Atualizao

Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

MAMOGRAFIA DIGITAL: PERSPECTIVA ATUAL E APLICAES FUTURAS*

Andra Gonalves de Freitas1, Cludio Kemp2, Maria Helena Louveira1, Sandra Maria Fujiwara3, Leandro Ferracini Campos3

Resumo Na mamografia digital, os processos de aquisio da imagem, demonstrao e armazenamento so separados, o que leva otimizao de cada uma dessas etapas. A radiao transmitida atravs da mama absorvida por um detector eletrnico, em resposta fiel a uma ampla variedade de intensidades. Uma vez que esta informao armazenada, ela pode ser demonstrada usando tcnicas computadorizadas de imagem, permitindo variaes de brilho e contraste e ampliao, sem a necessidade de exposies radiolgicas adicionais para a paciente. Neste artigo, o estado atual da tecnologia em mamografia digital e dados sobre testes clnicos que do suporte ao uso dessa tecnologia so revistos. Alm disso, algumas aplicaes potencialmente utilizveis que esto sendo desenvolvidas com a mamografia digital so descritas. Unitermos: Mamografia; Cncer de mama; Radiografia digital; Mamografia digital.

Abstract Digital mammography: current view and future applications.

In digital mammography, imaging acquisition, display and storage processes are separated and individually optimized. Radiation transmitted through the breast is absorbed by an electronic detector with an accurate response over a wide range of intensities. Once these data are stored, they can be displayed by means of computer image-processing techniques to allow arbitrary settings of image brightness, contrast and magnification, without the need for further radiological exposure of the patient. In this article, the current state of the art in technology for digital mammography and clinical trials data supporting the use of this technology are reviewed. In addition, several potentially useful applications, currently under development with digital mammography, are described. Keywords: Mammography; Breast cancer; Digital radiography; Full-field digital mammography.

INTRODUO Houve, nos ltimos anos, crescente preocupao com a melhora na tecnologia que envolve a qualidade da imagem em mamografia, sendo caracterizada, principalmente, pelo melhor contraste das estruturas a serem analisadas, j que o tecido mamrio normal e o patolgico possuem densidades radiolgicas semelhantes. Os principais fatores que podem limitar esse contraste incluem energia do feixe, combi* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem, Setor de Radiologia Mamria, da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP . 1. Mdicas Radiologistas, Doutoras em Medicina pelo Departamento de Diagnstico por Imagem, Setor de Radiologia Mamria, da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina, Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. 2. Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia, Chefe do Setor de Radiologia Mamria do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina. 3. Mdicos Radiologistas, Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. Endereo para correspondncia: Dra. Andra Gonalves de Freitas. Avenida Moaci, 534, ap. 113-B, Moema. So Paulo, SP , 04083-001. E-mail: andreagfreitas@terra.com.br Recebido para publicao em 26/9/2005. Aceito, aps reviso, em 18/11/2005.

nao cran-filme, processamento do filme, quantidade de radiao medida em miliampre por segundo (mAs), condies de visualizao, alm do fato de o filme ser simultaneamente receptor da imagem, meio de visualizao e meio de armazenagem em longo prazo. Essas limitaes podem levar perda do contraste da imagem, especialmente quando as condies de exposio ou processamento do filme levam a uma reduo da densidade ptica em tecidos contendo leso(1,2). Estudos relacionados anlise do desempenho mamogrfico convencional demonstram que um dos maiores problemas quanto perda de qualidade de imagem, com conseqente reconvocao de pacientes, ocorre por falhas no processamento das imagens, como contaminao dos qumicos, ou por problemas relacionados limpeza das cmaras escuras e das telas intensificadoras, pois a poeira causa artefatos nos filmes, prejudicando o diagnstico(1,2). Um dos avanos recentes da mamografia, com aprovao do rgo controlador norte-americano Food and Drug Adminis-

tration (FDA) em janeiro de 2000, a mamografia digital de campo total, em que o detector deixa de ser o filme radiogrfico e passa a ser um conjunto de semicondutores que recebem a radiao e a transformam em sinal eltrico, que, por sua vez, transmitido para um computador (3). O Instituto Nacional de Cncer norte-americano designou a mamografia digital de campo total como a tecnologia de imagem com o melhor potencial para melhorar a deteco e o diagnstico do cncer de mama(4). A eliminao das limitaes do filme e a utilizao dos recursos de ps-processamento da imagem depois da sua aquisio (aps a exposio radiolgica) reduziro consideravelmente o nmero de imagens insatisfatrias, ocasionando a reduo da superexposio radiolgica da populao e, por conseguinte, o tempo e os custos envolvidos na repetio de imagens tecnicamente insatisfatrias. Alguns estudos das caractersticas fsicas do detector digital de campo total tm demonstrado resultados favorveis quanto resoluo espacial e eficincia quntica

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do detector (DQE)(5,6); outros estudos demonstraram ainda melhores resultados de detalhes de contraste(7). Atualmente, a maioria das pesquisas direcionadas mamografia digital apresenta parmetros comparativos com a mamografia convencional, por ser este o sistema de referncia em deteco de leses mamrias em estdios iniciais. Existem muitas perspectivas quanto aos avanos do sistema digital de imagens mamogrficas em relao s limitaes da mamografia convencional e, principalmente, quanto aos benefcios para os pacientes. CONSIDERAES TCNICAS E BASES FSICAS A importncia da mamografia digital cresceu paralelamente ao interesse em imagens digitais de outros sistemas orgnicos. A tecnologia digital foi inicialmente utilizada em procedimentos intervencionistas guiados por mamografia, usando detectores com pequeno campo de viso (FOV). Esse desenvolvimento foi adiado pelo fato de haver necessidade de uma maior resoluo espacial nas imagens mamogrficas do que nos outros estudos radiolgicos, alm da necessidade de um incremento na eficincia da deteco e representao dos ftons de raios X e de um sistema com baixo rudo(4,811). A mamografia digital de aquisio direta foi inicialmente criada com sistemas de chips, baseados na tecnologia CCD (dispositivo de cargas acopladas), usados em estereotaxia para localizaes pr-operatrias e bipsias(12,13). Esses chips, contudo, no puderam ser usados para mamografia de campo total devido ao limitado tamanho do detector. A subseqente tentativa para realizao da mamografia digital foi utilizar os sistemas digitalizadores de fsforos para armazenagem, denominados sistemas CR (computed radiography). Essa tcnica, contudo, inicialmente no se estabeleceu devido limitada DQE e baixa resoluo espacial(14). Para aumentar a resoluo espacial, foi ento investigada a combinao tcnica de ampliao direta com um microfoco e placas de fsforos para armazenagem(15). Os resultados foram encorajadores e a ampliao mamogrfica com essa tcnica demonstrou ser superior ampliao mamogrfica con-

vencional na deteco de microcalcificaes(9,16,17). O novo desenvolvimento dessa combinao, porm, ocorreu no final dos anos 90. Sistemas digitalizados de alta resoluo de fsforos para armazenagem esto atualmente disponveis, e estudos preliminares com simuladores tm mostrado resultados promissores. Outros sistemas digitais de campo total esto sendo desenvolvidos para superar as limitaes dos primeiros equipamentos digitais. As caractersticas desses sistemas variam: a resoluo espacial oscila entre 41 m e 100 m por pixel e a resoluo de contraste das imagens varia entre 10 e 14 bits por pixel. Os filmes usados em mamografia convencional possuem alta resoluo espacial entre 12 e 15 pares de linhas por milmetro , porm essa resoluo fica limitada devido ao decrscimo da capacidade em distinguir estruturas com pouca diferena de contraste, cujos coeficientes de absoro dos raios X pouco diferem. Maior limitao ocorre ainda quando se associam problemas decorrentes de condies de exposio e processamento da mamografia convencional(1,2). Em conseqncia disso, pesquisas tm sido realizadas na tentativa de desenvolver receptores de imagens digitais em substituio ao sistema tela-filme, atualmente usado em mamografia(18,19). Para os sistemas digitais, a resoluo espacial varia de cinco a dez pares de linha por milmetro, porm eles possuem melhor resoluo de contraste(20). Dentre as perspectivas da fsica em relao mamografia digital de campo total, h a expectativa de melhora na caracterizao das leses, com reduo da dose de radiao recebida pelo paciente. Inicialmente, isso se deve ao aumento na eficin-

cia da deteco dos ftons de raios X num sistema de baixo rudo, por conseqncia a uma resposta linear intensidade da radiao incidente, reduo do nmero de repeties de exames por imagens insatisfatrias e possibilidade de ampliao digital da imagem aps a aquisio, sem necessidade de nova exposio da paciente para um complemento de ampliao(20,21). Alm disso, o detector digital tem maior extenso dinmica (dynamic range) do contraste, o que permite o uso da combinao alvo/filtro de rdio/rdio em um nmero maior de imagens sem degradao da qualidade da imagem (Figura 1). Alguns autores relataram que uma reduo extra da dose determinada tambm pela melhor eficincia quntica do detector digital se comparado ao sistema cran-filme(22). O desempenho do detector pode ser avaliado por meio da medida MTF (funo de transferncia de modulao) e da DQE. A MTF quantifica o grau de resoluo ou a nitidez da imagem e a DQE uma medida da razo do sinal pelo rudo, responsvel pela resoluo do contraste e eficincia da dose. O desempenho da imagem na radiografia caracterizado pela anlise das curvas DQE e MTF. No entanto, o desempenho de um detector no pode ser adequadamente descrito por uma simples freqncia espacial. Esses parmetros so usados para determinar qual o melhor sistema de captura de informaes sobre uma faixa de freqncia espacial. Com alta MTF em determinada freqncia espacial, objetos pequenos podem ser perdidos nos rudos do sistema. Aumentando o sinal e diminuindo o rudo no sistema, aumentamos a deteco de pequenas estruturas. A DQE, medida da razo do sinal pelo rudo no sis-

Figura 1. Comparao da extenso dinmica do contraste do detector digital e do filme mamogrfico convencional.

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tema dentro de uma freqncia espacial, uma boa medida da eficincia da dose. Vrios fatores influenciam a DQE, incluindo a quantidade de raios X absorvidos, a amplitude ou intensidade do perfil do sinal (medida MTF) e o rudo. Tem-se demonstrado que as caractersticas fsicas do detector digital de campo total apresentam resultados favorveis quanto resoluo espacial e DQE, quando comparada ao sistema tela-filme(5,6), e isso pode ser particularmente notado em imagens de leses com baixo contraste(23,24). Demonstrou-se tambm melhor resultado de detalhes de contraste(7). O tamanho mnimo de pixel do detector necessrio para mamografia digital tem sido objeto de debate. O tamanho do elemento de pixel dos detectores disponveis atualmente varia entre 50 m e 100 m. Tem-se observado que a reduo do tamanho do pixel de 100 m para 50 m no proporciona melhora no desempenho do observador na caracterizao de leses(25). A separao da aquisio, da demonstrao e do armazenamento das imagens outra vantagem da mamografia digital, pois permite que a imagem seja armazenada eletronicamente, podendo posteriormente ser demonstrada, manipulada e armazenada quando e onde for necessrio(16). O primeiro sistema digital a obter aprovao do FDA, em janeiro de 2000, foi o sistema de mamografia digital de campo total com detector de iodeto de csio Senographe 2000D GE Medical Systems, seguido pelo Senoscan da Fischer Imaging em setembro de 2001, pelo mamgrafo digital com detector de selnio amorfo Selenia Hologic/Lorad em maro de 2002, e pelo mamgrafo Mammomat Novation Siemens em outubro de 2005(3). H vrias outras empresas, como Fuji, Sectra e Instrumentarium, cujas unidades digitais de mamografia j foram aprovadas para uso em outros pases, mas que ainda no tiveram o processo de aprovao completo no FDA. TIPOS DE SISTEMAS DETECTORES DE MAMOGRAFIA DIGITAL DE CAMPO TOTAL Sistema de placa de fsforos O Senographe 2000D GE Medical Systems um exemplo de sistema mamogrRadiol Bras 2006;39(4):287296

fico de placa de fsforos. Nesse sistema h uma matriz de fotodiodos com um substrato de silicone amorfo acoplado a uma placa de fsforos de iodeto de csio. Cada elemento diodo sensvel luz conectado por um TFT (transistores de filme fino) a uma linha controle e uma linha de dados, de maneira que uma carga produzida num diodo em resposta emisso de luz do fsforo lida e digitalizada. O tamanho do elemento de pixel do detector de aproximadamente 100 m, e a digitalizao de aproximadamente 14 bits/pixel(26). Sistema fsforo-CCD O Senoscan da Fischer Imaging um exemplo desse sistema. Fsforo de iodeto de csio tlio-ativado, com fibra ptica acoplando uma unidade de CCD (dipositivo de cargas acopladas). O tamanho do elemento de pixel do detector de aproximadamente 54 m, e a digitalizao de aproximadamente 12 bits/pixel(27). Sistema selnio um sistema diferente dos anteriormente descritos, pois no utiliza fsforo. Um fotocondutor de selnio (Hologic/Lorad Selenia Digital Mammography System) absorve os raios X e gera diretamente um sinal eletrnico, sem a etapa intermediria da converso de raios X em luz. Sob a influncia de um campo eltrico externo, eltrons flutuam em direo a um pixel eletrodo e so coletados em pixel capacitores. O tamanho do elemento de pixel do detector de aproximadamente 70 m, e a digitalizao de 14 bits/pixel. H ainda poucos dados na literatura sobre esse detector, no entanto, uma vantagem potencial desse sistema so as altas MTF e DQE. Sistema CR um sistema de converso indireta, ainda no aprovado pelo FDA, que, porm, j est sendo usado em alguns pases na Europa e no Japo. O mamgrafo da Fuji Medical Systems um exemplo desse sistema. Na tecnologia CR utiliza-se uma folha de plstico flexvel acoplada a um material fsforo que absorve raios X. Placas de imagem so carregadas em cassetes para exposio com combinaes normais de cran-filme. Aps a absoro de raios X,

cargas eltricas so estocadas em material cristalino de fsforo, onde ficam estveis por algum tempo. Depois da exposio, a imagem lida por um scanner com feixes de luz laser. O laser descarrega a carga estocada, causando emisso de luz azul, a qual coletada por um guia de luz e detectada por um tubo fotomultiplicador. O sinal resultante logaritmicamente ampliado, digitalizado e processado para o monitor. A imagem resultante possui tamanho do pixel de 50 m, com preciso de digitalizao de aproximadamente 10 bits/pixel, aps compresso logartmica. As potenciais vantagens desse sistema so o menor tamanho do pixel, o fato de ele utilizar um sistema de raios X mamogrfico convencional e o seu relativo baixo custo. Demonstrou-se que, apesar da limitao da menor resoluo espacial, a deteco de microcalcificaes em sistemas CR foi igual do sistema tela-filme convencional(9,17). Embora o sistema CR tenha um tamanho de pixel menor que o sistema digital de iodeto de csio, de 100 m, apresenta uma DQE muito menor. Isso resulta em maior rudo para o sistema CR se comparado ao sistema digital de aquisio direta com a mesma dose de radiao. Alm disso, embora ambos os sistemas tenham limitante de resoluo espacial de cinco pares de linha por milmetro, o sistema de aquisio direta tem resoluo muito maior. Essa maior resoluo resultante do fsforo de iodeto de csio, que produz imagem de maior resoluo que os fsforos para armazenagem utilizados nos sistemas CR. FORMAS DE APRESENTAO DAS IMAGENS DE MAMOGRAFIA DIGITAL DE CAMPO TOTAL As imagens em mamografia digital de campo total podem ser apresentadas em filme impresso a laser ou em imagens lidas em monitor de computador. Imagens impressas a laser oferecem resoluo espacial comparvel do filme mamogrfico convencional (acima de 4.800 6.400 de tamanho de matriz) e com o tamanho reproduzido combinado com a resoluo de aquisio dos scanners atuais (abaixo de 41 m). O contraste da imagem similar ao do filme mamogrfico, com mxima densidade ptica de 3,5 a 4,0.

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Artefatos ou variaes de processadoras, que so presentes em filmes mamogrficos convencionais com emulso simples, no so problema significativo para os filmes de mamografia digital impressos a laser. O uso do filme impresso a laser aumenta o custo da mamografia digital e permite apenas um formato de apresentao da imagem para interpretao. Uma desvantagem adicional da imagem em filme a perda da extenso dinmica (dynamic range) inerente ao sistema de 12 a 14 bits para 8 bits(27). Atualmente, apenas o monitor com a tecnologia CRT (cathode ray tube) possui os requisitos tecnolgicos para a apresentao da imagem de mamografia digital (Figura 2). Outras tecnologias, como monitor de cristal lquido, monitor de emisso de campo e monitor orgnico diodo luz-emissor, podero estar disponveis futuramente(28,29). No entanto, a melhor tecnologia CRT limitada quando comparada ao filme impresso a laser (29). A resoluo espacial menor que um quarto da resoluo do filme e a extenso da luminncia muito menor (29,30). Contudo, esses fatores podem ser atenuados. Resoluo espacial total possvel com tcnicas de ampliao (zoom) e manipulao do contraste (Figura 3). A diferena de luminncia tambm pode no ser importante. Resultados anteriores demonstraram que a deteco dos achados mamogrficos no decresce quando a luminncia do monitor usada em vez de negatoscpio mamogrfico(1,2,27). No entanto, pesquisas que incluam a avaliao do efeito das caractersticas do monitor na deteco e diagnstico do cncer de mama ainda sero necessrias para assegurar a mdicos e pacientes que filme impresso e imagens de monitor so equivalentes. Alm disso, a velocidade de interpretao de um exame de rastreamento, com reduo do custo, no dever ser comprometida se essa tecnologia for implementada clinicamente(27,29). TESTES CLNICOS COM MAMOGRAFIA DIGITAL Os primeiros estudos com experincias clnicas publicados na literatura foram realizados com equipamentos que possuem

Figura 2. Monitores de uma estao de trabalho de mamografia digital Senographe 2000D GE Medical Systems.

Figura 3. Mamografia digital demonstrando ndulo espiculado avaliado com recursos de ps-processamento utilizando tcnicas de ampliao (zoom) (A) e inverso do contraste (B).

tecnologia digital utilizada em procedimentos intervencionistas guiados por mamografia, ou seja, usando detectores com pequeno FOV. Recentemente, a mamografia digital de campo total tem sido introduzida nos testes clnicos para comparao com o sistema cran-filme da mamografia convencional(5,18). Os grandes testes clnicos publicados at este momento foram:

Colorado-Massachusetts Senographe 2000D screening trial(31,32) Foi o primeiro teste clnico prospectivo realizado para mamografia digital numa populao assintomtica. Esse estudo envolveu 4.945 mulheres com mais de 40 anos de idade que se apresentaram para mamografia de rastreamento. A leitura das imagens foi feita independentemente por diferentes radioloRadiol Bras 2006;39(4):287296

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gistas, cada qual analisando um nmero igual de exames de mamografia convencional e digital. O manejo das pacientes foi feito com base nos achados de ambos os mtodos. Nesse teste, que foi conduzido por mais de 30 meses, sendo o resultado final tambm publicado posteriormente por Lewin et al.(32) j com 6.736 pares de filmes de mamografia convencional e digital feitos em 4.489 pacientes, foram realizadas 179 bipsias e 50 cnceres foram diagnosticados (42 com auxlio de imagem e oito cnceres de intervalo). No houve diferena estatisticamente significativa na sensibilidade ou na rea sob a curva ROC entre os dois sistemas. Houve, porm, reduo no nmero de pacientes convocadas para a realizao de incidncias adicionais na mamografia digital em relao mamografia convencional(31,32). O prottipo da estao de trabalho usada pode ter influenciado nesses resultados, pois no era equipada com os algoritmos de processamento de imagem que existem nas estaes de trabalho mais atuais, o que pode explicar em parte a menor taxa de deteco de cncer no equipamento digital usado nesse estudo. Norwegian Senographe 2000D trialOslo I e Oslo II study(33,34) A primeira etapa desse estudo avaliou 3.683 mulheres assintomticas e sintomticas em mamografia convencional e digital(33). Os autores concluram que, em sua populao de pacientes, mamografia convencional e digital so comparveis em termos de deteco de cncer. Eles tambm notaram que havia parcialidade em seu estudo, j que os leitores das mamografias possuam grande experincia na leitura de mamografia convencional, comparado com menor experincia na leitura de imagens digitais no monitor da estao de trabalho e que as condies de leitura para mamografia digital no eram ideais, com muitas interrupes e muita luz ambiente, particularmente no comeo do estudo. J na segunda etapa desse estudo(34) foram realizadas mamografias de rastreamento randomizadas em 25.263 pacientes, no qual 70% das pacientes realizaram mamografia convencional e 30% realizaram mamografia digital. Nessa etapa a leitura das imagens foi feita numa sala escura, dedicada e sem interferncias. Os intrpreRadiol Bras 2006;39(4):287296

tes j haviam adquirido experincia na leitura das imagens digitais em estao de trabalho. Para a anlise dos resultados, as pacientes foram divididas em dois grupos, um com faixa etria entre 45 e 49 anos e outro com faixa etria entre 50 e 69 anos. Houve superioridade no nmero de cnceres detectados no sistema digital nas pacientes com faixa etria entre 50 e 69 anos (0,83% de deteco no sistema digital e 0,54% no sistema convencional) e essa diferena ficou prxima da significncia estatstica, enquanto nas pacientes com faixa etria entre 45 e 49 anos no houve diferena estatisticamente significativa na taxa de deteco de cncer entre os dois sistemas (0,27% de deteco no sistema digital e 0,22% no sistema convencional). Diferentemente do estudo de Lewin et al.(32), no qual houve uma menor taxa de pacientes convocadas para realizao de incidncias adicionais na mamografia digital em relao mamografia convencional, os resultados desse estudo mostraram significante aumento na taxa de reconvocao de pacientes no equipamento digital em relao ao convencional. Isso pode ser em parte explicado pela maior taxa de cnceres detectados no equipamento digital e tambm porque a taxa de reconvocao no rastreamento mamogrfico nos Estados Unidos maior do que na Noruega, devido s implicaes mdico-legais existentes naquele pas. American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) DMIST(35,36) Outro grande teste clnico realizado para rastreamento com mamografia digital numa populao assintomtica o Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), que completou as pacientes inscritas em novembro de 2003. A concesso inicial para o ACRIN foi de US$ 22 milhes por cinco anos (19992004, inclusive). Fundos para o ACRIN foram renovados por mais quatro anos, at 2008. Em outubro de 2001, o ACRIN iniciou o DMIST. O propsito primrio desse trabalho foi avaliar a acurcia diagnstica da mamografia digital versus mamografia convencional em mulheres assintomticas que se apresentaram para mamografia de rastreamento. Todas as participantes foram submetidas mamografia convencional e digital. Dois radiologistas interpretaram,

independentemente, cada imagem do estudo. O manejo das anormalidades prosseguia se o resultado de qualquer um dos exames fosse positivo. O resultado sobre a existncia ou no de cncer foi determinado atravs de bipsia ou por meio de seguimento clnico, incluindo mamografia um ano aps o ingresso no estudo para a maioria das mulheres que tiveram resultado negativo na mamografia inicial. O estudo utilizou cinco tipos de mamografia digital, que incluram o Senographe 2000D GE Medical Systems, o Senoscan Fischer Imaging, o Selenia Hologic/Lorad, o Digital Mammography System Trex Medical e o Computed Radiography System Fuji Medical Systems. No total, 33 centros no Canad e nos Estados Unidos foram envolvidos nesse trabalho, com 49.528 mulheres avaliadas. O DMIST um importante estudo porque permitiu estimar com maior preciso a sensibilidade e a especificidade da mamografia digital versus mamografia convencional, devido ao grande nmero de mulheres participantes, fornecendo mais informaes do desempenho dos sistemas para leses especficas (calcificaes e ndulos) O custo-benefcio relativo da mamografia digital versus convencional tambm foi estudado nesse trabalho, alm de avaliar o efeito da densidade mamria na percepo diagnstica nos mamgrafos digitais versus convencionais e a acurcia diagnstica de cada um dos cinco tipos de unidades mamogrficas utilizadas. Os resultados iniciais desse estudo foram apresentados em setembro de 2005(36) e mostraram que na populao inteira a acurcia diagnstica foi similar entre os dois mtodos na rea sob a curva ROC. Contudo, a acurcia da mamografia digital foi significativamente maior que no filme mamogrfico convencional entre as mulheres abaixo de 50 anos (rea sob a curva ROC para mamografia digital: 0,84 0,03; rea sob a curva ROC para filme mamogrfico convencional: 0,69 0,05; diferena 0,15, 95% intervalo de confiana: 0,05 a 0,25; p = 0,002), nas mulheres com mamas heterogeneamente ou extremamente densas na mamografia (rea sob a curva ROC para mamografia digital: 0,78 0,03; rea sob a curva ROC para filme mamogrfico convencional: 0,68 0,03; diferena 0,11, 95% intervalo

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de confiana: 0,04 a 0,18; p = 0,003) e em mulheres na pr- e na perimenopausa (rea sob a curva ROC para mamografia digital: 0,82 0,03; rea sob a curva ROC para filme mamogrfico convencional: 0,67 0,05; diferena 0,15, 95% intervalo de confiana: 0,05 a 0,24; p = 0,002). No houve diferena estatisticamente significativa na rea sob a curva ROC entre mamografia digital e filme mamogrfico convencional entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas gordurosas ou com densidades fibroglandulares esparsas e em mulheres na ps-menopausa. VANTAGENS CLNICAS DA MAMOGRAFIA DIGITAL Muitos dos benefcios da mamografia digital percebidos pelos primeiros a utilizarem o mtodo no foram relatados na literatura discutida previamente. Isto inclui tanto vantagens operacionais como vantagens reais na habilidade diagnstica. Embora no sejam facilmente mensurveis, esses benefcios devero causar impactos positivos para as pacientes e para seus mdicos. A mamografia digital, assim como outras modalidades de imagens digitais, permite a armazenagem e transmisso de cada estudo, eliminando o problema de filmes perdidos e, eventualmente, eliminando a necessidade de arquivos de filmes. As imagens podero ser transmitidas eletronicamente para vrios mdicos, simultaneamente, ou ser fornecidas ao paciente, sem perda de qualidade. Isto uma mudana operacional importante. Atualmente, contudo, as imagens ainda no podem ser transmitidas eletronicamente entre as instituies devido incompatibilidade entre os sistemas e por motivos de segurana na rede; alm disso, as imagens de mamografia digital so bastante pesadas, exigindo alta velocidade de transmisso, assim, os centros ainda esto imprimindo as imagens para os pacientes. Ainda mais importante para mamografia do que os benefcios operacionais de uma imagem digital a eliminao dos artefatos do filme, como sujeira e rudos estruturais causados pelo processamento do filme. A mamografia digital tambm reduz a variabilidade do contraste, densi-

dade, dose e tempo de exposio associados com emulso do filme e processamento. O processamento do filme, em particular, a maior causa das variaes da imagem e requer verificao diria dos parmetros de controle de qualidade e correo das variaes. Contraste insuficiente um problema que no ocorre com imagens digitais e, alm disso, pelo fato de o detector ser lacrado no h artefatos de sujeira. Dentre as perspectivas de melhora para a paciente, a maior vantagem da mamografia digital a velocidade. Isto especialmente verdadeiro em estudos diagnsticos durante os quais o radiologista analisa cada imagem antes de decidir o prximo passo para a avaliao diagnstica. Por no ter que esperar pela revelao dos filmes, a durao de um exame mamogrfico diagnstico bem menor. Localizaes properatrias com fio so ainda mais afetadas, porque para esse procedimento a paciente precisa ficar sob compresso enquanto a ltima imagem feita processada para ser ento avaliada pelo radiologista. Pelo decrscimo no tempo entre a exposio e a demonstrao da imagem para 10 a 20 segundos (enquanto para o processamento do filme convencional o tempo de cerca de trs minutos), h uma importante reduo no tempo total do procedimento e no desconforto da paciente. O decrscimo no tempo de exame tem efeitos positivos para mdicos, tcnicos e administradores de clnicas radiolgicas, sendo o ltimo beneficiado pelas eficincias em termos de custos com a sala e com tcnicos, porque os exames podem ser agendados com menor intervalo de tempo nas unidades digitais. Em muitos casos, estas economias no compensam completamente o alto preo do equipamento digital, porm, com o decrscimo dos custos com filmes e arquivos, elas podem fornecer uma parcial justificativa para que se caminhe para a mamografia digital. Embora no haja expectativas em termos de deteco de microcalcificaes no rastreamento mamogrfico, a mamografia digital idealmente feita para caracterizao de microcalcificaes, seja com ampliaes digitais das imagens de rastreamento ou pela realizao de imagens ampliadas de alta resoluo com foco fino, devido ao baixo rudo das imagens, alm da habili-

dade de manipular uma ampla variedade de exposies atravs dos recursos de psprocessamento da estao de trabalho(9, 16,17) . Alm do baixo rudo, h tambm a vantagem da ampla extenso dinmica e do alto contraste da imagem, conseqentes aquisio feita com maior voltagem, porm com menor tempo de exposio, reduzindo a mobilidade da paciente. A nica desvantagem da mamografia digital a menor resoluo espacial, que contornada pelo uso da ampliao geomtrica digital, que aumenta a imagem projetada das calcificaes acima do menor limite da resoluo espacial do sistema digital (Figura 4). Um importante ponto precocemente analisado nessa tecnologia que a ampliao da imagem no monitor apenas no um substituto para a ampliao geomtrica verdadeira com foco fino. Embora tenha sido esperado que a mamografia digital pudesse eliminar a necessidade de convocar pacientes para realizao de incidncias adicionais com ampliao geomtrica verdadeira, isto no se confirmou, havendo em algumas situaes a necessidade da reconvocao da paciente para realizao dessas incidncias. Em virtude da ampla extenso dinmica do contraste, a mamografia digital ideal para imagens de implantes. Uma nica exposio pode ser feita para mostrar muito bem detalhes do implante propriamente dito ou, pelo ajuste dos parmetros de janela, otimizar a visualizao tecido mamrio adjacente (Figura 5). Pela mesma razo, a mamografia digital tambm ideal para imagens da pele e dos tecidos imediatamente adjacentes pele. Esses tecidos so tipicamente enegrecidos num filme de mamografia convencional bem exposto, necessitando de luz amarela especial para recuperar parcialmente as informaes daquela regio. O processamento digital da imagem permite que a pele e tecidos adjacentes sejam avaliados rotineiramente sem nenhum recurso extra, apenas modificando parmetros de janela da imagem. Embora a pele usualmente no tenha importncia, existem doenas em que ela pode estar espessada, incluindo o carcinoma (Figura 6). Alm disso, incidncias tangenciais podem ser realizadas na tentativa de verificar a natureza cutnea de algumas microcalcificaes indeterminadas, provando que elas so benignas.
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Figura 4. Mamografia digital demonstrando microcalcificaes agrupadas avaliadas sem recursos de ps-processamento (A) e utilizando tcnicas de ampliao (zoom) (B) e inverso do contraste (C).

APLICAES AVANADAS DA MAMOGRAFIA DIGITAL DE CAMPO TOTAL Anlise de imagens auxiliada por computador A sensibilidade do rastreamento mamogrfico tem-se mostrado varivel, provavelmente devido aos modelos de estudo, populao selecionada, tcnica usada, tempo de intervalo entre os exames de rastreamento e a definio dos termos usados, como: cncer perdido, mamografias falsonegativas e cncer de intervalo. Cncer perdido definido como aquele em que a bipsia provou cncer em uma paciente assintomtica, com rastreamento mamogrfico prvio negativo, mas com cncer julgado visvel, retrospectivamente(37). O uso do termo perdido no deve ser aplicado como indicativo de negligncia na interpretao porque o julgamento da leso foi feito em retrospeco. Esses casos devem ser includos como falso-negativos nas prticas de auditoria(37). Cncer de intervalo definido como aquele em que uma paciente apresenta achados clnicos antes da prxima mamografia do programa de rastreamento. Este intervalo geralmente de um ano, mas pode variar dependendo da prtica do local onde o programa feito, podendo chegar a 1824 meses.

Figura 5. A habilidade de variar os parmetros de demonstrao da imagem, combinada com a maior extenso dinmica de contraste do detector digital, permitem que a mesma imagem seja usada para examinar ambos, o implante mamrio (A) e o tecido mamrio adjacente (B).

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leitura feita pelo mesmo ou por outro radiologista(42). A eficincia do programa de CAD analisando diretamente as imagens de mamografia digital de campo total mostrou-se superior obtida na anlise pelo CAD de imagens secundariamente digitalizadas, resultando em 81% de deteco dos casos de microcalcificaes e 81% dos ndulos(43). Outros estudos, porm, demonstraram ndices equivalentes desse programa para os dois mtodos, resultando em 97% de deteco de microcalcificaes, 84%dos ndulos, com 89% de sensibilidade do programa para deteco de cnceres(44). A reprodutibilidade das marcas geradas pelos sistemas de CAD tem melhorado como resultado de uma reduo nos ndices de falso-positivos. A reprodutibilidade da identificao de ndulos verdadeiropositivos resta como importante assunto que pode ter implicaes prticas metodolgicas e clnicas(45).
A B
Figura 6. A imagem da mamografia no processada (A) no consegue demonstrar a linha da pele e o tecido mamrio denso ao mesmo tempo. Aps a equalizao de tecidos por meio de ajustes da janela da imagem (B), todo o tecido mamrio visvel, inclusive prximo linha da pele.

Mamografia digital com contraste Cnceres sofrem realce aps injeo de contraste iodado endovenoso. Detectores digitais, com sua habilidade em distinguir estruturas de baixo contraste, permitem a identificao dos tumores por uso do contraste endovenoso iodado com custo muito menor do que a ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada da mama. Isso oferecer uma oportunidade adicional de determinar a importncia de um achado mamogrfico, assim como uma melhora potencial para deteco precoce de cnceres em uma populao selecionada. Evidenciou-se, por meio de imagens simuladas, o tamanho mnimo dos vasos detectveis e os parmetros tcnicos timos requeridos para subtrao digital angiogrfica da mama, e concluiu-se que as imagens permitiro identificao de vasos menores que 0,20 mm de dimetro interno, usando concentrao tpica para infuses venosas. Esses resultados indicam que microvascularizao associada a angiognese do tumor poder ser vista com esse mtodo. Usando 20% da dose de exposio radiolgica habitualmente utilizada nas imagens de mamografia convencional foram identificados vasos de 0,25 mm, indicando o potencial uso desta dose em imagens de realce dinmico com contraste(46).
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Cnceres perdidos podem ocorrer em conseqncia de uma performance insuficiente na percepo de leses e na anlise de leses percebidas. Estudos sugerem que o decrscimo do nmero de cnceres perdidos ocorre com o uso de mtodos de treinamento, experincia, educao contnua, dupla leitura prospectiva, avaliao retrospectiva de casos perdidos e sistemas de deteco auxiliada por computador (computer-aided detection CAD). Os programas de CAD foram elaborados para fornecer rpidos comandos visuais indicativos, para que o radiologista interprete com mais ateno reas especficas da imagem. Muitos programas diferentes de CAD tm sido desenvolvidos para detectar ndulos e calcificaes(38,39). Diversos fatores interferem na performance dos programas de CAD, incluindo leses sutis, o tamanho, a localizao e a constituio dos estudos usados no treino do programa e o tipo de mtodo de validao usado(39). Sugeriu-se que o uso dos programas de CAD em rastreamento por mamografia pode resultar em aumento da efetividade, sem incremento do tempo e da proporo

de trabalho na execuo dos exames mamogrficos(40). Foi atribuda deteco de 84% de todos os casos de cncer avaliados pelo programa, com 99% de deteco dos casos de calcificaes e 75% dos casos de ndulos sendo corretamente marcados(40). Evidenciou-se tambm aumento na deteco de cnceres em estgio precoce, sem aumentar o nmero de pacientes convocadas para realizao de incidncias complementares ou alterar o valor preditivo positivo das bipsias(41). Todos os sistemas de CAD atualmente disponveis produzem marcas apontando reas que no representam cncer de mama. Relatou-se que o programa apresentou deteco de 77% dos cnceres perdidos no rastreamento, produzindo em mdia quatro marcas em cada mamografia com quatro incidncias, das quais apenas um tero representava os cnceres perdidos(42). A maioria das marcas indica reas que o radiologista optar por desconsiderar por possurem aparncia benigna, sendo consideradas como falso-positivas. A eficincia e o custo relativo dos programas de CAD podem ser comparados com a dupla

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Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

Utilizando-se tcnicas de mamografia com subtrao digital angiogrfica foram avaliadas 18 pacientes com imagens suspeitas, posteriormente submetidas bipsia. Concluiu-se que as informaes fornecidas por esse mtodo so qualitativamente similares quelas dos estudos feitos em ressonncia magntica com gadolnioDTPA, porm, a mamografia com subtrao digital angiogrfica mais rpida e barata que a ressonncia magntica(47). Tomossntese digital Tomossntese digital um mtodo que foi descrito h muitos anos(48), mas no pde ser facilmente aplicado at o desenvolvimento de um detector digital que pudesse ser lido diretamente, sem a necessidade de mover a mama no sistema. O desenvolvimento desse novo mtodo de tomossntese digital combina imagens adquiridas em diversos ngulos do tubo de raios X, seguindo um arco acima da mama, enquanto o detector se mantm estacionrio(49,50) (Figura 7). As imagens podero ser reconstrudas eletronicamente, permitindo a caracterizao de diferentes planos seccionais da mama. A dose total de radiao para tomossntese mamria comparvel dose de uma nica incidncia na mamografia. Pelo conhecimento preciso da localizao do tubo de raios X em relao mama,

as mltiplas imagens so alinhadas e sobrepostas, ento apenas as estruturas do plano seccional de interesse podem ser alinhadas. Por obter cada imagem individual com menor dose que uma nica incidncia mamogrfica, os planos no alinhados tm baixo contraste e baixa relao sinal-rudo e so efetivamente borrados, enquanto o sinal das pores alinhadas somado e as estruturas do plano de escolha tornam-se mais visveis. Uma srie de oito a dez imagens obtidas sobre um arco de 20 a 30 graus permite o movimento sobre a mama, fazendo cortes efetivamente com poucos milmetros de espessura. Usando algoritmos de reconstruo, um modelo tridimensional da mama pode ser obtido. Isto possivelmente dever melhorar a habilidade de detectar tumores que atualmente no so vistos devido interface com estruturas que se comportam como rudo. Telemamografia A telerradiologia oferece significativa melhora na eficincia e preciso do diagnstico da paciente, em relao prtica corrente no tradicional diagnstico baseado em imagens cran-filme. O aumento do nmero de mulheres que precisam do rastreamento para cncer de mama torna as vantagens da telerradiolo-

gia especialmente atraentes para mamografia digital. Ao mesmo tempo, o tamanho e a resoluo das imagens da mamografia digital esto entre os maiores desafios no suporte do custo efetivo de um sistema de telerradiologia. As principais aplicaes da telemamografia incluem a possibilidade da criao de um centro de especialistas, que poderiam receber imagens de vrios centros para avaliao, possibilitando telediagnstico, teleconsulta e teleadmimistrao(51). CONCLUSO Os resultados dos principais estudos atuais apontam para uma similaridade na acurcia diagnstica da mamografia digital em relao ao filme mamogrfico convencional para o rastreamento da populao geral. Alguns resultados indicam melhora na deteco para determinados segmentos populacionais (pacientes em determinadas faixas etrias e pacientes que apresentam mamas densas mamografia). Mesmo que a acurcia da mamografia digital no seja substancialmente diferente do filme mamogrfico convencional, as aplicaes avanadas disponveis com mamografia digital, com a utilizao de recursos como CAD, mamografia com contraste e tomossntese digital, so uma grande promessa para melhoria na deteco e no diagnstico precoce do cncer de mama.
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Figura 7. Representao diagramtica de tomossntese mamria. Mltiplas baixas doses de exposio so feitas de diferentes ngulos. Essas imagens so processadas para fazer cortes tomogrficos.

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