REGISTRO DE EVOLUÇÃO DOS MEUS OLHOS DE ÁGUIA

1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação 4ª avaliação 5ª avaliação

Avaliação Dia __/__/__ Dia __/__/__ Dia __/__/__ Dia __/__/__ Dia __/__/__

2 Olhos sem óculos Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____

Visão Longe Olho Direito sem óculos Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____
Tabela na Olho Esquerdo sem óculos Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____
distância
de ____ 2 Olhos com óculos Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____
Metros Olho Direito com óculos Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____

Olho Esquerdo com óculos Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____ Linha _____

2 Olhos sem óculos Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___

Olho Direito sem óculos Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___

Visão Perto Olho Esquerdo sem óculos Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___
Folha
2 Olhos com óculos Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___
Leitura
Olho Direito com óculos Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___

Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___ Parágrafo ___
Olho Esquerdo com óculos
2 Olhos com dificuldade
nas letras
Campo Olho Direito com
Visual dificuldade nas letras
Olho Esquerdo com
dificuldade nas letras