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Psicologia em Unidade de Terapia Intensiva: critérios e rotinas de atendimento

Book · January 2014

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4 authors, including:

Mayla Cosmo Monteiro


Clínica São Vicente Da Gávea
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O paciente em Unidade de Terapia Intensiva: critérios e rotinas de atendimento


psicológico
(Mayla Cosmo, Denise Morsch, Fabiana Goiabeira, Larissa Genaro, Priscila Aragão)

Esse capítulo aborda a assistência psicológica ao paciente internado em Unidade de


Terapia Intensiva, considerando as especificidades e necessidades relacionadas às etapas do
desenvolvimento (bebê, criança, adolescente, adulto e idoso). Didaticamente a abordagem
psicológica ao paciente foi separada da abordagem à família, porém ambos são considerados
uma unidade de cuidados em Terapia Intensiva. Entretanto, nos tópicos relacionados ao
atendimento em UTI Neonatal e Pediátrica, tal separação não foi possível devido à estreita
relação pais-bebês / pais-crianças.

Assistência psicológica em Terapia Intensiva

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade complexa dentro de um


hospital, destinada a pacientes graves ou de risco que requerem assistência médica e de
enfermagem permanentes e monitorização contínua. Esse setor engloba recursos humanos
especializados, equipamentos específicos próprios e outras tecnologias destinadas a
diagnóstico e tratamento.
A internação em UTI normalmente acontece de forma abrupta como consequência
de doenças agudas ou agravamento de alguma doença de base. A complexidade das ações e
procedimentos envolvidos nesse ambiente, a gravidade dos outros pacientes (muitos no
limite entre a vida e a morte), o isolamento da família, a iluminação constante, a quebra do
ciclo sono-vigília, os ruídos sonoros provocados pelos aparelhos, a exposição do corpo, a
falta de privacidade e a troca constante de profissionais são fatores geradores de estresse
para o paciente, que percebe tal ambiente como sendo estressor, estranho e impessoal.
Algumas repercussões psíquicas são esperadas durante a internação, tais como: medo
e impotência em função da imprevisibilidade, da insegurança quanto à recuperação e da
ameaça da morte iminente; ansiedade em relação aos procedimentos e à falta de auto-
controle; vulnerabilidade, fragilidade, dependência e desamparo. Unem-se a estes
sentimentos de confiança, esperança e recuperação, já que a UTI congrega recursos
tecnológicos capazes de salvar e recuperar vidas.
As respostas psicológicas decorrentes do impacto da internação dependem da
estrutura de personalidade do paciente, de sua história de vida, do tipo de doença, do
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prognóstico, do suporte familiar e social, de sua religiosidade ou espiritualidade e da relação


médico-paciente. O adoecer envolve uma multiplicidade de determinantes que vão além da
disfunção orgânica, que compreendem fatores genéticos, hereditários, psicológicos, culturais
e sócio-econômicos.
A atuação do psicológo em UTI será balizada pela situação de doença e internação e
deverá trazer à tona a subjetividade do paciente. É muito importante conhecer a história
clínica do doente (motivo da internação, diagnóstico e prognóstico) e participar dos rounds –
reuniões clínicas que acontecem diariamente com os membros da equipe multiprofissional.
As diretrizes gerais para a assistência psicológica ao paciente são:

• Promover acolhimento;
• Identificar os aspectos psicossociais;
• Minimizar os agentes estressores e geradores de ansiedade;
• Avaliar a percepção do paciente sobre sua doença, gravidade e prognóstico;
• Orientar e/ou desmistificar sobre rotinas e questões práticas;
• Proporcionar expressões de sentimentos e emoções através de uma escuta empática e
• Favorecer a comunicação paciente – família – equipe.

Esses itens serão esmiuçados nos tópicos subsequentes. Dessa forma, cabe ao psicólogo,
neste ambiente, impregnado da mais alta tecnologia voltada para a recuperação do doente, desvelar
a singularidade de cada paciente e compreender o significado biográfico de sua doença.
A seguir abordaremos as especificidades relacionadas às etapas do desenvolvimento bem
como ao tipo de CTI (Neonatal, Pediátrico e Adulto).
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1) Assistência Psicólogica em UTI Neonatal

O cuidado com recém-nascidos em UTI Neonatal oferecido pela Equipe de Psicologia


apresenta como maior objetivo a preservação dos laços familiares, haja vista a separação do bebê e
sua família ocorrida de maneira tão precoce (MOREIRA; BRAGA & MORSCH, 2003). Para isto se
utiliza do conhecimento clínico/hospitalar com ênfase no funcionamento dos diferentes personagens
familiares sejam mãe, pai, avós e irmãos dos bebês na ocorrência de situações limítrofes, como esta,
e das teorias do desenvolvimento, privilegiando o olhar sobre o paciente bebê, seu nível de
maturação e possibilidades interativas. Sob este ponto de vista devem ser buscados conhecimentos
próprios dos cuidados individualizados ao bebê internado que preveem um reconhecimento das
expressões do mesmo a partir das intervenções ou de seus momentos de repouso, com o intuito de
respeitá-las bem como às suas possibilidades maturativas no momento. Portanto, os protocolos aqui
sugeridos ultrapassam a questão bebê para também enfocarem e incluírem os cuidados para quem se
encontra do outro lado da incubadora. Sob este enfoque, também a equipe é alvo de cuidado e de
intervenção, pois se apresentam como pessoas primordiais nos cuidados precoces destas crianças e,
sem dúvida, estabelecem com a mesma contatos e comunicação que podem determinar proteção ou
agravo de situações futuras.
Para melhor organizarmos nossas sugestões iremos apresentar rotinas nos cuidados com os
bebês, em diferentes momentos da internação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). O primeiro deles
quando da chegada do bebê à UTI Neonatal, o segundo em sua permanência e o terceiro na alta
hospitalar.

1.1 ) Cuidados da Equipe de Psicologia para com o bebê em sua chegada à UTI Neonatal

- A notícia de que um bebê vem sendo transferido para a UTI Neonatal implica em começar a
se falar sobre o mesmo, buscar informações e repassar para a equipe, comunicar os demais
pais da chegada de um novo bebê para criação de um espaço para este novo habitante. Cria-
se uma expectativa e organiza-se um espaço que o possa acolher.
- Logo que possível, após sua chegada, depois de cuidado pela equipe, nos apresentamos ao
bebê e explicamos o que está acontecendo. Onde ele está, onde está sua família, o que vem
sendo feito com ele.
- Entrada de um representante da família, sempre priorizando o pai para primeiros contatos
com o recém-nascido. Neste primeiro contato, apresenta-se o filho ao pai, facilita-se o
contato físico, mas isto não é imposto ou cobrado. A espontaneidade do gesto e a
disponibilidade paterna são essenciais. Posteriormente os deixamos um pouco sós, mas
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próximos, à disposição para qualquer informação. Assim que o pai o desejar o


apresentaremos à equipe médica e de enfermagem, que assumirão a visita com as demais
informações. A mesma rotina se estabelece para com um representante da família, na
ausência do pai. Logo após, acontece a entrada dos avós ou de uma pessoa escolhida pelo
pai ou outro responsável, para conhecerem o bebê.
- Após receber informações sobre o bebê, o psicólogo irá até o leito da mãe (quarto ou
enfermaria) para ter notícias da mesma e levar informações do bebê e de seu atendimento.
Neste momento o psicólogo será o representante da equipe e irá noticiar à mãe sobre o filho,
sobre como ele está, iniciando a relação da equipe para com ela. É fundamental que estas
primeiras informações tenham sido checadas com a equipe médica e de enfermagem
diminuindo o risco de interpretações equivocadas.
- Conversar com a equipe que intervém com o bebê facilitando à estes profissionais detecção
de padrões comportamentais deste recém-nascido, indicativos de sua forma de reagir e
responder ao seu manuseio. Estimular que informem o bebê sobre os mesmos.
- Reconhecer através da observação do bebê e através da avaliação das semanas gestacionais
as competências deste bebê e suas habilidades de interação para permitir uma adequada
avaliação da família em relação a estes quesitos.
- Receber e orientar familiares e amigos sobre o processo de internação, ressaltando a
impossibilidade de visitas fora da rotina proposta pela UTI Neonatal.

1.2) Cuidados da Equipe de Psicologia para com o bebê durante sua permanência em UTI
Neonatal

- Realizar contatos sistemáticos com os pais e o bebê quando da presença dos pais e
acompanhamento das visitas dos avós, irmãos dos bebês ou outros familiares.
- Realizar entrevistas familiares sempre que necessário e avaliá-las junto com os demais
responsáveis pelo cuidado do bebê .
- Conversar com o bebê a respeito do que vem acontecendo com ele.
- Estimular e promover o aleitamento materno em parceria com as diferentes equipes de
cuidado intensivo neonatal.
- Realizar grupos de pais, de avós e de irmãos dos bebês para esclarecimentos, informações,
apoio e para estimular a formação de rede de suporte entre os pais dos bebês internados.
(MORSCH; CARVALHO & LOPES, 1997).
- Estimular a posição pele-a-pele (canguru) e o colo o mais rápido possível.
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- Informar ao bebê sobre as grandes mudanças que ocorrem – retirada de tubo, mudanças do
suporte respiratório, retirada de sondas, catéteres, mudanças de lugar na UTI ou de
ambiente.

Durante sua permanência na UTI, o quadro clínico do bebê pode se agravar e o risco de morte
ser estabelecido pela equipe médica. Diante disso, o psicólogo deve trabalhar com a família desde o
momento do agravamento do quadro até a ocorrência do óbito, cabendo a ele:

- Participar junto com o médico da comunicação das más-notícias aos pais, buscando que o
casal esteja presente e, se possível, mais algum familiar. Após a conversa médica, o
psicólogo deve permanecer disponível para conversarem.
- Orientar da importância dos pais pensarem em pessoas que eles gostariam que conhecessem
o bebê, para que pudessem convidá-los a realizar uma visita. Permitir uma presença mais
constante de outros familiares escolhidos pelos pais, junto ao bebê. Vale lembrar que o uso
de mecanismos de negação neste período é frequente. Aceitar esta forma de reagir, mas não
estimulá-la, e sempre que eles desejarem conversar sobre a possibilidade da morte, é
essencial.
- Conversar com os pais, se possível, sobre como ocorrem os trâmites hospitalares e oficiais a
partir do óbito do bebê.
- Oferecer um local privado, após o óbito, para a permanência dos pais com o corpo do bebê
bem como facilitar a presença de familiares ou amigos escolhidos por eles.

1.3) Cuidados da Equipe de Psicologia para com o bebê na alta hospitalar

- Conversar com o bebê sobre sua ida para casa.


- Trabalhar com a família a alta, ajudando especialmente que a mãe, pai e outros cuidadores
se encontrem habilitados a reconhecerem as necessidades do bebê e sintam-se capazes de
responder ao mesmo.
- Avaliar a relação mãe-bebê, pai-bebê e realizar as devidas orientações, bem como ajudar na
reorganização familiar após a alta.

Nesse momento, vale ressaltar algumas orientações que devem nortear o trabalho do psicólogo
em UTI Neonatal. São elas:
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- Bebês prematuros reagem à internação com seus recursos desenvolvimentais dependendo de


sua idade gestacional e de seu quadro clínico. Reconhecer esses dois quesitos e as
implicações dos mesmos no comportamento da criança é fundamental para que os pais
possam sentir-se à vontade com os mesmos.
- A sensorialidade do bebê encontra-se extremamente presente em suas primeiras horas na
UTI Neonatal - suas respostas são intensas e constantes desde que ele se encontre saudável.
Entretanto, o fenômeno da habituação passa a ser presente em torno do segundo/terceiro dia
de internação, o que responde por sua diminuição de respostas aos estímulos rotineiros
presentes no ambiente de cuidados intensivos.
- Exatamente em função de sua imaturidade, presente em função da prematuridade bem como
pelo início de vida, não há discriminação das diferentes sensações do bebê. Assim, devem
ser diminuídos estímulos concorrentes – ao tocar o bebê não se fala com ele. Ao falar, as
mãos que o manuseiam, permanecem paradas.
- Zelar pelo excesso de ruídos. Rádios, televisões, falas altas não devem fazer parte do
ambiente. O uso de música individual nas incubadoras pode ocorrer por alguns períodos,
mas nunca de forma contínua.
- O horário de sono do bebê deve ser protegido ao máximo. Sempre que possível, sugerir que
um procedimento aguarde o bebê acordar.
- Oferecer ao bebê sustentação através dos rolinhos, apoio para os seus pés que não devem
ficar soltos ou balançando para fora dos mesmos, com orientação postural de fisioterapeutas
ou terapeutas ocupacionais.
- Bebês que frequentam a UTI Neonatal e que não foram prematuros, bem como suas
famílias, devem receber o mesmo manejo proposto acima. Entretanto, por tratar-se de
questões médicas muito diferentes, merecem atenção diferenciada. Muitas vezes estas
famílias não participarão das reuniões de pais, pois suas necessidades podem se diferenciar
muito daquelas dos pais de prematuros. Deverão ser atendidos em sub-grupos ou
individualmente.
- Estimular a posição canguru por parte da mãe e do pai assim que as condições clínicas do
bebê permitirem1.
- A ocorrência de momentos especiais na UTI Neonatal, como cirurgias ou intervenções mais
agudas, promovem um desgaste no bebê. Oferecer-lhe informações sobre procedimentos

1
Informações deste método encontram-se no Manual do Ministério da Saúde
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
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mais sérios pelos quais vai passar é fundamental. Sempre que possível estas notícias devem
ser colocadas pelos pais com o apoio do psicólogo e da equipe.
- Estimular que a equipe o mais rápido possível libere o uso de roupas no bebê, o que
promove uma aproximação maior dos pais nos cuidados para com o filho.

A intervenção psicológica no período neonatal objetiva oferecer o melhor cuidado possível


para o bebê através da preocupação com seu desenvolvimento global garantindo a presença de
aspectos de proteção afetiva e cognitiva em sua estada na UTI Neonatal.
A seguir abordaremos a assistência psicológica em UTI Pediátrica.
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2) Assistência Psicológica em UTI Pediátrica

A internação em UTI Pediátrica apresenta uma configuração diferenciada quanto à inserção


da família nesse processo, visto que a criança ou adolescente não se internam sozinhos, sendo
garantido por lei a permanência de um acompanhante em tempo integral. A participação da
criança ou adolescente internado é tão intensa quanto a rotina da UTI – além de se disponibilizar
para os mais diversos manuseios de seu corpo e de sua pessoa para realizações dos cuidados
terapêuticos, presencia as intervenções, procedimentos invasivos, bem como a rotina e a história
das demais crianças internadas e de suas famílias. Por outro lado, sua relação com a equipe
refere-se a aprender a lidar com este novo mundo, discutir e opinar sobre medidas terapêuticas
consideradas necessárias para sua situação atual. Assim, o trabalho da equipe de psicologia tem
que ser voltado tanto para: a criança, no sentido de fornecer recursos para elaboração da
experiência da internação; para seus acompanhantes, que passam a vivenciar uma nova rotina
com seu filho, tomados por uma sensação de fragilidade e impotência diante dos cuidados com o
mesmo; e para com a equipe que necessita receber como parceria as opiniões, as dúvidas e
mesmo as exigências do paciente e de seus responsáveis (ARAGÃO & MORSCH, 2006).

2.1) Cuidados da equipe de psicologia com pais e acompanhantes

Os principais desafios enfrentados pelos pais/acompanhantes são: isolamento; o uso de


aparelhagem de forma constante nas crianças, sem um entendimento da finalidade dos mesmos; a
dinâmica da equipe, com trocas diárias e formas diversificadas de manejarem as situações,
dificultando a criação de vínculos; o contato com realidades inimagináveis como quadros graves,
óbito, sequelas, emergências no cuidado das diferentes crianças e adolescentes que irão encontrar
no CTI e perda da autonomia no cuidado com seu filho.
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- A internação na UTI gera insegurança e medo pois expõe que estamos diante de um
quadro grave. Em geral, os acompanhantes não são autorizados a estarem presentes
durante a internação ou mesmo nas primeiras medidas de avaliação ou de intervenção
realizadas com seu filho. Esta ausência do familiar aumenta a ansiedade e oferece uma
sensação de impotência à criança frente às ordens médicas e dos pais que são
confrontados com a impossibilidade de atenderem às necessidades do filho. Enquanto
pais/acompanhantes aguardam o momento de sua entrada é importante que, junto com a
equipe de enfermagem, o psicólogo converse com estes informando sobre a rotina da
UTI, reforçando a importância da participação dos mesmos na internação da criança, ou
ainda esclareça dúvidas que normalmente surgem neste momento. Muito comum é que a
família passe a narrar a história de vida da criança sendo fundamental escutá-la de forma
atenta, sem interrupções, mostrando interesse, pois através desta narrativa ocorre a
diminuição de seu estresse inicial. Ao mesmo tempo esta escuta sugere uma preocupação
individualizada para com a criança ou adolescente.

- No momento que a criança já está acomodada e seus acompanhantes já estejam próximos


do leito, facilitar o contato com a equipe médica, atentar para que o processo de trocas
informativas ocorra de maneira clara e objetiva. Após retirar dúvidas surgidas em relação
ao leito, aparelhos, medicações, conversar sobre sugestões de outros recursos que podem
ser trazidos para a UTI com o objetivo de torna-lo mais acolhedor ou com referências
mais adequadas para a criança. Orientar trazer fotos, brinquedos (adequados para o
ambiente) e objetos representativos.

- Enfatizar aspectos subjetivos do paciente ao lidar com ele, resgatando junto aos
pais/acompanhantes e equipe, as características da criança para além de sua doença.

- O incentivo à participação de outros familiares durante a internação, seja como


acompanhante ou visitante, é fundamental para diminuir a sensação de isolamento tanto da
criança como dos pais.

- Sempre que houver alguma situação mais difícil na UTI, como a piora de algum quadro ou
morte de um paciente, investigar como isto mobilizou e como foi compreendido pelos outros
acompanhantes, adolescentes e crianças. Discutir com a equipe médica quando houver a
necessidade de esclarecimento da situação ocorrida, diferenciando junto às diferentes
famílias, os desafios que estão enfrentando.

- É fundamental que os avós , babás ou tios que possuem um significado na vida da criança
ou adolescente, possam em alguns momentos substituir mãe/pai como acompanhantes na UTI
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pediátrico. Isto oferece formas alternativas de cuidado e atenção, permite que pai/mãe
descansem e também que a história da doença seja compartilhada por todos. Situação especial
dos adolescentes onde figuras próximas como amigos, primos devem ser avaliados como
indicados para o visitarem na UTI.

- Os irmãos das crianças e adolescentes receberão cuidado e atenção pertinente ao momento,


serão convidados a participarem de visitas acompanhadas. A ocorrência desta visita, através
de grupos de irmãos ou individuais, irá ser desenvolvida de acordo com o quadro de cada
uma das crianças ou mesmo na dependência da avaliação do psicólogo.

2.2) Aspectos que são mobilizados na criança durante a internação na UTI

A internação em UTI “é potencialmente traumática, podendo provocar distúrbios na


esfera mental, pelas perdas que acarreta, pelo ambiente desconhecido, pela hiperestimulação
negativa (dor, ruídos, desconforto físico) e pela hipoestimulacao positiva (inadequação do
ambiente a infância, interrupção dos processos de desenvolvimento)” (ROZA, 1997).

- Sensação de culpabilização por estar doente. A criança tem uma tendência egocêntrica de se
sentir responsável pelo que acontece a sua volta. Dependendo da faixa etária isso pode se
manifestar com mais ou menos intensidade.

- Organização corporal pode ser afetada, principalmente quando ocorrem procedimentos


invasivos mais efetivos.

- O isolamento e perda de contato com a rotina e referências socio-afetivas é um risco


presente nas hospitalizações.

- Nas hospitalizações crônicas, que envolvem longa permanência no hospital ou mesmo


constantes idas e vindas, devem ser auxiliados a expressarem livremente o desconforto que
isto provoca, mostrar sentimentos agressivos e seus maiores temores como em relação a óbito
ou perda de amigos na UTI. Observar condutas reativas que parecem de uma extrema
compreensão e aceitação, que podem abrir espaço para situações de depressão significativa
nesta população (MOURA, 1999).

2.3) Estratégias para que a criança se organize para o enfrentamento dos desafios da
internação:
- Investigar junto à criança qual a sua compreensão em relação ao seu adoecimento;
- Fornecer recursos para que a criança possa se organizar no tempo e dentro da rotina da UTI,
ajudando a construir uma narrativa da sua vivência durante a internação;
- Promover o lúdico como instrumento de elaboração e linguagem da criança, através do
fornecimento de materiais como brinquedos, livros, etc;
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- Facilitar a comunicação e interação com as pessoas referências da sua rede social;


- Estimular e apoiar seus contatos com a equipe médica e de enfermagem, com o objetivo de
que ela também possa trazer suas dúvidas e questões para com eles;
- Lembrar sempre o período evolutivo em que se encontra a criança internada buscando
proteger as tarefas que são próprias de seu desenvolvimento, bem como utilizando-as na
compreensão de como devem ocorrer as intervenções ou abordagens;
- Nos casos crônicos sugere-se a participação da escola no hospital buscando estimular
aspectos saudáveis e rotineiros da vida da criança ou adolescente internados.

Importante lembrar que a UTI Pediátrica engloba uma faixa etária extensa, que representa
pacientes com uma variedade de estágios de desenvolvimento diferenciados, sendo que algumas
patologias comprometem as possibilidades cognitivas, motoras ou mesmo afetivas destas crianças.
Logo, torna-se necessário que a equipe de psicologia dedique-se a diagnosticar o funcionamento de
cada uma destas crianças ou adolescentes, para identificar os recursos individuais de cada um, o
que permitirá um cuidado realmente subjetivo e individualizado.

A seguir abordaremos a assistência psicológica em UTI Adulto.


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3) Assistência psicológica em UTI Adulto

A assistência psicológica ao paciente adulto tem como objetivo principal permitir o alívio da
angústia advinda da situação de doença e internação e melhorar a qualidade de permanência no CTI.
Além disso, deve-se buscar promover acolhimento, minimizar a ansiedade, dar sentido e
compreender os sentimentos, as fantasias e as crenças presentes nessa situação, identificar e intervir
em situações de desajustes comportamentais, adaptativos e em quadros psicopatológicos, além de
promover a autonomia e participação do doente sempre que possível.
O paciente em UTI, dependendo de sua condição clínica, pode apresentar:

• Ansiedade e temor inicialmente presentes nos primeiros dias;


• Agitação psicomotora;
• Insegurança, medo e impotência;
• Agressividade;
• Depressão;
• Delirium;
• Desequilíbrio psicológico com o prolongamento da internação.

A diferença das respostas emocionais está relacionada com a gravidade da doença percebida
pelo paciente, nem sempre compatível com a gravidade real do caso. Por isso é importante ter uma
escuta ativa e empática a fim de compreender a singularidade do doente.
O psicólogo deverá acompanhar o paciente desde o momento de sua internação até a alta para o
quarto, ou até o momento de sua morte. É importante atentarmos para as intercorrências, processo
de tomada de decisões e mudanças no quadro clinico. Ademais, existem situações específicas que
demandam um atendimento diferenciado, como: paciente em ventilação mecânica (TOT / TQT); em
desmame; sem interação devido a estado comatoso; sem interação por sedação e em fase final de
vida.
A seguir enumeramos algumas condições apresentadas pelos pacientes e descrevemos as formas
de intervenção.
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3.1) Paciente interativo (com capacidade de comunicação verbal e não verbal)

Atualmente, encontramos na UTI muitos pacientes acordados, lúcidos, que podem ter saído da
sedação ou do estado comatoso. São pacientes que interagem com o examinador de forma verbal ou
não verbal.
Com esses pacientes é importante realizar um acolhimento inicial, apresentando a unidade e
suas rotinas, passando informações a respeito da função dos aparelhos e da monitorização, a fim de
promover segurança e confiança no ambiente e nas ações da equipe.
Nesse primeiro encontro deve-se realizar também uma entrevista inicial com objetivo de
conhecer a história do doente, avaliar seu estado emocional e mental (consciência, orientação,
memória, atenção, linguagem, pensamento e humor), sua compreensão sobre a doença (diagnóstico
e prognóstico), a presença de mecanismos de defesa e de enfrentamento, a relação com equipe e sua
rede de suporte familiar e social. Importante lembrar que nem sempre conseguimos essas
informações num único atendimento, pois as condições físicas (dor, dispneia, sede, tubo
orotraqueal, náusea, etc) e ambientais (necessidade de exames, realização de procedimentos, ruído
dos aparelhos, etc) podem interferir nesse processo. Ademais, precisa-se considerar que o ambiente
da UTI pode precipitar quadros psicológicos e psiquiátricos, em função de suas especificidades –
iluminação constante, ruído excessivo, movimentação constante de pessoas, imobilidade, privação
do sono, etc.
A partir dessa avaliação inicial, cabe ao psicólogo identificar demanda para atendimento
psicológico e/ou necessidade de avaliação psiquiátrica complementar. Os atendimentos psicológicos
são individuais e acontecem à beira do leito. O plano terapêutico (frequência e duração) varia de
acordo com a necessidade de cada paciente.
Os primeiros dias de internação em terapia intensiva para o paciente interativo, principalmente
as primeiras 24 horas, são geradores de ansiedade, pois normalmente a hospitalização acontece de
forma súbita e abrupta, afastando o doente de sua família e de seu meio social. Este precisa se
adaptar ao novo ambiente, à necessidade de procedimentos invasivos e de monitorização e sente-se
muito exposto, frágil, impotente e vulnerável. A ansiedade tende a decrescer a partir do terceiro dia.
Se a internação tende a prolongar-se, precisa-se atentar para o aparecimento de quadros depressivos,
pois a depressão não tratada diminui a sobrevida e aumenta a morbidade e mortalidade. Nesse
quadro há presença de desesperança e apatia (falta de investimento psíquico em si mesmo), falta de
interesse em tudo o que cerca o paciente, apetite diminuído, insônia ou sonolência exacerbada,
agitação ou lentidão psicomotora, sentimento de culpa e desvalia e pensamento recorrente de morte
(ZIMMERMANN ET AL, 2006).
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Um quadro comumente encontrado também nesse ambiente é a “Síndrome da UTI”, cujo


aparecimento é gradativo e se dá entre o terceiro e o sétimo dia de internação (HABERKORN,
2004; ROMANO, 1999). Caracteriza-se como um estado confusional, reversível e secundário à
internação em UTI (acomete entre 10 e 40% dos pacientes). Normalmente esse quadro tende a
desaparecer após 48 horas de alta da unidade. Medidas ambientais podem amenizar essa situação
(colocação de relógios de parede, de janelas, calendários no leito, poltronas) bem como informações
claras e precisas e orientações sobre a realidade. Ações junto com a equipe e com a família são
sempre recomendadas.
O conhecimento acerca desse quadro torna-se importante para diferenciá-lo do delirium, o
transtorno mental mais frequentemente encontrado em CTI. O delirium é uma síndrome mental
orgânica, caracterizada por prejuízo global das funções cognitivas, ocasionando perturbação da
atenção, da consciência, da atividade psicomotora, do ciclo sono-vigília e alterações
comportamentais, com início agudo e curso inconstante, sempre secundário a alguma disfunção
orgânica. Há evidências na história clínica, no exame físico ou em testes laboratoriais de que o
delirium ocorre como conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral, abstinência ou
intoxicação de substância, uso de medicação, exposição a toxinas ou uma interação desses fatores
(PESSOA & NÁCUL, 2006; DALGALARRONDO, 2008).
No quadro clínico do delirium o que se destaca é a confusão mental com sintomas cognitivos e
psíquicos muito alternados no tempo, como:
1) Diminuição no nível da consciência e da atenção. O paciente é incapaz de focar, trocar e/ou
manter o foco de atenção, distrai-se facilmente, podendo ter dificuldade tanto para memorizar
fatos novos quanto para recordar fatos antigos.
2) Prejuízo cognitivo (como desorientação, déficit de memória, distúrbios da linguagem) ou
aparecimento de distúrbios da percepção que não são explicados por um quadro demencial
antecedente. A desorientação alopsíquica (temporo-espacial) ocorre de forma freqüente e a
desorientação autopsíquica é rara. A desorientação temporal geralmente é a primeira a ocorrer,
sendo seguida, às vezes, por desorientação espacial.
3) O quadro é de início abrupto e curso breve, apresentando flutuação ao longo do dia.
4) Agitação ou lentificação da atividade psicomotora.
5) Alteração do ciclo sono-vigília, apresentando sonolência diurna, agitação noturna e
dificuldade para continuar o sono (PESSOA & NÁCUL, 2006; DALGALARRONDO, 2008)

Em geral, há piora vespertina dos sintomas e podem ocorrer ainda ilusões, alucinações e
delírios. Neste caso o delírio é pouco estruturado e, geralmente, persecutório. O humor pode
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apresentar variações, como depressão, ansiedade, irritabilidade, medo, apatia, raiva e euforia. As
mudanças de humor ocorrem de forma rápida e imprevisível.
Com relação à classificação, o delirium pode ser dividido em três subtipos: hiperativo,
hipoativo e misto. O hiperativo é a forma mais evidente e tem melhor prognóstico, pois observa-se
que há inquietude ou agitação psicomotora, agressividade, ansiedade, discurso confuso, podendo
ocorrer alucinações visuais e ilusões. O delirium denominado hipoativo configura-se com
hipersonolência e diminuição da expressão tanto motora quanto afetiva, o que dificulta a realização
do diagnóstico, pois pode ser confundido com depressão grave. Já no subtipo misto ocorrem
períodos alternados de hiperatividade e hipoatividade (DALGALARRONDO, 2008; SANTOS,
2008).
Além do tratamento farmacológico do delirium, existem intervenções psicossociais que os
profissionais da equipe de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, entre outros) podem realizar e que vão da prevenção à reabilitação. De acordo com
Santos (2008), existe um consenso de que o manejo deve começar com a educação dos profissionais
da equipe de saúde para o reconhecimento de sinais, sintomas e estratégias para prevenção. Entre as
intervenções consideradas importantes, enfatiza-se as seguintes: intervenção aguda, intervenção
ambiental e intervenção de apoio, somáticas e de planejamento pós-delirium, conforme
apresentadas abaixo:

a) Intervenção aguda:
- Supervisão constante do estado mental;
- Identificar fatores etiológicos;
- Avaliar estado psiquiátrico do paciente e estimular psicoeducação com equipe hospitalar e
familiares;
- Revisão sistemática da medicação (reavaliação de sua manutenção ou retirada), hidratação
e nutrição.

b) Intervenção ambiental:
- Remoção de objetos perigosos próximos ao paciente;
- Visitas breves, mas constantes de familiares e suportes como relógios, fotos de ente
queridos, calendários, comunicação clara e concisa, bem como ambiente adequadamente
iluminado, que pode ajudar na localização temporo-espacial e reduzir atividade
alucinatória visual;
- Encorajar padrões de horário para regular sono, bem como a manutenção de ambientes
calmos;
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- Estar atento para alterações do comportamento que impliquem em agressão para si e


terceiros;
- Em caso de mobilização, fazer procedimento adequado e respeitar normas, com cautela
para evitar danos ao paciente; e cogitar a possibilidade de contenção química.

c) Intervenção de apoio, somáticas e de planejamento pós-delirium:


- Amenizar desconforto somático (analgesia adequada ou alívio de outro sintoma);
- Estar atento aos efeitos adversos das medicações utilizadas para a alteração do
comportamento (neurolépticos, benzodiazepínicos);
- Estar atento para as funções hepática e renal, evitando alteração na farmacocinética e
farmacodinâmica da medicação, bem como no estado nutricional do paciente;
- Evitar iatrogenias que provocam piora na evolução, como: quedas, úlceras de decúbito,
constipação intestinal, perda do controle da urina, cuidados na colocação de cateter,
desidratação, desnutrição, aspiração devido à dificuldade na deglutição.
- Psicoeducação (SANTOS, 2008, p. 79)

Além das intervenções supra-citadas, durante e após o quadro de delirium, o psicólogo deve
avaliar o grau de comprometimento emocional produzido pela doença favorecendo condições para o
surgimento ou manutenção de capacidades ou funções que não estejam prejudicadas; facilitar a
compreensão do delirium, do tratamento e favorecer ao paciente a oportunidade de expressão de
sentimentos sobre a experiência, bem como sobre o tratamento e hospitalização (SAAVEDRA,
2011).

3.1.1) Paciente que necessita de suporte ventilatório

Grande parte dos pacientes internados necessita de suporte respiratório através de tubo
orotraqueal (TOT), da traqueostomia (TQT) ou da ventilação não invasiva (VNI). Nessas
circunstâncias, podem estar acordados, com sedação diminuída e em processo de desmame (retirada
gradual do suporte ventilatório). Esse é um processo delicado e importante para o paciente que
começa a ter capacidade de respirar por conta própria. Dependendo do tempo em que ele se
encontra atrelado ao respirador, esse processo pode ser mais longo e complicado, e a ansiedade
pode interferir nesse momento. De acordo com a literatura médica, uma faixa entre 5% a 30% dos
pacientes apresentam dificuldades de desmame (OLIVEIRA, 2006; ROTHMAN; BARBAS &
BUENO, 1998) em função de fatores físicos, o que pode ser extremamente frustrante para o
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paciente, visto que esses podem prolongar sua permanência na UTI em função dessa dificuldade.
Tal fator gera insegurança e angústia, o que deve ser trabalhado pela equipe de psicologia.
O paciente que se encontra com tubo orotraqueal, ou seja, intubado, tem o seu nível de
sedação diminuído gradativamente, até que fique desperto e apto para a extubação, o que pode
durar alguns dias. Durante esse percurso é muito importante a troca com a equipe de saúde para
saber a condição do paciente e o planejamento para a retirada do tubo. Já com o paciente
traqueostomizado, os níveis de consciência podem ser mais amplos. Muitas vezes, encontra-se
lúcido e orientado, mas impossibilitado de falar. Em ambas as situações, deve-se avaliar o nível de
consciência e minimizar a ansiedade presente, buscando orientar o paciente e compreender seus
sentimentos, suas dúvidas, seus medos e suas angústias, que pode ser obtido com ajuda de
comunicação não verbal – escrita (se o paciente tiver força muscular), pranchetas com figuras e
letras, mímica, tablets e leitura labial. A família tem um papel fundamental, pois pode ser a
intermediária e porta-voz desse paciente, sendo facilitadora do processo de comunicação entre
paciente e equipe. Muito importante é a disponibilidade do psicólogo e sua presença criativa,
através de um bom holding.
Há também o paciente que necessita de Ventilação Não-Invasiva (VNI), indicada em casos
de insuficiência respiratória para correção do quadro a fim de evitar a via área artificial - tubo
orotraqueal - ou pós-retirada deste. Utiliza-se uma mascara que pode ser nasal, orofacial ou facial
total. Esse procedimento é realizado e acompanhado pela equipe de Fisioterapia. A adaptação à
mascara é incômoda e limitante pois cobre parte da face e dificulta a comunicação. Deve-se
conversar com a equipe sobre planejamento do uso da VNI (programação da frequência e tempo) e
atender o paciente, preferencialmente, quando estiver sem a máscara, de forma breve, tendo o
cuidado com a sua respiração para que o atendimento não se torne cansativo. Às vezes é
contraindicado que o paciente converse para não descompensar. Podem ser utilizados recursos de
comunicação não verbal, como citado acima.

3.2) Paciente sem interação

Aqui se encaixam os pacientes não interativos, ou seja, sem capacidade de comunicação verbal
ou não verbal devido à estado comatoso ou por sedação.

3.2.1) Paciente em estado comatoso

As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma
desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo. Coma pode ser definido como o
estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas
modalidades e intensidades, do qual o paciente pode ou não emergir (ANDRADE ET al, 2007).
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Diferente do que se acreditava anos atrás, estudos recentes sobre atividade cerebral
mostraram que parte desses pacientes pode recobrar a consciência ou lembrar do que foi vivenciado
durante o tempo da internação. Existem escalas que avaliam o grau de coma do paciente. A mais
utilizada e aceita é a escala de coma de Glasglow. Essa escala tem três elementos para a avaliação
da pontuação: abertura ocular, fala e capacidade motora. Somando os pontos dessas três
características chega-se a pontuação total de 3 a 15, sendo 3 indicativo de coma mais profundo e 15
o equivalente ao paciente acordado. Como marcos da escala, tem-se a pontuação 11 que aponta para
um estado de coma superficial e a pontuação 7, para o coma intermediário (ANDRADE et al,
2007).
De acordo com Bennum (2001 apud HABERKORN, 2008), a audição é o último órgão do
sentido a ser afetado no paciente comatoso. Por isso, é importante atender esse paciente, passando-
lhe informações de tempo e espaço, tempo de internação, informação sobre o ambiente, sobre sua
condição clínica, sobre os membros da equipe que o assistem, etc. Para tal é necessário saber qual o
nível de coma, se profundo ou mais superficial.
Durante o atendimento com esse paciente o psicólogo deve utilizar tom de voz claro, falar
pausadamente, ser objetivo, tendo o cuidado de não exagerar na diversidade de temas e no numero
de informações. O psicólogo pode perceber se o paciente consegue responder intencionalmente ao
comando verbal e movimentar algum membro. Deve-se estimular o contato com a realidade e
propiciar sentimento de segurança e sensação de existência, a fim de colaborar na reversão do
estado atual e não permitir que o doente se sinta só nesse momento tão crítico de vida
(HABERKORN, 2008).
Após o atendimento com o paciente comatoso, o psicólogo pode trocar informações e
impressões com a família e a equipe.

3.2.2) Paciente sem interação por sedação

Dependendo da condição clínica o paciente necessita ser sedado para recobrar suas funções
vitais. A sedação pode provocar letargia ou coma profundo, dependendo da dose medicamentosa.
Os atendimentos psicológicos são voltados para pacientes com grau leve de sedação e buscam
orientar no tempo e no espaço, informar sobre ambiente e procedimentos e diminuir níveis de
ansiedade e confusão mental (HABERKORN, 2008).
A participação da família deve ser estimulada como auxilio na recuperação e despertar desse
paciente.

3.3) Paciente em fase final de vida


O paciente que vivencia a proximidade da morte em função do agravamento de seu quadro
clínico ou da impossibilidade de cura é normalmente sedado na UTI até o momento de seu óbito.
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Entretanto, em alguns casos estes permanecem lúcidos e não querem ser sedados completamente.
Os atendimentos psicológicos devem objetivar a preservação da autonomia e da dignidade do
paciente e o respeito às suas necessidades e desejos. Busca-se oferecer conforto, alívio do
sofrimento e alguma escolha de como gostaria de viver até a sua morte. Podemos nesse momento
conversar com a equipe de saúde e flexibilizar o horário de visita, bem como permitir realização de
rituais religiosos e de despedida.

3.4) Paciente idoso


Os pacientes idosos (com mais de 60 anos) são maioria nas UTI, haja vista o aumento da
expectativa de vida e do tempo de convívio com doenças crônico-degenerativas (antes consideradas
fatais). A longevidade traz consigo a debilitação do indivíduo e pode vir acompanhada de doenças
incapacitantes, que tornam o idoso dependente e com necessidades específicas.
Envelhecer em nossa sociedade é conjugado como perda – da beleza, da saúde, da
juventude, da capacidade funcional (auditiva, visual, memória), etc. Dependendo da doença e do
motivo da internação, o idoso demora muito tempo para se reabilitar e, dificilmente voltará à
condição anterior à doença. Portanto, esse paciente pode ficar semanas ou meses longe de seu lugar
de origem, e experimentar sentimentos e sensações desconfortáveis e desagradáveis, como dor, frio,
solidão, isolamento, vergonha da exposição do corpo, medo acentuado da morte (mais próxima pela
sua idade) e do futuro, desamparo, fragilidade, entre outros.
A exposição do seu corpo na UTI pode ser algo que traga muito desconforto, e deve ser
assegurada com a equipe a diferença de mentalidade e padrões de comportamento desse paciente.
Além disso, a alta tecnologia desse setor pode ser fator de muito estranhamento e estresse para o
idoso, não acostumado com os avanços científicos desse século.
Um dos desafios do psicólogo no trato com idosos em UTI é compreender a multiplicidade
de sentidos e adversidades próprios ao envelhecimento e trabalhar as potencialidades e novas
realidades que se apresentam.
Diferente do paciente adulto ou jovem, o idoso tem uma linhagem mais extensa composta
por netos e bisnetos e, a participação de outros membros da família pode ser crucial para a
recuperação deste. O psicólogo pode providenciar e auxiliar na visita de netos e bisnetos, caso
tenham menos de 12 anos.
Os transtornos mentais mais relevantes em idosos nesse ambiente são os transtornos de
humor e a demência. A depressão é o transtorno psiquiátrico mais comum no idoso.
Frequentemente subdiagnosticado, interfere na qualidade de vida do mesmo, e pode incidir em
suicídio e no aumento de custos econômicos. Além disso, a depressão aumenta a morbi-mortalidade
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durante hospitalização e pode acarretar piora no tratamento clínico e aumento de doenças físicas
(CHIU, 2000).
Os transtornos demenciais acabam tendo uma prevalência significativa dentro das UTIs.
Muitos pacientes internam por conta de complicações clinicas da demência. O trabalho com esses
pacientes pode ser muito limitado pelo ponto de vista cognitivo. O psicólogo pode trabalhar
juntamente com a família e com a equipe a fim de prover uma melhor qualidade de vida e prevenir
quadros de “Síndrome da UTI”, comumente encontrado nesses pacientes. Cabe ao psicólogo
investigar a história da doença e trabalhar com os idosos que apresentam demência em estágio
inicial. A mudança na rotina, a internação em um ambiente diferente e estressante como a UTI pode
acarretar quadros de confusão mental. O psicólogo, juntamente com a equipe, pode avaliar a
possibilidade de ampliar o horário de visita ou permitir a permanência de um um membro da
família ou de um cuidador, quando a unidade tem estrutura para tal.
Na maior parte dos casos, a dificuldade de uma recuperação plena do idoso é uma realidade
e o psicólogo deve estar ciente dessa característica e trabalhar a readaptação desse paciente. Para
tal, deve conhecer as características específicas desse tipo de paciente e atuar na melhora ou na
promoção de qualidade de vida dentro desta nova perspectiva.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nesse capitulo abordamos o manejo psicológico do paciente critico em todas as fases da


vida (bebê, criança, adulto e idoso). Apesar de em cada momento existir algum tipo de
particularidade, vale ressaltar que o respeito à individualidade e à forma de enfrentamento do
paciente, bem como a disponibilidade emocional do psicólogo para trabalhar em um ambiente em
que o limite vida-morte é muito tênue, são características essenciais que devem estar presentes
durante o atendimento. É importante lembrar também que as reações emocionais são únicas e
coerentes com a história de vida, crenças e significações particulares de cada paciente.
O trabalho do psicólogo não se baseia na modificação da condição biológica ou de
condições sociais, mas se fundamenta na expectativa de mudanças internas que permitam viver
melhor aquilo que se apresenta como conflito assim como lidar com as novas possibilidades que se
revelam, seja ela em qualquer momento da vida.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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no hospital geral: interconsulta e emergência. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006

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