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RESOLUO NORMATIVA - RN N 25

RESOLUO NORMATIVA - RN N 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011 Legislaes - ANS Seg, 20 de Junho de 2011 00:00
RESOLUO NORMATIVA - RN N 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011

Dispe sobre a garantia de atendimento dos beneficirios de plano privado de assistncia sade e altera a Instruo Normativa - IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO.

A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vista do que dispe os incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4 e o inciso II do art. 10, ambos da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alnea "a" do inciso II do art.86 da Resoluo Normativa - RN n 197, de 16 de julho de 2009; em reunio realizada em 15 de junho de 2011 adota a seguinte Resoluo Normativa e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicao. CAPTULO I DA DISPOSIO PRELIMINAR

Art. 1 Esta Resoluo Normativa - RN dispe sobre a garantia de atendimento dos beneficirios de plano privado de assistncia sade e altera a Instruo Normativa - IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO. CAPTULO II DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIRIO Seo I Dos Prazos Mximos Para Atendimento ao beneficirio

Art. 2 A operadora dever garantir o acesso do beneficirio aos servios e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no municpio onde o beneficirio os demandar, desde que seja integrante da rea geogrfica de abrangncia e da rea de atuao do produto.

Art. 3 A operadora dever garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2 nos seguintes prazos: I - consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia: em at 7 (sete) dias teis; II - consulta nas demais especialidades mdicas: em at 14 (quatorze) dias teis; III - consulta/sesso com fonoaudilogo: em at 10 (dez) dias teis; IV - consulta/sesso com nutricionista: em at 10 (dez) dias teis; V - consulta/sesso com psiclogo: em at 10 (dez) dias teis; VI - consulta/sesso com terapeuta ocupacional: em at 10 (dez) dias teis; VII - consulta/sesso com fisioterapeuta: em at 10 (dez) dias teis; VIII - consulta e procedimentos realizados em consultrio/clnica com cirurgio-dentista: em at 7 (sete) dias teis; IX - servios de diagnstico por laboratrio de anlises clnicas em regime ambulatorial: em at 3 (trs) dias teis; X - demais servios de diagnstico e terapia em regime ambulatorial: em at 10 (dez) dias teis; XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em at 21 (vinte e um) dias teis; XII - atendimento em regime de hospital-dia: em at 10 (dez) dias teis;

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XIII - atendimento em regime de internao eletiva: em at 21 (vinte e um) dias teis; e XIV - urgncia e emergncia: imediato. 1 Os prazos estabelecidos neste artigo so contados a partir da data da demanda pelo servio ou procedimento at a sua efetiva realizao. 2 Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, ser considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no municpio onde o beneficirio o demandar e, no necessariamente, a um prestador especfico escolhido pelo beneficirio. 3 O prazo para consulta de retorno ficar a critrio do profissional responsvel pelo atendimento. 4 Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI so aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel no endereo eletrnico da ANS na internet. 5 Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecero ao prazo definido no item XI. Seo II Da Garantia de Atendimento na Hiptese de Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio Pertencente rea Geogrfica de Abrangncia e rea de Atuao do Produto Subseo I Da Ausncia ou Inexistncia de Prestador Credenciado no Municpio

Art. 4 Na hiptese de ausncia ou inexistncia de prestador credenciado, que oferea o servio ou procedimento demandado, no municpio pertencente rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o atendimento em prestador no credenciado no mesmo municpio. 1 O pagamento do servio ou procedimento ser realizado diretamente pela operadora ao prestador no credenciado, mediante acordo entre as partes. 2 Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador no credenciado, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localizao, assim como seu retorno localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3. 3 O disposto no caput e nos 1 e 2 se aplica ao servio de urgncia e emergncia, sem necessidade de autorizao prvia. Subseo II Da Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio, Credenciado ou No

Art. 5 Na hiptese de ausncia ou inexistncia de prestador, credenciado ou no, que oferea o servio ou procedimento demandado, no mesmo municpio e nos municpios limtrofes a este, desde que pertencentes rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3. Pargrafo nico. A operadora ficar desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo municpio ou nos municpios limtrofes.

Art. 6 Na hiptese de ausncia ou inexistncia de prestador, credenciado ou no, que oferea o servio de urgncia e emergncia demandado, no mesmo municpio pertencente rea geogrfica de abrangncia e rea de atuao do produto, a operadora dever garantir o transporte do beneficirio at o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3. Pargrafo nico. O disposto no caput prescinde de autorizao prvia. Subseo III Das Disposies Comuns Referentes Ausncia ou Inexistncia de Prestador no Municpio

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Art. 7 A garantia de transporte prevista nos arts. 4 e 5 no se aplica aos servios ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS que contenham diretrizes de utilizao que desobriguem a cobertura de remoo ou transporte.

Art. 8 A garantia de transporte prevista nos arts. 4, 5 e 6 estende-se ao acompanhante nos casos de beneficirios menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficincia e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declarao mdica. Pargrafo nico. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatria a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS.

Art. 9 Se o beneficirio for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hiptese de descumprimento do disposto nos arts. 4, 5 ou 6, a operadora dever reembols-lo integralmente no prazo de at 30 (trinta) dias, contado da data da solicitao de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Pargrafo nico. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opo por acesso a livre escolha de prestadores e no ocorrendo as hipteses de que tratam os arts. 4, 5 ou 6, o reembolso ser efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficirio opte por atendimento em estabelecimentos de sade no participantes da rede assistencial. CAPTULO III DAS DISPOSIES FINAIS

Art. 10 A autorizao para realizao do servio ou procedimento, quando necessria, dever ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento do disposto no art. 3.

Art. 11. Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistncia sade celebrados antes da vigncia da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previso contratual que disponha de forma diversa.

Art. 12. O descumprimento do disposto nesta RN sujeitar a operadora s sanes administrativas cabveis previstas na regulamentao em vigor.

Art. 13. O inciso III do art. 2; e o pargrafo nico do art. 7-A, ambos da Instruo Normativa - IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO, passam a vigorar com as seguintes redaes: "Art. 2 ................................................................................................................. I - ................................................................................................................. II - .................................................................................................................. III - O Planejamento Assistencial do Produto, conforme artigo 7-A e na forma do Anexo V da presente Instruo Normativa, exceto para os produtos que iro operar exclusivamente na modalidade de livre acesso a prestadores. Pargrafo nico. ......................................................................................................" (NR) "Art. 7-A. .............................................................................................................. Pargrafo nico. A operadora dever informar o Ajuste de Rede, que consiste na proporo mnima de prestadores de servios e/ou leitos a ser mantida em relao quantidade de beneficirios do produto, visando ao cumprimento dos prazos para atendimento fixados em Resoluo Normativa especfica editada pela ANS." (NR)

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Art. 14. O anexo V da IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da DIPRO, passa a vigorar nos termos do anexo desta resoluo.

Art. 15. Ficam revogados os 1 ao 5 do art. 7; e os incisos I e II do pargrafo nico do art. 7-A, todos da IN n 23, de 1 de dezembro de 2009, da DIPRO.

Art. 16. Esta RN entra em vigor 90 (noventa) dias aps a data de sua publicao.

MAURICIO CESCHIN Diretor-Presidente

ANEXO "ANEXO V"

PLANEJAMENTO ASSISTENCIAL DO PRODUTO

os

Procedimentos e

Servi-

Prazo para atendimento em at 7 dias teis em at 14 dias teis em at 10 dias teis em at 10 dias teis em at 10 dias teis em at 10 dias teis em at 10 dias teis em at 7 dias teis

Ajuste de rede ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef. ___ profissional(is)benef.

1.

consulta bsica (pediatria, clnicamdica, cirurgia geral, ginecolo-gia e obstetrcia) consulta nas demais especialida-des mdicas

1000

2.

1000

3.

consulta/sesso com fonoaudilo-go

1000

4.

consulta/sesso com nutricionista

1000

5.

consulta/sesso com psiclogo

1000

6.

consulta/sessoocupacional

com

terapeuta

1000

7.

consulta/sesso com fisioterapeu-ta consulta e procedimentos realiza-dos em consultrio/clnica comc i r u rg i o - d e n t i s t a servios de diagnstico por labo-ratrio de anlises clnicas em re-gime ambulatorial terapia em regime ambulatorial.demais servios de diagnstico e dade (PAC) .procedimentos de alta complexi-

1000

8.

1000

9.

em at 3 dias teis em at 10 dias teis em at 21 dias teis em at 10 dias teis

___ servio(s) / 1000 benef.

10

___ servio(s) / 1000 benef.

11

___ servio(s) / 1000 benef.

12

pital-dia.atendimento em regime de hos-

___ leito(s) / 1000 benef.

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em at 21 dias teis imediato ___ leito(s) / 1000 benef.

nao eletiva.atendimento em regime de inter-

14

.urgncia e emergncia

___ servio(s) / 1000 benef.

Instrues: Plano com cobertura assistencial ambulatorial: informao obrigatria dos itens 1 a 7; 9 a 11; e 14; Plano com cobertura assistencial hospitalar: informao obrigatria dos itens 12 a 14; Plano com cobertura assistencial odontolgica: informao obrigatria dos itens 8 a 10; e 14; Plano-Referncia: informao obrigatria dos itens 1 a 7; e 9 a 14. Procedimentos de Alta Complexidade (PAC): aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente.

ANEXO

Resoluo: n. 2.319 de 27 de Maio de 2011, publicado no D.O.U n. 102 de 30 de maio de 2011 seo 1, pg. 87 e em Suplemento pg. 18. Expediente do Pedido de Reconsiderao: 489870/11-2 Processo: 25000.000073/95-01 Empresa: LABORLAB PRODUTOS PARA LABORATRIOS LTDA EPP 80027 - Cadastramento de Famlia de EQUIPAMENTOS para sade Importado

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