(nome), (nacionalidade), advogado(a) inscrito() na OAB/XX sob nº XXX, com escritório
profissional no______________, CEP: __________________, SUBSTABELECE COM RESERVAS DE PODERES, na pessoa do advogado(a) (nome), inscrito(a) na OAB/XX sob o n° ______, com escritório profissional no ________________, CEP ___________, os poderes conferidos por (nome), por meio de Instrumento Particular de Mandato no processo nº (númeor).