FICHA DE ANAMNESE

NUTRIGLOSS
Eu,_______________________________________________________portadora do RG:__________________________
CPF:______________________________ , afirmo que é de livre e espontânea vontade que realizarei o procedimento de
hidratação labial Nutrigloss, após ser devidamente instruída sobre o processo e os cuidados pós procedimento necessários
para um resultado satisfatório. Autorizo o direito de imagem para publicação, para fins de divulgação do resultado do serviço
prestado, a presente autorização é concedida a título gratuito, sem exigir posteriormente direito de imagem pela possível
publicação.

DATA DE ATENDIMENTO: ____/_____/_____ DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____

CIDADE: _____________________________ ENDEREÇO: _______________________________

BAIRRO: ____________________________________ TELEFONE: ( ) ____________________

PROFISSÃO: _________________________________ COMO NOS CONHECEU? _____________

Por favor, responda SIM ou NÃO para a perguntas abaixo:

SIM NÃO ANEMIA? SIM NÃO MICROPIGMENTAÇÃO ANTERIOR?
SIM NÃO FUMANTE? SIM NÃO GRÁVIDA?
SIM NÃO PERIODO PRÉ-MENSTRUAL? SIM NÃO AMAMENTANDO?
SIM NÃO HERPES? SIM NÃO POSSUI ALGUMA DOENÇA? QUAL?
SIM NÃO DIABETES?
SIM NÃO FAZ USO DE MEDICAMENTO? QUAL?
SIM NÃO HEMOFILIA?
SIM NÃO ALGUMA ALERGIA?
SIM NÃO HEPATITE? NÃO UTILIZA ALGUM ÁCIDO NO ROSTO?
SIM
SIM NÃO CÂNCER?
SIM NÃO HIV?

Considera os seus lábios :

Extremamente ressecado Ressecado Normal Hidratado

Certifico a veracidade dos dados e informações por mim preenchidas neste termo, e afirmo a presente autorização:

_________________________________________
Conteúdo licenciado para Mariana Marques - 456.580.448-47
 FICHA DE ANAMNESE
NUTRIGLOSS

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