FORMULÁRIO DE PROFISSIONAL ESCOLAR EM SALA DE AULA

IDENTIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO ÚNICA (CODIGO FORNECIDO PELO INEP):
NUMERO DO CPF:
NOME COMPLETO:
DATA DE NASCIMENTO:
FILIAÇÃO 1:
FILIAÇÃO 2:
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
COR/RAÇA: ( ) BRANCA ( ) PRETA ( ) PARDA ( ) AMARELA ( ) INDIGENA ( ) NÃO DECLARADA
NACIONALIDADE: ( ) BRASILEIRA ( ) BRESILEIRA – NASCIDA NO EXTERIOR OU NATURALIZADO ( ) ESTRANGEIRO
PAIS DE NACIONALIDADE:
UF DE NASCIMENTO:_________ MUNICIPIO DE NASCIMENTO: __________________________
PROFISSIONAL ESCOLAR COM DEFICIENCIA, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA OU ALTAS HABILIDADES/
SUPERDOTAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO
TIPO DE DEFICIENCIA, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA OU ALTAS HABILIDADS/SUPERDOTAÇÃO
DEFICIENCIA: ( ) BAIXA VISÃO ( ) CEGUEIRA ( ) DEFICIENCIA AUDITIVA ( ) DEFICIENCIA FISICA ( ) DEFICIENCIA
INTELECTUAL ( ) SURDEZ ( ) SURDOCEGUEIRA ( ) DEFICIENCIA MULTIPLA
( ) TRANSTORNO DE ESPCTRO AUTISTA
( ) ALTAS HABILIDADES/SUPERDOTAÇÃO
DADOS SOBRE A ÁREA RESIDENCIAL DO(A) PROFISSIONAL ESCOLAR
PAÍS DE RESIDENCIA: _____________________ CEP:________________ UF:_____ MUNICIPIO:____________________
LOCALIZAÇÃO/ZONA DE RESIDENCIA ( ) URBANA ( ) RURAL
LOCALIZAÇÃO DIFERENCIADA DE RESIDENCIA: ( ) NÃO ESTA EM AREA DE LOCALIZAÇÃO DIFERENCIADA
( ) AREA ONDE SE LOCALIZA COMUNIDADE REMANESCENTE DE QUILOMBOS ( ) TERRA INDIGENA
( ) AREA DE ASSENTAMENTO
DADOS DE ESCOLARIDADE:
MAIOR NIVEL DE ESCOLARIADE CONCLUIDO: ( ) NÃO CONCLUIU O ENSINO FUNDAMENTAL
( ) ENSINO FUNDAMENTAL ( ) ENSINO MEDIO ( ) EDUCAÇÃO SUPERIOR
TIPO DE ENSINO MEDIO CURSADO: ( ) FORMAÇÃO GERAL
( ) MODALIDADE GERAL (magistério) ( ) CURSO TECNICO MAGISTERIO INDIGENA – MODALIDADE NORMAL
DADOS DO CURSO SUPERIOR
AREA DO CURSO:_________
NIVEL/GRAU ACADEMICO: ( ) BACHARELADO ( ) LICENCIATURA ( ) SEQUENCIAL ( ) TECNOLÓGICO
CODIGO DO CURSO SUPERIOR: ________ ANO DE CONCLUSÃO: ________
TIPO DE INSTITUIÇÃO: ( ) PUBLICA ( ) PRIVADA
INSTITUIÇÃO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR:_____________________________________
FORMAÇÃO/COMPLEMENTAÇÃO PEDAGOGICA
AREAS DO CONHECIMENTO/COMPONENTES CURRICULARES: _________________
PÓS-GRADUAÇÕES CONCLUIDAS: ( ) ESPECIALIZAÇÃO ( ) MESTRADO ( ) DOUTORADO
( ) NÃO TEM PÓS-GRADUAÇÃO CONCLUIDA
OUTROS CURSOS ESPECIFICOS (FORMAÇÃO CONTINUADA COM NO MINIMO 80 HORAS)
( ) CRECHE (0 A 3 ANOS) ( ) ANOS FINAIS DO ENSINO FUNDAMENTAL
( ) EDUCAÇÃO ESPECIAL ( ) EDUCÇÃO AMBIENTAL
( ) DIREITOS DE CRIANÇA E ADOLESCENTE ( ) PRÉ-ESCOLA(4 E 5 ANOS) ( ) ENSINO MEDIO
( ) EDUCAÇÃO INDIGENA ( ) EDUCAÇÃO EM DIREITOS HUMANOS ( ) NENHUM ( ) OUTROS
( ) EDUCAÇÃO PARA AS RELAÇÕES ETNICO-RACIAIS E HISTORIA E CULTURA AFRO-BRASILEIRA E AFRICANA
( ) ANOS INICIAIS ENSINO FUNDAMENTAL ( ) EDUCAÇÃO DE JOVENS E ADULTOS
( ) EDUCAÇÃO DO CAMPO
( ) GENERO E DIVERSIDADE SEXUAL ( ) GESTÃO ESCOLAR

DADOS DE VINCULO
FUNÇÃO QUE EXERCE NA ESCOLA: ( ) DOCENTE ( ) TRADUTOR E INTERPRETE DE LIBRAS ( ) GUIA-INTERPRETE
( ) AUXILIAR/ASSISTENTE EDUCACIONAL ( ) DOCENTE TITULAR – COORDENADOR DE TUTORIA (DE MODULO OU
DISCIPLINA) – EAD ( ) PROFISSIONAL DE APOIO ESCOLAR PARA ALUNOS COM DEFICIENCIAS (LEI 13.146/2015)
( ) PROFISSIONAL/MONITOR DE ATIVIDADE COMPLEMENTAR
( ) DOCENTE TUTOR – AUXILIAR (DE MODULO OU DISCIPLINA) – EAD

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SITUAÇÃO FUNCIONAL/REGIME DE CONTRATAÇÃO/TIPO DE VINCULO ( ) CONCURSADO/EFETIVO/ESTAVEL
( ) CONTRATO TEMPORARIO ( ) CONTRATO TERCEIRIZADO ( ) CONTRATO CLT
TURMAS EM QUE ATUA
NOME DA TURMA 1: ___________________________________________________________
NOME DA TURMA 2: ___________________________________________________________
NOME DA TURMA 3: ___________________________________________________________
NOME DA TURMA 4: ___________________________________________________________
AREAS DO CONHECIMENTO/COMPONENTES CURRICULARES
TURMA 1: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
TURMA 2: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
TURMA 3: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
TURMA 4: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __