TRATO GATROINTESTINAL II
Cristina Diestel
Doenças do Intestino Delgado
Doença Celíaca ou Enteropatia Sensível ao
Glúten ou Espru não-tropical
A doença celíaca é uma doença sistêmica
imunomediada que ocorre em indivíduos geneticamente
predispostos, expostos ao glúten e às prolaminas
relacionadas e a outros fatores ambientais.
A doença celíaca (DC) ou enteropatia sensível ao
glúten é caracterizada por uma combinação de 4 fatores:
(1) suscetibilidade genética  genes HLA classe II, HLA-
DQ2 e HLA-DQ8, presentes no braço curto do
cromossomo 6. Esses genes estão presentes em mais
de 95% dos pacientes com doença celíaca.
(2) exposição ao glúten  as proteínas deletérias do
glúten, responsáveis pela lesão na mucosa são a
gliadina (trigo), a hordeína (cevada), a secalina
(centeio), sendo a gliadina o componente mais
estudado. A aveia não é imunogênica, porém, o
problema é sua contaminação com o trigo.
(3) fator ambiental desencadeante e
(4) resposta auto-imune
As gliadinas apresentam as frações alfa, beta, gama e
ômega, sendo a ALFAGLIADINA o fator protéico tóxico.
(Dan) A gliadina e gluteninas do trigo são ricas em prolina
e glutamina que são potentes ativadores da resposta
imunológica na doença celíaca. (Dan).
Epidemiologia
Há um predomínio da doença em indivíduos de raça
branca e no sexo feminino.
O início e a primeira ocorrência do sintomas pode
aparecer em qualquer momento da infância até a idade
adulta, mas o pico de diagnóstico ocorre entre a 4ª e a 6ª
década de vida.
A doença pode tornar-se aparente quando a criança
começa a comer cereais contendo glúten. Em alguns, pode
não aparecer até a idade adulta, quando pode ser
desencadeadas ou desmascarada durante uma cirurgia GI,
estresse, gravidez ou infecção viral. Ou pode ser
descoberta durante a avaliação para suspeita de outro
A B
Fig. Mucosa intestinal normal (A) e atrofiada (B)
Prof.
cristinadiestel@gmail.com
problema. Aproximadamente 60% de todos os casos são
diagnosticados após os 60 anos.
Cerca de 8 a 13% dos pacientes adultos com
doença celíaca irão desenvolver alguma doença maligna,
sendo as mais frequentes o linfoma intestinal não-Hodgkin,
carcinoma de esôfago e carcinoma de orofaringe. O risco
reduz de modo importante com a exclusão do glúten da
dieta, tornando-se semelhante ao da população em geral
após 05 anos de tratamento adequado.
Fisiopatologia
A doença primariamente afeta a mucosa das porções
proximal e média do intestino delgado, mas os segmentos
mais distais também podem estar envolvidos.
O glúten é parcialmente digerido no intestino em
fragmentos de gliadina, substrato preferido para a enzima
transglutaminase. Na lâmina própria, a gliadina ativa a
enzima tecidual transglutaminase, sofrendo desamidação e
aumentando sua imunogenicidade. A partir de então, a
glidina é apresentada às células apresentadoras de
antígeno HLA-DQ2 ou DQ-8 para ativação de linfócitos T-
CD4+. Uma vez ativados, ocorre a produção de citocinas
na mucosa intestinal. O resultado dessa cascata
inflamatória é o dano na mucosa intestinal, característico
da doença celíaca.
A resposta inflamatória auto-imune pode levar atrofia
dos vilos, má absorção e desnutrição. (Krause), além de
hiperplasia das criptas e aumento da celularidade. As
células plasmáticas e linfócitos aumentados prejudicam a
absorção de nutrientes. (Dan)
A atrofia e o achatamento das vilosidades afetam
gravemente, a área disponível para absorção de
nutrientes. Além disso, as células das vilosidades se
tornam deficientes nas dissacaridases e peptidases
necessárias para digestão e também nos carreadores
necessários para transporte de nutrientes para a corrente
sangüínea. A liberação diminuída de colecistoquinina
diminui as secreções da vesícula biliar e pancreática e
contribui ainda mais para a má absorção. Na figura A
observamos uma mucosa intestinal normal e na figura B
uma mucosa atrofiada.
1
 Diagnóstico da Doença Celíaca:
O diagnóstico de doença celíaca é feito por uma
combinação de avaliações clínicas, laboratoriais e
histológicas, porém a biópsia de intestino delgado é o
ponto final (padrão ouro) do diagnóstico.
Os anticorpos circulantes e seu subseqüente
desaparecimento com dieta sem glúten adiciona força ao
diagnóstico. Esses exames são frequentemente usados
como triagem, seguidos, posteriormente da realização de
biopsia duodenal.
Quanto aos testes sorológicos, o anticorpo
antiendomísio da classe IgA, obtido pela técnica de
imunofluorescência indireta é considerado o teste de
referência pela alta especificidade (93-100%) e
sensibilidade (98-100%). Os anticorpos transglutaminase
são realizados pela técnica de imunoensaio enzimático
(ELISA) e possuem sensibilidade superiores a 90%. O
teste de antigliadina deamidada pode ser útil em crianças e
em pacientes com deficiência de IgA, realizando a
dosagem de IgG.
Em pacientes com DC é comum a deficiência de IgA,
dessa maneira, os médicos avaliam os níveis de IgA se os
resultados sorológicos forem normais, mas o quadro
clínico sugerir DC. Também é possível utilizar os testes
sorológicos para monitorar a resposta de um paciente
recém-diagnosticado e tratado com uma dieta sem glúten.
É, em seguida, realizada uma biópsia inicial (no
duodeno, jejuno ou íleo) enquanto o paciente está com
uma dieta com glúten. Em seguida é obtida a remissão
com a retirada da gliadina.
Manifestações clínicas:
Segundo Dan divide-se os sintomas da DC em
gastrointestinais e extraintestinais.
 Gastrointestinais: Sintomas de má-absorção GI após
exposição ao glúten da dieta – diarreia ou esteatorréia,
perda de peso, dor e distensão abdominal e
deficiências nutricionais. Se manifesta entre 6 e 24
meses de idade.
 Extraintestinais: Pouco ou nenhum sintoma GI (sem
diarreia). Predomínio das manifestações
extraintestinais. Surge mais tardiamente. Os únicos
indícios podem ser a baixa estatura ou anemia.
A doença celíaca por ser ainda silenciosa, onde os
pacientes assintomáticos, mas com sorologia e biopsia
positivas para a DC e potencial ou latente, naqueles que
possuem sorologia positiva, mas com biopsia intestinal
normal, mesmo com dieta contendo glúten.
Segundo Chemin, o quadro clínico apresenta a tríade
dominante clássica constituída por diarréia, perda de peso
e astenia.
Os sintomas mais comuns nas crianças de 06 meses
a 03 anos de idade são: diarréia, esteatorréia, atraso de
crescimento e puberdade, apatia, pouco ganho de peso,
vômito e distensão abdominal.
Os adultos podem experimentar perda de peso,
apesar de apetite aumentado, dor abdominal, diarreia,
fraqueza e fadiga ou eles podem se apresentar com
sintomas extra-intestinais como artralgia, anemia
(principalmente por deficiência de ferro), osteopenia,
infertilidade e aborto recorrente ou espontâneo, síndrome
do intestino irritável, neuropatia periferia, estomatite
recorrente e outras formas de doença auto-imune.
Segundo a Krause(2010) são manifestações da odença
celíaca também, constipação crônica e má absorção de
vitaminas e minerais.
As pessoas com dermatite herpetiforme, um distúrbio
de pele papulovascular com prurido, mostram sensibilidade
intestinal à gliadina: 60% também possuem atrofia vilosa
grave do intestino delgado. A manifestação cutânea
também responde a uma dieta sem glúten.

Na tabela 06 podemos observar as manifestações extra-intestinais de doença celíaca.

Tab. 06 Manifestações extra-intestinais da doença celíaca e suas possíveis causas

Órgão Manifestação Causa provável
Hematopoiético Anemia Deficiência de folato, ferro, vitamina B12
Hemorragia, púrpura Hipoprotrombinemia, geralmente devido a má absorção de vitamina K
Esquelético Osteomalácia Absorção prejudicada de vitamina D
Osteoporose, dor óssea Formação de sabões de cálcio insolúveis por ácidos graxos no lúmen
Osteopenia, fraturas intestinal levando ao transporte e absorção de cálcio defeituosas
Hipolasia de esmalte dentário
Muscular Parestesias, Câimbras Depleção de cálcio ou magnésio devido à absorção precária
musculares, tetania, fraqueza Hipocalemia devido a perdas a potássio
Neurológico Neuropatia periférica Deficiências de vitaminas tais como tiamina e vitamina B12

Endócrino Hiperpartireoidismo 2° Má absorção de cálcio e vitamina D causando hipocalcemia

Hipopituitarismo 2° Desnutrição devido à má absorção
Insuficiência adrenocortical Hipopituitarismo
Hiperceratose folicular Deficiência de vitamina A
Petéquias e equimoses Hipoprotrombinemia

Tratamento da Doença Celíaca A retirada da gliadina (e das outras proteínas)

Dentro de 02 a 08 semanas do início de uma dieta
sem glúten, a maioria dos pacientes relata que os sintomas
clínicos desaparecem.
geralmente reverte o processo e a mucosa intestinal volta
ao normal, entretanto alguns pacientes podem necessitar
de meses até anos de dieta para a recuperação máxima. A
gliadina deve ser evitada por toda a vida. Nesta dieta, trigo,
centeio e cevada são excluídos.

2
 Antigamente acreditava-se que a ingestão de aveia
era questionável para indivíduos com DC, entretanto,
estudos mostraram que é segura a ingestão de aveia na
dieta sem glúten se estiver na forma pura e não
contaminada. Uma população muito pequena de pacientes
com DC pode não ser capaz de tolerara nem a aveia pura.
Em geral, os pacientes não precisam ser aconselhados a
evitar a aveia livre de glúten em sua dieta, a menos que
tenham demonstrado intolerância a mesma.
Pode-se utilizar milho, batata, arroz, soja, tapioca,
amaranto, quinoa, painço, araruta, polvilho doce e azedo,
sagu, mandioca, fécula de batata, fubá, farinha de milho,
amido de milho e canjica, teff (erva do amor, origem
Etiopia) e trigo sarraceno/mourisco (é assim conhecido,
mas não pertence a família do trigo comum e não possui
glúten). Nos produtos para panificação sem glúten,
assados, podem ser usadas gomas como a xantana, guar
e celulose para fornecer a elasticidade necessária para
reter os gases de fermentação. NO quadro abaixo, deve-se
observar os cuidados com a dieta para evitar
contaminação com glúten.
Segundo Dan, embora o trigo sarraceno não contenha
glúten, ele pode estar contaminado com glúten e essa
contaminação pode ocorrer no campo, na colheita e na
moagem, pois o trigo sarraceno normalmente está próximo
da plantação de trigo.
A relação entre o glúten e a doença celíaca está bem
estabelecida, porém, a relação entre a quantidade de
glúten ingerida e a ocorrência de anormalidades clínicas e
histológicas ainda não. A quantidade de glúten consumida
não deve ser superior a 50mg/dia. Entretanto, como não é
possível analisar o conteúdo de glúten que o paciente com
doença consome por dia, deve-se orientar que a dieta seja
totalmente isenta de glúten. Segundo o Codex
Alimentarius, para que um produto industrializado seja
denominado gluten free a quantidade de glúten não pode
exceder 20mg/kg.
A ausência de sintomas após consumir gliadina (e as
outras proteínas) não necessariamente significa que as
vilosidades não estão danificadas. A condição precipitante
continua a existir e a gliadina causa alterações mucosas
dentro de horas. Entretanto os sintomas podem levar 02
até 08 semanas ou mais para reaparecer.
Foi observado que adultos que iniciam e param a dieta
sem gliadina várias vezes podem atingir um estado no qual
não respondem mais à dieta. Em casos não tratados, a
resposta exagerada imune e inflamatória eventualmente
resulta em lesão suficiente da mucosa intestinal, a ponto
de comprometer as funções secretoras, digestivas e
absortivas normais, especialmente no intestino delgado
proximal.
No Brasil, em 1992, foi promulgada uma lei federal
que determinava a impressão da advertência “contém
glúten” nos rótulos e nas embalagens de alimentos
industrializados que apresentassem trigo, centeio, cevada
e aveia e seus derivados em sua composição. Em maio de
2003, a Lei Federal 10674 foi promulgada em substituição
a anterior, determinando que todos os alimentos
industrializados deveriam conter a expressão “contém
glúten” ou “não contém glúten”, conforme o caso. Há
também, uma resolução – RDC 137, de maio de 20003 –
para os produtos faramacêuticos, que devem conter a
expressão contem glúten para os medicamentos que
contém essas proteína.
A intolerância à lactose ocorre algumas vezes
secundariamente à doença celíaca e necessita de
terapêutica apropriada. Normalmente após a dieta sem
gliadina a lactase volta a níveis normais e a intolerância a
lactose desaparece.
Em geral, deve-se avaliar os pacientes quanto a
deficiências nutricionais antes de iniciar a suplementação.
Em todos os pacientes recém diagnosticados, o médicos
deve considerar a verificação dos níveis de ferritina, folato
eritrocitário e 25-OH- vitamina D. Se os pacientes
apresentarem sintomas graves como diarreia, perda de
peso e má absorção e sinais de deficiências nutricionais
(cegueira noturna, neuropatia, tempo de protrombina
prolongado, etc), devem-se verificar outras deficiências
como (A, E., K) e os minerais (zinco).
A recuperação da mucosa intestinal que ocorre após o
início de uma dieta sem glúten melhora a absorção de
nutrientes e muitos pacientes que ingerem uma dieta sem
glúten bem balanceada não precisam de suplementação.
No entanto, a maioria dos produtos sem glúten
especializados não é fortificada com ferro e vitaminas doo
complexo B, como os outros grãos, assim, a dieta pode
não ser tão completa sem ao menos uma suplementação
parcial. A anemia deve ser tratada com ferro, folato ou
vitamina B12, dependendo da sua natureza. Os pacientes
com má absorção óssea podem se beneficiar de uma
avaliação da densidade mineral óssea para verificar a
presença de osteopenia e osteoporose. A suplementação
de cálcio e vitamina D pode ser benéfica nesses pacientes.
A reposição de água e eletrólitos é essencial naqueles com
diarreia grave,
Os pacientes que continuam com má absorção devem
receber um suplemento de vitaminas e minerais para
atingir a RDA. Se houver má absorção o TCM pode auxiliar
a fornecer calorias.
Para os que não respondem ao tratamento, um
anamnese detalhada ajuda a identificar a fonte de
contaminação de glúten ou tratamento de outra condição
subjacente pode resolver os sintomas. O diagnóstico de
doença celíaca refratária é feito quando os pacientes não
responde ou respondem apenas temporariamente a uma
dieta sem glúten e todas as causas externas foram
descartadas incluindo a ingestão inadvertida de glúten. Os
pacientes com doença refratária podem responder a
esteroides, azatioprina, ciclosporina ou outras medicações
classicamente usadas para supimir as reações
inflamatórias ou imunológicas.
3

Espru Tropical (Krause)
É uma síndrome de diarréia que ocorre em áreas
tropicais. Ela pode ser a seqüela de uma diarréia
infecciosa aguda, com subseqüente contaminação do
intestino por bactérias. Como na doença celíaca, as
vilosidades intestinais são encurtadas, porém as
alterações de superfície celular são muito menos graves. A
mucosa gástrica pode ser inflamada, com secreção
diminuída de ácido clorídrico e fator intrínseco.
Os sintomas incluem diarréia, anorexia, distensão
abdominal, assim como sintomas de deficiência nutricional,
tais como cegueira noturna, glossite, estomatite, queilose,
palidez e edema. A anemia pode resultar de deficiências
de ferro, ácido fólico e vitamina B12.
Tratamento do Espru Tropical
Envolve a restauração de fluídos, eletrólitos e
nutrientes. Esta patologia freqüentemente responde à
terapia com antibióticos e folato. Juntamente com outros
nutrientes quando necessário, o folato é administrado
oralmente, juntamente com vitamina B12 intramuscular
(1000 g/mês).
Deficiências de Enzima da Borda em Escova
Intestinal
Podem ocorrer como:
1) Defeitos raros congênitos tais como deficiências de
sacarase, de isomaltase ou lactase, vistas no recém
nascido;
2) Formas generalizadas secundárias a doenças que
danifiquem o epitélio (doença de Crohn ou doença
celíaca);
3) Uma forma que usualmente aparece após a
infância, mas pode aparecer até os 02 anos de
idade.
Deficiência de lactase
É causada por uma deficiência de lactase, a enzima
que digere o açúcar do leite, a lactose. Da população
mundial, aproximadamente 70% tem intolerância a lactose.
A lactase é uma beta-galactosidade, que tem
predomínio no jejuno e está localizada no ápice das
vilosidades, o que a torna mais sensível à lesão da
mucosa intestinal.
A lactose não é hidrolisada a galactose e glicose e
permanece no intestino e atua osmoticamente para atrair
água para o intestino. As bactérias colônicas fermentam a
lactose não digerida, gerando ácidos graxos de cadeia
curta, dióxido de carbono e gás hidrogênio. O consumo de
mais de 12 gramas (01 copo de leite) pode resultar em
inchaço, flatulência, cólicas e diarreia.
Normalmente, a atividade de lactase declina
exponencialmente no desmame para cerca de 10% do
valor neonatal. O declínio da lactase é comumente
conhecido como hipolactasia. A hipolactasia do tipo adulto
é o tipo mais comum de deficiência de lactase. A atividade
de lactase retorna após cirurgia intestinal ou desuso
4
prolongado do TGI como em NPT, porém, geralmente,
lentamente.
Mesmo em adultos que mantém a atividade de
lactase, a quantidade de lactase é cerca de metade das
outras dissacaridases, como a sacarase, dextrinase ou
glicoamilase. A hipolactasia pode ter relação com o
aumento do câncer de cólon em algumas populações.
A exceção de tolerância à lactose tem atraído o
interesse de geógrafos e outro preocupados com a
evolução da população mundial. Uma mutação genética
favorecendo a tolerância à lactose parece ter surgido há
aproximadamente 10.000 anos, quando se introduziu a
produção leiteira pela primeira vez. Presumivelmente, isso
teria ocorrido em lugares onde se estimulou o consumo de
leite por causa de algum grau de privação alimentar e em
grupos nos quais o leite não era fermentado antes do
consumo a fermentação decompõe grande parte da
lactose em monossacarídeos). A mutação teria perdurado
seletivamente porque promoveria maior saúde,
sobrevivência e produção dos que carregavam o gene.
A deficiência de lactase é diagnosticada com base:
 Teste da absorção de lactose (Krause)  um teste de
tolerância a glicose anormal. Após a oferta de 02 g/kg de
lactose, máximo de 50 g (50g = conteúdo de lactose de 01
litro de leite) a glicose sérica aumenta menos de 25 g/ml
ou mg/dl quando comparada ao nível de jejum. O jejum
deve ser de 08 horas para crianças eutróficas e 04 horas
para as desnutridas. (Teixeira Neto, 2003)
 Teste do Hidrogêncio Expirado (Krause) O
hidrogênio é produzido na fermentação da lactose pelas
bactérias quando ela chega ao intestino grosso, onde não
deveria chegar. O hidrogênio é absorvido pelo intestino,
transportado pela corrente sangüínea até os pulmões e,
então, exalado pelo ar expirado. A dose teste do açúcar
utilizada é de 02 g /kg de peso corporal, máximo de 50g
em solução de 20%. A determinação da quantidade de
hidrogênio é feita através de técnica de cromatografia
gasosa. Considera-se resultado positivo, um aumento de
concentração de hidrogênio maior que 20 ppm em relação
ao valor em jejum em quaisquer amostras.
A demonstração de má absorção de lactose nem
sempre indica que o indivíduo será sintomático. Muitos
fatores atuam, incluindo a quantidade de lactose ingerida,
a atividade residual da lactase, a ingestão de alimentos em
conjunto com a lactose, a capacidade das bactérias do
cólon de fermentar a lactose e a sensibilidade do indivíduo
aos produtos de fermentação de lactose.
Caso o indivíduos seja sintomático, os sintomas dessa
deficiência são aliviados com restrição à ingestão de
lactose.
As pessoas que fazem restrição de lactose devem
tomar suplementos de cálcio de vitamina D ou devem ter
cuidados de consumir esses nutrientes de fontes não
lácteas. É necessário, também ler rótulos de alimentos
cuidadosamente.
A maioria dos adultos pode tolerar pequenas
quantidades como 06 a 12 gramas sem sintomas,
especialmente quando consumida com refeições ou na
forma de queijo ou produtos lácteos fermentados. Com
freqüência os derivados de leite sólidos ou semi-sólidos
tais como queijos envelhecidos, são bem tolerados porque
o esvaziamento gástrico destes gêneros alimentares é
mais lento que o de bebidas lácteas líquidas e o teor de
lactose é baixo. A tolerância ao iogurte deve ser devido à
presença de -galactosidase microbiana na cultura
bacteriana que facilita a digestão de lactose no intestino.
Muitos adultos com intolerância a quantidades
moderadas de leite podem se adaptar e tolerar 12 gramas
ou mais de lactose no leite (240 ml de leite) quando
introduzidas gradualmente durante várias semanas
(Krause). Isso ocorre não pelo aumento da enzima lactase,
mas pela adaptação da flora colônica que sofre adaptação
a fermentação.
A enzima lactase, como o Lactaid e os produtos do
leite tratados com a enzima lactase estão disponíveis para
auxiliar a digestão dos intolerantes.
Enzima lactase comercial – Lactaid
Má absorção de Frutose (Krause)
O consumo de frutose, especialmente a partir de
suco de frutas, bebidas à base de frutas e refrigerantes
contendo xarope de milho rico em frutose e doces tem
aumentado significativamente. O intestino delgado humano
tem capacidade limitada para absorver frutose e sua
absorção é melhor quando é ingerida com glicose, que
estimula as vias de absorção da frutose.
Embora a má absorção de frutose seja comum
em indivíduos saudáveis, seu surgimento parece depender
da quantidade de frutose ingerida. Aqueles com doença GI
coexistentes estão mais propensos a sentir sintomas GI.
Estes indivíduos podem não ter problemas com
alimentos que contém quantidades balanceadas de glicose
e frutose, mas podem precisar evitar os alimentos com
grandes quantidades de frutose livre como pera, maça,
manga e pera asiática. Além disso, a maioria dos sucos
de frutas e frutas secas pode ser problemática se ingerida
em grandes quantidades, assim como, os alimentos
adoçados com xarope de milho rico em frutose.
O metabolismo hepático da frutose é semelhante
ao do etanol, na medida em que ambos servem como
substratos para a lipogênese de novo, promovendo assim,
resistência hepática à insulina, dislipidemia e esteatose
hepática.
O grau de intolerância à frutose e os sintomas são
variáveis entre os indivíduos e a quantidade a ser ingerida
deve ser individualizada.
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
As duas principais DIIs são a doença de Crohn (DC) e
a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI). São de
evolução crônica, de etiologia desconhecida,
caracterizadas por períodos de atividade e/ou
complicações, intercalados com fases de aparente
acalmia, possuem respostas terapêuticas semelhantes,
mesmo que, fisiopatologicamente devam ser consideradas
doenças diferentes.
A etiologia das DII é desconhecida e multifatorial, mas
são apontados quatro aspectos que apresentam grande
5
interação, além de sofrerem a influência de fatores
ambientais: os genéticos, os luminais (relacionados a
microbiota, seus antígenos e produtos metabólicos e os
antígenos alimentares); os relacionados à barreira
intestinal (incluindo os aspectos relacionados a imunidade
inata e à permeabilidade intestinal) e os relacionados à
imunorregulação (incluindo a imunidade adaptativa ou
adquirida). Nas DIIs os mecanismos reguladores da
resposta imune são defeituosos ou os fatores que
estimulam a resposta imunológica e a fase aguda são
intensificados, levando a fibrose e destruição tecidual.
Na DII há um exposição aumentada, diminuição dos
mecanismos de defesa ou redução da tolerância a algum
componente da microflora GI (Há alterações quantitativa e
qualitativas na microbiota intestinal de pacientes com DIIs,
também ocorre aumento de bactérias anaeróbias com
redução de bifidobactérias e lactobacillus). A resposta
inflamatória inadequada e uma incapacidade de surpimi-la
têm um papel fundamental na doença.
Os fatores associados ao desenvolvimento de DII em
estudos epidemiológicos incluem um aumento na ingestão
de sacarose, redução na quantidade de frutas e hortaliças,
baixa ingestão de fibras alimentares, ingestão de carne
vermelha e álcool e alteração na proporção de ácidos
graxos poliinsaturados w3/w6. (Krause)
A DC e a RCUI compartilham algumas características
clínicas, por exemplo, as intolerâncias alimentares,
diarréia, febre, perda de peso, desnutrição (principalmente
na DC), deficiência de crescimento e manifestações extra-
intestinais (artrítica, dermatológica e hepática) ocorrem em
ambas doenças. Em ambas o risco de doença maligna é
aumentado com doença de longa duração. As duas
doenças, entretanto, possuem características diferentes
em termos de genética, apresentação clínica e tratamento
Epidemiologia:
- As DIIs são mais comuns em parentes de 1º grau:
exposição aos mesmos fatores ambientais ou pela
presença de fatores genéticos comuns.
- O início da DII ocorre mais frequentemente em
pacientes com 15-30 anos de idade, mas em alguns ocorre
mais tarde na vida adulta. Ambos os sexos são igualmente
afetados.
- A DII ocorre mais comumente em áreas
desenvolvidas do mundo, em áreas urbanas em
comparação a ambientes rurais e em climas do norte em
comparação aos do sul - relação com dieta, hábito de
fumar e outras questões ainda não definidas. O aumento
da higiene pessoal e a conseqüente redução da exposição
do sistema imune do intestino a micróbios durante a
infância podem ser identificados como um denominador
comum para estes fatores que, posteriormente, resultam
em resposta imune alterada, ou seja, em uma DII.
Doença de Crohn (DC)
A incidência de doença de Crohn vem aumentando
nos últimos anos por motivos não determinados. Acomete
mais a raça branca, sem preferência por sexo. O fator
genético parece ter papel mais importante na DC que na
RCU.
Embora possa acometer qualquer faixa etária a DC
predomina em pessoas jovens, com pico de incidência
entre 10 e 40 anos de idade, porém, 15% das pessoas têm
mais de 60 anos ao diagnóstico, caracterizando um
segundo pico de incidência, menos evidente, entre 60-80
anos, configurando uma apresentação bimodal.
As características particularmente importantes da DC
incluem:
 Pode envolver qualquer parte do TGI, da boca ao
ânus. O intestino delgado, particularmente o íleo terminal
estão envolvidos;
 Inflamação segmentar – áreas sadias intercaladas
com áreas inflamadas;
 Envolvimento transmural da parede levando à
complicações como fístulas, ulceração, abscessos,
espessamento submucoso, estenoses (Figura 5) e
obstruções parciais do trânsito.
Estenose na doença de Crohn
As cirurgias podem ser necessárias para reparar
estreitamento ou remover porções do intestino quando o
tratamento clínico falha. A cirurgia não cura a doença,
apenas trata as complicações.
Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI)
A RCUI acomete igualmente ambos os sexos, e ao
contrário da DC, a RCU apresenta dois picos de
incidência: um primeiro no adulto jovem, entre 15 e 35
anos, e um segundo entre os 60 e 70 anos, sendo que a
doença no idoso caracteriza-se por um quadro mais leve.
Ao que parece a nicotina e o hábito de fumar exerce
efeito protetor na RCUI e precipitante na DC, mas não
explicações definitivas para este mecanismo até o
momento.
As características particularmente importantes da
RCUI são:
 A doença envolve apenas o cólon e sempre se
estende a partir do reto;
 A inflamação é limitada a camada mucosa;
 A doença contínua é característica ao contrário da DC;
 O sangramento retal ou diarréia com sangue são
comuns (e maiores que a DC)
Na doença grave ou no risco aumentado de câncer, é
recomendada a remoção completa do cólon, com a criação
de uma ileostomia ou bolsa ileal. (Veremos a descrição
destes procedimentos cirúrgicos mais adiante, ainda neste
capítulo)
.
6
Diferenças entre DC e RCUI (Krause)

7
 Tratamento Clínico das DIIs
Os objetivos do tratamento das DIIs são induzir e
manter a remissão e o estado nutricional.
O tratamento das manifestações GI primárias parece
corrigir a maioria das características extra-intestinais da
doença imunossupressores e antibióticos (metronidazol).
casos mais graves de doença de Crohn e no tratamento de
fístulas, mas ainda não se mostrou eficaz na colite
ulcerativa
Na tabela abaixo podem ser observados os efeitos
nutricionais dos medicamentos usados no tratamento das
DIIs: (Dan)

Um novo agente terapêutico que vem sendo

utilizado principalmente da DC é o infliximab que é um anti
TNF-, sendo assim, inativa uma das citocinas pró-
inflamatórias primárias. Ele é normalmente utilizado nos

Alterações Nutricionais Causadas pelas Drogas Usadas no Tratamento da DII

Ação Risco Nutricional
Corticosteroide
Inibe a ativação de linfócitos >Risco de infecção
Inibe liberação de IL_2 < cicatrização de feridas
Propriedades anti-infalamtórias Catabolismo
Estabilização da membrana lisossomal Hiperglicemia
Hipertensão areterial
Hiperlipemia
Retenção de sódio
Distúrbio hidroeletrolítico
Hiperfagia
Aumento da calciúria
Úlcera péptica
Sulfassalazina
Compete com a absorção de ácido fólico Deficiência de ácido fólico
Propriedades anti-inflamatória Desconforto gástrico
Azatioprina
Inibe síntese de purina Náuse a e vômitos
Bloqueio da proliferação de linfócitos Dor de garganta
Propriedades anti-inflamatórias Alteração do paladar
Anemia macrocítica
Colestiramina
Má absorção de gorduras Deficiência de vitamina A, D, E e K
Má absorção de vitamina lipossolúvel Distúrbio hidroeletrolítico
Má absorção de cálcio

Tratamento Cirúrgico das DIIs (Krause) - fornecer aporte adequado de nutrientes,

A cirurgia não cura a doença de Crohn e geralmente
ocorre reincidência dentro de 1 a 3 anos após a cirurgia.
Na colite ulcerativa, aproximadamente 20% dos pacientes
realizam colectomia e remoção do cólon, e isto resolve a
doença. A colectomia é dependente da gravidade da
doença e de indicadores do aumento do risco de câncer.
Avaliação Nutricional e Cuidado Nutricional nas DIIs
A dieta e a nutrição desempenham um papel
importante no tratamento de exacerbações e sintomas das
DIIs.
- contribuir para o alívio dos sintomas,
- proporcionar recursos nutricionais adequados para
facilitar a cicatrização das lesões
- garantir suporte nutricional no pré e pós-operatório de
pacientes com indicações cirúrgicas
- utilizar dietas que diminuam a atividade de doença
(Chemin, 2011)
- aumentar o tempo de remissão da doença (Chemin,2011)
- reduzir as indicações cirúrgicas (Chemin, 2011)
Ainda não está claro se os fatores dietéticos
contribuem para exacerbar a doença, mas certamente
podem agravar os sintomas.

Os principais objetivos da terapia nutricional são: Na tabela abaixo podemos observar os principais
- recuperar e/ou manter o estado nutricional, problemas nutricionais associados às DIIs.
- manter o crescimento em crianças,

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No quadro abaixo podem ser observados os principais déficits nutricionais observados nos pacientes com DII e seus
respectivos mecanismos (Chemin, 2016)

Vitaminas antioxidantes
Pacientes com DII estão sujeitos a intenso estresse oxidativo, o que leva a consumo de elementos antioxidantes como ácido
ascórbico, alfa e betacaroteno e licopenos. A suplementação com vitaminas E e C favorece a redução do estresse oxidativo.
Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)
Principalmente nos pacientes com DC e má-absorção e/ou naqueles com comprometimento ileal (ou ressecção). A falta de
reabsorção dos sais biliares no íleo terminal provoca redução no pool de sais biliares e prejuízo na absorção dos lipídios,
inclusive das vitaminas lipossolúveis. O uso de colestiramina (que promove a quelação de ácidos biliares) também
prejudica a absorção dessas vitaminas. A vitamina D é a vitamina lipossolúvel mais frequentemente afetada, o que contribui
ainda mais para o desenvolvimento de osteoporose.
Zinco
Até 50% dos pacientes com DC podem desenvolver déficit de zinco. A redução de zinco contribui para diminuição do
apetite. Paralelamente, há redução na fosfatase alcalina, que é uma metaloenzima do zinco.
Ácido fólico
A deficiência de ácido fólico é mais comum na retocolite ulcerativa (RCU) (até 60%) do que na doença de Crohn (DC) (até
40%) em grande parte pelo uso mais corriqueiro de sulfassalazina na RCU. A sulfassalazina interfere na absorção intestinal
de ácido fólico, ocasionando anemia macrocítica. Metotrexato também pode provocar deficiência de ácid fólico e
consequente mucosite, principalmente oral. Nessas duas situações, o paciente deve repor ácido fólico na dose de 1 a
5mg/dia, por via oral.
Cálcio
O uso de crticosteroides interfere na absorção do cálcio, o que deve ser lembrado especialmente no tratamento de crianças e
adolescentes, por causa da interferência no desenvolvimento e no crescimento. Também é descrita má-absorção de cálcio
em pacientes com DC. A deficiência de cálcio é relacionada com o desenvolvimento de osteopenia e osteoporose e com o
risco de fraturas.

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Cobre
Pacientes com intensa diarreia, fístulas e estomias têm risco de desenvolver redução de cobre.
Ferro
Além da redução da ingestão, a perda crônica ou aguda de ferro por diarreia ou enterorragia justifica a redução da ingestão
de ferro nos pacientes com DII (anemia ferropriva, microcítica, hipocrômica). Essa perda tende a ser mais comum na RCU
(até 70% maior do que na DC (até 40%). A deficiência de ferro produz forte impacto na qualidade de vida dos pacientes.
Contribuem ainda para essa deficiência nesses pacientes a supressão da produção de eritropoietina por citocinas
proinflamatórias (por exempli, interleucina 6) e a alteração no metabolismo do ferro provocada pelo incremento de
citocinas proinflamatórias, de metabólitos reativos de oxigênio e do óxido nítrico.
Homocisteína
Os níveis de homocisteína costumam estar elevados tanto em crianças quanto em adultos com DII, particularmente na DC
aumentando ainda mais o risco trombótico já existente.
Lipoproteínas
Transportam gorduras e vitaminas lipossolúveis na circulação, contribuindo para a integridade da membrana celular. O
colesterol LDL e as lipoproteínas A-I e B estão geralmente diminuídos na DC, e os níveis não se correlacionam com
atividade da doença.
Magnésio e fósforo
Diminuem por redução da ingestão oral, por perdas crônicas (diarreia, fístulas) e por má-absorção intestinal. Contribuem
para osteopenia e osteoporose. O fósforo desempenha papel importante na manutenção das funções intestinais (por
exemplo, processo de absorção e reconhecimento de antígenos) e do equilíbrio da microbiota intestinal (equilíbrio entre
bactérias não patogênicas e potencialmente patogênicas).
Niacina
A deficiência de niacina gera pelegra, que pode ser verificada em pacientes com DC e importante má-absorção. Caracteriza-
se por lesões descamativas e hipercrômicas pelo corpo, particularmente em áreas expostas ao sol. Pode acompanhar-se de
fadiga e quadro psiquiátrico (por exemplo, lentidão, confusão).
Proteínas
Hipoalbuminemia é relativamente comum em pacientes com DII (até 65% dos casos). Contribuem para hipoproteinemia a
redução na ingestão alimentar, as perdas intestinais e o aumento do catabolismo. A dosagem de alfa-1-antitripsina nas fezes
é útil na avaliação de perda proteica intestinal. A depleção associa-se à maior mortalidade pós-cirúrgica.
A redução da albumina associada ao aumento da proteína C reativa significa atividade inflamatória e não pode ser
considerada para avaliação do estado nutricional,
Selênio
Está geralmente reduzido nos pacientes com intestino curto e naqueles submetidos à nutrição enteral por longo tempo.
Vitamina A
Faz parte do grupo das vitaminas lipossolúveis; reduzida em pacientes com má-absorção intestinal (esteatorreia) e naqueles
com baixa ingestão. Seu déficit provoca xerostomia, xeroftalmia, cegueira noturno e aumenta o risco de fraturas.
Vitamina B12
Particularmente nos pacientes com DC que comprometa o íleo ou em ressectados. A redução da ingestão também contribui
para o déficit de vitamina B12, com consequente anemia megaloblástica. A reposição por via intramuscular nesses casos é
recomendada.
Vitamina K
Além de ser fundamental nos processos de coagulação, a vitamina K também é um cofator na carboxilação de osteocalcina,
uma proteína crucial para incorporar o cálcio ao osso. A vitamina K promove a carboxilação dos resíduos do ácido
glutâmico nas proteínas que contêm esse ácido, como é o caso da osteocalcina. Relaciona-se, portanto, com o
desenvolvimento de osteoporose.

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel cujo papel
no desenvolvimento da DII tem sido subestimado, seus
níveis estão associados a morbidade e a evolução da DII.
A deficiência de vitamina D facilita o desenvolvimento da
DC e da RCU e pode piorar a sua evolução e tem uma
relação inversa com a atividade da doença. Evidências
sugerem que a vitamina D pode modificar favoravelmente
a resposta imunológica nas DIIs. Aparentemente, os
indivíduos que possuem níveis de vitamina D menores
apresentam maior necessidade de corticoides, terapia
biológica, narcóticos, tomografias, visitas a emergência,
internações e cirurgias quando comparados aos indivíduos
com níveis normais.
A deficiência de zinco na DII é frequente, por ingestão
oral inadequada, redução da absorção, aumento das
necessidades e das perdas. Os baixos níveis séricos de
zinco e a hipoalbuminemia estão associados a atividade
inflamatória e ao comprometimento do intestino delgado.
Anemias
As anemias são muito comuns em pacientes com DIIs.
Na tabela abaixo podem ser observadas as principais
características das anemias nas DIIS.
(Dan)

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 Principais características das anemias
Anemia ferropênica / anemia de doença crônica
Fontes Ferro férrico ou não heme = grãos, vegetais, ovo*, **
Ferro ferroso ou heme = carne vermelha, fígado, peixes e aves – é mais bem absorvido
Sintomas/sinais Assintomático, palidez cutâneo-mucosa, fadiga, glossite, unhas frágeis e quabradiças
Tratamento Oral = 50 a 100g de ferro elementar 2 vezes/ dia; 4 a 6mg/kg/dia – máximo de 200mg/dia
Intravenoso = ferro sacarato 200mg + 250m de soro fisiológico; 02 vezes / semana por 02 semanas e
depois 01 vez semana
Anemia refratária Não responde a 2meses de ferro, comum na doença crônica
Ocorre em 56% dos portadores de DC
Eritropoetina 150UI/kg subcutâneo, 2-3x por semana + Ferro oral ou parenteral por 6-12 semanas
*vitamina C e ácido clorídrico auxiliam a absorção
** oxalatos e fitatos prejudicam a absorção
Ferro elementar (%): sulfato ferroso: 20%; ferro polimaltoso: 30%; citrato de ferro amoniacal: 16,5%; gluconato ferroso: 12%

Principais características das anemias

Anemia megaloblástica (deficiência de B12 e folato)
Fontes Vitamina B12 = carne, ovo, peixe, leite e derivados
Folato = espinafre, feijão, fígado e amendoim
Sintomas/sinais Fadiga, irritabilidade, cefaleia, vertigem, zumbidos, palpitação, anorexia, perda de peso, dificuldade de
concentração, atrofia das papilas linguais, hiperpigmentação de extremidades (unhas)
Deficiência de vitamina B12: alterações neuropsiquiátricas, parestesias de extremidades, alteração de
marcha, incontinência urinária e fecal, impotência, irritabilidade, perda de memória, desorientação,
alteração de paladar e olfato, visão, depressão, alucinação
Tratamento Vitamina B12 = 1000mcg IM 01x ao dia por 01 semana
1000 mcg, IM 01 vez por semana por 8 semanas
1000 mcg, IM 01 vez por mês por toda vida se ressecção intestinal
Folato oral = 01 a 2 mg, 01 vez ao dia

Os pacientes com estenose ou obstrução parcial do
intestino se beneficiam de uma redução nas fibras
alimentares ou limitação do tamanho da partícula de
alimento (Krause)
A desnutrição, por si só, compromete a função
digestiva e absortiva (redução da secreção de enzimas
pancreáticas e diminuição da atividade enzimática na
borda em escova das células da mucosa intestinal) e pode
aumentar a permeabilidade do TGI a agentes inflamatórios
potenciais. Á desnutrição aguda observada durante os
surtos de atividade de doença tem como principais
manifestações clínicas  perda de peso, anemia e
hipoalbuminemia. (Chemin)
óssea consequente a redução do conteúdo mineral ósseo.
Constituem fatores de risco para a osteoporose nesses
pacientes o uso de corticoides, baixo peso, má-absorção
de cálcio e vitaminas lipossolúveis e o próprio processo
inflamatório.
Segundo Projeto Diretrizes, crianças e adolescente
apresentam redução na velocidade de crescimento em 15-
40% dos casos
A tabela abaixo o resume as recomendações
nutricionais na fase aguda das DIIs.

Segundo Chemin e Krause, pacientes com DII

(especialmente de DC) têm um risco maior de fratura

11
 Tab. Cuidado Nutricional na Fase Aguda das DIIs (Dieta de resíduo mínimo)

Característica da Recomendação
dieta
Valor energético total Krause – Necessidades não são muito aumentadas a não ser que se deseje ganho de peso
Chemin (2011) – 35-40 kcal/kg/dia
Projeto Diretrizes e Cuppari, - Oferta de 25-30 kcal/kg pode ser adequada para a maioria dos pacientes
Cuppari – suficiente para recuperar ou manter um peso corporal saudável (levar em conta o
hipermetabolismo das DII e a necessidade de recuperação de peso)
Proteínas Cuppari, 2014 e Chemin (2011)- 1 a 1,5 g (até 02g para desnutridos)/kg peso ideal/dia
Cuppari 2019 – 1,2 a 1,5g/kg peso ideal/dia
Krause -  50% das necessidades na fase ativa da doença
Krause – 1,3 a 1,5g/kg/dia
Lipídios Hipolipídica (< 20% das calorias totais), uma vez que podem piorar a diarréia (defic. sais biliares)
Carboidratos Normoglicídica
Isenta de lactose (níveis de lactase diminuídos pela diarréia)
Controle de mono e dissacarídeos para evitar soluções hiperosmolares que possam aumentar a diarréia
Rica em fibras solúveis (atuam na formação de AGCC) e pobre em fibras insolúveis.
Antifermentativa Evitar alimentos formadores de gases - brócolis, couve-flor, repolho, nabo, cebola crua, pimentão verde,
rabanete, pepino, batata doce, grãos de leguminosas, frutos do mar, melão, abacate, melancia, ovo
cozido ou frito quando consumido inteiro, semente oleoginosas, bebidas gasosas, excessos de açúcar e
doces concentrados.
Vitaminas e minerais Estimula-se a suplementação devido às restrições alimentares
A reposição de zinco e vitamina C tem importância para o sistema imune, estimulando a proliferação de
linfócitos T
Krause – a suplementação de vitaminas, especialmente folato, vitamina B6 e B12, minerais e
oligoelementos pode ser necessária. A diarreia pode agravar as perdas de zinco, potássio e selênio
Dan
A vitamina B12 deve ser medida regularmente em portadores de DC com ou sem ressecção de íleo
distal.
Em uso de corticosteroides – Ca 1500-2000mg/dia
Intestino curto ou ressercções múltiplas de intestino – avaliar vitamina D – se deficiência 25000-50000UI
Via de acesso Cuppari 2019 – complementos orais são recomendados para casos de DCcom inflamação intestinal
persistente, como nos dependentes de terapias com corticosteroide, oferecendo até 600kcal/fia,
associado a dieta oral
Volume Diminuído
Fracionamento Aumentado

A modificação das dietas orais e enterais nutrientes especiais tem sido estudada. Uso de dietas imunomoduladoras
enriquecidas com glutamina, ácido graxo ômega 3, TGF beta, como não há evidências científicas sobre os benefícios, não há
recomendações específicas para o uso dessas fórmulas enriquecidas. A tabela abaixo mostra os efeitos propostos para alguns
destes nutrientes isoladamente:

Tab. Efeitos de nutrientes específicos

Nutrientes Funções
Glutamina Fonte de energia para células de replicação rápida (enterócitos, linfócitos, fibroblastos), auxilia manutenção
barreira mucosa nas DIIs
Cuppari 2019 - adição de 0,3g/kg na nutrição parenteral não se associou com melhora na permeabilidade
intestinal, parâmetros nutricionais, atividade da doença e tempo de permanência hospitalar)
Ác. graxo Cuppari e Chemin: RCUI melhora da inflamação 3-5g/dia - Chemin (2011) e 3 a 6g/dia (Cuppari)
ômega 3 - Dan: sem evidências conclusivas em DC e RCUI
Krause:
- doença de Crohn reduzem significativamente a atividade da doença.
- colite ulcerativa parece resultar em um efeito poupador de fármaco importante, com redução na atividade da
doença e um aumento do tempo de remissão relatado.
Fibras São fermentadas pelas bactérias que produzem AGCC que fornecem 4,4 kcal/g, importante fonte E no cólon
solúveis Chemin (2011) – menor frequencia de evacuações com sangue em pacientes com RCU em atividade com a
utilização de enema de butirato por via retal. Uso de fibra mostrou ser útil na remissão em RCU
Nutrientes Funções
Próbióticos Chemin (2011) - eles atuariam como coadjuvantes na terapia de manutenção, aumentando seu período tanto na
DC quanto na RCU. Os probióticos produzem efeito benéfico na imunidade intestinal, produzem AGCC, amenizam
a intolerância à lactose, controlam a diarréia aguda, melhoram a atividade clínica da doença e previnem as
recidivas das DIIs.
Krause - prebióticos favorecem a formação de lactobacilos e bifidobactérias. A flora alterada e AGCCs produzidos
também podem servir para atenuar o processo inflamatório, especialmente na RCU. Entretando, segundo Krause
(2013), embora os probióticos pareçam ser úteis na colite ulcerativa, até o momento eles não mostraram melhora
significativa na atividade da doença de Crohn em doentes adultos e pediátricos; os suplementos probióticos
parecem não prolongar a remissão da DC. O uso de probióticos pode servir para evitar o crescimento bacteriano
excessivo de bactérias no intestino delgado e para tratar a diarreia.

12
 Cuppari, - os pacientes com DII apresentam menor quantidade de bactérias benéficas e o uso de probióticos pode
contribuir para o aumento do tempo de remissão, favorecendo o equilíbrio da microbiota intestinal. Contudo, ainda
há necessidade de melhor definição sobre quais cepas indicadas e a quantidade. O uso de probióticos é contra
indicado na fase ativa da doença, pela falta de evidência científica.
TGF-2 (fator É um polipeptídeo encontrado normalmente no leite, capaz de enriquecer a dieta enteral em razão de sua ação
transformador modular a imunidade intestinal, uma vez que antagoniza o TNF-α. Os estudos parecem demonstar benefíciosm
do mas a maioria não é controlado, de modo que não pode-se realizar sua indicação.
crescimento
B2)
Dietas especiais
Segundo Consensos da ESPEN (2017), dietas de
exclusão foram descritas para aliviar os sintomas, mas
apenas alguns estudos relatam indução da remissão,
sendo necessário o desenvolvimento de estudos
controlados para evidência científica. (Cuppari, 2019)
Segundo Chemin (2011), na literatura recomenda-se o
uso de dietas de exclusão, especialmente para pacientes
que estão constantemente com a doença em atividade. A
dieta de exclusão consiste em identificar e excluir
alimentos que afetam a atividade da doença ou exacerba
os sintomas, promovendo menos surtos de ativação da
doença do que a dieta normal, aumento da albumina sérica
e diminuição da velocidade de hemossedimentação (VHS).
Nesse contexto, inclui-se a dieta pobre em
FODMAPS. É uma dieta proposta diminuição dos
sintomas. (veremos mais em Síndrome do Intestino
Irritável). Durante essa dieta há o comprometimento da
oferta de carboidratos e cálcio. Além disso, o impacto
sobre a microbiota intestinal é intenso, uma vez que os
FOS constituem importantes prebióticos. Assim, é
importante futuras investigações para esclarecer o custo-
benefício dessa proposta. (Cuppari, 2019)
Terapia Nutricional nas DIIs
A dieta enteral deve ser utilizada quando os pacientes
não conseguem atingir adequadamente suas
necessidades por via oral.
É comum o crescimento linear ser prejudicado no
início da DC pediátrica, antes do diagnóstico, bem como
durante os anos subsequentes, o mesmo podendo
acontecer na maturidade, com relação a altura. Dos
múltiplos fatores que contribuem para isso, a inadequação
nutricional crônica e os efeitos inibitórios do crescimento
diretos produzidos pelas citocinas produzidas pelo intestino
inflamado são os mais importantes. A NE é empregada no
manejo dos pacientes pediátricos com DC, não apenas
para melhorar sua ingestão de calorias e o seu estado
nutricional, intensificando o seu crescimento, mas também,
como um tratamento básico da inflamação intestinal ativa.
As hipóteses em relação ao mecanismo de ação na
melhora da inflamação incluem: alteração na flora
microbiana intestinal, eliminação de ingestão de antígenos
dietéticos, diminuição da síntese intestinal dos mediadores
inflamatórios pela redução da gordura dietética, diminuição
das citocinas pró-inflamatórias, reposição nutricional global
e administração de micronutrientes importantes ao
intestino doente. Assim, as dietas enterais teriam um efeito
anti-inflamatório e imunomodulador.
No que se refere ao teor de lipídios das dietas enterais
utilizadas em DIIs o ideal é que haja um equilíbrio entre o
TCM e o óleo de peixe que tem atividade anti-inflamatória,
o ácido oléico que tem atividade inflamatória intermediária
e o ácido linoleico que tem atividade pró-inflamatória.
Assim, o ideal é que predominem os lipídios com ação
anti-inflamatória. Fontes ideais de ácidos graxos, nesse
contexto anti-inflamatória, incluem canola e óleo de oliva.
Os resultados com a indução da remissão da doença
com o uso de nutrição enteral são mais efetivos em
pediatria do que em adultos, onde a taxa de remissão com
nutrição enteral encontra-se na ordem de 60% ao contrário
de 80% dos corticosteroides, isso, após 4-8 semanas de
tratamento com nutrição enteral. Em crianças e
adolescente, os resultados com terapia nutricional enteral
exclusiva são mais positivos e semelhantes ao obtidos
com os corticosteroides. Pelo efeito benéfico da dieta e
isento de efeitos colaterais, a TNE exclusiva por 4-8
semanas é superior ao efeito dos corticosteroides na
terapia na DC em atividade em crianças e adolescentes.
Em adultos, a TNE exclusiva tem sido usados mais nos
casos refratários, inclusive à terapia biológica, e no
preparo para cirurgia.
Em adultos, a terapia nutricional enteral exclusiva tem
sido utilizada mais nos casos refratários, inclusive a terapia
biológica e no preparo para cirurgia.
No que se refere ao tipo de dieta enteral utilizado, os
resultados são semelhantes quando se oferece dieta
monomérica, oligomérica ou polimérica. Tendo em vista
que a dietas poliméricas são isoosmolares e mais
palatáveis e mais paláveis por VO, essa é a recomendação
em DII. Entretanto, é importante colocar que em alguns
pacientes com DC e importante lesão do intestino delgado
certamente se beneficiarão mais com dietas oligoméricas
pela maior absorção dos di e tripeptídeos na lesão
intestinal. O mesmo se aplica aqueles que, por algum
motivo, não toleram a dieta polimérica.
O ideal é introduzir a NE com muito baixo volume
(20ml/h), com progressão gradual até a dose completa em
3-4 dias para evitar a diarreia. Para reduzir o volume/hora,
a NE deve ser infundida em 24 horas.
Projeto Diretrizes - Doença de Crohn:
- Em crianças com DC, a TNE deve ser indicada para
evitar o atraso no crescimento na doença leve a moderada
- A TNE exclusiva melhora a qualidade de vida em
crianças
- Em adultos com DC, a taxa de remissão com o uso da
NE exclusiva é alta, independente da fórmula, mas os
corticoides são mais efetivos em induzir remissão.
- A melhora do crescimento e desenvolvimento, sem os
efeitos colaterais dos corticoides, faz com que a terapia
nutrcional enteral, a melhor escolha para tratamento de
primeira linha em crianças com DC ativa.
- As fórmulas com aminoácidos livres ou peptídeos não
são recomendadas no tratamento da DC, sendo preferidas
as fórmulas poliméricas
- O benefício de fórmulas especializadas (modificação do
teor lipídico, inclusão de glutamina, ácido graxo ômega 3 e
TGF-
Hoje, sabe-se que “descanso intestinal” com NPT não
é necessário para atingir a remissão e a NE é o meio
preferido de suporte nutricional e pode resultar em sucesso
13
de maior indução de remissão que a NPT. Porém, a NPT
pode ser necessária para restaurar a nutrição em
pacientes com obstruções, fístulas, doença grave
clinicamente de difícil controle e frente a ressecções GI. Na
prática, contudo, alguns pacientes não conseguem tolerar
a nutrição enteral, sendo recomendado, nestes casos, o
tratamento com a nutrição parenteral.
As dietas elementares são praticamente totalmente
absorvidas no duodeno e jejuno proximal e podem ser
eficazes no fechamento de fístulas distais. As fístulas de
estômago e jejuno podem receber dieta a montante por
sonda ou jejunostomia. É importante o acompanhamento
do débito para verificar a eficácia da NE, se não pode
introduzir-se a NPT.
Os pacientes com DIIs tem maior probabilidade no
desenvolvimento de alergias alimentares. A confirmação
das reações GI alérgicas verdadeiras aos alimentos é um
processo difícil. O paciente deve desejar consumir uma
dieta de aminoácidos ou uma dieta muito rígida composta
de apenas 3 ou 4 alimentos com adição de cada um dos
alimentos suspeitos de cada vez. O alergeno é identificado
com base nos sintomas subjetivos e objetivos relacionados
à adição e eliminação repetidas de alimento. Os anticorpos
circulantes às proteínas alimentares têm sido considerados
como um sinal de alergia, mas eles podem, na verdade,
ser um sinal de permeabilidade aumentada, ao invés de
uma alergia GI local.
incluindo corticosteroides e imunossupressores. O
tratamento nutricional é de suporte, voltado para manter o
peso e o estado nutricional, evitar a exacerbação dos
sintomas e manter a hidratação.
Síndrome do Intestino Irritável (SII) (ou
Síndrome do Cólon Irritável)
Não se constitui uma doença e sim uma síndrome que
envolve dor abdominal, inchaço e movimentos intestinais
anormais
As alterações fisiológicas parecem ser: sensibilidade
visceral e motilidade alteradas em resposta ao estímulo GI
e ambiental, ou seja, as pessoas com SII são mais
sensíveis à distensão abdominal, imprudências dietéticas e
fatores psicossociais.
A SII é considerada um distúrbio funcional, porque
é um diagnóstico de exclusão e é baseadas nos sintomas
e não na anormalidade estrutural e bioquímica. É
comumente descrita como um distúrbio intestinal-cerebral
por causa da sua associação com a serotononina.

Cuidado Nutricional na remissão das DIIs:

Chemin e Dan:
A dieta deve ser o mais liberal possível na remissão
da doença, voltando quando tolerado a ingestão lácteos.

Cuppari, 2019:
Proteina (remissão) – 1g/kg/dia – podendo chegar a
2g/kg de peso ideal ao dia em desnutridos
Fibras – evoluir progressivamente o teor de fibras
insolúveis

As ressecções intestinais exigem atenção à terapia

nutricional dependendo da área e da extensão da Características da SII
ressecção.

Obesidade e DIIs
A DC é uma doença inflamatória crônica caracterizada
por um peculiar acúmulo de adipócitos mesentéricos que
recobre a parede intestinal inflamada. Evidências recentes
sugerem que , na DC, o tecido adiposo mesentérico
hipertrofiado contribui para aumentar a atividade da
doença e desenvolver complicações. O acúmulo de
gordura mesentérica é comumente encontrado em sujeitos
com sobrepeso ou obesos, mas pode ser encontrado
também em indivíduos com peso normal e com obesidade
central, visto na síndrome metabólica.
Colite Microscópica (Krause)
É caracterizada pela inflamação do cólon que não é
visível pela inspeção do cólon durante a colonoscopia e só
é evidente quando o revestimento do cólon é submetido à
biópsia e então examinado ao micoscópio. Os sintomas
incluem diarreia aquisa crônica, cólicas abdominais leves e
dor.
Fisiopatologia da Síndrome do Intestino Irritável
Anormalidades Motoras
- Atividade colônica motora anormal (com e sem estímulo)
- Atividade motora do intestino delgado anormal (com e
sem estímulo)
- Atividade motora alterada em outros sítios (por exemplo,
esôfagoo, estômago, vesícula biliar, esfíncter de Oddi,
bexiga e vias aéreas
Anormalidade na sensibilidade visceral
- Sensibilidade aumentada em condições basais
- Sensibilidade aumentada sob estímulo
Fatores relacionados ao sistema nervoso central (SNC)
- Disfunção do SNC
- Aspectos psicológicos
- Papel do estresse
Papel das infecções intestinais
Papel da intolerância alimentar (p. ex., intolerância a
lactose)
Atividade neuro-hormonal alterada
Característica fecais (por exemplo, excesso de sias
biliares, de butirato e alterações da flora intestinal)

Estão sendo feitas pesquisas para determinar Os sintomas mais comuns são: (Krause)
possíveis tratamentos eficazes para a colite microscópica,

14
 diarréia alternante e constipação; 1) excesso de uso de laxantes e outros
 dor abdominal (tipicamente aliviada por defecação); medicamentos sem prescrição;
 inchaço; 2) antibióticos;
 percepção de flatulência excessiva; 3) cafeína;
 sensação de evacuação incompleta; 4) enfermidade GI prévia;
 dor retal; 5) ausência de regularidade em sono, descanso e
 muco nas fezes ingestão de líquido.
 aumento dos transtornos GI relacionados ao sofrimento
psicossocial. O tratamento constitui-se em abordagem para
controlar os sintomas e fatores que podem dispará-los. As
O diagnóstico é baseado na presença de sintomas medicações podem incluir anti-espasmódicos, anti-
clínicos de intestino irritável mais do que 3x por mês nos colinérgicos, anti-diarréicos, pró-cinéticos ou anti-
últimos três meses, com início há pelo menos 6 meses depressivos.
atrás e devem incluir pelo menos duas das três
características: Segundo a Krause, a SII não resulta em má digestão
ou má absorção de nutrientes, porém a dieta é importante
- desconforto aliviado pela defecação, no controle dos sintomas. Grandes refeições e
- início associado a uma alteração na freqüência de determinados alimentos podem ser mal tolerados, como
fezes e quantidades excessivas de gordura da dieta, cafeína,
- início associado a uma mudança na forma das fezes. lactose, frutose, sorbitol e álcool. Isso é especialmente
verdadeiro em indivíduos com SII com predominância de
O diagnóstico ainda classifica a síndrome em um dos diarriea ou naqueles que há alternância de constipação de
3 subtipos: predominância de diarreia, predominância de diarreia.
constipação ou mista.
Tipo Sintomas Pacientes com constipação podem se beneficiar do
SII com constipação (SII-C) < 3 evacuações por uso de fibras como o psylllum, devendo evitar farelo de
semana trigo e manter um alta ingestão hídrica.
Fezes duras ou grumosas
Esforço durante as As alergias alimentares devem ser avaliadas,
evacuações verificando a necessidade de sua relação com os sintomas
SII com diarreia (SII-D) ≥ 3 evacuações por dia e necessidade de restrição de algum alimento em
Urgência fecal específico.
Fezes amolecidas/aquosas
SII mista (SII-M) Mistura de fezes duras e Alguns suplementos probióticos pode oferecer
moles durante períodos de benefício a SII, como o Bifidobacterium infantis cujo uso foi
horas a dias associado a melhora da dor ou desconforto abdominal,
SII não subtipada Anomalias dos padrões das inchaço e distensão, sensação de evacuação incompleta,
fezes insuficientes para flatulência, esofrços para defecação e satisfação do hábito
preencher os critérios das intestinal. (Krause, 2013)
classes acima
Obs.: as desregulações de serotonina no TGI do indivíduo Segundo a Krause/Dan uma dieta pobre em
correlacionam-se com o tipo de SII que o paciente oligossacarídeos, dissacarídeos e monossacarídeos
apresenta , baixas concentrações de serotonina fermentáveis e polióis. Esta dieta restringe os alimentos
correlacionam-se com um intestino lento e concentrações que contém frutose, lactose, fruto e galacto-
mais altas correlacionam-se com diarréia e aumento da oligossacarídeos (frutanos e galactanoas) e alcoóis de
peristalse açúcar (sorbitol, manitol, xilitol e maltitol). Estes nutrientes
são pouco absorvidos no intestino delgado, são altamente
A presença de supercrescimento bacteriano do osmóticos e rapidamente fermentados por bactérias e, tem
intestino delgado em um número significativo de pacientes disso demonstrado que a restrição destes alimentos por
com SII tem sido descrita, principalmente na SII com refeição reduz os sintomas GI em pacientes com SII,
predominância de diarreia. A SII pós infecciosa porém a quantidades adequadas para ingestão desses
normalmente aparece abruptamente após uma alimentos deve ser definida individualmente para cada
gastroenterite e é tratada como os demais tipos de SII. paciente. A dieta de eliminação envolve 6-8 semanas e
pós isso deve ser feita reintrodução gradual de uma
Além de estresse e hábitos alimentares, os fatores categoria por vez para observar os sintomas. Ver tabela
que podem piorar os sintomas e confundir o diagnóstico abaixo.
são:

15
 O uso do óleo de menta também tem sido associado a melhora dos sintomas abdominais.

Reações não alérgicas ligadas a alimentos (Dan)

gastrointestinais como cólica e diarreia. Seu diagnóstico é
Aditivos alimentares e produtos químicos em alguns difícil, o que explica a falta de estudos bem conduzidos.
alimentos podem levar a uma extensa gama de sintomas
intestinais e extraintestinais. Os mecanismos envolvidos
nesse tipo de reação ainda são desconhecidos em sua
totalidade, embora dados iniciais sugiram possíveis
mecanismos modulados por IgE, é provável que outros
fatores estejam envolvidos.

Os sintomas mais frequente relatados incluem

urticária ou angioedema, também podem ser encontrados
flushing, asma, reações anafilactoides e sintomas

16
 Sensibilidades a Aditivos Alimentares: alimentos mais comuns
Alimento Amina Glutamato Salicilato Sulfito Benzoato
Queijo x x x
Vinho x x x
Soja x x x
Chá preto x x
Tomate x x x x
Temperos x x
Morango e abacaxi x x
Espinafre x x
Molho inglês x x x
Frutas secas x x x

Supercrescimento bacteriano e fúngico no intestino

delgado (Dan)
A dieta influencia diretamente a microbiota, que, por
sua vez, está diretamente relacionada a várias etapas da
fisiopatologia da SII. Recentemente começou-se a dar
bastante valor à inflamação intestinal como moduladora
desse processo, destacando-se especialmente infiltrado
mastocítico como carro-chefe dessa teoria. Assim, disbiose
levaria a menor atividades da tight junctions intestinais,
menor produção de defensnas, muco, IgA que se traduziria
ppor aumento da permebiliodade intestinal, promovendo
passagem de microorganismos e seus produtos para a
submucosa, desencadeando processo inflamatório,
migração de mastócitos e sua degranulação com liberação
de várias citocinas, Esse processo inflamatório seria,
então, identificado por fibras nervosas aferentes, que
transportam essa informação ao SNC, que as modula e
manda resposta eferente alterando motilidade, secreções e
sensibilidades intestinais.
A síndrome do supercrescimento bacteriano intestinal
representa o exemplo mais clássico do que é disbiose.
o Até 50% do intestino ressecado  geralmente é
bem tolerado, pois a capacidade absortiva é
recuperada com o processo de adaptação;
o 50-75% do intestino ressecado  serão
necessárias modificações dietéticas específicas,
geralmente há indicação de nutrição parenteral no
pós-operatório imediato (curto período) para manter
o balanço de nutrientes e fluídos, a suplementação
de vitaminas e minerais também pode ser
necessária e o nível sérico destes minerais também
deve ser acompanhado, podendo haver
necessidade de farmacoterapia para auxiliar o
controle da diarréia, especialmente durante a fase
de adaptação;
o Mais de 75% do intestino ressecado  há
necessidade de nutrição parenteral (cuja
dependência será determinada pela capacidade
adaptativa do intestino remanescente) e a terapia
nutricional é muito específica, bem como a
farmacoterapia, que deve levar em conta não só o
controle da diarréia, como também a reposição de
nutrientes, cuja absorção não é satisfatória.

As infecções intestinais prévias predispõem ao SIBO e

a SII, pois gera alterações de motilidade. Essas situações
podem ser encontradas em até 30% dos pacientes com
SII. O supercrescimento, então, vai produzir grande
fermentação de carboidratos não digeridos (fibras).
Agravando os sintomas relacionados com várias
intolerâncias alimentares e explicando de forma bem clara
um dos mecanismos de melhora sintomática dos
ppacientes com a dieta pobre em Fodmaps.
Ressecções do Intestino Delgado
As complicações e os distúrbios nutricionais e
metabólicos dependem da região ressecada e de sua
extensão.
Chemin:
 O pós-op. implica em jejum, com a utilização de
sondas de descompressão até detecção da presença
de ruídos hidroaéreos, quando inicia-se a via oral, se
não houver nenhum impedimento;
 A cirurgia pode levar a  dos níveis de lactase,
comprometendo a digestão da lactose  evitar
produtos lácteos em geral, nos primeiros dias de
alimentação. A tolerância posterior depende de cada
indivíduo e é melhor ao iogurte que ao leite de vaca;
 Quando a ressecção ocorre no intestino delgado, o
íleo é capaz de assumir as funções do jejuno, mas a
recíproca não é verdadeira;
 Um fator importantíssimo para o prognóstico e
conduta nutricional é levar em conta o tamanho da
ressecção intestinal, o que pode-se estabelecer:
Ressecção Duodenal: (Dan, Krause)
 Não produz maiores conseqüências se a ressecção
for da 1ª e/ou 2ª porção e for mantido o canal bíleo-
pancreático.
 A absorção de ferro, ácidos graxos e cálcio são,
então, compensados pelo jejuno.
Ressecção Jejunal: (Dan, Krause)
 Pode haver prejuízo na absorção de açúcares, ácidos
graxos, proteínas, vitaminas hidrossolúveis, cloretos e
potássio, eventualmente o duodeno ou íleo poderão
compensar esta absorção sem haver prejuízos
nutricionais.
 Esta ressecção pode levar ao aparecimento de
intolerância a lactose, dada à atividade desta e de outras
dissacaridases neste local.
 A passagem do alimento no jejuno exerce influência
nas secreções exócrinas pancreáticas e biliares (estímulo
a secreção de secretina e colescitoquinina) o que, na
ausência deste, pode causar  na absorção de nutrientes e
tempo de trânsito intestinal acelerado.
Ressecção Ileal: (Dan, Krause)
 Se for do íleo distal terá conseqüências importantes,
pois ele é o único local da absorção do complexo vitamina
B12/fator intrínseco e sais biliares além que o íleo absorve
quantidades importantes de líquidos e fluídos ingeridos /
secretados;
17
 Ocorre trânsito rápido de conteúdos intestinais e
existe área absortiva diminuída;
 Se o íleo remanescente ao for capaz de reciclar os
sais biliares secretados no TGI, a produção hepática não
pode manter o pool adequado para emulsificação de
lipídeos.
 A lipase gástrica e a pancreática podem digerir alguns
triglicerídeos, mas sem a formação de micelas estes não
podem ser adequadamente absorvidos.
 A má absorção de gordura leva a má absorção de
vitaminas lipossolúveis A, D e E.
 Os ácidos graxos mal absorvidos formam “sabões” de
cálcio, zinco e magnésio o que resulta também na má
absorção destes nutrientes.
 Conseqüentemente à formação destes “sabões”, há
um  da absorção colônica de oxalato que normalmente
está ligado aos cátios Ca, ZN e Mg levando a hiperoxalúria
e cálculos de oxalato renal.
 Ocorre a formação de ácidos graxos hidroxi por
bactérias colônicas a partir de gordura mal absorvida e
resultar em absorção diminuída de fluídos e eletrólitos;
 A desidratação relativa e a urina concentrada podem 
o risco de formação de cálculos.
 Os cálculos biliares de colesterol podem acontecer
com maior freqüência, pois a proporção de ácido biliar,
fosfolipídeo e colesterol nas secreções biliares está
alterada, resultado das ressecções ileais.
 Pode-se verificar a intolerância a lactose e sacarose,
devido a deficiências de dissacaridases na mucosa
intestinal, porém, caso o paciente tolere podem ser usadas
em pequenas doses.
 Má absorção de vitamina B12 que precisa ser
suplementada
 A retirada da válvula íleo cecal promove aceleração do
trânsito e permite o refluxo de bactérias do cólon para o
intestino delgado
 Chemin  Cirurgias onde o íleo remanescente é
menor que 100 cm, implicarão em reposição intramuscular
de vitamina B12 e dieta hipolipídica. Recomenda-se o uso
de TCM (gordura de coco – 80% TCM e industrializado).
Como TCM não fornece AGE, verificar absorção, para
avaliar reposição endovenosa.
Tratamento nos Pacientes submetidos a
Ressecção Intestinal
As medicações são prescritas para retardar o
esvaziamento gástrico,  as secreções intestinais, tornar
mais lenta a motilidade GI e tratar o crescimento
bacteriano excessivo.
A maioria dos pacientes com ressecção intestinal
importante necessita de NPT inicialmente e a duração
desta até sua evolução para NE, depende da extensão da
ressecção ileal, do estado de saúde do paciente e na
condição do TGI remanescente. Alguns pacientes podem
necessitar usar NPT para suplementação por toda a vida.
Quanto a NE, deve-se: 1) iniciar o mais precoce
possível e; 2)  a concentração e o volume da dieta
gradualmente. As dietas em regime contínuo de infusão
são mais bem toleradas.
Os alimentos estimulam a adaptação e a melhora do
TGI, diminuindo a má absorção e podem ser melhoradas
com a suplementação de glutamina (combustível
energético para enterócitos) e AGCC produzidos pela
fermentação bacteriana colônica (combustível energético
para colonócitos).
A dieta oral deve ser oferecida com pequeno volume e
fracionada, evitando-se fibras (principalmente insolúveis),
lactose, grandes quantidades de doces e cafeína e
gorduras (usar TCM). Um suplemento de vitaminas e
minerais pode ser necessário para atingi-se as
necessidades e devido às perdas de vitaminas
lipossolúveis e de cálcio, zinco e magnésio podem ser
necessárias quantidades extras destes nutrientes. A
consistência inicial da dieta oral pode ser líquida e
alimentos sólidos podem ser gradualmente introduzidos,
individualmente.
Supercrescimento de Bactérias no Intestino
Delgado/Síndrome da Alça Cega (Krause)
Distúrbio caracterizado pelo crescimento bacteriano
excessivo que resulta da estase do TGI como resultado de
doença obstrutiva, enterite de radiação, fístula ou reparo
cirúrgico.
Um dos sintomas mais comuns do supercrescimento
bacteriano do intestino delgado é a diarreia crônica pela
má digestão de gordura. As bactérias desconjugam os sais
biliares que além de serem citotóxicos, são menos eficazes
na formação de micelas. Pode ocorrer má absorção de
carboidratos devido a lesão secundária da borda em
escova pela ação dos produtos bacterianos tóxicos. As
bactérias também usam a vitamina B12 para seu
crescimento.
As bactérias dentro do intestino delgado produzem
ácido fólico como um subproduto do seu metabolismo e é
comum haver deficiência de vitamina B12 associado à
concentração normal ou elevada de ácido fólico sérico.
O tratamento medico envolve o uso de antibióticos
para controlar o crescimento bacteriano excessivo e
modificação cirúrgica.O uso de probióticos ainda tem sido
pouco estudado e os benefícios são inconclusivos, porém,
se forme utilizados devem ser evitadas as cepas
produtoras de D-lactato (p. ex. lactobacillus acidophilus e
lactobacillus fermenti) pois isso pode aumentar o risco de
acidose D-lática, o que pode ser fatal.
Tratamento dietético:
- Dieta que limite os carboidratos refinados, como amidos
refinados e açúcares (lactose, frutose e açúcar-álcool) e
substitua os grãos integrais, vegetais e oligossacarídeos, o
que pode limitar a proliferação dos microorganismos e o
aumento da motilidade.
- Pode-se usar TCM e deve-se administrar vitamina B12
parenteral.
Doença Diverticular (Krause)
A diverticulose se refere à herniações semelhantes a
sacos na parede colônica (Figura 7), provavelmente
decorrentes de pressões colônicas aumentadas a longo
prazo, possivelmente decorrente da constipação intestinal
(fezes secas e duras).
A ocorrência de diverticulose está diretamente
relacionada a dieta com baixo teor de fibras e falta de
exercícios e inversamente relacionada a dieta com alto
teor de fibras.
18

Fig. 08 Divertículos colônicos
As complicações da doença diverticular variam de
sangramento leve sem dor e hábitos intestinais alterados
até diverticulite, que constitui a inflamação do divertículo e
pode levar a formação de abscessos, perfuração aguda,
sangramento agudo, obstrução e sepse.
Tratamento nutricional:
- diverticulose: dieta de alto teor dietético de fibras e, é
claro, de líquidos e esta prática alivia os sintomas de
muitos pacientes. Pode-se proceder ao aumento gradual
do teor de fibras da dieta procurando-se evitar efeitos
colaterais como inchaço ou gases. Os suplementos de
metilcelulose e psyllium são utilizados com bons
resultados. (Krause, 2010)
- diverticulite: dieta com pouco resíduo, uma dieta
elementar ou, em casos complicados, NPT, seguida de um
retorno gradual para dieta com alto teor de fibra conforme
melhora a inflamação.
A Krause relata que existe uma associação inversa entre
o consumo de frutos de casca rígida e pipoca e o risco de
diverticulite, não justificando a restrição de cascas e
sementes duras. Sugere-se que a alteração de microbiota
tenha papel na diverticulose, podendo o uso de probióticos
ter benefício.
Câncer de cólon
Câncer das civilizações industrializadas.
Fatores de risco alimentares  dieta pobre em fibras e rica
em gordura, alto consumo de carne vermelha e álcool,
obesidade, sedentarismo .
Fatores protetores alimentares  vitaminas A, C, D, E e os
minerais selênio e cálcio (alto consumo de frutas, vegetais
frescos, cereais) e prática de atividade física. (Chemin).
Outros fatores de risco  portadores de RCUI e Doença
de Crohn, especialmente após 10 anos de doença;
portadores de polipose adenomatosa familiar.
A ingestão excessiva de dietas com alto índice e carga
glicêmica induz ao aumento da insulina plasmática, que
por sua vez aumenta a síntese de IgF-1, o que, em
mulheres obesas, aumenta o risco de câncer de cólon.
Níveis de insulina e IGF-1 podem ser considerados
preditores da associação entre indicadores de estilo de
vida e mortalidade após ressecção de câncer colorretal.
 Pacientes com câncer de cólon geralmente se
apresentam com pouca ou nenhuma perda de peso;
 Sintomas: alteração do hábito intestinal é o mais
freqüente.
o Tu cólon direito  diarréia e dor vaga no abdômen,
nos estágios mais avançados surgem anemia e
tumor palpável no quadrante inferior direito.
o Tu cólon esquerdo  constipação intestinal, fezes
afiladas, escuras ou eventualmente com sangue.
o Tu de reto  tenesmo e evacuações
mucossangüinolentas.
 Tratamento: cirurgia, rádio e quimioterapia ou uma
associação destas modalidades.
 Cirurgias para Tratamento do Câncer de Cólon:
o Hemicolectomia direita  para tumores do cólon
direito. Se houver ressecção da válvula íleo-cecal e
de uma porção do íleo terminal pode ocorrer diarréia
aquosa ocasionada pela entrada de sais biliares no
cólon, bem como pela perda funcional da válvila.
o Retirada do cólon transverso para tumores neste
local
o Hemicolectomia esquerda  para tumores do cólon
esquerdo;
o Retossigmoidectomia Abdominal  para tumores
de sigmóide;
Observação  se o tumor invade órgãos vizinhos
este também pode ser retirado junto com o tumor,
como um “bloco”;
o Colectomia Total com Íleoretoanastomose (retirada
completa do intestino grosso e união do íleo com o
reto)  indicada para casos de câncer colorretal
hereditário sem polipose ou com polipose
adenomatosa familiar. Esta cirurgia pode ocasionar
 eliminação das fezes e diarréia. Como tempo, as
evacuações passam a ser mais sólidas, numa
freqüência de cerca de 2 a 3 vezes por dia.
o Proctocolectomia Total (retirada completa do cólon
e reto)  faz-se a união do intestino delgado com o
ânus. Faz-se um reservatório com o próprio
intestino delgado (bolsa ileal) para fazer o papel do
reto e conter as fezes antes da evacuação.
o Quando um segmento significativo do intestino
grosso é retirado da continuidade por um desvio
onde não passa fluxo de fezes, pode ocorrer a
chamada colite de desvio  caracterizada por
cólicas e diarréia e a solução ocorre com a
reanastomose. A infusão no reto de AGCC parece
ter um efeito curativo. Exemplo desta situação
ocorre na exclusão de parte do cólon nas
colostomias.
Ressecção de cólon: (Chemin)
 No pós-op é comum a diarréia pelo menos até
adaptação e porções do intestino anteriores a
ressecção efetuem a compensação e  de eletrólitos e
água.
 Recomenda-se o uso de próbióticos após cirurgia
intestinal para recolonização da flora;
 Próbióticos devem conter microorganismos viáveis de
linhagem pertencente à flora microbiana, que resiste à
acidez gástrica, seguro par o ser humano, com
durabilidade durante o armazenamento e capacidade
de aderência na mucosa intestinal, produzindo efeitos
benéficos.
 Uso de probióticos com bactérias láticas nas
concentrações de 109 a 1011, têm sido relacionadas à:
o  incidência, gravidade e duração de doenças
gástricas e intestinais;
o preservação da integridade intestinal;
o atenuação dos efeitos de outras doenças intestinais,
como diarréia associada ao uso de antibióticos, DIIs
e colite
19
 o Melhora da intolerância à lactose
Dan: Alimentação oral precoce após ressecções colorretais
é um dos muitos fatores que contribuem para melhorar a
recuperação após a cirurgia, impactando, principalmente,
no íleo de pós-operatório. Sugere-se ingestão de líquidos
no primeiro dia de pós-operatório, posteriormente
evoluindo para dieta normal. A tolerância a dieta é melhor
e a ocorrência de íleo paralítico é menor frente a cirurgia
laparoscópica em relação a cirurgia convencional.

Modificações dietéticas necessárias para adequada terapia nutricional durante o pós-operatório de colectomia
indicadas a pacientes com alterações no padrão dos movimentos intestinais
Características e recomendações
- Reduzir ou suprimir e fibra vegetal insolúvel
- Reduzir inicialmente o total de gordura, principalmente as que mais estimulam a secreção biliar. Aumentar gradativamente a
quantidade, de acordo com a tolerância do paciente
- Reduzir ou suprimir a lactose da dieta e reintroduzir gradativamente, de acordo com a tolerância do paciente
- Evitar estimulantes do peristaltismo intestinal, como alimentos excessivamente condimentados, pimenta, café e bebidas
gaseificadas
- Evitar alimentos que causem flatulência: repolho pepino, couve-flor, leguminosas com calma, melancia, grão de bico,
alcachofra
- Fracionar a alimentação em 5-6 pequenas refeições ao longo do dia
- Ingerir volume hídrico de 1,5-2 litros por dia, fracionados em pequenos volumes
- Utilizar suplementos de fibra hidrossolúvel (gomaguar, Platago vata), antes das principais refeições para aumentar a
consistência e o volume das fezes
- Quando o íleo terminal for removido, recomenda-se administração intramuscular de vitamina B12
- Evitar frituras e alimentos muito frios ou quentes
- Recomenda-se o repousa na posição sentada 30 minutos após as principais refeições
- Evitar durante os primeiros 2-3 meses de cirurgia os seguintes alimentos: leite e derivados, embutidos, patês, carnes muito
duras e fibrosas, mariscos, cereais integrais e derivados, legumes, verduras muito fibrosas como alcachpfra e repolho, frutas
cruas muito fibrosas, frutas secas, bebidas alcoólicas, maionese, doces e chocolates
- Após a fase inicial (2-3 meses), reintroduzir gradativamente os alimentos desaconselhados, observando tolerância do
paciente. Continuar evitando cereais integrais, legumes e verduras fibrosas. Consumir com moderação frutas, verduras e
hortaliças.

Bolsa Ileal pós-colectomia (Krause) relacionada ao crescimento bacteriano excessivo, má

absorção de sais biliares ou produção insuficiente de
ácidos graxos de cadeia curta. A terapia primária é com
É uma alternativa a realização de uma ileostomia, a
antibióticos, mas estão sendo investigados o uso de fibras,
criação de uma bolsa usando porção do íleo distal
pré e próbióticos.
anastomosado no reto.

Ileostomias e Colostomias (Estomias)

Consiste na abertura de um canal para permitir a
defecação da porção intacta do intestino, pode localizar-se
no íleo (ileostomia) ou no cólon (colostomia).

Podem ser temporárias ou definitivas. A consistência

da evacuação pelo estoma depende de sua localização
(Ver figura). A consistência das fezes de uma ileostomia é
líquida enquanto de uma colostomia varia de mole a bem
formada.

Bola ileal em J

Como o cólon, a bolsa desenvolve uma microflora

capaz de fermentar, pelo menos, parcialmente as fibras e
carboidratos. Como o reservatório é menor que o cólon, o
indivíduo evacua maior n.° de vezes, pelo menos 4 a 8 ao
dia.

A freqüência e volume das fezes não retornam ao

normal. As mesmas diretrizes dietéticas para eliminação
de fezes aumentadas e restrição de resíduos devem ser
seguidas. Deve-se monitorar ingestão de líquidos e
eletrólitos. As injeções de vitamina B12 são necessárias,
porque, como na síndrome da alça cega, os micróbios
podem competir e utilizar a vitamina B12 intraluminal.

Uma das complicações deste procedimento é a bolsite

ou inflamação da bolsa. Sua etiologia parece estar
20
 Fig Consistência das fezes dependendo do local da
colostomia. (Krause)
Ileostomia:
As fezes da ileostomia possuem um odor fracamente
ácido que não é desagradável.
Na ileostomias, o débito inicial, nos primeiros 15 dias é
de 1200ml, quando a adaptação acontece (2-3 meses
depois), as perdas fecais vão diminuindo e as fezes se
tornando menos líquidas. O débito normal do íleo para o
cólon é de 750ml a 1,0L no TGI intacto. (Krause)
Os pacientes com ileostomia têm necessidades acima
da média de sal e água.
A ileostomia normal bem funcionante não esgota o
paciente nem lhe confere um gasto energético aumentado.
Os pacientes com ileostomia possuem, normalmente,
baixas ingestões de vitamina C e folato, devido a baixas
ingestões de vegetais e frutas e podem necessitar de sua
suplementação.
Segundo a Krause (2013), uma vez que, nestes
pacientes, o esvaziamento gástrico pode ser rápido e os
gêneros alimentícios não são fermentados com a mesma
intensidade, a absorção de nutrientes pode ser um pouco
melhor a partir de frutas e hortaliças cozidas, trituradas ou
amassadas. Já que é possível que um bolo alimentar fique
retido no ponto onde o íleo se estreita, conforme o bolo
entra na parede abdominal, é importante alertar o paciente
para evitar vegetais muito fibrosos e mastigar bem os
alimentos.
Ileostomia de alto débito (Krause)  débito maior que
2000ml/dia ao longo de 3 dias seguidos com depleção de
água, Na e Mg. O tratamento inclui correção da depleção
de eletrólitos e minerais, início de uma solução de
reidratação oral bebericada ao longo de todo o dia, evitar
líquidos hipertônicos e contendo açúcar, restrição de
alimentos contendo fibras insolúveis, separação de sólidos
e líquidos nas refeições e consumo de refeições menores
e mais frequentes.
Segundo Chemin, quando débito da ileostomia é alto
> 3 litros  devem-se associar medicações antidiarréicas.
Bebidas esportivas apresentam baixo teor de sódio (
20 mmol/litro) e não são a melhor opção para a reidratação
dos pacientes  soluções de reidratação são mais
indicadas, pois indica-se 90mmol sódio/litro para promover
absorção proximal deste eletrólito. (Chemin)
Colostomia:
As fezes com odor desagradável, geralmente são
causadas pela esteatorréia ou bactérias que atuam sobre
os alimentos produzindo gases mal cheirosos. (Krause)
Os alimentos que tendem a causar odor nas fezes da
colostomia são: milhos, feijões, secos, cebolas, repolho,
alimentos muito condimentados, peixe além de antibióticos
e alguns suplementos de vitaminas e minerais. Então,
deve ser dada atenção a estes alimentos fermentecíveis,
pois além de cólicas causadas pelos gases, a retenção
destes na bolsa coletora da ostomia causa desconforto.
(Chemin)
Colostomia e Ileostomia (Krause)  as
recomendações são de manter uma dieta pobre em
resíduos por 6-8 semanas após a cirurgia, pois o intestino
pode estar edemaciado e, portanto, com risco de lesão e
obstrução após a cirurgia. A maioria dos pacientes faz a
transição com o aumento da ingestão gradual de fibras
após 6 semanas.
21
Cirurgia do reto Em algumas situações pode ser necessária uma
colostomia temporária para proteção da
Segundo Chemin as cirurgias para tratamento de anastomose;
câncer de reto incluem: o Amputação Abdominoperineal  para tumores de
o Ressecção anterior de reto  retirada do sigmóide reto baixo, é realizada uma colostomia permanente.
e do reto com anastomose do cólon com o ânus.

oral ou enteral, sendo necessário o uso contínuo da

Síndrome do Intestino Curto (SIC) nutrição parenteral.

Pacientes submetidos a ressecções distais do

Nos indivíduos normais, o comprimento do intestino
intestino delgados, geralmente apresentam:
delgado é muito variável, indo de 300 a 850 cm, ficando
 Falta de sais biliares e problemas para absorção de
numa média em 620 cm.
gorduras;
 Não conseguem absorver B12 (sítio absortivo íleo
Manifestações graves podem ser observadas em
terminal);
paciente após ressecção intestinal e menos de 200 cm de
intestino delgado remanescente (jejuno e íleo).
 Ocorre possivelmente, deficiência de vitaminas
Consideram-se casos ainda mais graves quando restam
lipossolúveis;
menos de 100 cm de intestino delgado. Segundo Chemin,
 Ocorre possivelmente, deficiência de cálcio, magnésio
ressecções maciças que envolvem mais de 75% do
e zinco (formação de sabões insolúveis com ácidos
intestino, caracterizam a SIC (Estas ressecções segundo
graxos);
Dan, deixam 70-100cm de intestino delgado
 Maior risco de formação de cálculos de oxalato pela
remanescente).
maior absorção deste no cólon.
 Irritação do cólon por sais biliares e ácidos graxos não
O comprimento remanescente de intestino e a
absorvidos;
presença de anastomose jejunoilealse correlaciona com a
 Na ausência da válvula íleo-cecal, ocorre refluxo de
insuficiência intestinal. De forma geral, necessita-se de um
conteúdo bacteriano colônico, desconjugação dos sais
determinado comprimento crítico de intestino
biliares e utilização bacteriana de vitamina B12.
remanescente capaz de evitar a dependência permanente
da TNP:
Pacientes submetidos a ressecções proximais do
- intestino remanescente (IR) maior que 35cm nos
intestino delgados, geralmente apresentam:
pacientes com anastomose jejunoileal
 Hipersecreção gástrica  resposta aumentada à
- IR maior que 60cm dos pacientes com anastomose
pentagastrina, que estimula a secreção gástrica de ácido
jejunocólica
clorídrico, pepsina e fator intrínseco.
- IR amior que 115cm nos pacientes com jejunostomia
 Inativação da lípase pancreática por acidez gástrica;
terminal,
 Insuficiência pancreática por redução da secretina e
colecistoquinina;
A etiologia da SIC é variada, no adulto, predominam a
 Carga osmótica dos acúcares não absorvidos (falta de
doença vascular mesentérica, câncer e doença de Crohn.
dissacaridases).
Em crianças, destaca-se a enterocolite necrotizante, volvo
e atresia intestinal.
Adaptação Intestinal:
O intestino delgado possui grande capacidade de
Caracteriza-se pelo aumento progressivo da
reserva funcional para absorção de nutrientes, permitindo
capacidade absortiva do intestino remanescente, ocorre
a remoção de até 45% sem prejuízo da absorção. A
hipeplasia da mucosa. O processo adaptativo inicia-se 12-
preservação do íleo terminal e particularmente do esfíncter
24h da ressecção intestinal, com aumento gradativo ao
íleo cecal favorece a compensação frente à extensa
longo do tempo.
ressecção intestinal.
Para adaptação intestinal, é de extrema importância o
A falência intestinal se estabelece quando não se
uso do tubo digestivo para alimentação. A ausência de
pode manter o estado nutricional através de alimentação
22
nutrientes intraluminais diminui a adaptação intestinal pós-
ressecção, pela liberação ou intensificação da apoptose
enterocítica na mucosa.
A adaptação intestinal na SIC pode ser influenciada
por:
 Presença de nutrientes na luz intestinal,
metabolizados ou não;
 Secreções pancreático-biliares estimuladas pela
ingestão de nutrientes
 Hormônios como GH (hormônio do crescimento), IGF-
1 (hormônio insulina símile 1), insulina, EGF – fator de
crescimento epidérmico
 Redução da motilidade (o quimo passa através do ID
em menos que 1/3 do tempo)
 Presença do cólon, pois este assume importância na
digestão de carboidratos que, podem ser fermentados
pelas bactérias colônicas formando AGCC que quando
absorvidos fornecem calorias adicionais (4,4 kcal/g) e
estimulam a absorção de sódio e água. O cólon também
tem a capacidade de absorver TCM.
 Arginina : O intestino é um importante local para seu
metabolismo. È precursora das poliaminas, que são
essenciais para o crescimento e a diferenciação de células
eucarióticas.
 Glutamina: Participa na síntese de ac. Nucléicos e
na proliferação celular.
 TCL, TCM e Fibras:
Obs.: segundo Chemin a adaptação atinge um máximo em
cerca de dois anos após a cirurgia.
A abordagem atual para determinar a capacidade
funcional do enterócito e/ou intestinal está centrada na
avaliação de marcadores específicos como a concentração
de citrulina. A avaliação pós absortiva da concentração de
citrulina se correlaciona intensamente com outras medidas
da função intestinal, como a capacidade digestiva básica
para proteínas e gorduras.
Na SIC, existem alguns fatores prognósticos, que são:
 Idade avançada;
 Tamanho pequeno de intestino residual;
 Ressecção distal ou invés de proximal;
Agorítmo para o tratamento farmacológico das diarreias associadas a SIC
 Ausência de válvula íleo-cecal e/ou cólon (o cólon
pode atuar no esvaziamento gástrico, pelo mecanismo
inibitório de retroalimentação hormonal, o chamado “freio
colônico”);
 Relação entre tamanho do intestino residual e peso do
paciente;
 Doenças nos segmentos intestinais remanescentes;
 Enterite de radiação;
 Desnutrição coexistente.
 Incapacidade adaptativa do intestino remanescente
A diarreia associada a SIC possui diversas causas que
precisam ser adequadamente tratadas, como pode ser
observado no quadro abaixo.
1) Fase inicial da SIC esta fase dura, em média, até 01-
mês quando há redução da diarréia.
Características:
- Fase logo após a ressecção intestinal
- Desequilíbrio hidroeletrolítico
- Incapacidade de usar o TGI
- Início da NPT no pós-operatório
- Controle de quadros infecciosos relacionados ao cateter
venoso profundo
- Controle da diarréia e hiperglicemia e da hipersecreção
gástrica
Segundo Chemin, um dos objetivos nutricionais é
promover o desmame da NP o mais breve possível.
Prescrição da TNP:
- Calorias – 25 a 35 kcal/kg/dia
- Proteína: 1 a 1,5g/kg/dia
- Carboidratos: ≤ 7g/kg/dia
- Lipídios: 1 g/kg/dia
Pacientes que irão receber TNP por mais de 3m são
candidados a Nutrição Parenteral Domiciliar.
Pacientes com falência intestinal são orientados a
controlar diariamente o seu balanço hídrico para auxiliar no
manejo de fluídos.
23
2) Fase intermediária  duração de 01-03 meses
transição entre na NPT e a TNE

Características: Recomendações em NP: (Dan)

- Caracterizada pelo processo adaptativo
- Desmame progressivo na NPT e concomitante introdução - 1,4x o GEB ou 30 kcal/kg
da TNE - 0,8 a 1,4g/kg/dia proteína
- TNE participa no processo de adaptação intestinal (efeito
trófico) – pode-se iniciar a dieta enteral quando débito é
menor que 2l/dia.
- A composição da dieta exige cuidado (carboidratos, Recomendações Nutricionais (Chemin)
lipídeos, proteínas e osmolaridade)
- A ESPEN sugere o início da TNE em combinação com a
dieta oral em pacientes com SIC. A grande vantagem da Energia: Enteral – acréscimo de 50% ou em torno de
NE na estimulação intestinal é o modo de administração 60kcal/kg/dia
contínuo. O objetivo da NE contínua é promover melhor Com adaptação, na fase de manutenção – 24 kcal/kg/dia
distribuição e máxima exposição aos nutrientes à
superfície intestinal disponível. NO uso da TNE o uso de Proteínas: 1,5 a 2 g/kg/dia
formulações poliméricas é mais vantajoso, exceto em
casos de má absorção grave.
Atingir necessidades de forma gradual e progressiva

Na tabela abaixo pode ser observada recomendação

dietética na SIC na presença ou ausência de cólon:

Recomendações Nutricionais (Dan)

Energia: 60 kcal/kg//dia ou mais ou 200 a 400% das

necessidades basais

Proteínas: 1,5 a 2g/Kg/dia

24
 Recomendação dietética de acordo com a presença ou ausência de cólon
Presença de cólon Ausência de cólon
Carboidratos 50 a 60% do valor energético total 40-50% do valor energpetico total
Carboidratos complexos Carboidratos complexos
Limitar o uso da sacarose Evitar o uso da sacarose
Gordura 20-30% do valor energético total 30-40% do valor energético total
Usar quantidades adequados de ácido graxos Usar quantidades adequados de ácido graxos
essências TCM/TCL TCL
Proteína 20% do valor energético total 20% do valor energético total
Alto valor biológico Alto valor biológico
Fibra Fibra solúvel para secreções líquidas Fibra solúvel para secreções líquidas
Oxalato Restrito Sem restrições
Líquidos Soluções de reidratação oral Evitar líquidos durante as refeições, preferir
Evitar líquidos durante as refeições, preferir intervalos
intervalos
Vitamina Suplemento polivitamínico diário Suplemento polivitamínico diário
Mensal: B12 Mensal: B12
Provável: A, D, E e suplementos Provável: A, D, E e suplementos
Minerais Uso de cloreto de sódio na comida, 1000-1500mg 400 a 600mg de cálcio
de cálcio diariamente, possivelmente suplementos possivelmente suplementos de ferro, magnésio e
de ferro, magnésio e zinco zinco
reduzir oxalato
Refeições 4-6 refeições fracionadas 3 pequenas refeições + 2-3 çanches

Para os pacientes com o cólon presente, com objetivo com jejunostomias e podem levar a desidratação se
de prevenir a formação de cálculo renal na síndrome do consumidos em altas quantidades.
intestino curto, devemos evitar a desidratação e orientar a
dieta pobre em oxalato, lembrando que os alimentos fontes Devido a esse processo de absorção no manuseio de
são: aveia, trigo integral, farinha de soja, morango, uva, água e sódio, presença de cólon faz toda a diferença na
cítricos, ameixa, chá preto, café instantâneo, chope, absorção de líquidos. Pacientes com ressecções de íleo e
chocolate, cacau em pó, tofu, grãos de soja, manteiga de cólon possuem alto risco de diarreia e desidratação. Para
amendoim. pacientes com jejunostomia ou ileostomia terminal, a
ingestão oral de líquidos deve ser maior que o débito da
No início do manejo dietético, a lactose é excluída da ostomia (geralmente 1,5-2 L/dia). As soluções de
dieta, porém, depois a exclusão permanece apenas reidratação oral são boas opções pois possuem eletrólitos
naqueles pacientes que apresentem intolerância a mesma. e glicose.
A reintrodução da lactose deve ser lenta e gradual. A
tolerância da lactose pels pacientes gira em torno de 20g. Todos os pacientes com SIC devem evitar líquidos
hipertônicos (ex. suco de frutas) porque bebeidas que
A absorção de pacientes com SIC é de 60-65% da possuem altas concentrações de açúcar não balanceadas
ingestão calórica total, que deve ser compensada com com sódio promovem retirada de água e sódio para dentro
aumento da ingestão. Recomenda-se 32kcal/kg/dia peso da luz intestinal. A ingestão de cafeína e bebeidas
ideal (pode dobrar naqueles com mais de 50% do intestino alcoólicas também deve ser evitada. A ingestão de líquidos
ressecado) Ex: se a ingestão oral é de 32kcal/kg/dia, pode- deve ser lenta e fracionada em pequenas porções ao longo
se dizer que 19 serão absorvidos de modo que deverão dos dias.
ser completadas as outras 13kcal pela NPT.
Nas tabelas abaixo, temos o exemplo de cardápio do
Para manutenção do estado nutricional após uma ambulatório de intestino curto do hospital das clínicas de
adaptação dietética, é necessário 50 a 70cm de intestino SP (Dan):
delgado remanescente com o cólon intacto ou 110 a 150
cm de intestino remanescente na ausência de cólon. Dieta SIC – fase 01
Fase 1 Substituição
O uso de medicações constipantes é por vezes útil em Desjejum Tapioca simples Mingau de
retardar o trânsito entérico e favorecer a absorção. Lanche da tarde Sagu tapioca*
Segundo Chemin, são necessárias suplementações de Ceia Água de coco
vitaminas e minerais. Almoço Tapioca simples
Jantar Gelatina diet com Mingau de
Líquidos: a composição de líquidos vai depender d albumina tapioca*
extensão e da porção do intestino remanescente. A Sagu
osmolaridade e o conteúdo de glicose, sódio e outros íons *Feito com suco em pó diet. Quando não houver tapioca
do líquido são importantes porque podem contribuir para o podem ser acrescentados 5g de fibra solúvel a cada 500ml
aumento das perdas em pacientes com SIC. Líquidos de SRO (soro de reidratação oral, 01 litro ao dia
hipoosmolares não contém as quantidades necessárias de fracionado)
sódio e glicose para facilitar a sua absorção em pacientes

25
 Dieta SIC – fase 01 Dieta SIC – fase IIC
Fase 1 Substituição Fase IIC Substituição
Desjejum Tapioca simples Mingau de Desjejum Tapioca simples Mingau de
Lanche da tarde Sagu tapioca* Lanche da tarde Pão bisnaga tapioca*
Ceia Água de coco Ceia Sagu Para de fruta
Almoço Tapioca simples Água de coco Torrada simples
Jantar Gelatina diet com Mingau de Geleia diet
albumina tapioca* Almoço e Jantar Arroz branco Sopa de legumes
Sagu Clara de ovo com clara de ovo
*Feito com suco em pó diet. Quando não houver tapioca Legume cozidos e TCM (para
podem ser acrescentados 5g de fibra solúvel a cada 500ml TCM consistência
de SRO (soro de reidratação oral, 01 litro ao dia Gelatina diet com líquida)
fracionado) albumina Abóbora,
Sagu mandioquinha,
Dieta SIC – fase IIA chuchu, batata,
Fase IIA Substituição beterraba,
Desjejum Tapioca simples Mingau de abobrinha
Lanche da tarde Sagu tapioca* Mingau de
Ceia Água de coco Para de fruta tapioca*
Gelatina diet
Almoço e Jantar Arroz branco Sopa de legumes
Legume cozidos (para Dieta SIC – fase IID
Gelatina diet com consistência Fase IID Substituição
albumina líquida) Desjejum Tapioca simples Mingau de
Sagu Abóbora, Lanche da tarde Pão bisnaga tapioca*
mandioquinha, Ceia Sagu Para de fruta
chuchu, batata, Água de coco Torrada simples
beterraba, Geleia diet Gelatina diet com
abobrinha Fruta cozida albumina
Mingau de Almoço e Jantar Arroz branco Sopa de legumes
tapioca* Carne cozida com clara de ovo
Legume cozidos e TCM (para
*Feito com extrato de soja. Quando não houver tapioca TCM consistência
podem ser acrescentados 5g de fibra solúvel a cada 300ml Gelatina diet com líquida)
de SRO (soro de reidratação oral, 01 litro ao dia albumina Carne bovina,
fracionado) Sagu aves suína ou
ovo. Abóbora,
mandioquinha,
Dieta SIC – fase IIB chuchu, batata,
Fase IIB Substituição beterraba,
Desjejum Tapioca simples Mingau de abobrinha
Lanche da tarde Pão bisnaga tapioca* Mingau de
Ceia Sagu Para de fruta tapioca*
Água de coco Torrada simples
Geleia diet
Almoço e Jantar Arroz branco Sopa de legumes Dieta SIC – fase III
Legume cozidos (para Fase III Substituição
Gelatina diet com consistência Desjejum Tapioca simples Mingau de
albumina líquida) Lanche da tarde Pão bisnaga tapioca*
Sagu Abóbora, Ceia Sagu Para de fruta
mandioquinha, Água de coco Torrada simples
chuchu, batata, Geleia diet Gelatina diet com
beterraba, Fruta cozida albumina
abobrinha Almoço e Jantar Arroz branco Sopa de legumes
Mingau de Carne cozida com clara de ovo
tapioca* Caldo de feijão e TCM (para
Legume cozidos consistência
TCM líquida)
Gelatina diet com Carne bovina,
albumina aves suína ou
Sagu ovo. Abóbora,
mandioquinha,
chuchu, batata,
beterraba,
abobrinha
Mingau de
tapioca*

26
3) Fase tardia (fase crônica)  após 3 meses
Características:
- A máxima adaptação intestinal deve ser atingida
- Ocorre a dependência ou independência de NPT
- Prevenção de complicações da SIC ou da terapia
nutricional (sepse, deficiências nutricionais, hipersecreção
gástrica, falência hepática e cálculos renais)
A terceira fase ocorre na vigência de ingestão oral
para manter o peso estabilizado. Nem todos os pacientes
chegam a este estágio. Até chegar a esta fase pode variar
de 03 a 12 meses, podendo chegar a 02 anos. Após a
ingestão oral os pacientes vão necessitar de
suplementações vitamínicas, dependendo da área
ressecada de vitaminas A, D, K, B12 e ácido Fólico.
Ajustes devem ser feitos na oferta de Na, K, Cl, Ca, Mg,
Fe, Zn e Cu de acordo com os exames
Esta fase marca o término do processo adaptativo
intestinal.
e restabelece o prazer da degustação dos alimentos.
O TID pode ser isolado, somente do intestino delgado ou
combinado com outros órgãos abdominais como com o
fígado, por exemplo.
A função intestinal envolve vários fatores relativos a
transporte, digestão, absorção de nutrientes, produção
enzimática e hormonal, proteção mecânica e imunológica.
A total desconexão da inervação e da drenagem linfática
promove graus variados de distúrbios na fisiologia do
enxerto. A função hormonal do enxerto, em geral é pouco
afetada no TID.
A NPT é iniciada dentro de 01 a 02 dias após TID,
quando o paciente se torna hemodinamicamente estável. A
conversão de NPT em enteral ou oral é de tempo variável.
Logo que ocorre o retorno da peristalse, por volta do 7° ao
10° dia de pós-operatório, e com a integridade da mucosa
avaliada por endoscopia, a alimentação enteral por
jejunostomia pode ser iniciada com baixo volume e de
forma contínua, dando-se preferência a fórmulas
elementares ou semi-elementares com glutamina. Após 02
a 03 semanas administra-se gordura como uma mistura de
TCL e TCM que pode ser absorvida diretamente na
circulação portal, contudo, ácidos graxos essenciais devem
ser administrados por via parenteral para evitar carência.
Com a melhora do enxerto, a alimentação vai progredindo
até o paciente conseguir ingerir por via oral.
A função do enxerto intestinal pode acompanhada
pelo estudo da dependência de NPT, peso, altura (em
pediatria), volume de urina e da drenagem pelo estoma
(normalmente deixa-se uma ostomia e a reconstrução do
trânsito é feita em 02 a 03 meses) e freqüência e natureza
das fezes.
Transplante de Intestino Delgado (TID)
(Dan)
Recentemente o TID despontou como a única opção
terapêutica para pacientes em falência intestinal
irreversível (FI), onde a NPT deixou de ser uma
possibilidade terapêutica. Nesses casos o TID, aumenta a
sobrevida e restabelece o prazer da degustação dos
alimentos. O TID pode ser isolado, somente do intestino
delgado ou combinado com outros órgãos abdominais
como com o fígado, por exemplo.
 A alimentação oral deve ser fracionada em 6 a 8
refeições/dia, pobre em resíduos, mas rica em fibras
solúveis.
Recomendações Nutricionais segundo o Dan para esse
período:
Recomenda-se 35 kcal/kg/dia e 1-1,5g/kg/dia de proteína,
sendo 20-30% de gorduras na dieta
Transplante de Intestino Delgado (TID)
(Dan)
Recentemente o TID despontou como a única opção
terapêutica para pacientes em falência intestinal
irreversível (FI), onde a NPT deixou de ser uma
possibilidade terapêutica. Nesses casos o TID, aumenta a
sobrevida
A função intestinal envolve vários fatores relativos a
transporte, digestão, absorção de nutrientes, produção
enzimática e hormonal, proteção mecânica e imunológica.
A total desconexão da inervação e da drenagem linfática
promove graus variados de distúrbios na fisiologia do
enxerto. A função hormonal do enxerto, em geral é pouco
afetada no TID.
A NPT é iniciada dentro de 01 a 02 dias após TID,
quando o paciente se torna hemodinamicamente estável. A
conversão de NPT em enteral ou oral é de tempo variável.
Logo que ocorre o retorno da peristalse, por volta do 7° ao
10° dia de pós-operatório, e com a integridade da mucosa
avaliada por endoscopia, a alimentação enteral por
jejunostomia pode ser iniciada com baixo volume e de
forma contínua, dando-se preferência a fórmulas
elementares ou semi-elementares com glutamina. Após 02
a 03 semanas administra-se gordura como uma mistura de
TCL e TCM que pode ser absorvida diretamente na
circulação portal, contudo, ácidos graxos essenciais devem
ser administrados por via parenteral para evitar carência.
Com a melhora do enxerto, a alimentação vai progredindo
até o paciente conseguir ingerir por via oral.
A função do enxerto intestinal pode acompanhada
pelo estudo da dependência de NPT, peso, altura (em
pediatria), volume de urina e da drenagem pelo estoma
(normalmente deixa-se uma ostomia e a reconstrução do
trânsito é feita em 02 a 03 meses) e freqüência e natureza
das fezes.
Reabilitação em falência intestinal (Dan)
A insuficiência intestinal(II) é uma condição
decorrente da obstrução, dismotilidade, ressecção
cirúrgica, defeitos congênitos ou perda da absorção em
associação à doença e se caracteriza pela incapacidade
de manter o balanço protéico-calórico, hídrico,
eletrolítico ou de micronutrientes.
A SIC é uma das formas mais comuns de II.
A reabilitação intestinal é o processo de restaurar
a função intestinal pela dieta, medicação e terapias
cirúrgicas não envolvendo o transplante.
O Objetivo principal é: Otimizar a função intestinal
remanescente, reduzindo ou eliminando a necessidade
de TNP
Este tipo de adaptação tem seu inicio
imediatamente após a ressecção e ainda continua por 2
a 3 anos.
27
Traduzindo a prescrição nutricional à dieta:
Uso de Pré e Probióticos nas Doenças
Na presença de cólon  Consumir de 5 a 6
refeições/dia.
Intestinais (Dan)
50 a 60% de CHO
20% proteínas Resultados positivos no controle de diarréias e
20 a 30% de lipídios melhora da obstipação, assim como nas doenças
Evitar Oxalato. inflamatórias intestinais, alergias intestinais e prevenção do
câncer.
OBS: Pacientes com continuidade ao colo intestinal
estão em risco aumentado de nefropatia por oxalato. Os possíveis mecanismos envolvidos são:
Há 2 abordagens para este tratamento:  inibição da adesão de bactérias;
1º) Fornecer cálcio extra na dieta + limitar lipídios.  atividades diretamente contra os patógenos como:
2º) Restringir o conteúdo de oxalato da dieta síntese de compostos que inibem o seu
Na ausência do cólon  Consumir de 4 a 6 crescimento/desenvolvimento, estimulação das resposta
refeições/dia. imunes e consumo de nutrientes requeridos por patógenos
40 a 50% de CHO
20% de proteínas Os objetivos principais para o acréscimo de probióticos no
30 a 40% de lipídios tratamento são:
Não há necessidade de restringir oxalato.  Influenciar perfil da microflora colônica
 Garantir sobrevivência dos lactobacillus
O sal deve ser adicionado liberalmente para aumentar a administrados
absorção.  Habilidade em influenciar a produção de citocinas
e minimizar processos inflamatórios.
Novos fatores de crescimento em SIC
Fibras e Prébióticos (Dan)
(Dan)
Exercem efeitos funcionais comprovadamente importantes
A terapia hormonal com GH e o péptide
e diminuem o risco de para o aparecimento de
glucagoniforme 2 (GLP-2), passou a ser utilizada
determinadas doenças.
recentemente para intensificar o processo de adaptação
natural.
Na categoria de “prebióticos”:
A FDA dos EUA já aprovou o hormônio do
 Aumentam o número de bífido bactérias
crescimento e a glutamina para serem usadas. As outras
 Favorecem a biodisponibilidade de alguns
terapias hormonais, atualmente, só devem ser
minerais
consideradas em contextos de pesquisas.
 Atuam favoravelmente no metabolismo lipídico e
glicídico
 Pacientes nos quais fracassem os esforços de
 Reduzem o risco para infecções intestinais,
reabilitação dietéticos, médicos e cirúrgicos podem ser
doenças cardiovascular, DM, obesidade,
mantidos com NP. Entretanto, considerando os riscos,
osteoporose e câncer
custos e qualidade de vida da NP prolongada, o
 Aumentam a qualidade de vida com o avançar da
transplante de intestino delgado e multivisceral deve ser
idade.
considerado como uma opção terapêutica.
Oligossacarídeos não digeríveis, hidrolizados e
Transplante Intestinal e multivisceral (Dan) fermentados no intestino grosso, apresentam
características favoráveis, caracterizando-se como
Permite adquirir a autonomia gastrointestinal e prebióticos.
recuperar o EN. As principais indicações para sua
prática incluem a disfunção hepática e falta de acesso Melhor classificação para PREBIÓTICOS: carboidratos
vascular para TNP. com alto grau de polimerização e não suscetíveis à
Existem 3 tipos de transplante intestinal: digestão pelas enzimas pancreáticas e as da borda em
pacientes com falência apenas do intestino, que devem escova.
receber transplante intestinal isolado; pacientes com Para ser efetivo, o probiótico deve alcançar o ceco na sua
falência intestinal associada à doença hepática forma inicial.
avançada que recebe enxerto combinado intestino –
fígado e pacientes com falência de vários órgãos Critérios para determinação de prebióticos (fibras e outros
abdominais que necessitam de transplante multivisceral carboidratos não digeríveis):
( pelo menos 3 orgãos abdominais são transplantados  Resistentes à digestão hidrólise e fermentação;
em bloco).  Seletivamente estimular o crescimento de um ou
A rejeição celular aguda é frequentemente mais microorganismos nas fezes;
observada no transplante intestinal e causa alta Influenciar aumentando a biodisponibilidade
morbimortalidade.

28
Questões: (D) Aumento do nível do hormônio colecistocinina

1) Uma das preocupações de pacientes ileostomizados é o 8) Na má absorção de nutrientes, em conseqüência da

odor. Alguns alimentos parecem ser particularmente diarréia presente na doença de Crohn, é fundamental o
produtores de odor. São eles: (Residência – HUPE/1992) seguinte cuidado: (Residência – HUPE/2002)

(A) Maçã, couve-flor e pepino (A) Restrição de lipídeos e de calorias

(B) Laranja, cebola e pimentão (B) Suplementação de zinco e de oxalato
(C) Melancia, abacate e rabanete (C) Adição de triglicerídeo de cadeia média e de cálcio
(D) Repolho, feijão e batata-doce (D) Redução de proteínas e suplementação de magnésio
(E) Alimentos condimentados, peixe e milho
9) A doença celíaca caracteriza-se pela intolerância
2) Quando há necessidade de remoção cirúrgica do cólon, genética ao glúten da dieta. Na prescrição dietética
reto e ânus, é confeccionada uma ileostomia terminal. No devemos excluir, além do trigo, os seguintes alimentos:
acompanhamento nutricional, atenção especial deve ser (Residência – HUPE/2002)
dada para evitar a deficiência das seguintes vitaminas:
(Residência HUPE / 2005) (A) Cevada, malte, aveia
(B) Aveia, centeio, milho
(A) B12 e C (C) Milho, malte, centeio
(B) B12 e K (D) Cevada, centeio, arroz
(C) B1 e C
(D) B1 e K 10) Na colite ulcerativa, a diarréia esta associada a lesões
da mucosa que levam à eliminação de muco, sangue e
3) Um paciente masculino de 35 anos é encaminhado pela proteínas plasmáticas. Esta diarréia é classificada como:
dermatologia ao ambulatório de nutrição por ser portador (Residência – HUPE/2004)
de dermatite herpetiforme. A conduta nutricional deverá
contemplar dieta isenta de: (Residência HUPE / 2005) (A) Osmótica
(B) Infecciosa
(A) lactose (C) Exsudativa
(B) glúten (D) Secretória
(C) álcool
(D) fibras 11) Na síndrome do intestino curto, diferentes alterações
metabólicas podem ocorrer, dependendo da região
4) Na doença inflamatória intestinal, a esteatorréia afetada. Entre os itens abaixo, o que não faz parte destas
promove a perda dos seguintes minerais: (Residência – alterações é: (Residência – HUPE/1997)
HUPE/2000)
(A) Esteatorréia
(A) Cobre, zinco e enxofre (B) Hipocalcemia
(B) Selênio, cobre e enxofre (C) Diarréia osmótica
(C) Cálcio, magnésio e zinco (D) Hipermagnesemia
(D) Cálcio, fósforo e magnésio (E) Anemia megaloblástica
(E) Magnésio, selênio e fósforo
12) Nas síndromes disabsortivas presentes em doenças
5) A conduta nutricional clássica para diverticulose prevê a intestinais inflamatórias, podemos afirmar que: (Residência
seguinte prescrição: (Residência – HUPE/2003) – HUPE/1996)

(A) Alto teor de fibras e diminuição de gorduras (A) a esteatorréia decorre da hipersecreção de sais
(B) Aumento de carboidratos simples e proteínas biliares
(C) Aumento da ingestão hídrica e baixo teor de resíduo (B) a reação inflamatória colônica reduz a absorção de
(D) Restrição de fibras solúveis e uso de triglicerídeos de nutrientes
cadeia média (C) a ressecção de jejuno terminal favorece a deficiência
de vitamina B12
6) Na doença celíaca, alem da restrição de glúten da dieta, (D) as dietas hipercalóricas e hiperlipídicas melhoram o
pode ser necessária a restrição inicial de: (Residência – quadro de desnutrição
HUPE) (E) o crescimento bacteriano exagerado pode provocar
deficiência de vitamina B12
(A) Triglicerídios de cadeia longa
(B) Gliadina 13) Secundárias as ressecções do intestino delgado,
(C) Frutose ocorrem complicações como: (Residência – HUPE/1996)
(D) Lactose
(E) Malte (A) hiperplasia celular, diarréia e hiperglicemia
(B) esteatorréia, perda hidroeletrolítica, hipoplasia celular
7) Após a ressecção do intestino delgado, a condição (C) hipoglicemia, hipoalbuminemia, hipersecreção de
secundária que contribui para a má absorção é: gastrina
(Residência – HUPE/2002) (D) má absorção de proteína e carboidrato, saponificação
de Na e K, hiposecreção de ácido clorídrico
(A) Hipoproliferação bacteriana (E) Hipersecreção gástrica, aumento do peristaltismo e
(B) Inativação de lípase pancreática motilidade gastrointestinal e crescimento bacteriano
(C) Diminuição da secreção de ácido gástrico

29
14) Um dos ácidos graxos de cadeia curta, relacionados
abaixo, apresenta menor concentração no sangue portal
pela sua intensa utilização na mucosa colônica: (HUPE /
2002)
(A) Láurico
(B) Acético
(C) Butírico
(D) Propiônico
15) No plano alimentar de um paciente portador de espru
não-tropical em fase aguda, devem ser incluídos na dieta:
(A) Leite de vaca, macarrão, biscoitos
(B) Arroz, milho, amido de araruta
(C) Salsicha, azeite, ovomaltine
(D) Refrigerantes, biscoitos e vegetais cremosos
16) Dentre as causas da esteatorréia, assinale aquela que
não se relaciona com a síndrome do intestino curto:
(A) Insuficiência pancreática
(B) Formação de sabões de cálcio e AG
(C) Ausência de válvula íleo-cecal
(D) Menor absorção de sais biliares
17) A reintrodução alimentar na Síndrome do Intestino
Curto deve ser realizada de maneira gradual. Na fase 3
não está indicado:
(A) A reintrodução de clara de ovo e frango, além de caldo
de feijão
(B) Administração de TCL, além de caldo leguminosas e
uso de alimentos pouco formadores de resíduos
(C) Isenção de lactose e sacarose
(D) Baixa oferta de lipídeos, utilizando-se TCM
18) A doença diverticular refere-se à herniações
semelhantes a sacos na parede colônica e tem sua
incidência aumentada com o avanço da idade. O
tratamento nutricional de paciente com diverticulose
baseia-se na ingestão: (Casa da Moeda – 2005)
(A) elevada de fibras alimentares
(B) elevada de proteína de alto valor biológico
(C) reduzida de carboidratos refinados
(D) reduzida de gordura saturada
(E) reduzida de leites e derivados
19) Atualmente, na síndrome do intestino curto, vem sendo
realizado, na prática clínica, o procedimento que preconiza
o fluxo direto de nutrientes. O conteúdo da dieta é
importante para a atrofia intestinal, sendo considerados
fatores tróficos os seguintes: (Cia Nacional de
Abastecimento – 2005)
(A) hormônios intestinais, secreções gástricas e colesterol;
(B) fibras dietéticas, ácidos graxos de cadeia curta e
glutamina;
(C) sais biliares, glucagon e hormônio do crescimento;
(D) poliaminas, prostaglandinas e pepsinogênio;
(E) camitina, putrescina e HCl.
20) A intolerância ao glúten, ou doença celíaca, em geral
manifesta-se durante a 1ª infância, por diarréia, má
absorção, desnutrição atraso do crescimento. Nesses
casos a dieta recomendada deveria ser: (EMAFER – 2005)
(A) Pobre em caloria e proteína, rica em lactose e isenta
de glúten
(B) Rica em caloria e proteína, pobre em lactose e isenta
de glúten
(C) Rica em caloria e proteína, rica em lactose e glúten
(D) Rica em caloria e proteína, pobre em lactose e rica em
glúten
(E) Todas alternativas estão incorretas
21) A síndrome do intestino curto consiste em conjunto de
sinais e sintomas usados para descrever as
conseqüências nutricionais e metabólicas de grandes
ressecções do intestino delgado. As causas mais comuns
da síndrome do intestino curto são: (Prefeitura Municipal
de Niterói – 2003)
(A) doença de Crohn, doença vascular mesentérica e
malignidade;
(B) retocolite ulcerativa, esofagite e malignidade;
(C) úlcera péptica, doença vascular mesentérica e
esofagite;
(D) doença de Crohn, insuficiência hepática e retocolite
ulcerativa;
(E) insuficiência hepática, esofagite e malignidade.
22) A síndrome do cólon irritável, dentre os elementos
permitidos, os seguintes são particularmente importantes:
(Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – 2002)
(A) Fibra dietética e água
(B) bebida alcoólica e gordura dietética
(C) Café e fibra dietética
(D) Água e café
23) Indivíduos com ressecções intestinais extensas,
poupando menos de 60 cm de intestino delgado,
necessitarão inicialmente do seguinte tipo de alimentação
para atingir as suas necessidades: (Hospital Geral Dr.
Waldemar Alcântara – 2002)
(A) Líquida, isenta de lactose através da via oral
(B) Fórmula polimérica através de cateter
(C) Fórmula oligomérica através de cateter
(D) Nutrição parenteral central
24) A doença celíaca ocorre em pacientes que apresentam
reação a um componente do glúten, a gliadina. O
tratamento nutricional baseia-se na remoção completa da
gliadina da dieta. Qual a preparação abaixo que pode ser
consumida normalmente por esses pacientes?
(Nutricionista Jr 2005)
(A) Croquete de carne.
(B) Biscoito de aveia.
(C) Creme de espinafre.
(D) Polenta frita.
(E) Quibe de Forno.
25) Crianças portadoras de doença celíaca podem ingerir
os seguintes alimentos: (Comando da Marinha 2004)
(A) mingau de aveia, suco de frutas cítricas e leite
enriquecido com frutas.
(B) bolo simples, leite com cevada e suco de frutas.
(C) sorvete, leite enriquecido com 3 cereais (arroz, milho e
centeio) e mingau de fubá.
(D) mingau de fubá, picolé de frutas e leite enriquecido
com frutas .
(E) biscoitos tipo cream cracker, mingau de fubá e leite
enriquecido com frutas.
26) Em relação a mucosa intestinal durante a terapia
nutricional, e incorreto afirmar que: (Comando da Marinha
2004)
30
(A) o butirato é o alimento preferido das células do
intestino grosso, e é produzido pela ação de fermentação
das bactérias do intestino sobre a fibra de dieta.
(B) os prebióticos podem ser utilizados para restabelecer
as populações de microflora saudável, quando estas
populações foram devastadas pelo uso de antibióticos.
(C) os antibióticos de amplo espectro causam impacto
negativo sobre a integridade intestinal.
(D) o trato gastrintestinal desempenha um papel
fundamental ao impedir a entrada de toxinas exógenas no
sistema circulatório, pela função de barreira da mucosa
intestinal.
(E) o sistema imunológico intestinal é composto pela IGE
secretória, que dentre outras funções, inativa toxinas e
bactérias como a E. Coli.
27) “Pacientes portadores de doença celíaca ou espru não
tropical apresentam dano às vilosidades da mucosa
intestinal, resultando em mal absorção de todos os
nutrientes”. O cuidado nutricional deverá ser
fundamentado na: (Bombeiros – nutricionista – 2001)
(A) retirada de milho, batata e arroz;
(B) retirada de tapioca, araruta e soja;
(C) retirada de trigo, aveia e centeio;
(D) retirada de cevada, milho e trigo;
(E) retirada de trigo, milho e centeio.
28) A perda do íleo terminal é mais problemática que a
perda do jejuno devido às funções ileais que envolvem a
absorção de: (Bombeiros – nutricionista – 2001)
(A) ferro;
(B) cálcio;
(C) vitamina B12;
(D) vitamina C;
(E) vitamina B1.
29) A intolerância a carboidratos mais comum e que afeta
as pessoas de todos os grupos etários é: (Bombeiros –
nutricionista – 2001)
(A) intolerância a sacarose;
(B) intolerância a lactose;
(C) intolerância a glicose;
(D) intolerância ao amido;
(E) intolerância a maltose.
30) A diarréia é caracterizada pela freqüente evacuação de
fezes liquidas acompanhada de perda excessiva de liquido
e eletrólitos. É considerada diarréia osmótica: (Bombeiros
– nutricionista – 2001)
(A) diarréia que acompanha a doença de Crohn
(B) diarréia que acompanha a colite ulcerativa crônica
(C) diarréia que acompanha a síndrome de Dumping
(D) diarréia que acompanha intoxicação alimentar
(E) diarréia que acompanha o cólon irrritável
31) A colite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal
caracterizada por ulceração da mucosa. A anemia pode
estar presente como resultado: (Bombeiros – nutricionista
– 2001)
(A) menor ingestão de alimentos ricos em gordura
(B) perda sanguínea
(C) hipovitaminose
(D) malabsorvição
(E) desidratação
32) Para o portador de doença diverticular do cólon
(diverticulose) é indicado: (Bombeiros – nutricionista –
2001)
(A) dieta com alto teor de fibras
(B) dieta com baixo teor de resíduos
(C) dieta hiperprotéica
(D) dieta normolipídica
(E) dieta restrita em fibras
33) Um indivíduo com constipação intestinal precisa ingerir
diariamente, pelo menos, a seguinte quantidade em g de
fibra dietética: (PMRJ 2000)
(A) 5
(B) 10
(C) 15
(D) 25
(E) 40
34) Em relação a características, recomendações e
ingestão de fibras, assinale a alternativa incorreta: (Corpo
Saúde Marinha 2001)
(A) a ingesta excessiva de fibras pode interferir com a
absorção de cálcio e zinco, especialmente em crianças e
idosos
(B) a ingesta de fibra deve constituir uma mistura de fibras
solúveis e insolúveis, numa proporção de 3:1
(C) o consumo de dietas ricas em fibras parece estar
inversamente relacionada a incidência de doença
cardiovascular, câncer do cólon, diabetes e desordens
gastrointestinais
(D) recomenda-se uma ingestão de fibras de 25 a 35
gramas por dia ou 10 a 13 gramas por 1.000 kcal
(E) as fibras solúveis são substratos para fermentação
pelas bactérias colônicas
35) Na orientação dietética para doença inflamatória
intestinal na fase aguda deve ser recomendada dieta:
(Corpo de Saúde da Marinha 2001)
(A) hipercalórica, rica em fibras
(B) hipercalórica, sem lactose
(C) hiperglicídica, sem lactose
(D) hiperlipídica, sem fibras
(E) normoproteica, hiperglicídica
36) Nos últimos anos, estudos com ácidos graxos tem se
mostrado promissores em interferir na atividade da doença
de pacientes portadores de retocolite ulceratriva baseados
nas seguintes premissas.
I – os ácidos graxos de cadeia curta são troficos para a
mucosa colônica
II – os ácidos graxos de cadeia curta são fontes
energéticas preferenciais para o epitélio colônico
III – a eficácia dos ácidos graxos polinsaturados da serie
w6 no controle clinico da doença deve-se a formação de
metabólitos com atividade pró-inflamtoria pouco potente
IV – os ácidos graxo polinsaturados são precursores de
agentes pró-inflamatórios que estão envolvidos na
patogênese da retocolite ulcerativa.
Assinale a alternativa correta? (Corpo Saúde Marinha
2001)
(A) I e III.
(B) I, II e IV
(C) III e IV
(D) II
(E) IV
31
 (B) estimula a secreção de insulina e prolactina ;
37) A doença celíaca ou espru não tropical, e (C) é substrato energético para os enterocitos;
caracterizada pela sensibilidade ao glúten. No entanto (D) estimula a síntese de colina e carnitina;
essa doença é especificamente causada por uma reação (E) precursor do pigmento da pele e do cabelo.
ao componente solúvel em álcool do glúten. Qual é este
componente? (P.M.SAQUAREMA) 44) O aumento da freqüência de eliminação de fezes com
presença de muco, sangue e proteínas pode ser
(A) Histidina classificado etiologicamente como diarréia tipo: (Prefeitura
(B) Gliadina do RJ – 2008):
(C) Glicina
(D) Glutamina (A) osmótica
(B) secretória
38) O nutriente que contribui para a diminuição da (C) exsudativa
resposta inflamatória é: (HUAP 2003) (D) contato mucoso limitado

(A) ômega – 3 45) Na diverticulose recomenda-se dieta: (Prefeitura de

(B) acido butírico Niterói – 2008)
(C) ferro
(D) vitamina K (A) hiperlipídica
(E) palmitado (B) hipohídrica
(C) rica em alimentos refinados
39) A diarréia que ocorre após a ingestão de lactose em (D) pobre em fibras
pacientes com deficiência de lactase é: (HUAP 2003) (E) rica em fibras

(A) exsudativa 46) Na doença celíaca limita-se o uso de: (Prefeitura de

(B) por contato mucoso limitado Niterói – 2008)
(C) secretoria
(D) osmótica (A) arroz, tapioca, soja e araruta
(E) fermentativa (B) trigo, aveia, centeio e cavada
(C) soja, batata, milho e cevada
40) No tratamento dietoterápico da constipação intestinal, (D) tapioca, arroz, aveia e araruta
um dos aspectos a serem considerados para que as fibras (E) mandioca, feijão, soja e milho
possam agir alterando o peso e a consistência das fezes é:
(HUAP 2003) 47) A maioria dos pacientes submetidos à ressecções
intestinais importantes necessitam de um tratamento
(A) a oferta de glutamina nutricional inicial com: (Prefeitura de Angra dos Reis –
(B) a proporção de carboidratos 2008)
(C) o conteúdo protéico
(D) a cota lipídica (A) maior quantidade de vitaminas hidrossolúveis na
(E) a oferta hídrica terapia nutricional enteral
(B) maior oferta de zinco, magnésio e cálcio durante o
41) Em relação a doença de Crohn, é correto dizer que : desmame da terapia nutricional parenteral
(PMRJ-2001) (C) menor oferta de vitaminas lipossolúveis na terapia
nutricional parenteral
(A) passada a crise aguda, deve se instituir uma dieta com (D) substituir TCM por TCL e aumentar a oferta de ácidos
pouco teor de fibras; graxos essenciais
(B) é muito comum a ocorrência de nefrolitiase; (E) nutrição enteral precocemente rica em açúcares
(C) não ocorre esteatorreia; simples
(D) o conteúdo proteico da dieta deve ser reduzido
(E) a suplementação com ácidos graxos ômega 3 pode ser 48) Na terapia nutricional das doenças inflamatórias
útil no tratamento intestinais, objetivando a remissão das mesmas, deve-se
empregar: (Prefeitura de Angra dos Reis – 2008)
42) Dentre as complicações secundarias as ressecções do
intestino delgado, podem-se citar : (UFRJ/UNIRIO 2005) (A) dieta hipoprotéica
(B) nutrição parenteral
(A) adaptação intestinal, desidratação e hipovitaminose ; (C) nutrição enteral
(B) hipertrofia celular, hipoglicemia e hipoalbuminemia; (D) dieta rica em fibras
(C) deficiência de vitamina B12 , menor secreção de ácido (E) menor fracionamento das refeições
clorídrico e inativação da lípase pancreática
(D) desconjugação de sais bilares, saponificação de 49) Os sintomas da hipolactasia são aliviados pelo uso de:
magnesio e sódio e esteatorréia (Secretaria de Saúde do Estado do RJ/2009)
(E) nefrolitíase, colelitiase, hipersecreção gástrica e
acidose metabólica (A) 50% de sacarose em substituição a frutose
(B) aminoácidos ramificados em substituição a aromáticos
43) “A glutamina, formada pelo acido glutâmico e a (C) 6 a 12 g de lactose
aspargina, a partir do acido aspartico, tem importantes (D) 20-30g de fibras solúveis
papeis como reservatórios de grupos amino por todo o (E) 10% do VET de ácidos graxos saturados
corpo”. Assinale a alternativa que indica uma função de
glutamina: (Bombeiros – nutricionista – 2001) 50) Do total de ingestão de fibras recomendado para
adultos, a parcela de fibras solúveis deve ser de:
(A) é precursora do oxido nítrico, que e modulador da (Secretaria de Saúde do Estado do RJ/2009)
síntese hepática de proteínas;
32
(A) 6 a 10 gramas 56) Douglas tem 16 anos e apresenta diagnóstico de
(B) 10 a 20 gramas doença celíaca há sete meses. Foi internado com
(C) 15 a 20 gramas emagrecimento associado à diarréia crônica e distensão
(D) 10 a 15 gramas abdominal. O manejo inicial do tratamento nutricional de
(E) 1 a 6 gramas Douglas consiste em permitir o consumo de: (Residência
HUPE/2009)
51) A esteatorréia na doença inflamatória intestinal pode
promover a perda dos seguintes minerais e vitaminas: (A) leite, hambúrguer e marmelada
(Especialização INCA/2009) (B) mate, macarrão e molho de tomate
(C) sorvete, biscoito de polvilho e goiabada
(A) Cobre, Zinco, Ferro e Vitamina A (D) suco de fruta, maisena e pão de mandioquinha
(B) Cálcio, Fósforo, Magnésio e Vitamina C
(C) Cálcio, Magnésio, Zinco e Vitamina D 57) É um alimento proibido ao paciente celíaco:
(D) Selênio, Cálcio, Ferro e Vitamina E (Aeronáutica/2009)

52) Marque V (verdadeiro) ou F (falso) ao lado de cada A) Fécula de batata.

uma das seguintes recomendações nutricionais a serem B) Araruta.
feitas na fase aguda das doenças inflamatórias intestinais: C) Polvilho doce.
(Especialização INCA/2009) D) Aveia em flocos.

( ) Dieta isenta de lactose 58) Na dieta da doença celíaca, os alimentos, dentre

( ) Controle de mono e dissacarídeos outros, que devem ser obrigatoriamente excluídos são:
( ) Dieta rica em fibra solúvel (Macaé, 2009)
( ) Dieta pobre em fibra insolúvel
(A) trigo e centeio
A seqüência CORRETA é: (B) tapioca e centeio
(C) farinha de soja e fubá
(A) V,V,V,V (D) cevada e trigo sarraceno
(B) V,F,V,F
(C) F,F,V,V 59) A terapia nutricional para pacientes com doença
(D) V,V,F,V inflamatória intestinal deve incluir: (Marinha – 2009)

53) Após investigação clínica da etiologia da diarréia que (A) restrição de gorduras, fibras e lactose na fase de
um paciente apresentava na enfermaria, diagnosticou-se remissão da doença
diarréia do tipo osmótica, provavelmente devido a: (B) restrição de gorduras e açúcar simples na fase de
(Especialização INCA/2009) remissão da doença
(C) restrição de gorduras, fibras e lactose na fase aguda
(A) Colite ulcerativa da doença
(B) Síndrome do intestino curto (D) indicação exclusiva de nutrição elementar por sonda
(C) Deficiência de lactose nasoentérica na fase aguda da doença
(D) Exotoxinas bacterianas (E) indicação exclusiva de NPT na fase de agudização da
doença
54) Após ressecção íleo terminal, faz-se necessária à
suplementação de: (Especialização INCA/2009) 60) Que nutrientes ficam com a absorção seriamente
comprometida após ressecção intestinal com retirada de
(A) Vitamina E importante parcela do íleo e presença da síndrome do
(B) Magnésio intestino curto? (Marinha – 2009)
(C) Ferro
(D) Vitamina B12 (A) gorduras e vitamina B12
(B) selênio e sódio
55) Janete tem 65 anos, é negra e tem diagnóstico de (C) cálcio e vitamina B1
nefropatia hipertensiva. Encontra-se em tratamento (D) vitaminas A e C
dialítico há cinco anos. Durante a hemodiálise Janete (E) triglicerídeos de cadeia média e sódio
relatou ao nutricionista perda de apetite e constipação
intestinal. 61) A colite ulcerativa é uma doença intestinal de causa
A avaliação neste dia revela: (Residência HUPE/2009) desconhecida, caracterizada por inflamação na mucosa e
Avaliação nutricional: Avaliação laboratorial: submucosa. No tratamento nutricional é indicada a
Peso pré-hemodiálise: Glicose: 80 mg/dl suplementação de: (Petrobrás 2010)
62Kg Uréia: 82 mg/dl
Peso seco: 58Kg Creatinina: 3,4 mg/dl (A) tiamina
Estatura: 1,60m Sódio: 133 mEq/l (B) biotina
Diurese residual: 500ml Potássio: 5,8 mEq/l (C) riboflavina
(D) vitamina C
Para o tratamento da constipação de Janete o nutricionista (E) vitamina A
orientou o aumento da ingestão de:
62) O tratamento dietoterápico para pacientes com doença
(A) água celíaca, deverá excluir os seguintes cereais: (Emgepron,
(B) azeite 2010):
(C) mamão
(D) farelo de trigo (A) aveia, polvilho e tapioca
(B) araruta, farinha de milho e de trigo
(c) centeio, araruta e polvilho
33
(D) centeio, trigo e cevada (B) normolipídica, restrita em fibras dietéticas, isenta de
sacarose e lactose
63) A suspensão do glúten dietético é fundamental para o (C) hiperglicídica, rica em fibras insolúveis,
controle da doença celíaca. Dos alimentos que constituem antifermentativa e com adição de ácidos graxos da série
as principais fontes, o que contém menos glúten é: (INCP, n-3
2010) (D) hiperproteica, isenta de fibras solúveis, com adição
demarginina e glutamina
(A) cevada
(B) trigo 68) As fibras insolúveis, que aceleram o trânsito intestinal
(C) centeio e reduzem a constipação intestinal, estão presentes nos
(D) aveia seguintes alimentos: (Fiocruz/2010)

64) A doença celíaca foi considerada por muito tempo (A) aveia, tomate e linhaça;
como uma síndrome de má absorção, é definida como (B) morango, banana e cebola;
uma resposta de hipersensibilidade à glidina. No (C) alho, maçã e leguminosas;
tratamento dietoterápico, o alimento que pode ser (D) grãos integrais, repolho e ervilha;
consumido sem restrição é a (o): (Petrobrás, 2010) (E) casca de frutas cítricas, leguminosas secas e farelo.

(A) tapioca 69) No tratamento nutricional dos casos de diarréia em

(B) bolo simples adultos é recomendada uma dieta pobre em resíduos,
(C) pão de centeio empregando os seguintes itens: (Friocruz/2010)
(D) repolho
(E) mingau de aveia (A) inulina, pectina e flocos de chicória.
(B) farelo de trigo, granola e cereais integrais.
65) A constipação intestinal pode ser classificada em dois (C) frutose, triglicerídeos de cadeia média e amendoim.
tipos (atônica e espástica). Correlacione a 1ª coluna (tipo (D) feijões, repolho e soja.
de constipação intestinal) com a 2ª coluna (descreve a (E) ervilha, farinha de trigo integral e maçã.
característica da dieta). (Polícia Militar, 2010)
70) Para pacientes com doenças inflamatórias intestinais,
1ª coluna – tipo de 2ª coluna – característica da dieta a dieta deve ter as seguintes características:
constipação (Fiocruz/2010)
1. Atônica ( ) volume diminuído concentrado
2. Espástica ( ) hiperfibrínica optando por (A) rica em fibras insolúveis e com 1,0 a 1,5g de
celulose crua proteínas/kg de peso/dia.
( ) temperatura fria ou gelada em (B) pobre em fibras insolúveis e com lipídeos de 25-30%
jejum do VET.
( ) evitar concentração de (C) rica em fibras insolúveis e TCM.
dissacarídeos (D) rica em fibras solúveis e isenta de lactose.
( ) Isento de caldo concentrado em (E) pobre em fibras solúveis e lipídeos.
purina
71) No tratamento nutricional de pacientes portadores de
Assinale a alternativa que apresenta a ordem correta: doença inflamatória intestinal, deve-se evitar alimentos
ricos em: (IABAS, 2010):
(A) 2, 1, 1, 2, 2
(B) 1, 2, 2, 1, 1 (A) ácidos graxos da série ômega 3
(C) 1, 2, 1, 2, 1 (B) fibras solúveis
(D) 2, 1, 2, 1, 2 (C) gordura polinsaturada
(D) fibras insolúveis
66) Dentre as alternativas abaixo, assinale aquela na qual (E) potássio
todos os alimentos citados são permitidos na dieta de um
indivíduo com doença celíaca: (Pm São Gonçalo, 2010) 72) A doença de Crohn é uma doença inflamatórioa
intestinal segmentar, que pode afetar qualquer parte do
(A) maçã, vitamina de bana com aveia, milho cozido, trato alimentar, desde a boca até o ânus, porém envolve
bolacha água e sal predominantemente o íleo terminal e o cólon. Leia as
(B) maça, bana amassada com farinha Láctea, pão afirmativas abaixo e marque a opção CORRETA.
francês, bolo de fubá (Residência INCA/2011)
(C) pão de batata, biscoito de araruta, cream cracker e
macarrão I A glutamina é fonte energética para células intestinais,
(D) mingau de aveia, cuscuz de tapioca, bolacha cream garantindo a manutenção da estrutura e funções
cracker intestinais, durante o comprometimento da barreira
(E) bolo de milho, suco de laranja, canjiquinha com feijão, mucosa.
pão de batata II Na fase aguda da doença de Crohn a dieta deve ser
isenta de lactose, devido à baixa atividade da enzima.
67) Paciente, 39 anos, com diagnóstico de doença de III As fibras solúveis devem ser restritas por serem
Crohn em segmento jejunal, apresentando-se na fase substratos de ácidos graxos de cadeia curta para as
aguda doença. Assinale a alternativa com as bactérias intestinais, que agridem a mucosa intestinal.
recomendações dietéticas para este paciente. (Residencia
UFRJ/2011) (A) As afirmativas I e II são verdadeiras.
(B) Apenas a afirmativa II é verdadeira.
(A) hipolipídica, isenta de lactose, com restrição de (C) As afirmativas II e III são verdadeiras.
monossacarídeos e rica em fibras solúveis (D) As afirmativas I, II e III são verdadeiras.

34
73) A obstipação intestinal é uma alteração do trânsito
intestinal, mais especificamente do intestino grosso,
caracterizada por diminuição do número de evacuações,
fezes endurecidas e esforço à defecação. Leia as
afirmativas abaixo e marque a opção correta. (Residência
INCA/2011)
I A ameixa preta e seu suco auxiliam no tratamento
dietético da obstipação intestinal, porque contém o ácido
diidroxifinil isotina, que estimula a motilidade intestinal;
II Recomenda-se a ingestão de 8 copos/dia de líquidos
para auxiliar na maciez das fezes.
III As fibras alimentares aumentam o volume e a maciez
das fezes, além de acelerar o trânsito intestinal.
(A) A afirmativa I está errada.
(B) As afirmativas I, II e III estão corretas.
(C) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
(D) A afirmativa III está errada.
D) fibras dietéticas.
E) ácidos graxos de cadeia curta.
76) O termo “Má- Absorção Intestinal” é usado para
descrever processos que primariamente envolvem
prejuízos na digestão, disfunção em nível de mucosa ou
manejo pós-absortivo de nutrientes. História de prejuízo no
crescimento infantil ou diarreia em adultos pode sugerir a
presença de processos latentes ou crônicos de má-
absorção de nutrientes. Relacione cada nutriente com sua
manifestação clínica de má absorção intestinal. (São
Gonçalo, 2011)
(a) lipídios
(b) vitamina B12
(c) ferro
(d) magnésio
(e) vitaminaA
(f) vitamina K

74) A diarreia é caracterizada pelo aumento da frequência ( ) anemia macrocítica

de eliminação de fezes semipastosas ou líquidas, sendo ( ) diarreia sem distensão ou flatulências
acompanhada por perda de eletrólitos. Assinale a opção ( ) hemorragia
CORRETA quanto à recomendação nutricional: ( ) hiperqueratose folicular
(Residência INCA/2011) ( ) anemia microcítica
( ) parestesia
(A) A dieta deve oferecer líquidos e eletrólitos para repor
as perdas, prebióticos para recompor a flora bacteriana e A resposta correta, de cima para baixo, é:
diminuir fibras insolúveis.
(B) A dieta deve conter fonte de fibra insolúvel para reduzir A) b, a, f, e, c, d.
o trânsito intestinal; isenta de lactose, devido B) d, c, e, f, a, b.
à baixa atividade da lactase e usar probióticos para C) a, b, f, e, d, c.
recuperar a flora bacteriana. D) b, a, e, f, d, c.
(C) A dieta deve conter fonte de fibra solúvel para auxiliar E) d, c, f, e, a, b.
no controle do trânsito intestinal; excluir lactose, pois pode
ficar temporariamente intolerante e ofertar líquidos e
eletrólitos para repor as perdas. GABARITO
(D) A dieta deve oferecer fibra insolúvel, que regula o
trânsito intestinal pela viscosidade que proporciona, e 1D 2A 3B 4C 5A 6D
ácidos graxos de cadeia curta; restringir fibras solúveis, 7B 8C 9A 10C 11D 12E
que aceleram o trânsito intestinal, excluir lactose e uso de 13B 14C 15B 16A 17B 18A
prebióticos para repor a flora. 19B 20B 21A 22A 23D 24D
25D 26E 27C 28C 29B 30C
75) A microbiota intestinal promove a fermentação de
31B 32A 33D 34B 35B 36B
carboidratos que são mal absorvidos ou resistentes à
37B 38A 39D 40E 41E 42E
digestão. Em indivíduos saudáveis, tal fermentação ocorre
após o consumo dos seguintes nutrientes abaixo, 43C 44C 45E 46B 47B 48C
EXCETO em: (São Gonçalo, 2011) 49C 50A 51C 52A 53C 54D
55B 56D 57D 58A 59C 60A
A) quantidades significantes de frutose. 61A 62D 63D 64A 65A 66E
B) pequenas quantidades de sorbitol e manitol. 67A 68D 69A 70D 71D 72A
C) lactose, quando a deficiência de lactase está 73B 74C 75E 76A
presente.

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