Tratamento de feridas e cuidados com a pele

1 PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DIREO DE ENFERMAGEM
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TRATAMENTO DE FERIDAS
FEVEREIRO, 2005
Fevereiro, 2005
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Comisso de Cuidados da Pele do HPS Aida Rosana Bezerra Razig - Enfermeira Ambrosina Dal Pizzol - Enfermeira Ana Cristina Beust Silva - Enfermeira Ana Lcia de Oliveira Silva - Enfermeira Ana Lcia Rockenbach Faustino - Enfermeira
Andr Luis Peixoto de Freitas - Mdico Claudia Toaldo Vieira - Enfermeira
Dulce Fontoura Vasconcelos - Enfermeira Maria Eloisa Fumegalli - Enfermeira Marlise Benedix - Enfermeira Raquel Raupp Menger - Enfermeira Sandra Maria Cezar Leal - Enfermeira Simone Vieira Garcia - Nutricionista
Rotina revisada pela Comisso de Cuidados da Pele Fev/2005 Contamos com a colaborao da enfermeira Carla Oppermann, para a elaborao do item uso de anti-spticos. Elaborao do Manual da CCPELE 1999
Ambrosina Dal Pizzol Avani EmiliaThum Carla Maria Opppermann Cinara Mauri Santos Maria Eloisa Fumegalli
1 Reviso 2002
Ambrosina Dal Pizzol Cinara dos Santos Schmidt Maria Eloisa Fumegalli Sandra Maria Cezar Leal
2 Reviso das rotinas de curativos nas Unidades de Internao e Ambulatoriais 2004/2005
Aida Rosana Bezerra Razig Ambrosina Dal Pizzol Ana Lcia de Oliveira Silva Ana Lcia Rockenbach Faustino
Andr Luis Peixoto de Freitas (rotina do atendimento ao paciente queimado) Claudia Toaldo Vieira
Dulce Fontoura Vasconcelos Maria Eloisa Fumegalli Marlise Benedix Raquel Rauper Menger Sandra Maria Cezar Leal
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SUMRIO
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 6 7 8
FISIOLOGIA DA PELE ................................................................................................ Camadas da pele ......................................................................................................... Funes da pele .......................................................................................................... Tipos de cicatrizao ................................................................................................... Fases da cicatrizao .................................................................................................. Fatores locais que afetam o processo de cicatrizao Outros fatores que influenciam na cicatrizao das feridas FERIDAS ..................................................................................................................... Conceito ....................................................................................................................... Classificao das feridas ............................................................................................. Avaliao das feridas ................................................................................................... LCERA DE PRESSO ............................................................................................. Conceito ....................................................................................................................... reas suscetveis para lcera de presso ................................................................... Preveno de lcera de presso ................................................................................. Estadiamento e tratamento das lceras de presso .................................................... Protocolo de avaliao de risco para lcera de presso ............................................. CURATIVO .................................................................................................................. Tcnica de curativos .................................................................................................... Rotinas para curativos em unidade de internao ....................................................... Rotinas para curativos ambulatoriais ........................................................................... COLETA DE MATERIAL PARA AVALIAO MICROBIOLGICA DE FERIDAS .. Tcnica de coleta por bipsia de tecido ...................................................................... Tcnica de coleta por aspirado com seringa e agulha ................................................ USO DE ANTISSPTICOS ......................................................................................... USO DE ANTIMICROBIANOS .................................................................................... TIPOS DE COBERTURAS .......................................................................................... cidos graxos essenciais (AGE + Vitamina A e E)...................................................... Pelculas transparentes de poliuretano ........................................................................ Cobertura no aderente ............................................................................................... Uso do leo mineral como cobertura no aderente ..................................................... Hidrogel........................................................................................................................ Coxim de fibras ............................................................................................................ Alginato de sdio e clcio ............................................................................................ Carvo ativado + prata ................................................................................................. Hidrocolide ................................................................................................................. Aliviador de presso 2 em 1 ........................................................................................ Sulfadiazida de prata ...................................................................................................
Compressa e no tecido com cloreto de sdio (MESALT) .......................................................
Papana ........................................................................................................................ REFERNCIAS ...........................................................................................................
3 3 3 4 4 5 7 9 9 9 10 10 10 10 11 11 12 13 13 15 18 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
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TRATAMENTO DE FERIDAS 1 FISIOLOGIA DA PELE A pele ou ctis o manto de revestimento do organismo indispensvel vida e que isola os componentes orgnicos do meio exterior. Constitui-se em complexa estrutura de tecidos de varias naturezas dispostas e inter-relacionadas de modo a adequar-se de maneira harmnica ao desempenho de suas funes. 1.1 Camadas da pele 1.1.1 Epiderme - camada superior da pele: formada por 4 distintas camadas celulares: germinativas ou basal; malpigniana ou espinhosa; granulosa; crnea. 1.1.2 Derme camada intermediria da pele: na derme que se localizam os vasos sangneos, terminaes nervosas, glndulas sudorparas e sebceas sendo estas ultimas responsveis pelo auxilio na manuteno de flexibilidade e impermeabilidade da pele. A derme compreende um verdadeiro gel rico em mucopolissacardios e trs tipos de fibras: colgenos, elsticas e reticulares. So responsveis pelo apoio e elasticidade da pele, e do a esta a capacidade de recuperar sua forma aps ter sido esticada ou puxada. 1.1.3 Hipoderme ou subcutneo: tambm chamada de panculo adiposo a camada mais profunda da pele, tem espessura varivel e composta exclusivamente por tecido adiposo. A hipoderme alm, de depsito nutritivo de reserva, participa no isolamento trmico e na proteo mecnica do organismo s presses e traumatismos externos. 1.2 Funes da pele A pele um rgo capacitado para executar mltiplas funes. 1.2.1 Proteo: impede a ao de agentes externos de qualquer natureza as estruturas internas do organismo e ao mesmo tempo impede perda de gua e eletrlitos e outras substncias do meio interno. 1.2.2 Proteo imunolgica: um rgo de grande atividade imunolgico onde atuam intensamente os componentes de imunidade humoral e celular. 1.2.3 Termorregulao: a sudorese, a constrio e a dilatao da rede vascular cutnea, permitem que a pele processe o controle homeosttico da temperatura orgnica. 1.2.4 Percepo: devido complexa rede nervosa e venosa cutnea, a pele o rgo receptor e sensitivo do calor, frio, dor e tato. 1.2.5 Secreo: a secreo sebcea importante para a manuteno eutrfica da prpria pele, alem disso, o sebum tem propriedades antimicrobianas e contem substncias precursoras da
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vitamina D. Verifica-se que a pele a primeira defesa do organismo contra patgenos, quando essa barreira rompida por trauma, cirurgia ou procedimentos invasivos o organismo fica vulnervel invaso microbiana. Como mecanismo de defesa contra as agresses fsicas o organismo humano conta com um delicado sistema de recuperao - a cicatrizao. 1.3 Tipos de cicatrizao 1.3.1 Primeira inteno: geralmente ocorre em feridas limpas, com perdas mnima de tecido e realizada atravs da aproximao das bordas com fios de sutura ou adesivos prprios para leses mais superficiais ou pequenas. 1.3.2 Segunda inteno: ocorre em feridas abertas com perda de tecido. As leses tendem a tornar-se crnicas pelo tempo de fechamento e pela fragilidade do tecido. 1.3.3 Terceira inteno: ocorre em feridas infectadas com ou sem perda tecidual. 1.4 Fases da cicatrizao Independente da inteno a cicatrizao ocorre em trs fases. 1.4.1 Inflamatria ou defensiva: caracteriza-se por vasoconstrio, depsito de cogulos (fibrina plaquetria 5 a 10 minutos) e vasodilatao de vnulas com perda de capacidade de vasoconstrio. Alem disso libera histamina que aumenta a permeabilidade capilar. A leso da microcirculao que causa a reao inflamatria (edema, calor, vermelhido e dor), faz com que neutrfilos migrem para o tecido traumatizado e os moncitos se transformam em macrfagos. Aparece tambm o complexo antgenos anticorpos. As clulas basais sofrem mitose e estas clulas filhas migram e enzimas proteolticas so secretadas e dissolvem a base dos cogulos sangneos. 1.4.2 Proliferativa: caracteriza-se pela presena de fibroblastos que se multiplicam e formam uma rede para as clulas migrantes. As clulas epiteliais formam brotos nas margens das feridas e desenvolvem-se para o interior dos capilares - fonte de nutrio para o novo tecido de granulao. Os fitroblastos iniciam a sntese de colgeno e de monossacardeos. A sntese do colgeno diminui na tentativa de equilibrar a quantidade de colgeno destruda. Tal sntese, a lise, resultam no aumento da fora de tenso. 1.4.3 Maturao: durante a maturao a ferida satura e torna-se menos vascularizada , visto que h uma reduo da necessidade de trazer clulas para o local da mesma. As fibras de colgeno so reorganizadas de forma que ao invs de ficarem aleatoriamente numa posio horizontal, formam ngulos com as margens da ferida. Isso juntamente com a desidratao, reduz o tamanho da cicatriz, mas aumenta sua fora, porm nunca atinge a fora original do tecido antes da ferida.
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FASES DA CICATRIZAO
ESTGIO Momento da leso
ATIVIDADES Estase e formao de cogulos; formao de crostas; neutrfilos fagocitam bactrias; macrfagos fagocitam bactrias e restos celulares; formao de ponte epitelial. Fibroblastos produzem colgeno para formar cicatriz. reposio de tecido conjuntivo. Capilares formam tecido de granulao. Realinhamento das fibras de colgeno;
INFLAMATRIA OU DEFENSIVA
2 horas 6 horas 12 horas 24 - 48 horas 48 horas
PROLIFERATIVA 6 dias
MATURAO
Semanas h 2 anos
contrao da ferida e alterao da aparncia da cicatriz.
1.5 Fatores locais que afetam o processo de cicatrizao 1.5.1 Mudanas na tenso de oxignio: a tenso normal de oxignio nos tecidos de aproximadamente 40mmHg. Abaixo de 30mmHg a clula passa a ter suas funes metablicas comprometidas. O oxignio essencial para a sntese de cicatrizao. A taxa de fibroblasto que sintetiza o colgeno proporcional a concentrao celular de 02 . Heng observou que a tenso de 02 nas reas de necrose da ferida menor que 3mmHg. O que prejudica a angiognese, a sntese de colgeno e a reepitelizao. 1.5.2 Edema: O edema muito comum na resposta inflamatria. Quando exacerbado pode levar a isquemia e desnutrio tecidual. O edema pode ser de quatro tipos: venoso, linfodema, infiltrativo e inflamatrio. 1.5.3 Presso, frico, escoriao e macerao: so foras mecnicas que prejudicam o processo de cicatrizao. Presso: se a presso de perfuso dos capilares excedida (30mmHg) aps 2 horas o tecido passa a sofrer as alteraes celulares da isquemia e da leso de reperfuso. Frico: a leso deve ser poupada de qualquer tipo de frico exceto se desejado o desbridamento. A gaze seca, quando entra em contato com o tecido de granulao, tem capacidade de remov-lo prejudicando assim o processo de cicatrizao. Escoriao e Macerao: a partir do momento que a pele macerada pelo excesso de umidade ou escoriada pela ao mecnica o processo cicatricial retardado. 1.5.4 Ao fibrinoltica deficiente: a fibrina o maior constituinte do tecido em cicatrizao. Ela se
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desenvolve durante o processo de coagulao. A protrombina se converte em trombina, se transforma em fibrinognio e finalmente em fibrina. Aps a hemostasia, a fibrina sofre fibrinlise. Antes, porm, forma uma verdadeira rede na superfcie da ferida atraindo macrfragos para angiognse. Nas feridas crnicas, os capilares tornam-se mais permeveis e molculas grandes como o fibronognio drenam para o espao extravascular modificando-se e acumulando-se ao redor dos capilares, como um CUFF o qual diminui a tenso de 02 e nutrientes na leso. Isto impede a renovao celular local resultando em necrose tecidual. 1.5.5 Tecido necrtico: uma ferida com exsudato e tecido desvitalizado um meio propcio para a proliferao microbiana, portanto, prevenir ou controlar esta condio faz parte do plano de cuidado de um paciente com ferida. Conforme a AHCPR do Departamento de Sade e Servios Humanos do Estados Unidos, um plano assistencial possui quatro componentes bsicos: desbridamento do tecido necrtico identificado inicialmente; limpeza da ferida a cada troca de curativo; preveno, diagnstico e tratamento da infeco; uso de curativo que mantenha o leito de ferida mida e o tecido ao redor da ferida seco e intacto. O desbridamento da ferida minimiza a colonizao, previne infeco e promove a cicatrizao. Tipos de desbridamento: autoltico: a remoo por quebra natural do tecido desvitalizado ou necrtico com auxlio de soluo fisiolgica, cido linoleico, hidrogel, placas oclusivas e semi-oclusivas; enzimtico: obtido por aplicao de enzimas que facilita a degradao do tecido desvitalizado ou necrtico (papana e pomadas); mecnico: o realizado com jato de soluo fisiolgica 0,9% com presso, frico com gazes, hidroterapia, curativo midos/seco; cirrgico: o realizado com material cortante. 1.5.6 Infeco da ferida: as leses de pele implicam em aumento da morbidade das feridas As mais freqentes complicaes destas leses so a ocorrncia de infeco local e sistmica. Geralmente as feridas abertas esto colonizadas ou infectadas. Considera-se colonizao, a presena de microorganismos no leito de feridas sem ocorrer invaso tecidual. A infeco ocorre quando os microorganismos invadem o tecido provocando uma reao inflamatria local e se proliferam. Acredita-se que a presena de bactrias na ferida, um dos fatores que retarda e at mesmo impede a cicatrizao. O uso de antibiticos sistmicos deve ser reservado s situaes em que houver uma reao inflamatria local intensa (celulite, osteomielite) ou para as alteraes sistmicas (febre, taquicardia, hipotenso e leucocitse). Porm, importante esclarecer que o tecido desvitalizado (necrose) AVASCULAR, portanto a penetrao de antibiticos sistmicos deficiente caso no tenha sido feito desbridamento completo da ferida. Outros aspectos importantes para preveno de infeco causada por microbiota exgena e disseminao de microorganismos:
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uso de precauo padro; realizao da troca de curativo nas tcnicas assptica; evitar contaminao acidental de instrumentais, gazes, solues ou outros produtos que entraro em contato direto com a ferida. Recomendamos usar soluo fisiolgica a 0,9% em frascos de 125ml, e no mximo 250ml, para evitar desperdcio, para que no seja reutilizado vrias vezes pois aumenta a possibilidade de contaminao durante o uso. Vale lembrar que, bactrias gram. negativas, tais como: Pseudomonas SP, Serratia SP e Acinetobacter SP possuem grande facilidade de crescimento em gua. 1.5.7 Anti-spticos: O uso de anti-sptico na ferida uma tentativa de controlar a proliferao microbiana, que retarda a cicatrizao em todas as suas fases: angiognese, depsito de colgeno, epitelizao e contrao. O uso destas solues pode resultar na reduo do nmero de microorganismos, porm as mesmas devem ser avaliadas em relao a sua toxicidade s clulas responsveis pela reparao tecidual da ferida. O anti-sptico ideal deve possuir as seguintes caractersticas: habilidade de penetrar na ferida sem ocorrer absoro sistmica; apresentar atividade antimicrobiana de amplo espectro; possuir mnima toxicidade a nvel local e sistmico; no induzir resistncia aos microorganismos; ser hipoalergnico; apresentar outras propriedades como: aliviar a dor, possibilitar menor freqncia de troca de curativos e baixo custo. Infelizmente este anti-sptico ainda no existe, portanto faz-se necessrio maiores pesquisas para o desenvolvimento deste produto. Alm dos fatores locais os sistmicos afetam diretamente o processo de cicatrizao. importante avaliar o paciente com uma viso holstica, pois o aspecto da ferida o reflexo do estado geral do paciente. 1.6 Outros fatores que influenciam na cicatrizao das feridas 1.6.1 Estado nutricional: o adulto que apresenta depleo em conseqncia de doena ou trauma difere de uma pessoa normal, logo se este precisa de reparao tecidual ter suas necessidades calricas aumentadas. Um indivduo com febre tem suas necessidades calricas aumentados em 7% para cada grau acima do normal. A Academia de Cincias Nacional Americana preconiza os nutrientes mais importantes para facilitar o processo de cicatrizao. Dentre eles temos: Protenas: sua deficincia prejudica todas as linhas de defesas do organismo alm de prejudicar a sntese de colgeno e causar edema infiltrativo ou carencial. Ingesto para acelerar a cicatrizao de 1,5 a 2gr por Kg de peso. Calorias: necessria para manter o balano nitrogenado positivo. Geralmente cerca de 2.500 cal por dia.
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Vitamina C: responsvel pela estabilidade do colgeno e aumento da fora tensil. Ingesto - 500mg/ 4 x ao dia. Observar precaues do uso na insuficincia renal e diabetes. Vitamina A: tem importante papel na epitelizao, sntese de colgeno e aumento da resistncia infeco, pelo aumento da produo de macrfagos. Injesta - 1000u / dia. Vitamina B6 e B12: ao na sntese de protenas aumentando a fora tensil do colgeno. Injesta 2u / dia. Zinco: aumenta a imunidade e ajuda a sntese do colgeno. Injesta - 15mg/dia. Ferro: vital para hemceas, ajuda no transporte de O2 e aumenta a resistncia s infeces. 1.6.2 Fatores Metablicos Diabetes Mellitus: a diabete reduz a circulao sangnea e consequentemente o suprimento de oxignio e nutrio local. A neuropatia diabtica reduz a sensibilidade dos ps facilitando o aparecimento de novas lceras. A hiperglicemia aumenta o risco de infeco devido reduo da resposta inflamatria, disfuno dos leuccitos e falncia da sntese do colgeno. Insuficincia renal crnica: deixa o paciente com maior risco de infeco e aumenta o risco de deiscncia devido imunossupresso. O paciente renal tambm apresentar um retardo da granulao e falha na produo de colgeno tecidual devido o aumento de uria srica. Distrbios de coagulao: Os distrbios de coagulao prejudicam a cascata de coagulao que elemento chave para a cicatrizao das feridas. A agregao plaquetria responsvel pela hemostasia, liberao de fatores de crescimento celular e formao de fibrina to importantes no processo de cicatrizao. 1.6.3 Imunossupreso: pacientes imunodeprimidos por fatores patolgicos (aids, leucemias, etc.), ou pelo uso de drogas como as antineoplsicas tero todos os aspectos de cicatrizao prejudicados. Na fase inflamatria a imunossupresso afeta a funo dos macrfagos deixando a leso predisposta infeco, interfere no processo da mitose e na sntese de protena. 1.6.4 Glucocorticoideterapia: os glucocorticoides podem prejudicar ou interromper o processo de cicatrizao, principalmente quando utilizado por longos perodos. Eles tem capacidade de suprimir a resposta inflamatria, diminuir a migrao de macrfagos, reduzir os fibrosblastos, reduzir a sntese do colgeno e sua fora tnsil e diminuir a atividade da clula endotelial prejudicando todo o processo de contrao e epitelizao da ferida. 1.6.5 Leso de reperfuso: radicais txicos do oxignio so molculas altamente txicas que causam leso das membranas celulares e de outros elementos constitutivos da clula. Estes radicais livres so produzidos em nveis baixos, porm com a restaurao do fluxo sangneo aps isquemia existe um aumento da liberao destes. A leso de reperfuso resulta de um efeito paradoxal, pois no restabelecimento da perfuso tecidual h aumento na produo de polimorfos nucleares que se infiltram no local isqumico produzindo radicais livres em maior quantidade. Esta leso, em alguns casos, pode ser minimizada com o uso de antioxidantes. 1.6.6 Vasculopatias: insuficincia arterial e venosa so fatores que prejudicam e retardam o
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processo de cicatrizao de feridas. 1.6.7 Idade: o idoso apresenta diminuio da resposta inflamatria, diminuio da sntese do colgeno, alterao dos melancitos da pele, diminuio do lipdio epidrmico e da funo de barreira da pele que a torna seca e com baixa capacidade de reepitelizao. 1.6.8 Fatores Psicolgicos: o estresse diminui a resposta imune e distrbios do sono prejudicam o processo de cicatrizao. 2 FERIDAS 2.1 Conceito: ferida qualquer interrupo na continuidade do tecido corpreo. Pode atingir a pele parcial ou totalmente, atingindo o tecido subcutneo, a fscia, ossos e rgos profundos. 2.2 Classificao das feridas 2.2.1 Integridade da pele Fechada: no envolve abertura na pele. Ex: toro, trauma com lacerao de rgo visceral. Aberta: inciso cirrgica, F.A.B., puno venosa. Aguda: trauma por objeto afiado, bordas limpas e intactas. Crnicas: bordas podem estar necrosadas, e com exsudato infeccioso. Ex: lceras. 2.2.2 Causa Intencional: condies estreis. EX: F.O., puno venosa/subclvia. Sem inteno: condies spticas. Ex: trauma acidental, lceras. 2.2.3 Limpeza Limpa: no contm organismos patognicos. Pequeno risco de infeco. Ex: F.O. sem contato com o trato gastrointestinal, respiratrio, urinrio, genital e orofaringe. Limpa contaminada: F.O. envolvendo trato urinrio, genital, respiratrio, gastrointestinal, e orofaringe. Leso com tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa. Contaminada: provvel presena de microorganismos. Feridas abertas, traumticas, acidentais; F.O. com falha na assepsia; presena de inflamao; grande risco de infeco. Leso com tempo superior a seis horas entre o trauma e o atendimento.
Colonizada: presena e proliferao de microrganismo, sem provocar reao no indivduo. Ou seja presena de microorganismos sem evidncia de infeco. A cicatrizao lenta e h grande risco de infeco. EX: ferida crnica. Infectada: os microrganismos invadem o tecido sadio e continuam a se proliferar, desencadeando ou sobrecarregando a resposta imunolgica caracterizada pela presena de rubor, calor, dor, tumefao, febre e alterao na quantidade e no aspecto do exsudato. cultural com mais de 100 000 microorganismos/ml;
2.2.4 Descrio quanto ao agente causador: as feridas podem ser descritas como incisa ou cortante, lacerao, perfurao, penetrante, abraso, contuso, venenosa, trmica ou queimadura, patolgica (lceras), iatrognica, amputao.
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2.2.5 Aspecto do exsudato: o exsudato caracterizado por alto contedo de protena, clulas e materiais slidos derivados de clulas. Pode ser hemorrgico, sanguinolento, serossanguinolento, seroso, serofibrinoso, seropurulento, fibrininopurulento ou purulento. A cor determinada por pigmentos especficos de algumas bactrias. 2.2.6 Aspecto da ferida granuladas, necrticas, epitelizadas, desvitalizadas e infectadas. 2.3 Avaliao das feridas ficha de avaliao - vide anexo 1 3 LCERA DE PRESSO 3.1. Conceito Dearley (1996) conceitua lcera de presso como a leso da pele causada pela interrupo do fornecimento de sangue provocado por presso, cisalhamento, frico ou alguma combinao destes fatores. 3.2. reas suscetveis para lcera de presso 01. ocipital 02. orelha 03. escpula 04. cotovelo 05. regio sacra 06. tuberosidades isquiticas 07. grande trocanter 08. cndilo medial da tbia 09. cabea da fbula 10. malolo medial 11. malolo lateral 12. tornozelo
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3.3 Preveno de lcera de presso inspecionar a pele diariamente e registrar; alterar decbito 2/2 horas e registrar em folha de controle; evitar presso sobre salincias sseas utilizando colcho piramidal e coxins para efetuar correes de postura; manter decbito elevado a 30; aplicar soluo hidratante nas reas de risco 3 vezes ao dias, sem massagear reas de hiperemia, leses e salincias sseas; utilizar coxins de retalhos de colches piramidal para apoiar calcaneos (no utilizar luvas dgua); utilizar somente um lenol e um mvel na cama do paciente, alm do cherip ou fralda; avaliar regularmente as reas de presso e detectar qualquer indcio de presso excessiva (hiperemia, sem leso de pele) e, se constatado, aplicar pelcula de poliuretano. 3.4 Estadiamento e tratamento das lceras de presso
ESTGIO Estgio 1: hiperemia e eritema na pele ainda intacta. Leso da epiderme e derme sem rompimento. Estgio 2: leso parcial da pele, envolvendo a epiderme e a derme. A lcera superficial e pode ter forma de bolha e/ou abraso. Estgio 3: ferida com leso total da pele, envolvendo a epiderme, a derme e a camada subcutnea.
TRATAMENTO INDICADO (PRODUTOS DISPONVEIS NO HOSPITAL) Loo hidratante (Lanete), 3 vezes/dia, sem massagear as proeminncias sseas. Pelcula de poliuretano em reas suscetvel. AGE 12/12h. AGE, Coxim de fibras e Pelcula de poliuretano. OBS: Trocar a cada 72 horas e quando necessrio.
Limpa: AGE - 12/12h Coxim de fibras, AGE e Pelcula transparente. Trocar quando saturado (24h s 72h), observando reas brancas do coxim. Necrosada: hidrogel, coxim de fibras e pelcula. Infectada: avaliao mdica; antibioticoterapia; carvo ativado + prata. Estgio 4: grande destruio da pele Pequenas reas: possvel desbridar com hidrogel. envolvendo outros tecidos como Acrescentar ao curativo o coxim de fibras e a pelcula, se msculos, tendes ou ossos. Pode ter a pele permitir. Grandes reas: desbridamento cirrgico. infeco e/ou tecido necrtico. Infectada: avaliao Mdica; antibioticoterapia; carvo ativado + prata. OBS: Nas leses muito exsudativas, faz-se necessrio um curativo secundrio. Ver protocolo de tratamento com cada produto.
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3.5 Protocolo de avaliao de risco para lcera de presso IDENTIFICAO: Nome do paciente:_________________________________ N. do registro: ___________ Idade do paciente:__________________ Sexo: ( ) Cor: ( ) Altura:_________________ Peso: ____________________ Data: ___________________ Unidade: ______________________________________________ Leito: ______________ GRAU DE RISCO - ESCALA DE ATKINSON ADAPTADA CONSCINCIA 0 lcido 1 confuso 2 obnubilado 3 - estupor ( coma ). 0 Deambula 2 - Deambula c/auxilio 4 - move-se para cadeira com auxilio 6 - no leito 0 deambula 2 acamado 4 limitado 6 imvel 0 - controle total 2 - incontinncia fecal 4 - incontinncia urinaria 6 - incontinncia fecal e urinaria 0 intacta 1 hiperemia 2 - soluo de continuidade em epiderme e derme 3 - edema, rea de continuidade com leso de subcutneo 0 - bem nutrido, alimentando-se bem 1 - s vezes recusa-se a comer ou deixa a maior parte no prato, necessita estimular a dieta 2 - ingesta de slidos e lquidos insuficientes, desidratado com suplementao EV 0 - 36C a 37,6C 2 - 37,7C 38C 4 - maior que 38C 0 - sem drogas 2 analgsicos 4 - analgsicos e antitrmicos 6 - analgsicos, antitrmicos e corticide Escala de Atkinson. Iniciar protocolo de preveno na soma: maior ou igual a 12.
ATIVIDADE
MOBILIDADE
EXCREO
INTEGRIDADE DA PELE
ESTADO NUTRICIONAL
TEMPERATURA
MEDICAO
TOTAL
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4 CURATIVO
O processo curativo depende do prprio organismo. possvel avaliar e intervir no processo facilitando-o e dando-lhe melhores condies. A escolha de uma cobertura adequada que favorece o meio ideal para acelerar o processo de cicatrizao. Desde 1819 iniciaram pesquisas na tentativa de encontrar a cobertura ideal para o tratamento de feridas. Winter em 1971 pesquisou a influncia que a cobertura exercia sobre a ferida, algumas caractersticas foram atribudas cobertura ideal: promover um meio timo para cicatrizao; manter meio mido no leito da ferida; fornecer isolamento trmico visto que o processo cicatricial ocorre com mais eficcia em uma temperatura local de aproximadamente 37C; ser impermevel a microorganismos; ter efeito bactericida sem ser txico; estar livre de partculas contaminantes; no ser aderente; ser segura para uso e de fcil aplicao; possuir capacidade de absoro somente nos casos de feridas exsudativas; permitir o monitoramento da ferida; oferecer proteo mecnica; ser confortvel; diminuir a dor; ter custo acessvel. No existe cobertura que possa ser usada do comeo ao fim da cicatrizao. Devemos levar em considerao as condies e resposta do paciente ao determinado tipo de cobertura escolhida. A avaliao criteriosa da leso e o conhecimento cientfico essencial e faz-se indispensvel o acompanhamento do paciente por profissional competente. O tratamento de feridas requer uma avaliao contnua, tanto da leso quanto do paciente como um todo. A atualizao de novos conceitos deve ser buscada, assim como, o conhecimento das coberturas disponveis no mercado e sua indicao. 4.1 Tcnica de curativos Objetivos Proporcionar conforto ao paciente, facilitar a cicatrizao, proteger a ferida, prevenir a
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infeco, fazer compresso e absorver secrees drenadas. Material pacote de curativos contendo uma pina cryle e duas pinas anatmicas (uma com dentes e outra sem) ou luvas estreis; gazes ou compressas estreis; soluo fisiolgica morna 125ml; soluo anti-sptica padronizada (lcool 70% ou clorexidina alcolica conforme orientao do S.C.I.); fita adesiva; atadura se necessrio; bacia ou cuba rim esterilizada.
Procedimento lavar as mos; reunir o material e lev-lo ao leito do paciente; explicar ao paciente o que ser feito; manter a privacidade do paciente, expondo apenas a rea a ser tratada; abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; colocar as pinas com os cabos voltados para a borda do campo; colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; furar o SF 0,9% 125ml (morno) com agulha 40x12; calar luvas de procedimento se houver risco de contato com sangue e fluidos; remover o curativo utilizando a pina com dentes, desprezando-a na borda do campo; limpar a ferida com jato de SF 0,9% morna; remover tecido desvitalizado, com o cuidado de no agredir o tecido de granulao; manter o leito da ferida mido e secar a pele ao redor da mesma; aplicar o anti-sptico padronizado em pontos de insero de cateteres; escolher a cobertura adequada ou manter o leito da ferida com gaze embebida em SF 0,9% morna (curativo primrio); escolher o curativo secundrio de acordo com a necessidade do procedimento (gaze, compressa, pelcula ou atadura, etc...); registrar sobre o curativo a data, horrio e o nome de quem realizou o procedimento; deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem; lavar as mos;
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anotar no pronturio as caractersticas da ferida.
4.2 Rotinas para curativos em unidades de internao 4.2.1 Inciso cirrgica limpa: manter fechada nas primeiras 24 horas, exceto em caso de sangramento. Aps uma vez ao dia, lavar a ferida no banho com gua e sabo de glicerina, limpar com SF 0,9% morna, e manter aberto. Se apresentar exsudato, cobrir a ferida com gaze e fixar com adesivo. 4.2.2 Dreno de trax: uma vez ao dia, e sempre que necessrio, com SF 0,9%. Manter o curativo com gaze seca. 4.2.3 Dreno de penrose: trs vezes ao dia e quando necessrio. Preferencialmente manter o dreno em bolsa de ostomia, porque permite que a secreo drenada seja medida e previne a leso de pele. 4.2.4 Cateteres (subclvia, flebotomia, jugular, PAM, duplo lumem, Shilley, Swan-Ganz, cateter da PIC): a cada 48h e quando necessrio. Limpar com SF 0,9% morna e usar o anti-sptico padronizado: lcool 70% ou clorexidina 2% (UTI e BC). Colocar gaze e adesivo somente na base (local de insero). Parte dos cateteres de Swan-Ganz e da PIC devem ser fixados na pele com adesivo. 4.2.4 Colostomia: quando necessrio. 4.2.5 Tamponamento nasal: manter limpo o curativo externo, trocando-o quando necessrio. 4.2.6 Ocular: seguir a orientao do oftalmologista. Colrios e pomadas devem ser de uso exclusivo do paciente. 4.2.7 Infectado: trocar a cada 6 horas utilizar SF 0,9% morna e manter o leito da ferida mido. Solicitar a Enfermeira para avaliao da ferida a seleo da cobertura adequada. 4.2.8 Pinos intra-sseos: limpar a insero do fio/pino com SF 0,9% morna uma vez ao dia; proteger a insero do fio/pino com gaze embebida em AGE. Observao: o espao do fio da trao, entre a pele e o estribo, deve se protegido com rolinho de atadura, para evitar que o fio deslize. 4.2.9.Abrases e escoriaes:
limpar a rea da ferida com jato de SF 0,9% morna; secar suavemente as bordas com gaze estril; embrocar a rea da leso com AGE ou leo mineral; colocar curativo com gaze embebida em leo mineral, quando a ferida estiver localizada em reas de apoio e em feridas exsudativas; Fevereiro, 2005
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repetir o procedimento a cada 12 ou 24 horas, conforme evoluo. 4.2.10 Curativo de queimaduras: HIDROTERAPIA avaliar condies (ventilatria, hemodinmica, nvel de conscincia) do paciente para o transporte e hidroterapia; higienizar as mos; explicar ao paciente o procedimento e a finalidade do mesmo; administrar a analgesia, antes do curativo e observar eficcia; cobrir o stio de punes com curativo impermevel, para a realizao da hidroterapia, evitando a imerso dos stios de punes e de cateteres vesicais; seguir tcnica assptica na realizao da hidroterapia, utilizando EPIs (luvas de procedimento, aventais, mscara e culos protetores); lavar a rea queimada com gua corrente morna ou soluo fisiolgica morna e aplicar
degermante lquido (clorexidina degermante 2%) somente na pele ntegra (evitar contato com a ferida), removendo gaze e secrees. Em reas queimadas hiperemiadas e reas doadoras e receptoras de enxerto, usar apenas gua corrente morna finalizando com soluo fisiolgica morna; deixar o degermante lquido agir por 2 a 3 minutos na pele ntegra; enxaguar as leses com gua corrente morna, ou SF 0,9% morna; secar a pele ntegra ao redor das leses com compressas ou gazes estreis; fazer curativo com sulfadiazina de prata 1%: o o o o em rea de 3 grau cruenta com secreo, fibrina, tecido desvitalizado e necrtico; utilizar esptula para retirar sulfadiazina do recipiente; aplicar sulfadiazina de prata 1% (camada de 2 a 3 mm ); cobrir com gaze estril e atadura frouxa;
fazer curativo com AGE ou produto no aderente (leo mineral, petrolato, parafina) nas reas de 1 e 2 graus superficiais, face e perneo; o o cobrir com gaze estril embebida em leo mineral; utilizar atadura frouxa se indicado curativo fechado;
realizar curativo individualizado nos dedos e manter o polegar em abduo; realizar curativo das punes, aps a hidroterapia e revisar stio de puno; manter membros superiores e inferiores em repouso, elevados na posio anatmica, apoiados em coxins; higienizar as mos; checar o procedimento no pronturio.
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Observaes: trocar o curativo com sulfadiazina de prata 1% de 12/12 horas; trocar o curativo com AGE e leo mineral 1 vez ao dia; no aplicar clorexidina degermante ou outros anti-spticos em feridas; manter pacientes com queimaduras na regio cervical, sem travesseiro; prevenir contraturas e retraes com o uso de colar cervical, coxins e talas ortopdicas; estimular a movimentao do paciente o mais precoce possvel; orienta ro o paciente constantemente quanto postura anatmica; observar sinais de garroteamento em queimaduras circulares; limpar mesa de banho com gua e sabo e friccionar com lcool a 70%, durante 30 segundos, repetir a aplicao a cada troca de paciente; limpar mesas auxiliares com aplicao de lcool a 70%, a cada troca de paciente; manter organizado e higienizado o box do paciente e a sala de hidroterapia. 4.2.11 rea doadora de enxerto de pele NO BLOCO CIRRGICO: aplicar apsito/compressa com xido de zinco sobre a rea doadora; reforar com coberturas absorventes (compressas); fechar o curativo com atadura; identificar sobre o curativo, a data, o horrio e o nome de quem realizou o procedimento.
NA UNIDADE DE INTERNAO: manter a rea fechada e realizar a primeira troca de curativo at o 5 dia (avaliar sangramento, excesso de exsudato e odor); higienizar as mos; calar luvas; remover a atadura que envolve a ferida; umedecer com SF 0,9% morna e remover a cobertura; irrigar a rea com jato de SF 0,9% morna; secar a pele ntegra adjacente ferida; aplicar gaze embebida com AGE ou leo mineral se a rea estiver epitelizando; avaliar a rea e aplicar gaze/apsito com xido de zinco se estiver sangrante; manter o curativo fechado por 48 horas e identificar sobre o mesmo, o produto utilizado, a data, horrio e o nome de quem realizou o procedimento;
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deixar rea doadora aberta aps cessar a fase de exsudao; registrar o aspecto da ferida; higienizar as mos; checar no pronturio o procedimento. 4.2.12 rea receptora de enxerto de pele revisar a rea receptora at o 5 dia. Em enxertos extensos pode-se revisar em em 24 horas, para reposicionar enxertos e/ou remover colees; higienizar as mos; calar luvas; lavar o leito da ferida com SF 0,9% morna sem friccionar; secar suavemente as bordas com gaze estril da rea enxertada; cobrir a rea receptora com gaze antiaderente; trocar o curativo a cada 48 horas; identificar sobre o curativo a data, horrio e o nome de quem realizou o procedimento; deixar a rea exposta e aplicar leo mineral, quando o enxerto estiver integrado; higienizar as mos; registrar o aspecto da ferida; checar no pronturio o procedimento.
4.3 Rotinas para curativos ambulatoriais 4.3.1 SALA DE SUTURA FERIDAS ABERTAS COM INDICAO DE SUTURA lavar a pele adjacente ao ferimento com gua e sabo lquido neutro; lavar a ferida com jato de soluo fisiolgica 0,9%; realizar o curativo com gaze seca, aps a sutura da ferida. FERIDAS ABERTAS QUE NO TEM INDICAO DE SUTURA lavar a pele adjacente ao ferimento com gua e sabo lquido neutro; lavar a ferida com jato de soluo fisiolgica 0,9%; cobrir a ferida com leo mineral ou com gaze embebida em leo mineral. 4.3.2 SALA DE POLI FERIDAS ABERTAS COM INDICAO DE SUTURA lavar a pele adjacente ao ferimento com gua e sabo lquido neutro;
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lavar a ferida com jato de soluo fisiolgica 0,9%; realizar o curativo com gaze seca, aps a sutura da ferida.
FERIDAS ABERTAS QUE NO TEM INDICAO DE SUTURA lavar a pele adjacente ao ferimento com gua e sabo lquido neutro; lavar a ferida com jato de soluo fisiolgica 0,9%; cobrir a ferida com leo mineral ou com gaze embebida em leo mineral. 4.3.3 SALA DE GESSO FERIDAS ABERTAS COM INDICAO DE SUTURA Encaminhar o paciente sala de sutura para a realizao do procedimento. FERIDAS ABERTAS QUE NO TEM INDICAO DE SUTURA lavar a pele adjacente ao ferimento com gua e sabo lquido neutro; lavar a ferida com jato de soluo fisiolgica 0,9%; cobrir a ferida com gaze antiaderente (adaptic ou jelonet) antes da imobilizao; identificar com caneta, na imobilizao, a localizao da ferida.
OBSERVAO: No utilizar soluo anti-sptica no leito da ferida, pois agride as clulas retarda a cicatrizao e gera substrato para a proliferao de microorganismos
4.3.4 AMBULATRIO DE QUEIMADOS higienizar as mos; explicar ao paciente o procedimento e a finalidade do mesmo; calar luvas; avaliar a queimadura; contatar o cirurgio plstico nas queimaduras de 2 e 3 graus, queimaduras eltricas e reas muito extensas; administrar analgesia (conforme prescrio mdica); retirar adornos das regies com queimaduras (anis, pulseiras); expor o ferimento; lavar a rea queimada com gua corrente e sabo degermante apenas em pele ntegra; desbridar as flictenas rotas; aspirar flictenas ntegras; seguir o protocolo para queimadura qumica;
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realizar a remoo fsica da substncia; lavar a leso com gua corrente por 10 a 15 minutos; lavar exaustivamente com soluo fisiolgica 0,9% quando atingir os olhos; secar a pele ntegra ao redor das leses com compressas ou gazes estreis; realizar curativo fechado com produto antiaderente, cobrir com gaze estril e atadura frouxa; realizar curativo aberto com produto no aderente (leo mineral e AGE) na face e perneo; realizar curativo individualizando em cada dedo e manter o polegar em abduo orientar o paciente para manter elevado o membro queimado; encaminhar o paciente para vacinao antitetnica; orientar o prximo atendimento em 48 horas, na rede bsica fornecendo a lista de prestadores; higienizar as mos; registrar e checar o procedimento no boletim de atendimento; higienizar a mesa de Morgani com gua e sabo, friccionar com pano embebido em cool 70. OBSERVAES Na suspeita de queimaduras por agresso e/ou Maus Tratos notificar o Servio Social. 5 COLETA DE MATERIAL PARA AVALIAO MICROBIOLGICA DE FERIDAS (MS 2001,p.20) A avaliao microbiolgica atravs da tcnica com swab a forma menos recomendada, uma vez que, cultiva-se o exsudato superficial colonizado pela microbiota do paciente e/ou pelos microorganismos do meio ambiente em que se encontra. Nem sempre so isolados os microorganismos infectantes do tecido e, em geral, obtm-se resultados falso positivos. As tcnicas mais recomendadas so a bipsia de tecido profundo ou a coleta por aspirado com seringa e agulha. MS (2001, p.29) ressalta que O termo secreo da ferida no apropriado como informao da origem do material coletado. O stio anatmico especfico, bem como as informaes adicionais (material da ferida superficial ou profunda) so extremamente valiosas para o laboratrio, auxiliando na interpretao dos resultados. 5.1 Tcnica de coleta por bipsia de tecido lavar a ferida com SF 0,9% morna; coletar amostra de 3 a 4 mm de tecido desvitalizado profundo; colocar num recipiente estril rotulado com: nome do paciente, leito, setor, data, hora da coleta e stio anatmico;
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especificar no pedido o stio anatmico do material enviado e informaes adicionais: febre, uso de ATB, ferida profunda ou superficial. enviar imediatamente ao laboratrio; 5.2 Tcnica de coleta por aspirado com seringa e agulha lavar a ferida com SF 0,9% morna; injetar 1ml de SF na ferida com seringa e agulha de insulina; aspirar este fuido na parte mais profunda da ferida; colocar num recipiente estril rotulado com: nome do paciente, leito, setor, data, hora da coleta e stio anatmico; especificar no pedido o stio anatmico do material enviado e informaes adicionais: febre, uso de ATB, ferida profunda ou superficial. enviar imediatamente ao laboratrio; Observaes: quando a puno com agulha no for possvel, o material deve ser aspirado com seringa de insulina ou cateter plstico flexvel; a escarificao das bordas, aps limpeza com soluo fisiolgica 0,9%, pode produzir material seroso que adequado para a cultura; cultura de leses secas e crostas no recomendada; nunca coletar o pus emergente da ferida.
6 USO DE ANTISSPTICOS
So formaes hipoalergnicas e de baixa causticidade com funo de matar ou inibir o crescimento de microorganismos quando aplicados em pele ou mucosas. contra-indicado o uso de anti-spticos em feridas abertas. As clulas de defesa da ferida so afetadas pelos agentes tpicos, causando a morte celular, prejudicando a fisiologia de cicatrizao e gerando substrato bacteriano com as clulas mortas. A maioria dos anti-spticos no so efetivos na destruio bacteriana local e danificam os mecanismos naturais de defesa da leso. A pele ntegra adjacente pode ser lavada com sabo neutro e/ou tratada com anti-sptico, respeitando as bordas da ferida, com uma margem de segurana de um centmetro. Para o tratamento de feridas, preconiza-se o SF 0,9% para a limpeza, por ser incua e no interferir no processo de cicatrizao.
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7 USO TPICO DE ANTIMICROBIANO De acordo com a literatura disponvel, no h um antibacteriano tpico ideal e permanecem dvidas sobre essa indicao, visto que alguns estudos mostram que os antibiticos tpicos diminuem a taxa de infeco e outros estudos que o uso do veculo sozinho to eficaz quanto o antibitico. Fernandes e Machado (2001, p.45) consideram que o antibacteriano tpico deve ter as seguintes propriedades: elevada atividade sobre os patgenos cutneos; baixa capacidade de introduzir resistncia; ausncia de resistncia cruzada com antimicrobianos de uso sistmico; atividade mantida na presena de pus, secrees e variaes de pH e de oxigenao no local da infeco; boa tolerncia; penetrao adequada na pele intacta e em crosta; facilidade de administrao e adeso ao tratamento; maior risco de efeitos adversos sistmicos; baixo custo; atividade reconhecida sobre os germes locais. Fernandes e Machado (2001) referem que ainda no existe um antibitico tpico com todas essas caractersticas. 7.1 Consideraes sobre antimicrobianos tpicos padronizados no HPS Fernandes e Machado (2001) afirmam que comum o uso dos antibiticos tpicos nas dermatites crnicas (atpica ou de estase) e nas feridas operatrias de pequenos procedimentos. Alguns estudos mostram que os antibiticos tpicos diminuem a taxa de infeco, outros estudos que o uso do veculo sozinho to eficaz quanto o antibitico, porm sem o risco de dermatite de contato, alrgica ou irritante. Portanto permanecem dvidas sobre essa indicao (2001, p.). A seguir, com respaldo de Fernandes e Machado (2001), apresentaremos consideraes sobre o uso tpico de antibiticos padronizados no HPS. Aminoglicosdeos: Nebacetin (Neomicina + bacitracina), gentamicina e tobramicina so os mais comuns. Fernandes e Machado (2001) consideram que drogas deste grupo devem ser limitadas pelos seguintes motivos: so drogas extremamente polares e hidroflicas, no penetram na pele, e a proliferao bacteriana pode persistir embaixo da camada do produto; tm sua atividade muito reduzida na presena de pus ou de metabolismo anaerbio, que so freqentes nas infeces de pele; ao sobre Streptococcus sp quase desprezvel, s significativa com a gentamicina e a tobramicina;
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o uso tpico pode selecionar resistncia a esse grupo de antimicrobianos; a aplicao em reas erosadas pode levar a sensibilizao e toxidade sistmica, principalmente quando associada insuficincia renal; dermatite de contato alrgica muito freqente, estimada em 6 a 8%, podendo chegar a 30% nos pacientes que tm lceras e dermatite de estase. Cloranfenicol (colagenase, epitezan): no h dados adequados sobre efetividade do uso tpico deste antibitico em infeces cutneas. A penetrao na pele no est bem definida. Dermatite de contato comum. Aplasia medular, apesar de rara, independente da dose e da via de administrao. O uso tpico pode levar seleo de germes de resistncia. Metronidazol ( usado na SMS): eficaz no tratamento da roscea, talvez pelo seu efeito antibitico, antioxidante e antiinflamatrio, com resultados semelhantes a baixas doses de tetraciclina oral. Ineficaz no tratamento de leses inflamatrias de acne. Rifampicina (rifocina): no deve ser usada topicamente, porque seleciona germes resistentes. Pode causar reaes anafilticas. Pouca literatura disponvel. Sulfatiazina de prata: tem atividade bacteriana ampla, com ao contra Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, tem o uso consagrado no tratamento de queimados. Quantidades significativas podem ser absorvidas quando aplicada em grandes extenses. Aplicaes repetidas podem causar hiperpigmentao local devido a depsito de grnulos de prata. Foram descritas cepas resistentes de bactrias gram-negativas entricas e Pseudomonas aeruginosa. Tetraciclinas(tetrex usado na SMS): selecionam rapidamente germes resistentes. No Brasil, entre as opes disponveis, a mupirocina e o cido fusdico so os antibacterianos, para o uso tpico, mais adequados para o tratamento das piodermites e das infeces secundrias. Quando no for possvel a remoo de crostas ou de unhas, o cido fusdico pode ser a opo mais adequada, embora no haja estudos comparativos entre essas duas drogas, nesta situao. 6 TIPOS DE COBERTURAS: a seguir apresenta-se os tipos de coberturas, para o tratamento de feridas em meio mido, disponveis no HPS. A padronizao feita considerando-se os tipos de feridas dos pacientes hospitalizados, visando acelerar o processo de cicatrizao.
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CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) + VITAMINA A e E A vitamina A no organismo favorece a integridade da pele e sua cicatrizao. A vitamina E tem funo antioxidante e protege a membrana celular de radicais livres. O cido linolico importante no transporte de gorduras, manuteno da funo e integridade das membranas celulares e age como imungeno local. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restaurao da pele.
leo vegetal composto por cido linoleico, cido caprlico, cido COMPOSIO cprico, vitamina A, E e lecitina de soja (Dersani). leo vegetal composto por cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, lecitina de soja, cido palmtico, cido mirfico e lanolina (SomaCare). MECANISMOS DE AO Promove a quimiotaxia para leuccitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas clulas, promove mitose e proliferao celular. INDICAO TIPOS DE FERIDAS Todos os tipos de feridas infectadas ou no, previamente desbridadas, exceto queimaduras de 3 grau; Abrases, escoriaes, pinos intra-sseos, queimaduras de 1 e 2 graus, etc. CONTRA INDICAO Queimaduras de 3 grau; No tem eficcia sobre placas de necrose. Lavar a ferida com jato de SF 0,9% morna; MODO DE USAR remover o exsudato e o tecido desvitalizado; aplicar o AGE por toda a rea da ferida e cobrir com curativo secundrio; avaliar a necessidade de cobertura secundria em abrases e escoriaes . PERIODICIDADE DA TROCA Trocar o curativo secundrio a cada 12 horas e manter o primrio umedecendo-o com AGE. OBSERVAO O AGE auxilia o desbridamento autoltico.
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PELCULAS TRANSPARENTES DE POLIURETANO um material estril com possibilidade de uso como cobertura primria ou secundria.
COMPOSIO
Filme de poliuretano, transparente, elstico, semipermevel, aderente a superfcies secas. Proporciona ambiente mido, favorvel a cicatrizao.
MECANISMOS DE AO
Permeabilidade evaporao de gua.
seletiva,
permitindo
difuso
gasosa
Impermevel a fluidos e microorganismos. lcera de presso grau I. INDICAO Preveno de lcera de presso em reas de risco. Fixao de cateteres. Como curativo secundrio. CONTRA- INDICAO MODO DE USAR Feridas com exsudato abundante e/ou infectadas. Escolher o tamanho da pelcula calculando uma borda mnima de 2cm maior que a ferida; datar o curativo. Preveno: trocar quando perder a transparncia, descolar da PERIODICIDADE DA TROCA pele, em houver sinais de rompimento ou de infeco local. Em curativos: quando for necessria a troca do curativo. Manter a mesma pelcula at 7 dias. OBSERVAO Pode ser utilizado como curativo secundrio.
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COBERTURA NO ADERENTE uma cobertura no aderente indicada como curativo primrio de leses planas com a funo de proteger a ferida de traumas e aderncia.
Tela no aderente de acetato de celulose ou algodo impregnado COMPOSIO com emulso de petrolato ou parafina. Tela de rayon impregnada com AGE. Tela de silicone. MECANISMOS DE AO Proporciona a no aderncia ferida e permite o livre fluxo do exsudato. INDICAO reas doadoras e receptoras de enxerto, leses superficais de queimaduras, lceras, abrases, laceraes e demais leses com necessidade da no aderncia do curativo leso. TIPOS DE FERIDAS CONTRA INDICAO Feridas superficiais e com perda de substncia. Feridas com cicatrizao por primeira inteno. Realizar o curativo da ferida conforme protocolo indicado; cobrir o leito da ferida com curativo no aderente (cobertura MODO DE USAR primria); cobrir o curativo com gaze ou compressa (cobertura secundria). PERIODICIDADE DE TROCA Manter a cobertura no aderente por no mnimo 24h e no mximo 72h. Trocar a cobertura no aderente sempre que a ferida apresentar secreo purulenta ou tecido desvitalizado que necessite ser removido. OBSERVAO Necessita de cobertura secundria. A ferida deve ser lavada com SF 0,9% morna diariamente mesmo quando no necessria a remoo da cobertura antiaderente e seguir o protocolo indicado para o tipo de ferida.
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USO DO LEO MINERAL COMO COBERTURA NO ADERENTE
COMPOSIO MECANISMOS DE AO INDICAO
leo mineral puro de uso farmacutico. Proporciona a no aderncia da cobertura ferida. reas doadoras e receptoras de enxerto, leses superficais de queimaduras, lceras, abrases, laceraes e demais leses com necessidade da no aderncia do curativo leso.
TIPOS DE FERIDAS CONTRA INDICAO
Feridas superficiais e com perda de substncia. Feridas profundas exsudativas e infectadas. Realizar o curativo da ferida conforme protocolo indicado; cobrir o
MODO DE USAR
leito da ferida com gaze embebida em leo mineral (cobertura primria); cobrir o curativo com secundria). gaze ou compressa (cobertura
PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO
Trocar a cobertura embebida em leo mineral a cada 24h. Necessita de cobertura secundria.
HIDROGEL Hidrogel um composto transparente e incolor indicado principalmente para remoo de tecidos necrticos atravs do desbridamento autoltico. COMPOSIO MECANISMOS DE AO gua 70% + Alginato ou Carboximetilcelulose (CMC) ou sdio hipertnico. Promove o desbridamento atraumtico, atravs da autlise, amolecendo e removendo o tecido desvitalizado. Mantm a umidade no leito da ferida. Remover crostas e tecidos desvitalizados de feridas. Crostas, tecidos desvitalizados ou necrosados. Pele ntegra, incises cirrgicas fechadas. Realizar o curativo da ferida conforme protocolo indicado; espalhar o gel sobre a ferida (aproximadamente 0,5cm de espessura ) ou introduzir na cavidade; ocluir a ferida com cobertura secundria: coxim de fibras associado ou no pelcula; gaze de algodo associado pelcula. Necrose seca: no mximo em 48h. Quando a cobertura secundria. Necessita de cobertura secundria.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA- INDICAO MODO DE USAR
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COXIM DE FIBRAS um curativo de baixa aderncia, com moderada capacidade de absoro. Pode ser utilizado como cobertura secundria.
COMPOSIO
Coxim de fibras de acrlico e algodo unidas por calor a uma pelcula fina de polister perfurada. Permite a absoro do excesso de exsudato.
MECANISMOS DE AO
Evita o rompimento do tecido de granulao durante a retirada do curativo. Mantm a umidade e a absorve o exsudato da leso. Mantm o isolamento trmico.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS
Feridas com baixo a moderado grau de exsudato. Em feridas necrticas associado ao hidrogel; Em feridas superficiais ou com tecido de granulao associado com o AGE.
CONTRA-INDICAO MODO DE USAR
Feridas com alto grau de exsudato. Colocar o coxim de fibras sobre o AGE ou o hidrogel e fixar com pelcula de poliuretano ou atadura. Trocar o curativo secundrio quando saturado, se utilizado sem
PERIODICIDADE DA TROCA
pelcula de poliuretano; Trocar o coxim quando estiver parcial ou completamente saturado, quando utilizado com pelcula de poliuretano.
OBSERVAO
Pode ser associado ou no pelcula de poliuretano.
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ALGINATO DE CLCIO E SDIO O alginato de clcio e sdio proporciona um ambiente ideal para a cicatrizao. Os ons de clcio do curativo trocam de lugar com os ons de sdio do exsudato. Esta troca inica desencadeia uma reao que faz a fibra de Alginato transformar-se em gel, auxiliando o processo de homeostase e a induo da agregao plaquetria.
Fibras de no tecido, derivados de algas marinhas, compostas COMPOSIO pelos cidos gulurnico e manurnico, com ons de clcio e sdio incorporados em suas fibras. Alta capacidade de absoro. MECANISMOS DE AO O sdio do exsudato e do sangue interagem com o clcio do curativo de alginato e resulta a formao de um gel que mantm o meio mido. A troca inica auxilia o desbridamento autoltico. Induz a hemostasia. INDICAO E TIPOS DE FERIDAS Feridas cavitrias, sangrantes e exsudativas. Em exposio ssea e de tendes, associado ao SF 0,9% ou AGE. CONTRA INDICAO Leses superficiais e feridas pouco exsudativas. Realizar o curativo da ferida conforme protocolo indicado; modelar o alginato no interior da ferida (sem ultrapassar a borda) MODO DE USAR e umedecer a fibra com SF 0,9% se necessrio; ocluir com cobertura secundria. PERIODICIDADE DA TROCA Trocar o alginato a cada 48h/72h ou quando estiver
homogeneizado com o exsudato da ferida. OBSERVAO Utilizar outro tipo de cobertura, quando o exsudato diminuir e as trocas estiverem sendo feitas a cada 3 ou 4 dias.
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CARVO ATIVADO + PRATA um curativo estril indicado principalmente para leses exsudativas infectadas e com odor ftido.
COMPOSIO
Cobertura de baixa aderncia, envolta por camada de no tecido e almofada impregnada por carvo ativado + prata 0,15%.
MECANISMOS DE AO
O carvo adsorve o exsudato e filtra o odor; A prata tem ao bactericida.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO
Feridas ftidas, infectadas e exudativas. lceras de presso, feridas cavitrias com perda de substncia. Feridas limpas, com pouco exsudato e queimadura. Realizar o curativo da ferida conforme protocolo indicado;
MODO DE USAR
aplicar o curativo de carvo ativado + prata sobre a ferida; acluir com cobertura secundria.
PERIODICIDADE DA TROCA
Trocar o curativo de carvo ativado de 48/72 horas ou quando a capacidade de odor estiver saturada.
OBSERVAO
O carvo deve ser trocado por outro tipo de cobertura, quando a ferida estiver sem sinais de infeco, sem odor ftido e houver granulao da ferida.
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HIDROCOLIDE Hidrocolide so partculas hidroativas em polmero inerte impermevel. A camada externa destes curativos serve como barreira microbiana, mecnica e trmica aos gases e lquidos. A camada interna tem as propriedades de absoro de exsudato (gel), manuteno do Ph cido e manuteno de ambiente mido estimulando a angiognese e o debridamento autoltico. Alivia a dor atravs da proteo das terminaes nervosas e no aderncia ao leito da ferida, autoaderente, dispensando a utilizao de curativos secundrios. Camada Externa: espuma de poliuretano COMPOSIO Camada Interna: Gelatina - faz a hidrlise parcial do colgeno e um agente hemosttico e absorvente. Pectina - uma substncia mucilagenosa com poder de absoro de gua formando solues coloidais viscosas e opalescentes (gel) com propriedades protetoras sobre as mucosas. Carboximetilcelulose (CMC) sdica -
proporciona viscosidade e estabilidade emulso. MECANISMO DE AO Estimula a angiognese e o debridamento autoltico; Acelera o processo de granulao tecidual. INDICAO Preveno de lcera de presso; Tratamento de feridas abertas no infectadas. TIPOS DE FERIDAS Feridas abertas no infectadas, com leve a moderada exsudao; Preveno ou tratamento de lceras de presso no infectadas. CONTRA-INDICAO Feridas infectadas; com tecido desvitalizado ou necrose e queimadura de 3 grau. Realizar o curativo da ferida conforme protocolo indicado; MODO DE USAR aobrir a ferida com hidrocolide ultrapassando as bordas da mesmas aproximadamente 4cm; pressionar firmemente as bordas do hidrocolide e massagear a placa para perfeita aderncia, se necessrio reforar com micropore; datar o curativo. PERIODICIDADE DA TROCA Trocar o hidrocolide sempre que o gel extravasar, o curativo descolar ou no mximo a cada 7 dias. A interao do exsudato com o hidrocolide produz um gel OBSERVAO amarelo (semelhante secreo purulenta) e nas primeiras trocas poder ocorrer um odor desagradvel devido remoo de tecidos desvitalizados.
Fevereiro, 2005
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ALIVIADOR DE PRESSO CURATIVO 2 EM 1 (Confeel)
Curativo hidrocolide 2 em 1, cicatriza e alivia a presso local. Composto por sistema hidrocolide e espuma poliuretano, com placas centrais circulares separveis, com adesivo antialrgico nas bordas, estril. Tamanho 10cm x 10cm.
COMPOSIO
Combinao entre curativo hidrocolide com adesivo microporoso e um disco de espuma com peas destacveis
MECANISMOS DE AO
Evita a compresso prolongada atravs da reduo seletiva de presso em zonas de risco, favorecendo a livre circulao sangnea e ao mesmo tempo reduz as foras de cisalhamento e presso.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS
Preveno e/ou tratamento de lceras de presso. Em pele integra com protuberncias sseas, e tratamento de lceras de presso de estgio I e II.
CONTRA-INDICAO
Feridas infectadas e lceras de presso no estagio III e IV. Medir a rea de risco, para adequar o tamanho da cobertura;
MODO DE USAR
aplicar a cobertura removendo o papel siliconado que cobre a face do hidrocolide; retirar o papel que cobre o adesivo microporoso; retirar a espuma do centro da cobertura.
PERIODICIDADE DE TROCA
Trocar o curativo hidrocolide sempre que o gel extravasar e ou quando o disco de espuma estiver gasto (diminui de espessura). SEMPRE retirar a espuma do centro da cobertura, independente
OBSERVAO
do tamanho da protuberncia ssea que se quer proteger. No calcneo observar se h acmulo de queratose, o excesso pode prejudicar a boa adeso da cobertura; O hidrocolide interage com a ferida transformando-se em gel.
Fevereiro, 2005
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SULFADIAZINA DE PRATA 1%
Sulfadiazina de Prata 1% utilizada no tratamento de leses por queimaduras de espessura total, principalmente pelas caractersticas bacteriostticas dos sais de prata.
COMPOSIO MECANISMOS DE AO
Sulfadiazina de prata a 1% hidrfila. O ion prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, exercendo ao bactericida imediata e ao bacteriosttica residual pela liberao de pequenas quantidades de prata inica.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO MODO DE USAR
Preveno de colonizaoe tratamento de queimaduras de 3grau Queimaduras de espessura total (3 grau) Hipersensibilidade Lavar a rea queimada com gua corrente tratada e a pele integra com clorexidina degermante a 2%; remover o excesso de pomada e tecido desvitalizado; enxaguar as leses com gua corrente morna ou SF 0,9% morna; secar a pele ntegra ao redor das leses com compressas ou gazes estteis; aplicar o creme de Sulfadiazina de Prata 1% por toda a extenso da leso (5mm de espessura), preservando reas j desbridadas e em processo de granulao; cobrir com gaze estril; recobrir com cobertura secundria conforme indicao
(compressas estreis, ataduras em membros superiores e inferiores) PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO No mximo a cada 12 horas Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo. contra-indicado o uso de Sulfadiazina de Prata % em queimaduras de primeiro e segundo grau.
Fevereiro, 2005
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COMPRESSA E NO TECIDO COM CLORETO DE SDIO (MESALT)
Compressa absorvente impregnada em cloreto de sdio hipertnico a 20%, composta de mistura de fibras sintticas, macia altamente absorvente com capacidade de reter cerca de 50 % mais exsudato que gaze de algodo. As fibras no se desprendem evitando presena de corpo estranho no leito. Indicado para tratamento de feridas superficiais e profundas. Embalagem individual. Esterilizado. Tamanhos 5X5cm, 7,5X7,5cm, 10X10cm, 2X100cm
COMPOSIO MECANISMOS DE AO
Gaze de fibra sinttica e cloreto de sdio.

O cloreto de sdio em altas concentraes auxilia o desbridamento por hiperosmolaridade; reduz o nvel bacteriano na leso. Estimula a limpeza de feridas infectadas, com grande volume de exsudato; absorve o exsudato, bactrias e material necrtico; controla o odor; reduz a multiplicao bacteriana no leito da leso.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO MODO DE USAR PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO
Feridas superficiais e profundas, nas quais e necessrio reduzir nveis

bacterianos; cicatrizao por segunda inteno. lcera por presso; lceras venosas; lceras neurotficas; deiscncias cirrgicas. arteriais; lceras
Feridas secas; feridas em fase de granulao (proliferativa).

Cobrir o leito da ferida nas regies com necrose esfacelo ou secreo purulenta; pode ser associado ao AGE ou soluo fisiolgica 0,9%.
Curativo primrio 1 x dia

Para a liberao do NACL necessrio que aja exsudato na ferida. Pode ser cortado para adequar ao tamanho da ferida. Necessita de cobertura secundria com trocas conforme exsudato. A troca do curativo primrio (MESALT) deve ser diria
Fevereiro, 2005
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PAPANA A Papana uma enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo papaia.Pode ser usada em forma de p ou creme.
COMPOSIO
Creme Creme lanete; uria a 10%; Papana a 10%; Lanonina a 10% P Papana liofilizada 2g
MECANISMOS DE AO
Provoca dissociao das molculas de protena, resultando em desbridamento qumico; ao bactericida e bacteriosttica estimula a fora tnsil da cicatriz e acelera a cicatrizao.
INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO MODO DE USAR
Desbridamento de tecidos desvitalizados ou necroticos; feridas com exsudato purulento; desbridamento enzimtico de queimaduras. Crostas, tecidos desvitalizados ou necrosados, feridas infectadas, esfacelo. Intolerncia do paciente a dor e contato com metais devido a oxidao Papana creme Irrigar com soluo fisiolgica 0,9% morna; remover o exsudato e tecido desvitalizado; aplicar a papana em toda a rea da ferida; cobrir com curativo secundrio. Papana em p Irrigar com soluo fisiolgica 0,9% morna; diluir o p em soluo fisiolgica 0,9% conforme o indicado de uso: 10%: em 20 ml soluo fisiolgica 0,9% ferida necrotica; 5%: em 40 ml de soluo fisiolgica feridas infectadas e esfacelo; embeber as gazes com a soluo; aplicar sobre a ferida preservando a integridade do tecido adjacente; cobrir com curativo secundrio adequado a manuteno do meio mido.
No mximo a cada 24 horas. Avaliar a reao dolorosa do paciente; a papana em p deve ser mantida em refrigerador; aps a diluio deve ser desprezado o que sobrar da soluo; a papana creme pode ser conservada por 60 dias em refrigerao e at 07 dias em temperatura ambiente.
Fevereiro, 2005
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REFERNCIAS
BECKS, Guedes Rodrigues. Preveno de Ulceras de Presso: uma Maneira Barata e Eficiente de Cuidar. Revista Nursing, n. 9, fev. 1999, p. 22 - 27, 1999. CANDIDO, Luis Cludio. Nova abordagem no Tratamento de Feridas. SENAC: So Paulo, 2001. CARNEIRO, Prochnow Mazzorani. Curativos o que usar? Santa Maria -RS, 1998. DEARLEY, CAROL. Cuidando de Feridas: um guia para enfermeiras. So Paulo: Atheneu Editora, 1996. DECLAIR, Vnia. Efeitos do triglicris de cadeia mdia na acelerao do processo de cicatrizao. Revista de Nutrio Enteral e Esportiva. v.5, p. 4-8,1994. DECLAIR, V. Pinheiro. Novas Consideraes no Tratamento de Feridas. Revista Paulista de Enfermagem, v.17, n. 1-3, p.25-38, 1998. DECLAIR, Vnia. Cuidado com Feridas e Coberturas. Curso Aminofarma, 1999. DELLINGER, E. P. Preventio and manegement of infections. In: MATTOX, kenneth L. FELICIANO, DAVID V. Trauma. 3 ed. Appleton e Lange, p. 249-263, 1996. (REVISAR A REFERNCIA) EL PROGRAMA DE LAS HERIDAS, Produced in the Centre for Medical Education. The University of Dundee, Scotland With Colaboration Dr. Orlando Jaramilo Antilln, Cathedratie Faculty of Medicine Costa Rica University. Supported by au Educational Grant From Convatec, 1994 - 1995. FERNANDES, Evdie Ins. MACHADO, Ado. Us tpico de antimicrobianos. In: BARROS, Elvino; BITENCOURT, Henrique; CARAMORI, M Luiza; MACHADO, Ado. Antimicrobianos: consulta rpida. 3 ed., Artes Mdicas, Porto Alegre, 2001. p. 45-53. FERNANDES, Antonio Tadeu; FERNANDES, Maria oliveira Vaz; RIBEIRO FILHO, Nlson. Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. Atheneu: So Paulo, 2000. GRUPO DE ESTUDOS DE FERIDAS. Tratamento de Feridas: Manual de Tratamento de Feridas. Hospital de Clnicas - Unicamp: Campinas, 1999. JONSON & JOHNSON. Teraputica Combinada para Feridas Infectadas. Produtos Profissionais. So Paulo, 1999. MARTINHO, G. H.; OLIVEIRA, A. C. Feridas e curativos. In: COUTO, R.C.; PEDROSA, T.G.; NOGEIRA, J.M. Infeco hospitalar epidmiologia e controle. 2 ed, Medsi, p. 435-45, 1999. MESALT. Maximed Sul. 2008. Disponvel em: http://www.maximedsul.com.br/ acesso em: 09 out. 2009 PROTOCOLO DE PREVENO DE LCERAS DE PRESSO. Grupo de Enfermagem, Servio de Enfermagem de Terapia Intensiva. Hospital de Clnicas de Porto Alegre, 1998. SILVA, L. Monetta. Tratamento Avanado das Leses da Pele. Curso ministrado no Hospital Cristo Redentor, 1999. STEWART, R.M.; PAGE, C.P. Wouds, bites and stings. In: MATTOX, Kenneth L.; FELICIANO, David V., Ernest E. MOORE. Trauma. 3 ed. Appleton e Lange, p. 917-936, 1996. (REVISAR A REFERNCIA)
Fevereiro, 2005

Tratamento de feridas e cuidados com a pele

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1 PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE HOSPITAL DE PRONTO SOCORRO DIREO DE ENFERMAGEM

Papana ........................................................................................................................ REFERNCIAS ...........................................................................................................

ESTGIO Momento da leso

2 horas 6 horas 12 horas 24 - 48 horas 48 horas

contrao da ferida e alterao da aparncia da cicatriz.

anotar no pronturio as caractersticas da ferida.

Permeabilidade evaporao de gua.

USO DO LEO MINERAL COMO COBERTURA NO ADERENTE

COMPOSIO MECANISMOS DE AO INDICAO

TIPOS DE FERIDAS CONTRA INDICAO

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO

INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA- INDICAO MODO DE USAR

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO

INDICAO TIPOS DE FERIDAS

CONTRA-INDICAO MODO DE USAR

Pode ser associado ou no pelcula de poliuretano.

O carvo adsorve o exsudato e filtra o odor; A prata tem ao bactericida.

INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO

ALIVIADOR DE PRESSO CURATIVO 2 EM 1 (Confeel)

INDICAO TIPOS DE FERIDAS

INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO MODO DE USAR

COMPRESSA E NO TECIDO COM CLORETO DE SDIO (MESALT)

Gaze de fibra sinttica e cloreto de sdio.

INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO MODO DE USAR PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO

Feridas superficiais e profundas, nas quais e necessrio reduzir nveis

Feridas secas; feridas em fase de granulao (proliferativa).

Curativo primrio 1 x dia

INDICAO TIPOS DE FERIDAS CONTRA-INDICAO MODO DE USAR

PERIODICIDADE DE TROCA OBSERVAO

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