLIX
REPAGLINIDA (2mg/até 3xd) NOVONORM; PRANDIN; POSPRAND

Secretagogos de insulina Sulfoniluréias CLORPROPAMIDA (125 a 750mg/d) DIABINESE

GLIBENCLAMIDA (5-20mg/d) DAONIL
GLIMEPIRIDA (1-8mg/d) AMARYL; GLIMEPIL / MERITOR (G +M)
GLICAZIDA (30 – 120md/d) DIAMICRON MR; AZUKOM MR
 MECANISMO DE CLASSE
MEDICAMENTOS E DOSE NOME COMERCIAL
AÇÃO MEDICAMENTOSA
Inibidores DPP-IV SITAGLIPTINA (25-100mg/d) JANUVIA / JANUMET
SAXAGLIPTINA (2,5-5mg/d) ONGLYZA / KOMBIGYZE
VILDAGLIPTINA (50-100mg/d) GALVUS / GALVUS-MET
LINAGLIPTINA (5mg/d) TRAYENTA / TRAYENTA-DUO
ALOGLIPTINA (6,25 / 12,5 / 25 mg) NESINA / NESINA MET / NESINA PIO

Aumento do GLP-1 Análogos de GLP-1 LIRAGLUTIDA (0,6-1,8mg/d) VICTOZA

LIXISENATIDE (10-20mcg/d) LYXUMIA
SEMAGLUTIDA (0,25 – 1,0 mg/semana) OZEMPIC
SEMAGLUTIDA ORAL (3, 7 E 14 MG) RYBELSUS
DULAGLUTIDA (0,75 e 1,5 mg / semana) TRULICITY

Diminuição Inibidores da SGLT2 DAPAGLIFLOZINA (10mg/d) FORXIGA / XIGDUO

reabsorção de glicose EMPAGLIFLOZINA (10-25mg/d) JARDIANCE
CANAGLIFLOZINA (100-300 mg/d) INVOKANA
Metformina
ABSORÇÃO CAPTAÇÃO
INTESTINAL DE
DE GLICOSE GLICOSE

GLICOSE

METABOLISMO
LIPÍDICO
PRODUÇÃO
HEPÁTICA
DE
GLICOSE
Metformina

360 Glicose Plasmática Basal Insulina Sérica

320 Metformina
280 Glicose Glicose
oral oral
mg/dL

240
200 60

µU/L
160 40
120 20
80 0
0 1 2 3 0 1 2 3
Tempo(h) Tempo (h)
Metformina

Dieta + placebo
Modificações na HbA1c Média
1
Dieta + metformina

+0.4%
0
(%)

–1
* –1.4%
* * *
* *
–2
0 9 13 17 21 25 29
* P<.001 Tratamento (semanas)
 Metformina
• Redução de A1C até 2% • Pode levar à hipoglicemia quando
• Está sempre indicado no DM2, quando não associado aos secretagogos de
houver contraindicações: insulina ou insulinas
• Disfunção renal: • 30% não toleram por efeitos
• GFR < 45 mL/min – reduzir dose para 1g/d gastrointestinais
• GFR < 30 mL/min
• Exames com contraste iodado
• Quadros associados com risco de acidose
metabólica
• Coma hiperosmolar
• Cetoacidose diabética
• ICC
• Insuficiência hepática
GLITAZONAS: ATIVADOR DO RECEPTOR PROLIFERADOR DOS
PEROXOMAS (PPAR-Y)
PPAR a PPAR e PPAR g
Expressão fígado, rins, tecido adipose,
perfil músculo
ubíquo músculo esquelético,
tecidual esquelético, tecido fígado, rins,
adiposo marrom estömago,
macrófagos, VSMC

Isoformas a e g1, g2

Ligação ácidos ácidos 15deoxyD12,14,PGJ2

endógena graxos graxos

Ativadores Fibratos Fibratos Glitazonas

farmacológicos
Glitazonas: ativadores do PPAR-y

TZD retinóico
PPARγ RXR

GLUT-4
Adiponectina
Lipase lipoproteíca
AGGTCA X AGGTCA OLR1
Regulação da CD-36
transcrição genica
PPRE (DR-1)
NK-Κβ (↓TNF-α, IL-6,
PAI-1)
Resistina
GLITAZONAS: ATIVADORES DO PPAR-Y
Diminuição da
Produção ↑ Captação de glicose
hepática de ↓ Lipolise
Glicose ↓ Citocinas pró-inflamatórias
↑ Captação
de glicose

↓ GLICOTOXICIDADE ↓ LIPOTOXICIDADE

Melhora da função das células β

Glitazona: Ação independente da ppar-y

Pioglitazona
Glitazonas
• Perfil Lipídico
• Controle da Glicemia • ↓ LDL-c pequenas e densas
• ↓ A1C até 1,4%
• ↓ GJ 35 a 65 mg/dL • ↑ Retenção Hídrica
• Prevenção do DM • Pode preciptar ICC
• Peso Corporal: • Edema
• ↑ 4kg • ↓ Mortalidade Cardiovascular
• ↑ tecido celular subcutâneo (PROACTIVE-STUDY)
• ↓ gordura visceral (redução de
esteatose hepática)
• Contraindicações:
• ICC (III e IV)
• Hepatopatas (>TGP 2,5 x )
• Gestantes
Inibidor da alfa-glicosidase
• Age retardando a absorção dos
carboidratos na alça intestinal
• Atua melhor nas hiperglicemias pós-
prandiais
• Prevenção de DM
• Inconveniente – Flatulência
• Reduz A1C até 0,8%
• ↓ GJ em 20 a 30 mg/dL
• Indução de hepatopatia é raro (doses
> 150mg/d)
• Hipoglicemias em associações com SU
e Insulinas
• Contraindicado:
• Doenças intestinais
• Doenças hepáticas
• Não liberado para gestantes (classe C)
MECANISMO DE AÇÃO DAS SU E GLINIDAS NAS
CÉLULAS BETA
GLINIDAS
• Ligação ao SUR dependente dos níveis de glicose
• Hipoglicemias menos frequentes que SU
• Dependente de células β funcionantes – sem falência pancreática
• Atua principalmente no período pós-prandial
• ↓ A1C de até 1,5%
• ↓ GJ 20 a 30 mg/dL
• Usado com cautela nas insuficiências renais e insuficiências hepáticas
• Administrados junto as refeições (2 x d)
• Não liberado para gestantes (classe C)
Sulfoniluréias
• Administrados – 1 a 2 x d
• Ligação ao SUR independente dos
níveis de glicose • Contraindicados:
• IRC até 30 ml/min
• Hipoglicemias frequentes – idosos • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
e IRC • DM 1
• Dependente de células β • CETOACIDOSE DIABÉTICA
funcionantes – sem falência • Não liberado para gestantes (classe C)
pancreática
• Atua principalmente no período
jejum e pós-prandial
• ↓ A1C de até 2%
• ↓GJ em 60 a 70 mg/dL
Inibidores da dipepdil peptidase IV (DPP-IV)

1 a 2 min
Inibidores da DPP-IV
• Medicações orais
• Redução da A1C de 0,5 a 0,8% e GJ 20 mg/dL
• Sem hipoglicemias – dependente dos níveis de glicose
• Intolerância gastrointestinal
• Aumento de infecções de vias aéreas superiores, pancreatite aguda e internação
por ICC (saxagliptina e possivelmente alogliptina)
• Metabolização hepática
• Permite ajuste conforme função renal
• Não liberado para gestantes (classe C)
Efeitos do GLP-1 (gluacagon like peptide -1)

GLP-1 secretado
após a ingestão de
alimento Carga de trabalho
das células beta
Promove a saciedade e
reduz o apetite

Células alfa:
Resposta das ↓Secreção de glucagon
células β pós-prandial

Fígado:
↓ O glucagon reduz a saída de
Células beta: glicose hepática
Intensificam a secreção
de insulina dependente Estômago:
Ajuda a regular o
da glicose esvaziamento gástrico

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520,; Adaptado de Larsson H, et al.

Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.;
Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Agonistas do GLP-1 ou incretinomiméticos
• Medicações injetáveis e oral
(Semaglutida oral)
• Resistentes à DPP-IV
• Redução da A1C de 0,8 a 1,5%
• Redução DJ 30 mg/dL
• Sem hipoglicemias – dependente dos
níveis de glicose
• Perda de peso
• Redução de DCV (Liraglutida,
Semaglutida e Dulaglutida)
• Redução de PAS
• Redução de albuminúria
• Intolerância gastrointestinal
• Metabolização hepática
• Permite ajuste conforme função renal
• Não liberado para gestantes (classe C)
• Contraindicado no carcinoma medular
de tiroide, pancreatite e uso simultâneo
com IDPP-IV
• TFG < 15 mL/min
Agonistas do GLP-1 ou
incretinomiméticos
Inibidores do SGLT2
 Inibidores de SGLT2
• Depende de função renal adequada
• Redução de A1C de 0,8 a 1%
• Redução de GJ 30 mg/dL
• Redução de peso de 2 – 3 kg
• Redução dos níveis pressóricos (4 a
6 mmHg)
• Baixo risco de hipoglicemia
• Redução DCV e mortalidade por DCV
• Redução de internação por Ins. Cardíaca
• Redução de desfechos renais
• Aumento de infecções do trato
genitourinário
• Potencial risco de desenvolvimento de
cetoacidose diabética EUGLICÊMICA
• Não liberado para gestantes (classe C)
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022
Copyright © 2022 American Diabetes Association. All rights reserved.
INSULINOTERAPIA
ELETIVA
História da Insulina

1922: Leonard Thompson – 14 anos – 30 kg: G=520 mg/dL reduziu

para 120 mg/dL em 24 h. Sobreviveu por + 13 anos – faleceu
aos 27 anos de pneumonia

1922 Banting, Best, Collip use bovine insulin extract in human

FISIOLOGIA SECRETORA BÁSICA DA INSULINA
 Glicemia

Pico Pico
Prandial Prandial
Insulinemia
Pico
Prandial

BASAL Durante o
sono

Café da Almoço Jantar

manhã

Bombas: Basal e bolus

 O diabetes mellitus é
uma doença
progressiva , cuja
resposta terapêutica
regride gradativamente
Insulinização pode ser instituída (necessária) a
qualquer momento durante terapêutica do DM2
Eficácia do Tratamento Insulínico x Não-
insulínico sobre A1c
 Falência Secundária

Sinais Glicemia >140 mg/dL

HbA1c >8%

Causas Diminuição da função da célula b

Não adesão ao tratamento
Obesidade
Exercício insuficiente
Doença concomitante

Índice 5% a 10% anualmente (UKPDS: 7%)

 QUANDO INSULINIZAR?
ü DM 1
ü DM 2:
ü Na presença de sintomas de hiperglicemia (Polidipsia, Poliúria
e perda de peso)
ü Descompensação de órgãos nobres
ü Cirurgia
ü Infecções graves
ü Gestação
ü Doença renal ou hepática
ü Impossibilidade de utilizar os antidiabéticos orais ou em
associação
ü Pós-IAM e pacientes de UTI
Limitações para tratamento intensivo

• HIPOGLICEMIA
• Menores de 6 anos: funções cognitivas
• Hipoglicemias assintomáticas
• Incapacidade de agir diante das hipoglicemias
• Ganho de peso nos DM1 e DM2
• Menor ocorrência com Levemir
 Não adesão terapêutica

• Medo de agulha

• Várias picadas de insulina

• Dificuldade no uso combinado de insulina lenta e rápida

• Múltiplas medidas de glicemia capilar

• Medo de hipoglicemia

• Não conscientização da relação: mau controle e complicações

 Dose total diária de insulina
SBD
• DM 1:
• Fase inicial: 0,6 – 0,8 U/kg/dia
• 1o ou 2o ano de doença: 01 U/kg/dia
• Puberdade: 1,2 – 1,5 U/kg/dia
• “Lua de mel”: 0,4 U/kg/dia
• DM 2:
• 0,8 a 1 U/kg/dia: insulinização total
• 0,15 U/kg ao deitar associado com AHO
• Magros: 0,5 – 0,6 U/kg/dia (déficit
secretório)
• Grandes resistências: até 2 U/kg/dia
• DMG: iniciar com 0,5 U/kg/dia e
aumentar com cautela
ADA
• DM1
• 0,6 U/kg/dia: paciente usual
• 0,7 U/kg/dia: DMG 1º T, virose simples, início da
puberdade
• 0,8 U/kg/dia: DMG 2º T, virose grave ou bacteriana
localizada, meio da puberdade
• 0,9 U/kg/dia: DMG 3º T, bacteriana grave, final da
puberdade
• 1,0 – 2,0 U/kg/dia: estresse grave (sepse)
• DM2
• 0,5 U/kg/dia: insulinização total
• 0,15 U/kg ao deitar associado com AHO
Cálculos utilizados durante o tratamento com
insulina
• Fator de sensibilidade (FS): 1800 / Dose total diária de insulina (DTD)
• Adulto: 1700 ou 1800
• Crianças: 1800 ou 2000
• Cálculo do bolus de insulina = (Glicemia dosada – glicemia da
Meta)/FS
• Relação Insulina / Carboidratos (RIC) = bolus referente à alimentação
• Adulto: 450 / DTD
• Criança: 500 / DTD
• Cálculo do bolus total: bolus de correção se necessário + bolus
alimentar
 AFG - 18
D1 D2 D3 Média DP CDP
anos Glargina 26 ui/dia
JEJUM 129 92 143 121,3 26 Aspart: média 18ui/d
2h APÓS CM 123 112 160 131,7 25 DTD = 44 ui/d = 0,67 ui/kg/dia
FS = ?
ALMOÇO 76 110 96 94 17
RCI = ?
2h APÓS A 198 156 136 163,3 32 Bolus total = ?
JANTAR 125 108 98 110,3 14

2h APÓS J 154 138 147 146,3 8

TOTAL 127,8 30 23%

 Escolha do tipo da Insulina
Insulinas Início Pico Duração
Lispro (Humalog)
Aspart (Novorapid) 5 - 15 min 0,5 - 2 h 4-6h
Glulisine (Apidra / Fiasp)
Regular (R) 30 – 60 min 2–4h 6–8h
NPH (N) 2–4h 4 – 10 h 10 – 16 h
Glargina (Lantus) 2–4h Não 20 - 24 h
Detemir (Levemir) 1–3h 6-8 18 – 22 h

Degludeca (Tresiba) Estável em 2 d Não Até 42 h

 Escolha do tipo da Insulina
Insulinas Início Pico Duração

NPH+R
0,5 – 1h 3 – 12 h (duplo) 10 – 16 h
Humulin 70/30

NPL + LISPRO
5 – 15 min 1 - 4 h (duplo) 10 – 16 h
Humalog mix 25
NPL + LISPRO
5 – 15 min 1 - 4 h (duplo) 10 – 16 h
Humalog mix 50
NPA + ASPARTE
5 – 15 min 1 - 4 h (duplo) 10 – 16 h
NovoMix 70/30
Afrezza: insulina humana inalatória de ação rápida

Inalador portátil para uso do Afrezza, insulina inalável que teve sua comercialização nos
EUA autorizada pela FDA 2014 (Foto: Divulgação/MannKind Corporation)
Esquemas de insulinização:
DM2
Esquemas de insulinização:
DM2
Esquemas de insulinização:
DM2
Esquemas de insulinização:
DM2 e DM1
Esquemas de insulinização:
DM2
Esquemas de insulinização:
DM2 e DM1
Tratamento cirúrgico para DM2
Tratamento cirúrgico para DM2
 Leitura Sugerida:

• Diretrizes da SBD de Diabetes 2019 - 2020

• Recomendações da ADA 2022
• DeFronzo. Diabetes, vol 58; april 2009
• Williams Textbook of Endocrinology – 14ª Edição – 2020 - Sessão I – Hormones and Hormone
Action
• Greenspan´s Basic & Clinical Endocrinology – 10ª Edição – 2018 - Capitulo I – Hormones and
Hormone Action