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SIGLAS CE Conselho de Enfermagem OE Ordem dos Enfermeiros OMS Organizao Mundial de Sade SNS Servio Nacional de Sade

PALAVRAS-CHAVE: Padres de qualidade, satisfao do utente, gesto de cuidados. RESUMO Para se garantir a qualidade nos cuidados de sade necessrio conhecer as principais componentes do conceito de qualidade, elaborar um programa de garantia da qualidade, avaliar de uma forma sistemtica a execuo do programa e definir o modelo conceptual a aplicar. A qualidade deve ser entendida como o produto final de uma cadeia, rede de trabalho, onde actuam diversos prestadores, com diversos nveis de formao, mas em que todos eles contribuem para o resultado final.

1-INTRODUO A qualidade nos cuidados de sade justifica-se por vrias razes, entre as quais destacamos as de ordem social (existe cada vez maior exigncia e expectativas por parte dos utentes), tica (exigncia ao nvel de formao e conhecimentos), profissional (desenvolvimento de boas prticas, valorizao e satisfao dos prestadores de

Professor da Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viseu.

Alunos do Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem de Reabilitao da Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viseu.

cuidados,) e econmicas (racionalizao dos recursos e desenvolvimento por parte das organizaes de uma Cultura da Qualidade na Sade). O Ministrio da Sade considera que a Qualidade, nesta rea, apresenta algumas caractersticas especficas que a diferenciam da Qualidade Organizacional noutros campos e actividades, na medida em que procura satisfazer e diminuir as necessidades em cuidados de sade do cidado e no responder procura, oferecendo sempre mais (PESSOA, 2005). Neste sentido, algumas questes se levantam. A acreditao das instituies hospitalares em termos de qualidade traz uma mais-valia para a prtica diria? Quais as dificuldades para garantir a qualidade dos cuidados? Uma perspectiva economicista dos cuidados de sade tem influncia directa na qualidade dos mesmos? Quem responsvel pela avaliao da qualidade? Como elaborar um programa de garantia da qualidade e promover a sua avaliao sistemtica? Estas so algumas questes para as quais vamos sugerir algumas pistas de reflexo que pretendem, no tanto serem respostas, mas sim o incio de um debate e troca de ideias para avaliar o caminho percorrido e perspectivar o futuro.

2- ABORDAGEM CONCEPTUAL A necessidade de implementar sistemas de qualidade est hoje fortemente assumida, quer por instncias internacionais como a OMS e o Conselho Internacional de Enfermeiros, quer por organizaes nacionais como o Conselho Nacional de Qualidade e o Instituto da Qualidade em Sade. Criar sistemas de qualidade em sade revela-se assim uma aco prioritria. A abordagem da temtica exige a conceptualizao dos intervenientes neste processo, sendo que: Sade o estado e, simultaneamente, a representao mental sobre a condio individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar fsico e conforto, emocional e espiritual. Na medida em que se trata de uma representao mental, trata-se de um estado subjectivo, por tanto no podendo ser tido como conceito oposto ao conceito de doena. varivel no tempo, ou seja, cada pessoa procura o equilbrio em cada momento, de acordo com os desafios que cada situao lhe coloca (Ordem dos Enfermeiros (OE), 2001).

Pessoa um ser social e agente intencional de comportamentos baseados nos valores, nas crenas e desejos de natureza individual, o que a torna num ser nico, com dignidade prpria e direito autodeterminao. Os seus comportamentos so influenciados pelo ambiente onde vive e se desenvolve, o qual constitudo por elementos humanos, fsicos, polticos, econmicos, culturais e organizacionais. Ao interagir com o ambiente, modifica-o e sofre a influncia dele na procura incessante do equilbrio e harmonia. Cada pessoa, na procura de melhores nveis de sade, desenvolve processos intencionais baseados nos seus valores, crenas e desejos individuais, o que permite entender que cada um assume e vivencia um projecto de sade. As funes fisiolgicas so processos no intencionais, influenciados pela condio psicolgica e pelo bem-estar e conforto fsico. Esta inter-relao torna clara a unicidade e indivisibilidade de cada pessoa (OE, 2001). Ambiente O meio no qual as pessoas vivem e se desenvolvem constitudo por elementos humanos, fsicos, polticos, econmicos, culturais e organizacionais, que condicionam e influenciam os estilos de vida e que se repercutem no conceito de sade. Qualidade No tarefa fcil definir o conceito de qualidade uma vez que este em grande parte subjectivo. Tem diferentes semnticas quando empregue por polticos (pretende-se a satisfao da populao), gestores (preocupao com os gastos econmicos), prestadores de cuidados (boas condies de trabalho onde se incluem recursos humanos e materiais suficientes) ou utentes (acessibilidade aos cuidados, relaes interpessoais gratificantes, etc.). No lxico da lngua portuguesa, qualidade definida por propriedade ou condio natural de uma pessoa ou coisa que a distingue das outras; valor; distino; plano elevado. Nesta condio, o ser humano, ao longo da sua histria, tem provado que na sua busca incessante em obter as melhores condies, de forma a satisfazer as suas necessidades, o aperfeioamento e melhoria das suas tcnicas e invenes, tem-se pautado por uma fora motriz que existe dentro de ns, e nos impele a procurar a melhoria. pois uma cultura que s se atinge com a interiorizao, a vivncia e o esforo contnuo de todos para fazer bem e produzir o melhor, definir o que desejvel e agir em conformidade com os padres estabelecidos.

No mbito dos cuidados de sade, e segundo a Associao Internacional de Epidemiologia, considerada como um nvel de execuo e realizao que caracteriza a assistncia prestada, consistindo na contribuio do servio para o xito do tratamento, do resultado clnico ou qualquer forma de resultado dos problemas de sade dos utentes. Significa ainda o grau de adequao ou excelncia alcanado na execuo das aces e servios, medido atravs de comparao com parmetros aprofundados ou critrios de avaliao (auditoria/monitorizao). Exige pois uma viso partilhada por todos, norteada por valores como os de solidariedade, de competncia tcnica e humana, conceptuais e de integridade. Procura a criao de um projecto integrado daquilo que se quer que o servio seja, uma liderana efectivamente mobilizadora, a definio de prioridades, a fixao de objectivos (de qualidade, claros, precisos, realistas e mensurveis). Para alm disto, promove a implementao de sistemas de trabalho que respeitam o que importante para os beneficirios, atravs da auscultao sobre o grau de satisfao dos utentes e profissionais. A necessidade de um sistema de qualidade foi identificada pela OMS Europa, na declarao Sade para todos no ano 2000, Meta 31, e pelo Conselho da Europa na sua recomendao 17/79 do Conselho de Ministros, referindo-o como um conjunto integrado de actividades planeadas, baseado em metas explcitas e na avaliao do desempenho, abrangendo todos os nveis de cuidados, com o objectivo de melhoria contnua. Inequivocamente abrangente, tem vindo a suscitar de forma crescente, vrias reflexes sobre a sua importncia, o seu dinamismo e a sua aplicao, consistindo num conceito evolutivo, determinado por um conjunto de caractersticas e em funo de critrios prprios, onde se incluem o beneficirio dos cuidados (so ou doente), o profissional, o estabelecimento de sade, com a sua estrutura e a sociedade. BEWICK cit in. SALE (1998) refere que, para a melhoria contnua da qualidade, so fundamentais trs pontos de aco:
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constantemente esse conhecimento s actividades dirias das organizaes; \ 2V HVIRUoRV SDUD PRGHODU D FXOWXUD GDV RUJDQL]Does, principalmente atravs da aco dos lderes, no sentido de promover o brio, a alegria, a colaborao e o pensamento cientfico;
\ 2V HVIRUoRV SDUD DXPHQWDU GH IRUPD FRQWLQXDGD RV FRQKHFLPHQWRV DFHUFD GR

controlo da variao dos processos de trabalho, atravs da utilizao generalizada de mtodos cientficos de recolha de dados, anlise e aces da derivadas. Para o referido autor quando estes trs esforos so desenvolvidos em sincronia uma organizao floresce e melhora continuamente.

Para tornarmos mensurvel o conceito de qualidade, procedeu-se sua caracterizao, onde termos como eficcia (relao entre objectivos propostos e objectivos atingidos), eficincia (relao entre resultados obtidos e recursos dispendidos), equidade (igualdade de oportunidades no acesso aos cuidados de sade), acessibilidade (grau de adequao entre o utente e o sistema de sade, o qual implica o uso de bens e servios considerados socialmente importantes, sem obstculos fsicos, financeiros ou de natureza geogrfica, econmica, cultural ou funcional oferta de servios adequada s necessidades da populao), satisfao (dos prestadores de cuidados, dos utentes condies fsicas e ambientais em que os cuidados so prestados, aspectos tcnicos, relacionamento interpessoal com os prestadores, consequncias dos cuidados quer a nvel fisiolgico, quer psicolgico, que pode gerar atitudes de cooperao, representando o bem-estar do utente que deve ser uma fonte de informao aquando da avaliao), adequao (relao entre os servios disponveis e as necessidades da populao, quer no seu componente numrico, quer em termos de distribuio), continuidade de cuidados (articulao dos cuidados de sade primrios com os cuidados diferenciados), estrutura fsica e organizacional da instituio, competncia profissional (ao nvel tcnico-cientfico - saber fazer e relacional saber ser e saber estar, relao de ajuda, respeito, empatia, congruncia, saber escutar).

3- QUALIDADE / BENEFICIRIO DE CUIDADOS De acordo com ANDR e ROSA (1997), por cuidados de sade de qualidade entendem-se os que maximizam a satisfao dos intervenientes em todas as etapas do processo do cuidar. Nesta perspectiva, a satisfao do utente opera como um indicador da qualidade, na medida em que reflecte as vises dos utilizadores, tanto sobre as caractersticas do processo de que foram alvo, como acerca da conformidade dos resultados com as suas expectativas. Para os beneficirios dos cuidados, esta assume um significado de independncia, mais potencialidades de escolhas. A perspectiva do utente considerada indispensvel, tanto para monitorizar a qualidade dos servios de sade como para identificar problemas a corrigir, expectativas em relao aos cuidados e ainda reorganizar servios de sade (McINTYRE e SILVA, 1999). As caractersticas reconhecidas como qualidade pelos utentes diferem das identificadas pelos clnicos.

Os beneficirios identificam como indicadores da qualidade um ambiente holstico, com envolvimento da famlia e dele prprio, uma comunicao eficaz entre os que prestam os cuidados de sade e os utentes e enfermeiros disponveis, eficientes e empenhados (TAYLOR cit in HOLMAN, 1992 ou 2000). O mtodo mais preciso para determinar as percepes de qualidade dos outros consiste, simplesmente, em perguntar-lhes. Quando os utentes se dizem insatisfeitos com os cuidados prestados, tentar corrigir a deficincia e descobrir o que para estes significa qualidade, pode permitir uma mudana no nvel de satisfao (DUCHENE cit in HOLMAN,2000). Assim sendo, a relao entre os cuidados que os profissionais de sade prestam e as necessidades/ expectativas dos beneficirios, constituem um desafio promissor avaliao da satisfao dos utentes, funcionando esta relao como um importante e legtimo indicador da qualidade. Tal indicador reconhecido pela Ordem dos Enfermeiros (OE), como sendo uma das categorias de enunciados descritivos de qualidade nos cuidados e produtividade de enfermagem, quando refere que Na procura permanente da excelncia profissional, o enfermeiro persegue os mais elevados nveis de satisfao dos clientes, considerando elementos importantes neste processo, o respeito pelas capacidades, crenas, valores e desejos de natureza individual, a procura constante de empatia nas interaces com o cliente, o estabelecimento de parcerias com o cliente no planeamento de cuidados, o envolvimento dos conviventes significativos do cliente individual no processo de cuidados e o empenho do enfermeiro, tendo em vista minimizar o impacto negativo no cliente, provocado pelas mudanas de ambiente foradas pelas necessidades do processo de assistncia de sade. No entanto, existem outros instrumentos de avaliao de satisfao dos utentes em relao aos cuidados de enfermagem, validados e aferidos para a populao portuguesa, como o Newcastle Satisfation With Nursing Scales e o formulrio SUCEH no hospital e SUCECS no centro de sade (PINHEIRO, 2003). A importncia de obtermos alguns indicadores sobre a satisfao dos utentes dos servios de sade, s se torna verdadeiramente significativa a partir do momento em que essa prtica seja levada a cabo com regularidade. Isso permitir o controlo das melhorias implementadas e a actualizao, em simultneo, do conhecimento sobre o efeito das polticas e das intervenes na rea dos servios de sade (PAL et al. 1999). Desta forma procura-se dar voz ao utente, possibilitando-o de manifestar as suas opinies sobre os cuidados, tornando-o num elemento participativo na tomada de posio em relao aos servios de sade e no um mero espectador ou simples utilizador.

Em Portugal, a evoluo no que respeita a ganhos de sade, est sem dvida ligada melhoria das condies socioeconmicas e estruturais, sendo prova o decrscimo das taxas de mortalidade. No entanto, surgem alguns indicadores que revelam um subdesenvolvimento cvico e de cidadania, como por exemplo a taxa de sinistralidade rodoviria, analfabetizao e abandono escolar, estas ltimas das mais altas da Europa, sendo os mesmos frequentemente ventilados nos mais variados rgos de comunicao social. Estaro desta forma criadas condies polticas e sociais para o desejado exerccio de cidadania? Num pas onde se prev que o eixo do desenvolvimento pessoal e econmico sofra pouca expanso devido a limitaes socioeducacionais, de que competncias dispem os cidados para uma participao cvica e responsvel na reestruturao do sistema de sade? Deixar que um indivduo falte a um compromisso teraputico por se encontrar fatigado pode ser visto como uma medida simptica e carinhosa, mas pode tambm ser visto como uma interferncia no processo de reabilitao e no condicionamento fsico do utente, podendo resultar no agravamento do seu estado, no que toca perda de funes, e num readquirir de funes mais lento. Um ditado familiar, em reabilitao, diz que "demora mais tempo deixar que a pessoa faa por si, do que fazer por ela" (DUCHENE cit in HOLMAN,2000). Talvez o primeiro aspecto dos cuidados de sade a ser descurado seja aquele que se relaciona com a educao dos utentes e com a promoo do auto-cuidado. Devido ao facto de a qualidade ser percepcionada subjectivamente, os resultados dos cuidados ministrados podem ser difceis de discernir para um leigo. Estes, constituem um dos principais aspectos da reabilitao, onde, tradicionalmente, os clnicos tm procurado uma forma de medir e controlar os pequenos, mas significativos, ganhos, em termos de funes e da independncia dos utentes (DUCHENE cit in HOLMAN, 2000). Possivelmente, parte deste problema poder ser solucionado se forem criadas condies que possam dar lugar a um espao interactivo e participativo, com consulta dos interessados de forma objectiva e regrada. A disposio de informao fidedigna e completa, numa forma acessvel e clara, aliada criao de mais e melhores comisses de utentes devidamente esclarecidas e, ainda, uma mudana de mentalidades das prprias classes polticas e dos profissionais de sade. Na enfermagem de reabilitao um significativo desafio, no que concerne em ir ao encontro das expectativas de qualidade dos utentes e famlias, consiste em informar e conversar, exactamente sobre as expectativas, o que ir aumentar a conscincia e alterar a percepo, em termos de qualidade e satisfao (DUCHENE cit in HOLMAN, 2000).

Citando SIMES Uma sociedade que aproveita e potencia as capacidades dos cidados, o desenvolvimento econmico harmonioso e um ambiente social sustentado, fazem mais pela sade dos cidados do que a construo de hospitais ou a proliferao de consultrios e centros de diagnstico...

4- QUALIDADE/PRESTADORES DE CUIDADOS DE SADE Qualidade em sade uma tarefa multiprofissional e tem um contexto de aplicao local. Por conseguinte, as associaes profissionais da rea da sade tm um papel fundamental na criao de sistemas de qualidade e na definio dos seus padres para cada um dos domnios especficos que caracterizam os mandatos sociais de cada uma das profisses envolvidas. Neste contexto, e de acordo com a alnea b) do n1 do art.30 do estatuto da OE, compete ao C.E. definir padres de qualidade dos cuidados de enfermagem e, de acordo com a alnea c) do n2 do mesmo artigo e alnea b) do n2 do art.37, compete, respectivamente, s comisses de especialidade e aos conselhos de enfermagem regionais, zelar pela observncia dos padres de qualidade dos cuidados de enfermagem a exigir regularmente. Estes padres tornam-se ento precursores dos cuidados de enfermagem, baseados na evidncia, o que constitui uma base estrutural importante para a melhoria contnua da qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros. Da a utilidade de serem estabelecidas guidelines, orientadoras da boa prtica. Neste seguimento, os enunciados descritivos elaborados pela O.E., com o intuito de uniformizar e ajudar as respectivas unidades de cuidados na obteno da mxima qualidade de cuidados no exerccio profissional, no sentido de estimular os enfermeiros a reflectir e procurar novas formas de fazer e fazer melhor, com os recursos disponveis, traduzem essa mesma preocupao, dando assim visibilidade ao contributo dos cuidados de enfermagem para os ganhos em sade dos clientes. Os enunciados descritivos traduzem a procura da excelncia no exerccio profissional, neste caso, da enfermagem, quando referem que: - Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro ajuda os clientes a alcanarem o mximo potencial de sade. Para tal, torna-se fundamental, entre outros elementos a identificao da situao de sade da populao e dos recursos do cliente/famlia e comunidade, a criao e o aproveitamento de oportunidades para promover estilos de vida saudveis identificados,;

- Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro previne complicaes para a sade dos clientes. Como elementos fundamentais temos, a identificao, to rpida quanto possvel, dos problemas potenciais do cliente, relativamente aos quais o enfermeiro tem competncia (de acordo com o seu mandato social) para prescrever, implementar e avaliar intervenes que contribuem para evitar esses mesmos problemas ou minimizar-lhes os efeitos indesejveis, a prescrio das intervenes de enfermagem face aos problemas potenciais identificados, o rigor tcnico/cientfico na implementao das intervenes de enfermagem, a referenciao das situaes problemticas identificadas para outros profissionais, de acordo com os mandatos sociais dos diferentes profissionais envolvidos no processo de cuidados de sade, a superviso das actividades que concretizam as intervenes de enfermagem e que foram delegadas pelo enfermeiro e a responsabilizao do enfermeiro pelas decises que toma, pelos actos que pratica e que delega; - Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro maximiza o bem-estar dos clientes e suplementa / complementa as actividades de vida relativamente s quais o cliente dependente. Para a sua concretizao, o enfermeiro deve recorrer e elementos, tais como a identificao, to rpida quanto possvel, dos problemas do cliente, relativamente aos quais o enfermeiro tem conhecimento e est preparado para prescrever, implementar e avaliar intervenes que contribuem para aumentar o bem-estar e suplementar / complementar actividades de vida relativamente s quais o cliente dependente, deve recorrer, prescrio das intervenes de enfermagem face aos problemas identificados,deve recorrer ao rigor tcnico / cientfico na implementao das intervenes de enfermagem,deve referenciar as situaes problemticas identificadas para outros profissionais, de acordo com os mandatos sociais dos diferentes profissionais envolvidos no processo dos cuidados de sade, deve exercer a superviso das actividades que concretizam as intervenes de enfermagem e que foram delegadas pelo enfermeiro e deve responsabilizar-se pelas decises tomadas, pelos actos que praticados e pelos que delega; - Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro conjuntamente com o cliente desenvolve processos de adaptao eficaz aos problemas de sade. Para tal deve promover a continuidade do processo de prestao de cuidados de enfermagem, deve executar o planeamento da alta dos clientes internados em instituies de sade, de acordo com as necessidades dos clientes e os recursos da comunidade, deve recorrer ao mximo aproveitamento dos diferentes recursos da comunidade, deve optimizar as capacidades do cliente e conviventes significativos para gerir o regmen teraputico prescrito e deve promover

o ensino, a instruo e o treino do cliente sobre adaptao individual requerida face readaptao funcional. Contudo, os prestadores de cuidados devem ter presente que os bons cuidados significam coisas diferentes para diferentes pessoas, o que requer sensibilidade para lidar com essas diferenas, perseguindo os mais elevados nveis de satisfao dos clientes. Torna-se evidente a importncia da presena dos princpios humanistas de respeito pelos valores, costumes, religies e todos os demais previstos no Cdigo Deontolgico, que definem a boa prtica de Enfermagem. Este deve ser o primeiro quadro de referncia para a excelncia. Quando se fala de Deontologia, estamos na rea do conhecimento sobre o apropriado, conveniente, o dever. A sua preocupao a correco da aco, isto , surge sempre a forma imperativa o profissional deve. Assim, neste contexto e em busca pela palavra excelncia no cdigo, surge explcito, no ponto 3 do art. 78, como um dos princpios orientadores da actividade dos enfermeiros a excelncia na profisso em geral e na relao com outros profissionais e ainda no ttulo do art.88 O enfermeiro procura, em todo o acto profissional, a excelncia do exerccio. Na perspectiva tica, a relao entre quem cuida e cuidado modula-se por princpios e valores a dignidade humana o verdadeiro pilar de que decorrem os outros princpios, estando imperativamente presente, de forma inequvoca, em todas as decises e intervenes. Alis, assim o afirma o art.78 no ponto 1 As intervenes de enfermagem so realizadas com a preocupao da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana e do Enfermeiro. Em suma, o exerccio da responsabilizao profissional dever ter em conta o reconhecimento e respeito pelo carcter nico e dignidade de cada utente e caminhar, ao mesmo tempo, para a excelncia, por via do aperfeioamento profissional e do desenvolvimento das competncias. A formao contnua e em servio, assim como o acesso a mais informao, assente em profundos conhecimentos cientficos, vem proporcionar e desenvolver determinados aspectos que permitem colmatar os dfices de desempenho identificados, contribuindo para a qualidade dos cuidados prestados. A melhoria contnua da qualidade do exerccio s conseguida atravs da actualizao constante e oportuna dos conhecimentos e competncias de Enfermagem (LEPROHON, 2002). Neste sentido, pode afirmar-se que o profissional de sade (enfermeiro) dever integrar sua experincia prtica individual a melhor evidncia externa disponvel, proveniente da pesquisa cientfica. A conjugao destas premissas designa-se por Enfermagem baseada em evidncias (CRAIG et al,2003). Pesa embora a necessidade de proceder-se a uma avaliao sobre a mesma (qualidade), atravs de indicadores de resultados previamente estabelecidos, com o objectivo de pr em prtica as inovaes que se revelem necessrias, esta assume capital

importncia para o crescimento e desenvolvimento dos profissionais no exerccio das suas funes, na perspectiva da melhoria contnua no desempenho. A avaliao um processo sistemtico para determinar a extenso em que os objectivos foram alcanados (GALHARDO, 1984). A avaliao do desempenho dos elementos de enfermagem desenvolvida de acordo com o Decreto-Lei n437/91 de 11 de Novembro e legislao complementar, bem como da recente legislao designada por Sistema Integrado da Avaliao do Desempenho da Funo Pblica ou SIADAP, a qual tem como objectivos principais, avaliar a qualidade dos servios, responsabilizar e reconhecer o mrito, diferenciar nveis de desempenho fomentando uma cultura de exigncia e motivao, potenciar o trabalho em equipa, identificar necessidades de formao, fomentar oportunidades de mobilidade e progresso profissional, de acordo com a competncia e o mrito demonstrados, promover a comunicao entre as chefias e respectivos colaboradores e fortalecer as competncias de liderana e de gesto, com vista a potenciar os nveis de eficincia e qualidade dos servios. Espera-se que seja um instrumento vlido e fidedigno, medindo o trabalho realizado e desejvel. Contudo, existe alguma controvrsia em redor deste modelo, nomeadamente a atribuio de quotas de classificao em funo dos diversos graus de desempenho. Torna-se pois importante, na nossa humilde opinio, uma maior flexibilizao do valor atribudo, que permita, ao mesmo tempo, uma avaliao global dos servios, premiando aqueles (servios/profissionais) que buscam a excelncia. Com o aparecimento de uma nova filosofia de gesto das instituies de sade, em que so estabelecidos programas de contratualizao limitados (ex: contratos por seis meses), interrogamo-nos de como ser realizada a apreciao do desempenho destes profissionais de sade?! No estar em causa a sua motivao e, consequentemente, a qualidade dos cuidados ministrados? No contexto da avaliao, os cuidados de enfermagem tem por objectivo principal a melhoria dos cuidados prestados aos utentes (DINIZ, 1995). Para alguns autores, citados por BOTELHO (1998), constituem indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem, entre outros, os seguintes: Ausncia de lceras de presso; Ausncia de infeco e outras complicaes que possam resultar dos cuidados prestados pelos enfermeiros; Ausncia de erros de medicao; Ausncia de indicaes de agresses fsicas ou verbais; Ausncia de queixas por parte dos utentes; Satisfao das visitas pelos cuidados que so prestados aos utentes; Satisfao dos utentes pelos cuidados que recebem.

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Se acrescentarmos ainda a capacidade de inovao e vontade de mudana, estabelecem-se os requisitos para atingir um nvel de excelncia, de acordo com a Poltica Nacional de Sade e a Cultura Institucional, pela resposta eficaz, eficiente e efectiva s necessidades e expectativas dos clientes. (CARVALHO et al., 2002).

5- QUALIDADE E CONTEXTOS ORGANIZACIONAIS Num perodo de aumento exponencial das expectativas e das exigncias dos cidados, com consequente aumento da responsabilidade dos profissionais de sade, quando todas as atenes se centram nos resultados e no uso adequado dos recursos disponveis, as metodologias de melhoria contnua de qualidade constituem um atributo essencial, revelando ser uma necessidade e exigncia na perspectiva dos vrios intervenientes clientes, prestadores de cuidados, gestores, financeiros e polticos. Para a OMS (1986), por garantia de qualidade entende-se o resultado da medio do actual nvel de servios prestados, mais o esforo para modificar, quando necessrio, a prestao desses cuidados luz dos resultados dessa medio. Mltiplos so os factores que influenciam a qualidade dos cuidados de sade, nomeadamente tcnicos, financeiros, econmicos, sociais e ticos. So portanto fundamentais meios para assegurar que os cuidados sejam adequados, respondendo s necessidades das pessoas e das famlias, coordenados e integrados com a garantia de qualidade. No podemos nunca ter da sade uma viso puramente economicista, dado que, nesta rea, para alm dos princpios que norteiam o desenvolvimento econmico e social, devem tambm prevalecer os princpios humanistas, visando a sade dos cidados e o seu bem-estar (ESCOVAL, 2003). No essencial, os objectivos de uma poltica de qualidade devem ser estabelecidos com base nas expectativas e nos desejos dos clientes e da comunidade. Segundo SANTOS (2002), no visvel a centralidade no cidado, pois muitas das vezes, a politica de sade assenta em regras e orientaes de carcter normativo, que tm como grande objectivo preservar os servios de factores contigenciais, inerentes s especificidades de planos assistenciais adaptados s necessidades individuais. Os servios organizam-se em funo de si prprios. A inexistncia de uma rede de servios de sade de carcter social que garanta, de uma forma eficaz e eficiente, o continuum de cuidados, acompanhando cada indivduo ao longo do seu ciclo de vida, e a falta de concretizao de objectivos estratgicos que permitam a sua operacionalizao aos diferentes nveis, com evidncia

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nos resultados, em termos de ganhos em sade e baseados na participao, no comprometimento e na responsabilizao dos profissionais nesses resultados, condiciona directamente o progresso por todos desejado. Esta posio reforada pelo Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, mencionando a falta de dispositivos de anlise e direco estratgica que enquadrem os actores da sade, a falta de concretizao de modo concertado das medidas j socialmente negociadas, politicamente assumidas e legalmente em vigor, assim como a desresponsabilizao da administrao da sade aos diferentes nveis, acabando por agravar as disfunes do sistema. Tais factos provocam grande variabilidade no s a nvel dos resultados obtidos, mas tambm na prestao dos prprios cuidados de sade. Enquanto variaes na clnica podem ser compreensveis, dado alguns condicionalismos (culturais locais, diferenas econmicas), variaes de resultados obtidos em condies prticas semelhantes j so questionveis. Por isso muitas decises clnicas parecem ser arbitrrias, altamente variveis sem qualquer explicao lgica, o que pode representar para alguns utentes, cuidados de pior qualidade ou at mesmo prejudiciais. Importa, pois, proceder identificao dessas variaes (problemas), de modo a estabelecer uma orientao estruturada e sistemtica sobre as prioridades a seguir, permitindo uma melhoria contnua da qualidade. Esta, pode ser construda a partir de procedimentos e recursos j existentes, tendo em conta a criao de condies ideais para uma maior rapidez e capacidade de resposta s necessidades das pessoas, com o mnimo de inconvenientes para elas (satisfao dos utentes) e a eficincia e efectividade dos servios, passando pela motivao e estado de esprito dos profissionais. Os hospitais so entidades prestadoras de cuidados que ocupam uma posio central no sistema de sade e, por isso, neles se concentram e por vezes se esgotam os recursos financeiros, tecnolgicos e humanos. Contudo, constata-se, ainda assim, no responderem s reais necessidades de uma populao que afinal os suporta com a sua contribuio fiscal. Quem paga a sade toma conscincia de que tem direito de acesso informao e aos cuidados de sade, a optar de acordo com as suas preferncias e a estar representado, efectivamente, nas decises que lhe dizem respeito. Tem ainda direito a que sejam prestadas contas. (ESCOVAL, 2003). Esta ideia reforada por SANTOS (2002) que considera o SNS uma estrutura pesada, burocratizada e cara, centrada nos hospitais, cuja actividade fortemente condicionada pelos servios de urgncia que lhe inflacionam os custos e lhe constrangem o funcionamento e a produo. Acrescenta, ainda, que o SNS est centralizado na actividade do mdico, considerado individualmente ou como servio, e no da equipa. Desta forma no se criam as sinergias desejveis, no provocando os

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ganhos de eficincia possveis, no evidenciando os contributos dos diferentes intervenientes. s instituies de sade compete adequar recursos, criar estruturas que propiciem um exerccio profissional de qualidade e desenvolver esforos no sentido de proporcionar condies e ambiente favorveis ao desenvolvimento dos profissionais. Mais recentemente, procura-se evoluir para a gesto de qualidade total, que engloba o conceito de melhoria contnua da qualidade, consistindo em dirigir todos os esforos da organizao para a melhoria do processo e para a preveno de problemas, eliminando desta maneira o custo de os corrigir. Assegura que todos esto conscientes do modo como o seu trabalho, o seu desempenho, tem um efeito na satisfao das necessidades dos utilizadores dos servios. Pressupe uma filosofia de gesto que faz dos decisores verdadeiros agentes de mudana, permitindo criar um ambiente organizacional de permanente aprendizagem individual e colectiva. Com a qualidade total, as empresas pretendem sobre tudo baixar os custos, os servios de sade melhorar a eficincia dos servios, mas fundamentalmente, melhorar a rea das pessoas, de modo a ter uma fora de trabalho mais satisfeita e motivada, procurando o envolvimento e empenhamento total dos profissionais, o que requer por vezes modificao de atitudes. Para que essa mudana acontea e no terreno haja resultados, necessrio que as crenas mudem (FISHBEIN cit in PESSOA, 2005). Assim sendo, a cultura organizacional positiva imperativa para a introduo da qualidade total num servio. Em Portugal, h uma clara assuno de uma poltica de qualidade em sade, tendo sido criado o Conselho Nacional da Qualidade na Sade e o Instituto da Qualidade em Sade, com vrios projectos e programas em desenvolvimento no mbito da melhoria da qualidade. Existe, ainda, um diploma legislativo que determina a criao de comisses da qualidade em todas as organizaes de sade. Projectos na rea da qualidade organizacional, com a criao de um sistema de certificao para os hospitais, tm sido desenvolvidos em parceria com o Health Quality Service, o Kings Fund e o MoniQuOr para a melhoria continua nos centros de sade. A elaborao de manuais da qualidade na admisso e encaminhamento dos utentes, a sua aplicao avaliada por auditorias internas e externas, assim como uma aposta na qualificao dos servios de aprovisionamento hospitalares, constituem-se em elementos fundamentais na promoo da melhoria continuada do desempenho nos cuidados de sade. No mbito do Plano Nacional de Acreditao, colocou-se a gesto do risco na ordem do dia. Atravs desta, procura-se a reduo da incidncia de acidentes e erros, resultando assim em prticas, sistemas de trabalho e premissas mais seguras, assegurando uma maior conscincia do pessoal relativamente ao perigo e s

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responsabilidades. Pretende-se, deste modo, providenciar servios ao melhor nvel possvel e oferecer cuidados segundo um padro de qualidade elevado. O sub produto obtido uma reduo do risco. O risco e os danos resultantes quando a sua gesto no eficaz limitam a qualidade da prestao de cuidados e empregam recursos que poderiam ser melhor utilizados de outra forma. Uma gesto do risco, coesa e eficaz, benfica para os doentes, o pblico, os profissionais e para a prpria organizao. Ou seja, permite melhorar a qualidade dos cuidados prestados, promover a segurana dos profissionais/utentes, uma vez que as falhas so identificadas e uma maior eficcia na utilizao dos recursos e desenvolver a capacidade de aprender com os erros. Na rea da modernizao da gesto, a continuao da utilizao e desenvolvimento do QualiGest, constitudo por um conjunto de critrios para a avaliao da qualidade na gesto das organizaes de sade, assenta nos princpios da qualidade total. Existem ainda outros modelos, nomeadamente da European Foundation for Quality Management (PISCO, 2001) Tambm em Enfermagem podemos referir o desenvolvimento de alguns projectos como o Mtodo de Avaliao da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem Hospitalares (M.A.Q.C.E.H.), que possibilita a comparao entre os cuidados prestados e as normas previamente estabelecidas e acordadas. Posteriormente, vrias associaes profissionais de enfermeiros, por solicitao do Departamento de Recursos Humanos da Sade, elaboraram padres e normas de prestao de cuidados de enfermagem de mbito nacional. Uma gesto de pessoal inadequada, em que as suas necessidades no so levadas em conta, a sua opinio parece no ter importncia, desmotiva e compromete todos os esforos de qualidade aos diversos nveis, oferecendo resistncia introduo de bons standards de actuao (PISCO, 2001). Por outro lado, as novas possibilidades de gesto de recursos humanos no podem pr em causa a estruturao e desenvolvimento das carreiras, motor e garante da melhoria das prestaes (Frum Nacional de Politica de Sade, 2001). A necessidade de adaptar uma filosofia de gesto onde se introduz o principio da contratualizao, fomentando a competio hoje uma realidade em sade, uma vez que tem havido uma grande preocupao em estudar uma forma de desenvolver um trabalho que satisfaa, ao mesmo tempo, utilizadores e prestadores de cuidados. O planeamento das necessidades e prioridades, da racionalizao, da anlise custo/beneficio, da eficincia tcnica e cientfica, da avaliao da qualidade, da equidade e rentabilidade, so realidades que colocam inevitavelmente novos desafios (SOLA;SOUSA, 2002).

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Nesta perspectiva, uma questo se coloca: Como controlar os custos sem colocar em causa a sade dos utentes e, ao mesmo tempo, manter satisfeitos os profissionais de sade? Um dos objectivos dos novos modelos de gesto a descentralizao da tomada de deciso. Com efeito, os Centros de Responsabilidade Integrada constituem nveis intermdios de gesto, baseados num processo assistencial, agrupando servios e/ou unidades funcionais por reas homogneas de actividade, com dimenso adequada e com afinidade funcional. Nesta base, o Decreto-Lei n19/88 aprovou a Lei da Gesto Hospitalar, regulamentada pelo Decreto-Lei n3/88, consagrando que os hospitais deveriam organizar-se e serem administrados em termos empresariais e em termos de criao de centros de responsabilidade com nveis intermdios de gesto. Mais tarde, o DecretoLei 374/99 de 8 de Setembro veio concretizar esta ideia, na medida em que se acreditou nas suas vantagens. Este modelo de gesto caracteriza-se por defender um conjunto de princpios e valores que engloba a prestao de cuidados de sade centrada no utente e na famlia. Tem como princpios melhorar a acessibilidade, a qualidade no atendimento, o desempenho dos profissionais, a eficincia na utilizao dos recursos, o desenvolvimento profissional da equipa de sade e a satisfao dos clientes. Assenta ainda em pressupostos que definem a cultura do servio, pretendendo nortear a conduta dos profissionais para esprito e trabalho de equipa, respeito pelo trabalho, conhecimento da misso/viso/princpios e valores preconizados, informao, formao e envolvimento de todos, dedicao, profissionalismo e rigor no desempenho e, finalmente, na partilha dos resultados e atribuio de prmios de produtividade, em funo do desenvolvimento de boas prticas de desempenho. Na opinio dos enfermeiros, a articulao das diversas peas do sistema organizacional da sade deve garantir a acessibilidade aos servios, a participao dos agentes no planeamento, a dotao de recursos e o controlo de execuo efectivados de forma a evidenciar, objectivamente, a qualidade da prestao de cuidados (Frum Nacional de Politica de Sade, 2001). A responsabilidade pela qualidade dos cuidados de enfermagem prestados constitui-se como uma obrigao legal (cf. Decreto-Lei 437/91 de 8 de Novembro), com implicaes a vrios nveis, desde a prestao de cuidados gerais, aos cuidados especializados e rea da gesto, tal como referido no enunciado descritivo relativo organizao dos cuidados de enfermagem. Assim, quando refere que Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro contribui para a mxima eficcia na organizao dos cuidados de enfermagem, tendo como elementos importantes a existncia de um quadro de referncias para o exerccio

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profissional de enfermagem, a existncia de um sistema de melhoria contnua da qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros, a existncia de um sistema de registos de enfermagem que incorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cuidados de enfermagem do cliente, as intervenes de enfermagem e os resultados sensveis s intervenes de enfermagem obtidos pelo cliente, a satisfao dos enfermeiros relativamente qualidade do exerccio profissional, o nmero de enfermeiros face necessidade de cuidados de enfermagem, a existncia de uma poltica de formao contnua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade e a utilizao de metodologias de organizao dos cuidados de enfermagem promotora da qualidade. Desta forma compete aos enfermeiros responsveis pela gesto, responsabilizar-se pela garantia da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados, planear e concretizar aces que visem essa melhoria, colaborar na avaliao da qualidade dos cuidados e definir padres de cuidados de enfermagem e indicadores de avaliao. Espera-se dos profissionais e dos gestores no s as habilitaes e a disponibilidade para o trabalho em equipas multiprofissionais, mas tambm a partilha dos conhecimentos, tais como os que conduzem capacidade de liderana, e dos saberes que lhes permitam utilizar, de forma eficiente os instrumentos de gesto ao seu dispor. Podemos considerar que gerir avaliar, responsabilizar, transmitir, exigir, para conduzir pessoas com saber, competncia e rigor assente em informao e conhecimento (ESCOVAL, 2003).

6- PONTOS-CHAVE O conceito de qualidade est directamente relacionado com o conceito de sade. A Qualidade na Sade pode assumir-se em trs dimenses complementares: 1. Na prtica profissional, considerada quer a nvel de processos, quer a nvel de resultados; 2. Como elemento central de gesto organizacional; 3. Como marca de garantia e segurana, obtida atravs da Certificao e/ou Acreditao vista na perspectiva do utilizador dos servios de sade. A qualidade em sade tarefa multiprofissional. A implementao de sistemas de melhoria contnua da qualidade reflecte-se na melhoria dos cuidados prestados e por isso revela-se uma aco prioritria.

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As pessoas, elementos internos (profissionais) e externos (cidados) so o factor mais importante das organizaes, pelo que a sua atitude poder auxiliar aos processos de mudana necessrios operacionalizao de projectos da Qualidade.

7- NOTA CONCLUSIVA Como concluso deste trabalho, pode-se ento afirmar que as exigncias crescentes do cidado contribuinte/utente e as potencialidades de interaco com as novas tecnologias de informao e de comunicao, convergiro rapidamente a favor de novas formas de organizao e gesto centradas no cidado. H ainda, uma necessidade de introduzir uma viso estratgica na gesto dos servios de sade e olhar de outra forma para a governao desta, de maneira que possa ser pautada de eficcia e transparncia nos instrumentos que utiliza. Dos gestores, espera-se um aumento do nvel educativo e a utilizao da informao e do conhecimento, pois urgente introduzir evidncia cientfica no processo de deciso sobre as questes de sade. Para alm disso, a melhoria contnua e sistemtica dos cuidados baseia-se em alguns princpios gerais, que se devem ter sempre em considerao, nomeadamente: \ $V H[SHULncias, necessidades e opinies dos utentes devem ser utilizadas regularmente;
\'HYHVHUXPDSDUWHLQWHJUDQWHGRWUDEDOKRGLiULRGHWRGRVRVSURILVVLRQDLV \eXPDUHVSRQVDELOLGDGHSURILVVLRQDOGHWRGRVRVSUHVWDGRUHV

deve ser utilizado de forma punitiva, mas sim em forma de auto-avaliao e auto-regulao;
\'HYHKDYHUSUHIHUHQFLDOPHQWHXPDDERUGDJHPPXOWLSURILVVLRQDO \%DVHDUVHQXPDDERUGDJHPSRVLWLYDHQXPDOLGHUDQoDHPSHQKDGD

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o se basear em suposies, mas sim na formulao de objectivos de qualidade e na recolha de informao;


\
1

\%DVHDUVHQDVPHWRGRORJLDVHQRVSULQFtSLRVFLHQWtILFRV

Ser de referir que no bastar aprovar projectos de qualidade. As instituies de sade devem comprometer-se a criar um ambiente favorvel sua implementao e consolidao, para que os projectos de qualidade se tornem parte da rotina em vez de entrar em conflito com ela. A qualidade, para os prestadores de cuidados de sade, constitui o reconhecimento formal (avaliao de desempenho) e informal (opinio pblica), o

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apoio, a formao e uma perspectiva de carreira atraente. Para as instituies determinada pelos incentivos, cuidados integrados e pelos resultados mensurveis. Poder ainda acrescentar-se, e no caso particular dos enfermeiros, que estes promovem, paralelamente, a aprendizagem sobre a forma de aumentar o repertrio dos recursos pessoais, familiares e comunitrios para lidar com os desafios da sade. Consequentemente, os cuidados de enfermagem ajudam a pessoa a gerir os recursos da comunidade em matria de sade. Prev-se como vantajoso que o enfermeiro assuma o papel de pivot no contexto da equipa, como elemento dinamizador na gesto e qualidade de cuidados de sade.

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