FICHA DE AVALIAÇÃO DE COLUNA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:
DN: ___/___/________ Idade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Estado Civil:
Telefone (Residencial): (Comercial): (Celular):
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado: CEP:
CPF: Profissão (descrição da atividade):

Em caso de emergência avisar:

Diagnóstico Médico:
HISTÓRIA
QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA (cirurgias, antecedentes patológicos):

HISTÓRIA FAMILIAR:

HÁBITOS DE VIDA:
Tabagismo: ( ) sim ( ) não Cigarros/dia:
Etilismo: ( ) sim ( ) não Tempo:
Sedentarismo: ( ) sim ( ) não Atividade Física: Tempo:
Outros hábitos:
MEDICAÇÃO:

EXAMES COMPLEMENTARES:

SINAIS VITAIS

F.C: F.R: IR/pm P.A:

Massa Corporal:________Kg Estatura:_______m IMC:

EXAME FÍSICO
Inspeção:
Palpação: Dor: Sim ( ) Não ( ) Localização:
Cárater: Aguda ( ) Crônica ( ) Característica:
Quando ocorre:
Movimento de aumento da DOR:
Flexão ( ) Extensão ( ) Inclinação D ( ) Inclinação E ( ) Rotação D ( ) Rotação E ( )
Local:_________________________________________________________________________________________

Observações:

Movimento de diminuição ou alívio da DOR:

ORDEM DOS SINTOMAS ORDEM TEMPORAL DOS SINTOMAS

Piora Melhora Piora Melhora

( ) Ortostatismo ( ) Ortostatismo ( ) Manhã ( ) Manhã
( ) Sentado ( ) Sentado ( ) Meio – dia ( ) Meio - dia
( ) Caminhando ( ) Caminhando ( ) Tarde ( ) Tarde
( ) Indeterminado ( ) Indeterminado ( ) Noite ( ) Noite
( ) Indeterminado ( ) Indeterminado
Região da Dor e local da Irradiação
Região Sintomas Localização Natureza
Coluna Cervical ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Rigidez ( ) Direita ( ) Variável
( ) Esquerda
Membros superiores ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Rigidez ( ) Direita ( ) Variável
( ) Parestesia ( ) Esquerda
Coluna Torácica ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Rigidez ( ) Direita ( ) Variável
( ) Esquerda
Coluna Lombar ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Rigidez ( ) Direita ( ) Variável
( ) Parestesia ( ) Esquerda
Glúteos ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Parestesia ( ) Direita ( ) Variável
( ) Esquerda
Coxa ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Parestesia ( ) Direita ( ) Variável
( ) Esquerda
Perna/ pé ( ) Bilateral ( ) Constante
( ) sem sintomas ( ) Dor ( ) Central ( ) Intermitente
( ) Parestesia ( ) Direita ( ) Variável
( ) Esquerda
Avaliação subjetiva da dor: (0 a 10): Observações:
Movimentação ativa/ passiva:

Amplitude de movimento:
Extensão ( distância terceiro dedo – chão):
Flexão anterior ( distância terceiro dedo – chão):
Inclinação lateral D (distância inicial): Inclinação lateral E (distância inicial):
Inclinação lateral D (distância terceiro dedo ao chão): Inclinação lateral E (distância terceiro dedo ao
chão):

Rotação D: Rotação E:
 EXAME DE TÓRAX
Normal ( ) Tonel/barril ( ) Pectus carinatum/pombo ( ) Pectus Escavatum/sapateiro ( )
PADRÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIO
Diafragmático ( ) Torácico superior ( ) Torácico Inferior ( ) Observações:

EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
Local Normal Inspiração máxima Expiração máxima
Axilar
Apêndice xifóide
Cicatriz umbilical

OBSERVAÇÕES:
MENSURAÇÃO MEMBROS INFERIORES
COMPRIMENTO REAL (EIAS-Maléolo medial) COMPRIMENTO APARENTE (Cicatriz umbilical – Maléolo medial)
MID: MIE: MID: MIE:
TESTE DE FORÇA MUSCULAR (0 a 5)
Músculo Ação GFM

Observações:
MANOBRAS ESPECIAIS
Articulação Teste Resultado

AVALIAÇÃO SENSORIAL
Sensibilidade Superficial: dermátomos (pincel e agulha)

Sensibilidade profunda: reflexia

EXAME POSTURAL ESTÁTICO

Aspecto que mais chama a atenção na postura do paciente:

Vista Posterior:

Vista Lateral:

Vista Anterior:
 EXAME POSTURAL DINÂMICO
Ãngulo coxo-femoral Aberto ( ) Fechado ( )
Angulo tíbio társico Aberto ( ) Fechado ( )
Ângulo poplíteo (Graus) MID: MIE:
Apresenta Gibosidade: S ( ) N ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Outro( ) Especificar:

Escoliose:
TESTE DE RETRAÇÃO MUSCULAR
Isquiotibiais:
Gastrocnêmio e Sóleo:
Pelve Trocantéricos:
Outro (descrever):

Cadeia Muscular mais comprometida:

ANÁLISE DA MARCHA

Diagnóstico Fisioterapêutico:

Objetivos de Tratamento: