TERMO DE VISTORIA DAS AMBULÂNCIAS DA PRONTOCLÍNICA TORRES GALVÃO

CONDUTOR: PLANTÃO: ( ) Diurno ( ) Noturno

DATA: VEÍCULO: ( ) Ambulância grande ( ) Ambulância pequena PLACA:

COMBUSTÍVEL (1/4) (2/4) (3/4) (4/4) KM DO ABASTECIMENTO :

LEGENDAS
KM INICIAL:
N = EQUIPAMENTO FALTANDO OK = EQUIPAMENTO CHECADO
EQUIPAMENTO SITUAÇÃO EQUIPAMENTO SITUAÇÃO EQUIPAMENTO SITUAÇÃO
ÓLEO DO MOTOR CRLV 2021 MACA n°

ÓLEO DE FREIO VELOCÍMETRO CADEIRA

ÓLEO HIDRÁULICO 02 OXIGÊNIOS GRANDES LIBRAS

ÁGUA DO ESGUICHO LIMPADOR DE PARABRISA 01 OXIGÊNIO PEQUENO LIBRAS

ÁGUA DO RADIADOR AR CONDICIONADO

CONSERVAÇÃO DE PNEUS

ESTEPE GIROFLEX

VAZAMENTO DE ÓLEO SIRENE

VAZAMENTO DE ÁGUA LUZ DE EMBARQUE

CHAVE DO VEÍCULO E BASE RETROVISORES

FREIO DE MÃO CHAVE DE RODA

SISTEMA DE FREIOS TRIANGULO

SISTEMA DE EMBREAGEM MACACO

SISTEMA DE DIREÇÃO TEMPERATURA

OBSERVAÇÕES

ASSINATURA MOTORISTA