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Ficha de Avalia^ao Corporal

I - Identifica^ao

N ๐ me:____________________________________________________________

Idade:____ Sexo: ( )M ( )F

Data Nascimento: / /_____ Data Avalia^ao: / _/_____

Ende re^o:_________________________________________________________

Ba irro:_____________________C i dade:______________________U F:_______

Est. Civil:______________Profissao:___________________________________

Email:___________________________Fon e:_____________________________

II - ANAMNESE:

Queixa principal:____________________________________________________
Historia da doentja atual:_____________________________________________

Historico fa m i liar:___________________________________________________
Historia patologica:_________________________________________________

PERFIL ETIOLOCICO:

Consome Bebida Alcoolica: ( )Nao ( )Sim ( )Diariament ( )Frequente

()Ocasionalmente

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Fuma: ( )Nao ( )Sim

Ingestao de Agua: ( )Normal ( )Anormal Quant.:___

Atividade Ffsica: ( )Nao ( )Sim Qual(is):____________Frequencia:____
Tipo de Alimenta^ao: ( )Hipocalorica ( )Normal ( )Hipercalorica

Quantidade:_________________________________
Disturbios Circulatorios: ( )Nao ( )Sim Qual(is):_____________________
Dist. Endocrino-metabolico: ( )Nao ( )Sim Qual(is):_________________
Disturbios Emocionais: ( )Nao Sim Qual(is):____________________
Idade da Menarca: ( )Menstruagao ( )Regular ( )lrregular ( )Filhos
()Aborto

Uso de Medicamento: ( )Nenhum ( )Horm. Esteroides ( )Corticoides

()Antihistaminicos Outros qual(is):_____________

Qualidade do Sono:______________Nfvel de Estresse:________________
Funcionamento Intestinal:________________________________________
Reten^ao de Gases:______________________________________________
Antecedentes Alergicos:__________________________________________
Tratamento Estetico Anterior: ( )Nao ( )Sim Qual(is):________________
Cuidados Diarios / Produtos em Uso:_______________________________
Costuma ficar muito tempo sentada: ( )Nao ( )Sim

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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Estou ciente e de acordo com todas as informaçöes acima relacionadas.

Assinatura do Cliente

III - EXAMES FfSICOS

111.1 - INSPEÇÂO

Cor da Pele: ( )Branca ( )Parda ( )Negra ( )Amarela

Alteraçöes Posturais: ( )Ausente ( )Presente Qual(is):_________________
Adiposidade Localizada: ( )Ausente ( ) Presente Loca I (is):_____________
Depressöes: ( )Ausente ( )Presente â contraçâo muscular ( )Presente ao
Re pouso Loca l(is):________________________________

Edema: ( )Ausente ( )Presente (cacifo) ( )Negativo ( )Positivo

Microvarizes: ( )Ausente ( )Presente

Loca I (is):________________________

Telangiectasias: ( )Ausente ( ) Presente

Local(is):_____________________

Equimose: ( )Ausente ( )Presente Local(is):__________________________

Estria: ( )Ausente ( )Presente Local(is):______________________________
Afecçöes Cutâneas: ( )Ausente ( ) Presente Local (is):__________________
▲
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111.2 - PALPA^AO
Trofismo da pele:_________________________________________
Flacidez muscular: ( )Ausente ( )Presente Local(is):_______________
Teste da casca de laranja: ( )Negativo ( )Positivo Local(is):__________
Teste de preensao: ( )Sem Dor ( )Dor Fraca ( )Dor Desconfortavel

()DorAngustiante ( )DorTorturante
Local da dor:____________________________________________
Aderencia tecidual: ( )Ausente ( )Presente Local(is):______________
Temperatura local: ( )Normal ( )Aumentada Local(is):_____________
Forma de FEC: ( )Flacida ( )Compacta ( )Edematosa ( )Mista

Grau: ( )l ( )ll ( )lll ( )IV Local(is):_________________________

IV - RELATORIO

OBSERVAQOES:__________________________________________

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PERIMETRIA CORPORAL
IDENTIFICAQAO

Nome:_____________________________Data Nascimento: / /____

Email:______________________________F ๐ ne:______________________
MEDIDAS

Inicio Meio Fim

11 11 11
Peso
Busto
Brago Esquerdo
Bra<;o Direito
Estomago
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esquerda 30 cm
Coxa Esquerda 20 cm
Coxa Esquerda 10 cm

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Coxa Direita 30 cm
Coxa Direita 20 cm
Coxa Direita 10 cm
Panturilha Esquerda
Panturrilha Direita
Tornozelo Esquerdo
Tornozelo Direito

ALTURA

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO CLIENTE

Sessao 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9°
Data / / / / / / / / /
Bandagem Quente
Corrente Russa
Crioterapia
Drenagem Linfatica Manual
Endermologia
Lipocavitagao
Massagem com Pedras Quente
Massagem Modeladora

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Ultrassom de Alta Potencia
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10°
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