Dr.

RODIGO LYRA _____/_____/_____

NOME: _____________________________________________________________________________

DATA DE NASC.:_____/_______/______IDADE:__________PROFISSÃO: ____________________

ENDEREÇO:________________________________________________________________________

BAIRRO:__________________________ CIDADE:_________________________________________

TEL. CONTATO: ( ) __________________________________

ANTESCEDENTES: HAS - SIM ( ) NÃO ( )

DM - SIM ( ) NÃO ( )

CA - SIM ( ) NÃO ( )

OUTROS:___________________________________________________________________________

ETILISMO SIM ( ) NÃO ( )

TABAGISMO SIM ( ) NÃO ( )

CIRURGIAS: ________________________________________________________________________

ALERGIAS: _________________________________________________________________________

DROGAS EM USO:___________________________________________________________________

QUEIXA CLÍNICA:___________________________________________________________________

EXAME FÍSICO /

ACV: RCT EM 2T; BNF, S/S FC:______ () ALTERAÇÕES

AR: MV+ EM AHT; S/RA FR________--() ALTERAÇÕES

ABD: SEMI-GLOBOSO, INDOLOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL OU PROFUNDA, SEM VM() ALTETA

:_____________________________________________________________________

CONDUTA:__________________________________________________________________________