Ertty System Book

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
Volume I
Maringá
2011
ISBN 978-85-88020-67-2
©Copyright 2011 by
Ertty Silva
Todos os direitos para a língua portuguesa reservados
pela editora. Qualquer parte desta publicação poderá ser
reproduzida, guardada pelo sistema “retrieval” ou transmitida
de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrônico,
mecânico, de fotocópia, de gravação ou outros, desde que
autorizado previamente, por escrito, pela editora.
Publisher
Laurindo Zanco Furquim
Direção Geral
Teresa Rodrigues DÁurea Furquim
Diretor Editorial
Bruno DÁurea Furquim
Os casos clínicos apresentados nessa obra foram tratados

pelo idealizador dos sistemas, com excessão dos Capítulos Capa
2 e 4 e parte III do Capítulo 11. Dr. Ertty Silva, Dra. Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim e
Carlos Henrique Alves
Instituto Nacional da Propriedade Industrial:

Produção Editorial
Sistema de Ancoragem Ortodôntica por Barras Fundidas Júnior Bianco
Patente número: PI0602728-8
Projeto gráfico / Tratamento de imagens
Platô Ortodôntico e Ortopédico de Efeito Quadridimensional Júnior Bianco
Patente número: PI0603624-4
Diagramação
Sistema Ortodôntico de Forças Biomecânicas Intraorais Gildásio Oliveira Reis Júnior
Patente número: PI 0003239-5 Tatiane Comochena
Ilustração
Cibele Santos
Normalização
Simone Lima Lopoes Rafael
Revisão
Romilda Marins Corrêa
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Ronis Furquim Siqueira
S586s Silva, Ertty Impressão

Sistemas Ertty: Ortodontia, DTM, oclusão / Ertty Silva, R.R. Donnelley
Sérgio Pinho, Fernanda Meloti. -- 1. ed. -- Maringá :
Dental Press, 2011
Dental Press Editora
v. 1. ; 582 p. : il. ; 23,5 x 25cm. Av. Euclides da Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 87015-180
Maringá - Paraná - Fone/Fax: (44) 3031-9818
ISBN - 978-85-88020-67-2
dental@dentalpress.com.br
1. Sistemas Ertty. 2. Ortodontia. 3. DTM. 4. Oclusão. I. www.dentalpress.com.br
Título.
CDD 21. ed. 617.643 setembro 2011
autor
Ertty Silva
Especialista em Ortodontia e
Ortopedia Facial - PUC - RJ;
Idealizador dos Sistemas Ertty
coautores
Sérgio Pinho
Especialista em Ortodontia e
Ortopedia Facial - UFG.
Fernanda Meloti
Especialista, Mestre e Doutoranda em

Ortodontia e Ortopedia Facial -
FOAR - Unesp
Colaboradores Ana Cristina Barreto Bezerra
Especialista em Odontopediatria, Bioquímica Oral e
Odontopediatria Social (USA);
Mestre em Odontopediatria;
Doutora em Ciências Odontológicas;
Pós-Doutora (USA).
Ary dos Santos-Pinto

Mestre e doutor em Ortodontia e Ortopedia Facial – UFRJ;
Pós-doutorado na Baylor College of Dentistry
Texas A&M – EUA;
Prof. Adjunto do Departamento de Clínica infantil
área de Ortodontia – FOAR – UNESP.
Bruno Frazão Gribel

Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial - PUC-MG;
Doutorando em Radiologia – UNICAMP;
Post-Doc da Universidade de Michigan
Departamento de Ortodontia e Pediatria.
Carlos Alberto Gasque

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial
AORP – Ribeirão Preto - SP.
Cláudio Pinho
Especialista em Dentística Restauradora
UNESP – Araçatuba - SP.
Edilson Figueiredo
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial
Universidade São Francisco – Bragança Paulista -SP.
Frederico Fenelon Guimarães

Especialista em Radiologia Odontológica;
Mestre em Radiologia Odontológica.
Glaydson Ribeiro
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - U.F.Go.
Iram Marques de Oliveira
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – UniCastelo.
João Milki Neto

Especialista e Mestre em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial (CTBMF) - UnB;
Doutorando em Implantodontia - USC - Bauru;
Fellow em CTBMF da Universidade do Texas
Southwestern Medical Center at Dallas - EUA;
Prof. de CTBMF da Universidade de Brasília.
Lanna Beatriz Canedo Lopes Barriviera

Cirurgiã Dentista e Mestranda em Ciências da Saúde-UnB.
Marcos Nadler Gribel

Especialista em Ortodontia, Ortopedia Funcional dos
Maxilares, DTM e Dor Orofacial
Conselho Federal de Odontologia;
Prof. Assistente do Curso de Residência em Ortopedia
Funcional dos Maxilares
Universidade Camilo Castelo Branco.
Maurício Barriviera
Especialista em Radiologia Odontológica e Patologia Bucal;
Mestre em Estomatologia;
Doutor em Radiologia;
Prof. de Imaginologia e Radiologia Odontológica da
Universidade Católica de Brasília – DF.
Patrícia N. R. Pereira
Doutorado e pós-doutorado em Dentística
Tokyo Medical and Dental University;
Professora adjunta do Departamento de Dentística
Universidade da Carolina do Norte.
Ticyane de Oliveira Frota

Especializanda em Ortodontia
São Leopoldo Mandic – Fortaleza – CE.
Dedico essa obra...
28 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão
Agradecimentos
À Inteligência Infinita
por me proporcionar força para nunca desistir de

meus sonhos e persistência para levar adiante tudo em que acredito.
Aos meus pais

Antônio Affonso da Silva e Floripes de Jesus Silva,
seres humanos especiais que, com muita simplicidade,

carinho e amor, sempre me ensinaram tudo aquilo que importa na vida.
Aos meus irmãos,

Erly Silva e Ércio Silva
Meu tio,
Lécio Silva
e às grandes pessoas
Carlos Alberto Gasque, Edilson Figueiredo, Eduardo Savaget,
Granville Oliveira e Patrícia Galli
Pelo incentivo e apoio incondicional.
Aos coautores
Sérgio Pinho e Fernanda Meloti
Pela amizade, trabalho, dedicação e compromisso com a Ortodontia.
Aos colaboradores
Por enriquecerem este livro com seus conhecimentos.
À equipe da editora Dental Press

especialmente a Laurindo Zanco Furquim, Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim e Júnior Bianco
por acreditarem nessa ideia e me ajudar a concretizá-la.
Ao prefaciador
José Eduardo Pires Mendes
Pela honra de compartilhar suas filosofias

À minha equipe
Bráulio Rodrigues de Freitas, Carlos Henrique Alves, Cinaria Maria de Oliveira, Elaine Batista de Oliveira,
Érica Cristina Ferreira dos Santos, Francinete da Silva, Luiz Caetano dos Santos, Michelle Araujo Amorim,
Reginaldo de Souza, Rosimar Batista da Silva
Pela ajuda e dedicação de vocês.
À todos os profissionais que passaram pelos cursos de credenciamento,

avançado e modular do Brasil e Portugal
Pela oportunidade de ensinar e com isso aprender com vocês.
Aos meus pacientes
que são o motivo de tanto estudo e trabalho.
Aos colegas e amigos

Adriana Lopes Paulinelli, Alberto Carneiro, Alfenus Faria, Ana Maria Magalhães Vieira, Ana Paula Verciane,
Antoiane de Rosselli, Armindo Jreige, Carla Cristina Fonseca, Carlos Alexandre Venancio,
Cláudio Leonardo, Cristina Abrão, Daniela Sanches, Edélcio Figueiredo, Eduardo Nascimento, Eulália Meloti,
Fernando Manhães, José Bernardes das Neves, Glaydson Ribeiro, Gustavo Paulinelli, Inês de Araújo Liebhardt,
João Marcos Peres, Joaquim Brandão Neto, José Antônio Rios, Josias Fenelon, Juliana Ricardi Stéfani,
Lyra Costa Silva, Marcos Lenza, Maria Augusta Fratezi, Maria de Loudes Zago, Mariana Evangelista,
Marta Frezzi, Mayara Brait, Omar Silva, Paulo Vasconcelos Stéfani, Rita Trindade, Ronis Furquim Siqueira,
Rosa Maria Cunha, Roseneide Martins Garcia, Sandra Ferreira, Wellington Pacheco, Vanda Domingues,
Vânia Carneiro, Virna Patrusco.
Duo Fotografia
Flávio Barbosa Sandoval, Wellington Rodrigues Valentim
Ricardo Maia Make up

Marilene Gonçalvez dos Santos, Edson Gaidino de Oliveira
Fenelon Radiologia odontológica

Frederico Fenelon Guimarães, Maurício Barriviera, Sandra Suzuki
Ilustradora
Cibele Santos
Os coautores agradecem...
"Quando a gente pensa que tem todas as respostas,
vem a vida e muda toda as perguntas".
Mário Quintana
“As ideias e os conceitos apresentados neste livro,
não são por si mesmos verdadeiros nem falsos,
não estão certos nem errados; Apenas refletem os
resultados obtidos na minha clínica, e a melhora
que observei na vida de meus pacientes.”
Ertty Silva
Sumário
Capítulo 1 Diagnóstico e Planejamento........................................29
Capítulo 2 tomografia computadorizada..................................... 49

Parte I: Emprego da Tomografia Computadorizada
na Odontologia....................................................................... 50
Parte II: Avaliação Tridimensional Craniofacial............................ 80
Capítulo 3 Protocolo SEG®........................................................................... 99
Capítulo 4 Princípios Estéticos na Ortodontia.................. 141
Capítulo 5 Bases Fundamentais dos Sistemas Ertty......183
Capítulo 6 Ertty Gap®..........................................................................................197
Capítulo 7 Ertty System®............................................................................... 265
Capítulo 8 Platôs Anteriores.................................................................333

Parte I: Ertty Platô®.............................................................................334
Parte II: Platô Júnior®.......................................................................... 378
Capítulo 9 Platô Posterior®......................................................................403
Capítulo 10 Finalização e Contenção............................................... 431

Parte I: Finalização.............................................................................432
Parte II: Contenção..............................................................................460
Capítulo 11 Tendências na Ortodontia...........................................467

Parte I: Mecânicas Avançadas com Miniplacas........................468
Parte II: Preparo Ortocirúrgico Não Convencional....................496
Parte III: Tratamento Reverso Multidisciplinar
Implante | Prótese | Ortodontia.......................................538
Parte IV: Inovações................................................................................554
Referências..............................................................................................563
Índice remissivo...................................................................................... 572
Prefácio
“Ao término de um período, sobrevém o ponto de mutação. A luz
poderosa que bruxoleava ressurge. Há movimento , mas este não é
gerado pela força. O movimento é natural, surge espontaneamente.
Por esta razão, a transformação do antigo torna-se fácil. O velho é
descartado e o novo é introduzido. Ambas as grandezas se ajustam
com o tempo, canalizando tudo em direção da harmonia.” I CHING
Não existem coincidências, existem sincronismos. Quis o Na realidade, ele é um fenômeno cósmico, é o parâmetro
destino, na minha transcendental vocação de navegador que mede a lei cósmica da “impermanência de todas as
solitário, que meus caminhos se cruzassem com os de Ertty coisas”, uma expressão do estado de mudança.
Silva. Frequentei seus cursos e, à medida que o ouvia falar,
com seu entusiasmo contagiante, fascinaram-me a clareza E estive pensando em como tudo mudou, até chegar ao tem-
dos seus objetivos, seu espírito de criatividade e a amplitu- po em que nós vivemos hoje, e na nossa querida Ortodontia.
de de seu embasamento científico. Senti-me honrado ao
aceitar o convite que me fez, na presença de seus assisten- O mundo moderno é caracterizado por dois aspectos
tes e de seus alunos, para prefaciar seu livro. fundamentais que influenciam nossa vida profissional:
a Evolução Demográfica, representada principalmen-
Nesta manhã do começo da segunda década do século te por nascerem menos crianças e pelo prolongamento
21, após uma torrencial chuva de verão, o sol voltou a da vida útil das pessoas, o que significa uma população
brilhar e uma brisa leve balança os galhos do ipê en- com mais adultos, e por conseguinte, um público consu-
charcado e amigo, que posso ver da janela do escritó- midor de nossos serviços bastante diferente daquele de
rio. Ouvir a chuva sempre me faz pensar. E minha me- cinquenta anos atrás, e por uma onda avassaladora cha-
lhor maneira de pensar é começar voltando no tempo, mada Revolução Tecnológica.
para a infância, para minha pequena cidade cintilante,
no meio do vale verde. A tecnologia é um monstro voraz que se alimenta de si
mesmo: tecnologia gera mais tecnologia. Ela possibilitou
Pelas encruzilhadas do mundo e pelas esquinas da vida, o estonteante avanço em todas as áreas da ciência. Imensa
fiz muitos amigos. Vivi muitas vidas, tive muitos mestres, parte da modernidade que caracteriza a Ortodontia con-
e a todos devo. Na verdade estou na Ortodontia há mui- temporânea pode ser reconhecida como a concretização
to tempo. Mas o que é o tempo? Será ele a mudança de dos sonhos de muitos ortodontistas do passado.
um dígito no visor do relógio digital, o bater de um carri-
lhão de igreja, o repique de um velho relógio de parede?
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 19

Vivemos na era da Informação. Esta coisa fantástica cha- O controle da intensidade, da direção e da duração da
mada Internet eleva a níveis assustadores a quantidade e aplicação de uma força, dá ao profissional inteligente e
a velocidade da informação. cientificamente bem informado, a liberdade para adotar
todos os avanços da tecnologia moderna que forem com-
O conceito vigente é que “conhecimento é informa- patíveis, nas suas decisões e nas suas escolhas como clínico.
ção transmissível”.
A chave está no diagnóstico: personalizado e altamente
Porém, é útil considerar que, por mais valiosa que ela individualizado, considerando não apenas a pessoa hu-
possa ser, não possui uma estrutura conceitual. Somente mana única e especial, mas cada detalhe de seu problema,
quando combinada com a experiência e o discernimento levando o ortodontista a reconhecer as reais possibilidades
é que a “informação” se transforma em sabedoria. de correção das anomalias, e ter discernimento nas suas
decisões terapêuticas. Significa também a liberdade e a
Todo conhecimento humano, em cada área, é constitu- não subserviência a determinadas técnicas, podendo sem-
ído na forma de um paradigma, que pode ser definido pre escolher as melhores soluções.
como uma estrutura de pensamento criada para a com-
preensão, a explicação e o ensino de uma determinada A revolução tecnológica deu grandes passos adiante na
realidade. Os paradigmas têm o poder de gerar suas pró- área do diagnóstico: melhores imagens radiográficas di-
prias verdades e suas próprias leis”1. gitais, a tomografia computadorizada, a ultrassonografia,
tudo levando às avaliações precisas, virtuais e volumétri-
Vamos transpor este conceito para o nosso mundo da cas do sistema dentocraniofacial.
Ortodontia: o Dr. Robert Murray Ricketts, meu eter-
no mestre e meu grande amigo, criador da “Terapia O diagnóstico, cada vez mais preciso, requer novas res-
Bioprogressiva”, sempre deixou bem claro que a base postas às necessidades clínicas e novas metodologias para
de sua filosofia são os “Princípios” sobre os quais ela a realização do tratamento corretamente indicado.
se alicerça. Eles devem ser rigorosamente observados,
em especial o respeito aos tecidos vivos, que se traduz A filosofia de Ricketts, que teve em Michel Langlade seu
pela compreensão da eficiência e da biocompatibili- mais competente divulgador, manteve sempre aberto o
dade dos procedimentos mecânicos, que geram forças caminho para o envolvimento cada vez mais pessoal e
para mover dentes. mais profundo do profissional com a evolução da ciência
e da tecnologia, estimulando a criatividade competente.
Isto faz da Bioprogressiva uma terapia em contínua e
segura evolução, e vejo em Ertty Silva um sério pesqui-
1
Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press; 1962. sador em busca do aprimoramento do pensamento de

Ricketts, filtrado por sua inteligência privilegiada e sua Na criação de seus “Sistemas”, Ertty Silva buscou uma nova
grande experiência clínica. O progresso da Odontolo- visão na direção de um contexto dinâmico. Estruturado em
gia como ciência, estimula e abre espaço para a evolu- princípios ortopédicos e biomecânicos, definiu e estabele-
ção em todas as áreas. ceu formas de pensamento de acordo com uma linha de
raciocínio lógico, fundamentados nas pesquisas científicas
É nesse quadro que se insere a “Ancoragem Absoluta”, mais atuais. Novas ideias nascidas de pesquisas clínicas re-
utilizando as miniplacas posicionadas cirurgicamente nas sultaram em dois conceitos claros: Simplificação e Eficiên-
bases ósseas, no intuito de possibilitar uma ampliação da cia, que em outras palavras, significam melhores resultados,
resposta dentária aos movimentos requeridos na clínica menor tempo de tratamento ativo e menor custo biológico.
ortodôntica. Aqui, detalhes que parecem pequenos fazem
uma grande diferença, podendo resultar em menos extra- Baseia-se no conhecimento da relação dinâmica entre:
ções e menos cirurgias como finalidade terapêutica.
DVO - Dimensão Vertical Oclusal
Precisamente neste ponto, inicio meus comentários so- DVR - Dimensão Vertical de Repouso
bre o livro de Ertty Silva. Seus “Sistemas” de tratamento EFL - Espaço Funcional Livre
estão solidamente alicerçados na “Filosofia Bioprogressi-
va” de Robert Murray Ricketts.
“O ERTTY GAP®”
Os “ SISTEMAS ERTTY” “Gap”, que poderíamos traduzir por “intervalo” ou “es-

paço”, a mim significa principalmente o tempo biológico
Peter Drucker, em seu livro “The Practice of Mana- da dentição mista, com suas características e possibilida-
gement” (1954), criou o conceito de “Sistemas”. Suas des específicas entre as fases da dentição decídua e da den-
ideias constituíram o sucesso de praticamente todas tição permanente, e também o espaço livre de Nance e o
as grandes corporações que conhecemos. Ele dizia: gerenciamento da troca dos dentes posteriores.
“existe apenas uma resposta: as tarefas devem ser sim-
plificadas, e há somente uma metodologia para isso, Aqui, em más oclusões específicas do tipo Classe II, ele
que é convertê-las em Sistemas e reduzir a Princípios combina inteligentemente os princípios básicos da Orto-
e Conceitos o que a experiência, apoiada na ciência, pedia com os da Ortodontia, privilegiando esta, por sua
apontar como verdadeiro”. total possibilidade de controle clínico.
“Sistema” (do grego Syn – junto e histemi- colocar) é por Atenção é dada ao sistema de ancoragem, otimizando a ação
definição um conjunto de partes coordenadas entre si. dos procedimentos mecânicos, com suas barras fundidas.

Como se trata de dentição mista, estamos em presença do clínicos dentro de sistemas mecânicos. Já se passaram mais
crescimento ativo, que de acordo com sua determinan- de 100 anos desde que EDWARD HARTLEY ANGLE de-
te genética, poderá ser favorável, neutro ou desfavorável cidiu limitar sua prática à Ortodontia, convertendo-se assim
para o sucesso do tratamento. O esquema montado visa no primeiro especialista da odontologia, fundando em 1900
redirecionar e, até certo ponto, influir sobre o crescimento a “American Association of Orthodontists” e realizando
da mandíbula e corrigir as posições dentárias, orientando em 1901 a Primeira “Annual Section”, que contou com a
a irrupção dos dentes dos blocos posteriores. Atenção es- participação de seis colegas. Ao longo de sua carreira pro-
pecial é dada à mecânica de elásticos de Classe II, que: fissional, defendeu energicamente que a nova especialidade
deveria sempre estar firmemente alicerçada na ciência.
1) anteriorizando a posição da mandíbula, avança os côn-
dilos, na busca da RC = OC, liberando e estimulando De fato, desde o primeiro momento, Angle mostrou-se pre-
as zonas mesenquimatosas de crescimento condilares; ocupado com a tendência já aparente da prevalência da
2) vai em direção da harmonia oclusal funcional (avalia- técnica, ou seja, da aparatologia sobre os outros componen-
ção e ajuste do trabalho e do balanceio; tes da equação ortodôntica: o diagnóstico e o planejamento.
3) contribui para melhorar a respiração nasal (aumento
do espaço naso-faríngeo); O tempo mostrou que ele estava certo. Com certeza isso
4) ajuda a neutralizar a ação de interposição anterior da pode explicar a imensa pluralidade de dispositivos mecâ-
língua e o lábio inferior hiperativo; nicos que encontramos na Ortodontia de hoje.
5) melhora a postura da cabeça e da coluna vertebral
em geral. O Ertty System® é uma técnica que cumpre os requisitos
para os quais foi criada. Enquadra-se perfeitamente no
Na sua indicação correta, determinada pela Análise Ce- conceito de Sistemas definido por Peter Drucker. Suas ca-
falométrica de Ricketts, e na elaboração precisa da mecâ- racterísticas principais são a confiabilidade biológica e a
nica, o “Ertty Gap®” é um Sistema eficiente. A casuística eficiência dos resultados.
apresentada mostra a validade do Sistema.
Quero ressaltar aqui dois aspectos muito interessantes:
(1) o diagnóstico cefalométrico proposto por Ricketts
“O ERTTY SYSTEM®” e Langlade, empregado no Sistema, permite avaliar a
posição sagital dos molares superiores individualmen-
No mundo globalizado que caracteriza este novo século, te, e determinar com exatidão sua movimentação; (2)
as tendências à supersimplificação estenderam-se a todas a “Barra Transpalatina Modificada” provê uma movi-
as áreas da atividade humana. O paradigma ortodôntico mentação controlada, devido a aplicação de um "bi-
atual tem como premissa o enquadramento dos problemas nário" durante a sua confecção. A remodelação óssea

ocorre como prevista, sob total controle, em curto espa- A criatividade de Ertty Silva levou-o a desenvolver ou
ço de tempo, sem necessidade de ativações intrabucais aperfeiçoar dispositivos que representaram soluções
e com mínima cooperação do paciente. para problemas clínicos nem sempre bem resolvidos.
Exemplo disso é o seu Platô Posterior®, que na correta
Essa movimentação unilateral sequencial ilustra bem uma indicação, em especial nas mordidas abertas, torna pos-
de minhas premissas favoritas: “a Ortodontia é um jogo síveis as esplêndidas finalizações de seus casos clínicos.
inteligente de ancoragens...”
Há muitos anos, escrevi um artigo intitulado “O Aparelho
Os casos clínicos tratados atestam a validade do “ Ertty Ortodôntico: um personagem à procura de um autor”.
System®” na resolução dos casos com indicação correta. Quando se encontram no tempo e no espaço, no pon-
to exato de mutação, um paradigma rico e aberto para
a evolução e um autor do porte de Ertty Silva, a trans-
“O ERTTY PLATÔ®” formação natural acontece. O Dr. Ricketts com certeza
estaria com um daqueles seus belos sorrisos de aprovação.
O sentido vertical constitui uma das grandes priori-
dades na terapêutica ortodôntica. Nas casos de so-
bremordida profunda, característica dos biótipos bra- Meu amigo Ertty:
quifaciais, onde há o colapso da “Dimensão Vertical
Oclusal”, o restabelecimento da mesma é sempre uma A alegoria da pequenina cidade cintilante, no meio do
difícil tarefa a ser realizada pelo clínico. Com frequên- vale verde, serviu de parâmetro e ponto de partida para
cia os incisivos superiores cobrem quase completamen- realçar ainda mais as cores vivas do fabuloso mundo
te os inferiores, em presença de uma musculatura forem que nós vivemos hoje, com tudo o que ele tem de
te, dificultando ou até mesmo impedindo a instalação bom e de mau. Certamente há problemas para os quais
da aparatologia nos incisivos inferiores. ainda não conseguimos divisar soluções. Porém haverá
sempre uma suave chuva caindo, uma manhã perfuma-
O “Ertty Platô®” engloba um sistema extremamente efi- da, um sol vermelho no fim da tarde, uma noite azul
ciente que, partindo do destravamento mandibular, abre com muito mais estrelas do que você poderia contar, e
caminho para a terapêutica. Nos casos de disfunções da a maior lua que você já viu...
ATM, permite desprogramação neuromuscular com alívio
quase imediato da sintomatologia dolorosa, possibilitando
a busca do equilíbrio do sistema estomatognático. Ele cum- Tudo o mais são detalhes...
pre as metas do autor e permite todo o desenvolvimento da
correção ortopédica, ortodôntica e funcional. JOSÉ EDUARDO PIRES MENDES

Uma breve história...

Todos nós temos paixões que nos movem e nos impul-
sionam. A minha é a Ortodontia. Aos 16 anos, durante
uma consulta com a Dra. Cláudia de Oliveria Lara, em
Bambuí, MG, minha cidade natal, vi pela primeira vez
um Typodont. Fiquei encantado com aquelas pequenas
peças e os fios metálicos. E o que era para ser apenas Com a mestre Dra. Ana Maria Mendonça, iniciei minha
uma ida ao dentista, se transformou no dia que mudou carreira montando o meu primeiro consultório, em 1988,
minha vida. Foi ali, naquele consultório, que tive a certe- em Brasília. Foram 5 anos de parceria e muito trabalho
za de que queria ser ortodontista. até que resolvi montar o meu próprio espaço. Segui, en-
tão, com meus grandes amigos e companheiros de traba-
Desde então, passei a ser acompanhado por esse desejo lho, Dr. Carlos Alberto Gasque e Dr. Edilson Figueiredo,
fixo do qual eu não conseguiria mais fugir. Fazer a espe- para o desafio e amadurecimento profissional dentro da
cialização em Ortodontia virou meu grande objetivo. Era clínica. Foi nesse período que tive a oportunidade de ava-
o meu verdadeiro foco desde o primeiro dia de aula na liar, testar e aprofundar novas técnicas e filosofias já esta-
Universidade Vale do Rio Verde, em Três Corações, MG, belecidas na área. Uma fase de grande importância para
onde me graduei em Odontologia. minha formação, pois comecei a perceber que muitas das
teorias que usamos no dia a dia acabam por não coincidir
Foi uma longa jornada até a especialização e foi ali que o com a clínica diária.
meu caminho começou a ser traçado. No Rio de Janeiro
tive o prazer e a oportunidade de aprender com dois gran- Foi clinicando que aprendi com meus próprios erros, que
des mestres: Dr. Alex Ostoff, médico e ortodontista, além foram essenciais para que pudesse me questionar e mudar
de um estudioso da oclusão, e Dra. Ana Maria Marques minhas atitudes e pensamentos. E é exatamente essa mu-
Mendonça. Deles absorvi os conhecimentos sobre a Or- dança que gera crescimento, que, por sua vez, traz consi-
topedia Funcional dos Maxilares, conceitos que apliquei go a evolução e a revolução.
na Ortodontia fixa, e tive o incentivo necessário para co-
meçar a confeccionar meus próprios aparelhos. Aprendi- Nessa busca pela evolução, grandes mestres me influen-
zados que foram fundamentais para a minha profissão. ciaram. Devo muito do que sei a nomes como Hans Pe-
ter Bimler, Miguel Benvenga, Bjorn Zachrisson, Roberto
Justus, Vicent Kokich, Carlos Alberto Cabrera, Eduardo
Sesso, entre muitos outros. Sem falar em Robert Ricket-
ts, que para mim, foi o maior ortodontista de todos os
tempos. Um gênio que morreu sem ter as suas ideias to-
talmente compreendidas.

Sem ter minhas necessidades atendidas pelo mercado, de- Mas a revolução e a evolução por si sós não são suficien-
cidi ser agente da minha evolução e criar, em 1994, meu tes. É preciso saber o que fazer com elas e com o conhe-
primeiro aparelho: o Ertty System®. Nele, estavam em- cimento gerado. Foi então que passei a desenvolver novas
butidas também ideias que há muito carregava comigo, ideias sobre as mecânicas compostas com as miniplacas.
como a de possibilitar um tratamento que fizesse uso ape- E, sempre na busca por resultados cada vez melhores e
nas de aparelhos intrabucais. Sua eficácia e inovação des- um tratamento mais eficaz, nasceram aqueles que chamo
pertaram o interesse de outros profissionais, chegando a de onze novos paradigmas para a Ortodontia:
ser tema de tese de mestrado aprovada pela Universidade
de Saint Louis, EUA, defendida pelo colega Dr. Alexan- 1. Diagnóstico por meio de tomografias
der Ritchey. O trabalho foi fruto de uma pesquisa coor- computadorizadas.
denada e orientada no Brasil pelo Dr. Eustáquio Araújo. 2. Somente aparelhos intrabucais.
3. Finalização ortodôntica sem barra 3x3.
O Ertty System® foi o primeiro de muitos outros apare- 4. Desconectar as arcadas superior e inferior para
lhos que criei. Cada um com uma finalidade específica correção da sobremordida.
para atender a cada tipo de má oclusão apresentada. 5. Correção da mordida aberta sem o uso de
Para mim, era preciso simplificar a Ortodontia, tendo elástico intermaxilares.
em mente a frase de Leonardo da Vinci: a simplicidade 6. Correção da biprotusão dentária sem extração
é a sofisticação máxima. de pré-molares.
7. Tratamento reverso multidisciplinar
Paralelamente à revolução que fazia dentro de minha Implante | Prótese| Ortodontia.
clínica com os aparelhos, acontecia uma revolução na 8. Correção da Classe III esquelética sem
própria Ortodontia: o advento da tomografia compu- extração de pré-molares superiores.
tadorizada e das miniplacas. A tomografia aperfeiçoou 9. Correção da Classe II esquelética sem extração
o diagnóstico, tornando-o mais preciso, e possibilitou de pré-molares inferiores.
voltar a relacionar a má oclusão à ATM – o que Ricket- 10. Tratamento de assimetrias dentárias e/ou
ts já fazia com as radiografias transcranianas na década esqueléticas sem extrações.
de 50. Já as miniplacas auxiliaram na resolução de ca- 11. Tratamentos por meio de remodelação óssea
sos de alta complexidade. alveolar, e não apenas movimentação dentária.

Com a publicação de artigos e comprovação clínica dos
resultados dos tratamentos que coloquei em prática,
minhas ideias começaram a chamar atenção de outros
profissionais que, assim como eu, acreditavam que era,
sim, possível fazer uma Ortodontia de excelência. Assim,
decidi elaborar apostilas e ministrar cursos sobre aquilo
que mais tarde eu viria a chamar de Sistemas Ertty: uma
nova linha de pensamento baseada na tríade Ortodon-
tia, DTM e Oclusão que, associada aos aparelhos que
desenvolvi, proporcionaria resultados mais rápidos, com
menor custo biológico para o paciente e maior estabili-
dade em longo prazo.
Muitos profissionais passaram por meus cursos e apenas Sempre tive em minha mente que a Ortodontia deve estar
apostilas e aulas já não eram suficientes. A vontade de a serviço do paciente. Ele, o paciente, é o foco principal
aprender ainda mais, obter mais informações e conheci- de todo esse trabalho. Continuo a acreditar nas evidências
mento culminou na necessidade de colocar em um livro os científicas, mas acredito também que todas elas precisam
anos de estudos e a experiência adquirida com o trabalho. ter coerência com a clínica diária, que é sempre soberana.
Essa foi a concretização dos Sistemas Ertty.
O que eu quero com esse livro é instigar em você essa mu-
Quando você tem um propósito na vida, ela conspira a dança, essa revolução, para que a Ortodontia seja sempre
seu favor. Durante essa longa caminhada, o destino me a sua grande paixão. É essa paixão que nos motiva como
levou a encontrar duas pessoas que seriam de grande im- profissionais, que nos faz escrever nossa história e nos im-
portância para a concretização do sonho de escrever esse pulsiona a trabalhar, sempre, para melhorar a qualidade
livro: os amigos Dr. Sérgio Pinho e Dra. Fernanda Meloti. de vida do paciente. Somente assim podemos concretizar
Duas pessoas altamente comprometidas e apaixonadas aquilo que, acredito eu, seria a vontade de Ricketts: ser-
pela Ortodontia. mos mais que ortodontistas, sermos médicos da face.
A todos vocês, que fizeram e fazem parte dessa história,

muito obrigado.
Ertty Silva

1
E
CO
S TI NTO
Ó ME
J A
E
DIAGN
PLAN
Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
1.1 PRINCÍPIOS ESTÉTICOS DA ANÁLISE FACIAL
Os pacientes que buscam auxílio dos profissionais da

área odontológica, frequentemente, se queixam de
problemas funcionais e/ou estéticos que, idealmente,
deveriam ser solucionados por meio de uma aborda-
gem multidisciplinar, em que a ortodontia tem papel
fundamental no processo do diagnóstico e planeja-
mento do tratamento.
Para tanto, o ortodontista deve ter em mente a im-

portância conceitual da palavra “estética”, a qual é
definida como o estudo racional do belo, quer quan-
to à possibilidade da sua conceituação, quer quan-
to à diversidade de emoções e sentimentos que ele
suscita no homem.1
A avaliação da estética facial bem como sua relação

com a comunicação e a expressão da emoção são par-
tes importantes no processo de planejamento do tra-
tamento.2-4 O sorriso é uma das mais importantes ex-
pressões faciais na vida social dos seres humanos5-10
e é essencial para expressar amizade, consentimento
e apreciação entre os indivíduos.9 O efeito que a apa-
rência dentofacial pode ter em julgamentos pessoais 1.1
e sociais é importante, dada a mudança de ênfase no
Antes do tratamento ortocirúrgico a paciente
conceito de saúde,11 o qual tem sido definido como o apresentava baixa auto-estima, provocada pelo
estado completo de bem-estar físico, mental, social aspecto dento-facial.
e não meramente a ausência de doença ou enfermi-
dade.12 Esse fato é facilmente compreendido quando
se observa que a busca por tratamento odontológico,
por parte de pacientes adultos, é, na maioria das ve-
zes, motivada pelo desejo de melhorar a autoimagem
(Fig. 1.1, 1.2 ), independentemente das considerações
estruturais ou funcionais.13-17

“Um defeito da alma não se corrige no rosto, mas o defeito do rosto se o
corrigirmos poderá ser a cura da alma”. Ivo Pitanguy
Tendo em vista que a beleza não é absoluta, mas sim

extremamente subjetiva,9 um entendimento dos prin-
cípios da percepção do belo pode ajudar a eliminar
a confusão no campo da estética.8 A percepção tem
sido definida como o processo pelo qual padrões de
estímulo ambiental são organizados e interpretados18
e pode ser influenciada por uma variedade de fatores
físicos, fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais.
2,5,8-10,18-20
A percepção negativa da sociedade frente às
alterações dentofaciais traz repercussões importan-
tes no aspecto psicossocial desses indivíduos. Há um
número crescente de estudos indicando que indiví-
duos com aparência facial atrativa têm sido conside-
rados mais qualificados socialmente, mais desejáveis
como amigos e parceiros e detentores de ocupações
de maior sucesso.10,11,20-24 Essa observação é corrobo-
rada ao ser constatado que a escolha de grupos de
amizade entre crianças escolares é relacionada à per-
cepção do tipo dentofacial.21 Crianças com uma apa-
rência dental normal podem ser julgadas terem me-
lhor visual, serem mais desejadas como amigas, mais
inteligentes e menos agressivas.23 Adultos jovens tam-
bém são influenciados por conceitos perceptuais da
estética facial, já que estudantes finlandeses com api-
1.2 nhamento incisal ou diastema foram avaliados como
tendo uma desvantagem social comparados aos es-
Após o tratamento ortocirúrgico, observa-se melho-
ra substancial do aspecto dentofacial da paciente, o tudantes com incisivos protruídos ou normais.20 Até
que proporcionou melhora de sua autoestima e qua- mesmo pequenas variações no tamanho dos dentes
lidade de vida. anteriores e no alinhamento bem como sua relação
aos tecidos moles circundantes, influenciam, em di-
Cirurgião bucomaxilofacial: Dr. José Antônio Rios. ferentes gradações, a percepção estética de pessoas
Odontologia estética: Dra. Vânia Carneiro.
leigas e de dentistas.24-26 Sendo assim, observa-se a
Ortodontista: Dr. Ertty Silva*
importância de melhorar o entendimento do dentista
*Assim como esse caso todos os casos dessa obra foram tratados pelo sobre o impacto da aparência dentofacial no conví-
autor, com excessão dos Capítulos 2 e 4 e parte III do Capítulo 11.
vio social e profissional de um indivíduo, já que é de

responsabilidade do profissional advertir sobre as im- Sabe-se que a habilidade de as pessoas reconhe-
plicações dentárias da má oclusão.14,27 cerem uma face bela é inata (Fig. 1.3, 1.4, 1.5), mas,
transformá-la dentro de objetivos de tratamento de-
finidos é problemático.2 Se a interpretação dos resul-
tados clínicos é possível em função do conhecimento
científico, a compreensão dos princípios estéticos
dentofaciais deve permitir uma avaliação lógica dos
fundamentos da beleza,19 os quais auxiliarão no de-
senvolvimento da sensibilidade estética.28
1.3 1.4 1.5
1.3 / 1.4 / 1.5
Harmonia e equilíbrio dentofacial proporcionados pelo tratamento ortodôntico.

“O que é bonito e atraente para o dentista pode ou não estar de acordo com o que o paciente
pensa sobre um resultado clínico bonito, atraente ou satisfatório.”
Cientes da importância desse processo de diagnósti- 1.2.2 ANÁLISE FACIAL

co e planejamento multidisciplinar, considera-se que
uma análise facial sistemática deve gerar uma lista de O estabelecimento de regras rígidas para a definição
itens, que detalha como o paciente individual difere da estética torna-se impossível, mas é possível des-
de uma norma aceitável. Sendo assim, dentro desses crever características gerais que auxiliam na otimiza-
princípios estéticos, sugere-se o seguinte protocolo ção dos resultados estéticos do complexo dentofacial
clínico de avaliação para auxiliar na elaboração de um entre as outras metas do tratamento multidisciplinar.30
correto planejamento.
O propósito dessa avaliação é abordar, de forma usual,
rápida e objetiva, um protocolo clínico sistematizado
1.2 PROTOCOLO CLÍNICO DE ANÁLISE FACIAL para auxiliar na interpretação das análises dos tecidos
duros e moles da face. Dessa maneira, é possível res-
1.2.1 ANAMNESE peitar a variabilidade permitida aos indivíduos e ainda
correlacionar as características de relevância clínica.30
A atratividade física e sua interação social são cam-
pos complexos no cotidiano do ser humano, e o papel Dentro dos mais novos conceitos da ortodontia con-
do dentista ou ortodontista em ajudar o paciente a to- temporânea, exames complementares como protocolo
mar decisões sobre a necessidade de tratamento é um fotográfico, análise tomográfica e modelos de estudo
ponto de extrema importância. Por isso, a avaliação das são importantes e indispensáveis para a confirmação
expectativas do paciente e o entendimento das possí- diagnóstica, porém, são elementos secundários em um
veis soluções terapêuticas são cruciais antes de se dar processo em que a análise facial é soberana e conside-
início a qualquer plano de tratamento. rada a chave do diagnóstico.
Além disso, as ansiedades relacionadas à má oclusão É importante ressaltar ainda que, dentro dessa fase
não são influenciadas só pela visão do paciente em do processo de diagnóstico e planejamento multidis-
relação a essa condição, mas também pelas reações ciplinar, é fundamental, para a estabilidade dos futu-
de outras pessoas.29 Portanto, o que é bonito e atraen- ros resultados, associar à análise facial a busca pelos
te para o dentista pode ou não estar de acordo com princípios que regem a base da odontologia, ou seja,
o que o paciente pensa sobre um resultado clínico os fundamentos de oclusão.
bonito, atraente ou satisfatório. Daí a importância de
se realizar anamnese em que se contemple a queixa
principal do paciente, principalmente, tratando-se de
uma avaliação estética.

1.2.2.1 Linhas de referência
A análise das características faciais é realizada uti- Outro aspecto importante a ser ressaltado é a ten-
lizando-se as linhas de referência horizontais e ver- dência atual do uso de registros de vídeo digital do
ticais, as quais permitem a correlação da face e da paciente, os quais podem ser de grande valor no pla-
dentição do paciente no espaço. nejamento pelo fato de capturarem características di-
nâmicas que estão ausentes nas fotografias clínicas e
Para uma correta avaliação estética facial, o paciente nas radiografias convencionais, além de auxiliarem no
deve manter a cabeça em uma postura natural (PNC – reconhecimento dos efeitos do tratamento na aparên-
Posição Natural da Cabeça).2 Idealmente, esse deveria cia facial do paciente.32-35
ficar em pé com o tórax ereto e os pés confortavel-
mente distantes e ligeiramente divergentes. A mandí- Linha bipupilar: determinada por uma reta que passa
bula deve estar em máxima intercuspidação habitual através do centro dos olhos e representa, se paralela à
(MIH) e os lábios em repouso e/ou em sorriso quan- horizontal verdadeira (linha horizontal paralela ao solo),
do solicitado. Os pacientes são orientados a imaginar a referência mais adequada para a realização de uma
a visualização do reflexo de seus olhos no espelho, a análise facial correta (Fig. 1.6).36 Entretanto, os olhos, ou
uma distância de 2 metros.31 Durante o exame clínico, mesmo os cantos da boca, eventualmente estão posi-
é possível que o dentista avalie de maneira precisa e cionados em alturas diferentes. Nesses casos, a hori-
interativa essas posições, e então possa se assegurar zontal verdadeira é tomada como linha de referência.30
de que esses parâmetros serão mantidos nos registros
fotográficos e cefalométricos.32 Idealmente, as seguintes linhas de referência tam-
bém deveriam ser paralelas à linha bipupilar: linha
ofríaca (sobrancelhas) - (Fig. 1.6); da base alar (nariz)
- (Fig. 1.6); da comissura labial - (Fig. 1.6); da margem
gengival - (Fig. 1.7); da borda incisal - (Fig. 1.7); e do
tecido mole do mento - (Fig. 1.6), criando, assim, uma
harmonia global8,19,37 (Fig. 1.8).

Linha ofríaca
Linha bipupilar
Linha da base alar
Linha da comissura labial
Linha do tecido mole do mento
1.6
Linhas de referência horizontal –

paciente em repouso.
Linha bipupilar
Linha da margem gengival

Linha da borda incisal
1.7 1.8
Linhas de referência horizontal – A atratividade facial depende da

paciente sorrindo. harmonia do conjunto.

“Sob uma ótica funcional, desvios das linhas médias
não são abstração de ortodontistas”.
Linha média facial: A linha mediana da face é deter- Segundo os preceitos estéticos, sugere-se que, en-
minada traçando uma linha vertical que passa pela tre os fatores importantes na definição de um sorri-
glabela e divide ao meio os lados direito e esquerdo so atrativo, tem grande relevância a avaliação dessa
da face e, como regra, deve ser perpendicular à linha simetria. 7,38,39 Conceitua-se esse elemento estético
bipupilar (se essa for paralela à horizontal verdadeira), como o estado de equilíbrio facial: a correspondência
formando o chamado “T” da Estética (Fig. 1.9). De uma em tamanho, forma e arranjo de características faciais
forma geral, quanto mais centradas e perpendicula- nos lados opostos do plano sagital mediano.40 Essa
res essas duas linhas, maior a sensação de harmonia observação deve ser baseada no conhecimento de
da face. Essa estrutura organizada possibilita ainda que não há face perfeitamente simétrica. No entanto,
identificar a presença ou ausência de diferenças di- a ausência de algumas assimetrias específicas é ne-
mensionais entre os lados direito e esquerdo da face cessária para uma boa estética facial.40
como também do sorriso.30,36
Linhas médias dentárias: Sob o ponto de vista den-
tário, as linhas médias dos incisivos superiores e infe-
riores deveriam estar alinhadas e coincidentes com a
linha média facial.
Entretanto, ao ser estudado o impacto de assimetrias

dentárias na estética do sorriso, autores26 constata-
ram que discrepâncias de até 4mm entre as linhas
médias dentárias superiores e inferiores são imper-
ceptíveis para os leigos.
Assimetrias das linhas médias por si só não são o pon-

to mais importante, mas sim a correção da má oclusão
posterior, pelo fato de estar associada com os desvios
mais acentuados das linhas médias.41 Por isso, o orto-
dontista deve ter em mente que quando a má oclusão
é devidamente corrigida, as linhas médias, na maioria
das vezes, também estarão coincidentes.41
1.9
“T” da Estética.

Se persistir algum desvio dessas linhas médias, deverá
ser pequeno e, provavelmente, devido à desproporção
de origem dentária (discrepância de Bolton, anterior ou
total), ou de agenesias dentárias, ou de uma pequena
assimetria esquelética (até 3mm). Sendo assim, como
mostrado pelos artigos,24,26 sem impacto na beleza es-
tética do sorriso. Sob uma ótica funcional, desvios das
linhas médias não são abstração de ortodontista!
1.2.2.2 Análise frontal de tecido mole
Comprimento dos terços faciais: ao se utilizarem as

linhas de referência horizontais, previamente citadas,
pode-se dividir a face em terços faciais: o terço su- A
perior é determinado pelas linhas do cabelo (A) até a
linha da sobrancelha - linha ofríaca (B); o terço médio 1/3
se estende da linha ofríaca (B) até a base do nariz (C);

e o terço inferior se estende da base do nariz (C) até a
linha do mento (D) (Fig. 1.10). B
1/3
1/3
1.10
Comprimento dos terços faciais na análise frontal.

Avaliação do terço médio da face: observação dos
pontos rima orbitária, osso malar, subpupilar, base na-
sal e sulco nasogeniano (Fig. 1.11).
- Rima orbitária (A): é a intersecção de uma linha verti-

cal traçada entre a pupila, em olhar fixo reto, e a borda
infraorbital;
- Osso malar (B): é a intersecção de uma linha vertical

traçada através do canto externo do olho, e uma linha
horizontal que passa no contorno máximo do osso ma-
lar no sentido laterolateral;
- Subpupilar (C): no olhar fixo direto, localiza-se em

uma linha vertical que se estende através da pupila, na
metade da distância entre o ponto da rima orbital e da
base nasal; A
B
- Base nasal (D): ponto de maior profundidade adja- C
cente à base alar do nariz;
D
- Sulco nasogeniano (E): sulco que passa lateralmente E

da base nasal ao canto externo da boca.
1.11
Avaliação do terço médio da face na análise frontal: rima orbi-

tária (A); osso malar (B); subpupilar (C); base nasal (D); sulco
nasogeniano (E).

Comprimento do lábio superior: é medido do subnasal Linha média facial: linha vertical hipotética através da
ao ponto mais inferior do lábio superior (Sn - Ls). Sua glabela, ponta do nariz, filtro do lábio superior e centro
medida normal é de 19 a 22mm (Fig. 1.12). do mento, os quais são pontos de referência do tecido
mole facial (Fig. 1.14). Para alguns autores,9,38,42 frequen-
Comprimento do lábio inferior: é medido da base su- temente, o filtro do lábio superior é uma estrutura da
perior do lábio inferior ao tecido mole do mento (Li linha média confiável sendo, portanto, utilizado como
- Me). Sua medida normal é de 42 a 48mm (Fig. 1.13). ponto inicial para determinação da linha média facial.
Sn
Ls Li
Me
1.12 1.13 1.14
Comprimento do lábio superior. Comprimento do lábio inferior. Linha média facial.

Distância intercantal: distância interna entre os cantos Base alar: idealmente, a largura da base alar do nariz
dos olhos direito e esquerdo (Fig. 1.15). deveria ser igual ao da distância intercantal dos olhos
(Fig. 1.16). Essa estrutura pode ser utilizada também para
checar se os caninos superiores estão simétricos e bem
posicionados em relação à linha média facial (Fig. 1.17).
1.15 1.16 1.17
Distância intercantal. Base alar. Avaliação de simetria dos caninos

em relação à linha média facial.

“Não há face perfeitamente simétrica. No entanto, a ausência de algumas
assimetrias específicas é necessária para uma boa estética facial.40”
Linha da comissura labial: linha de referência que pas- Linha da borda incisal: linha que tangencia a borda in-
sa pelos cantos externos da boca e que, idealmente, cisal dos dois incisivos centrais superiores e que tam-
deve ser paralela à linha bipupilar (Fig. 1.18). Discrepân- bém deveria ser paralela à linha bipupilar (Fig. 1.19).
cias no paralelismo dessas linhas dão a impressão de
um sorriso torto. Linha do tecido mole do mento: linha de referência que
passa pela base do tecido mole do mento (Fig. 1.20).
1.18 1.19 1.20
Linha da comissura labial. Linha da borda incisal. Linha do tecido mole do mento.

1.2.2.3 Análise lateral de tecido mole
Comprimento dos terços faciais: aqui são usadas as - Proeminência do lábio inferior: Em relação à li-
mesmas linhas de referência da avaliação frontal, só que nha subnasal verdadeira, o lábio inferior localiza-se
a avaliação é feita numa perspectiva lateral (Fig. 1.21). alinhado a ela, ou ligeiramente posterior.43 Recebe
influência do incisivo inferior e da espessura labial,
Avaliação do terço médio da face: pontos rima orbi- podendo também ser influenciada pela posição do
tária, osso malar, subpupilar, base nasal e sulco naso- incisivo superior em casos de trespasse horizontal
geniano (Fig. 1.22). Aqui são usadas as mesmas linhas acentuado, tendendo a deflexionar após o toque no
de referência da avaliação frontal, só que a avaliação é incisivo superior.45 Apresenta uma variação entre - 1,2
feita numa perspectiva lateral. a 3,3mm em relação à LVV.
Ângulo nasolabial: esse ângulo é formado pela inter- - Projeção do tecido mole do pogônio: em relação à
secção da linha do lábio superior e a linha da colume- subnasal verdadeira, encontra-se mais posteriorizada
la ao subnasal (Fig. 1.23). Sua norma varia entre 90o e e ao lábio inferior.45 Apresenta uma variação entre - 5,3
110o. Pode ser classificado como aberto (obtuso), nor- a -0,7mm em relação à LVV.
mal ou fechado (agudo).
Projeção nasal: é a medida horizontal linear do pon-
Projeção dos lábios – Linha vertical verdadeira to subnasal à ponta do nariz; normalmente é de 16 a
(LVV): é uma linha de referência perpendicular ao 20mm (Fig. 1.25).
solo, com os pacientes em PNC, passando pelo ponto
subnasal, denominada de subnasal verdadeira (Fig. Linha Sn-Pg’: linha que passa pelo ponto subnasal e
1.24). A partir dessa linha, identifica-se o posiciona- pogônio mole (Fig. 1.26). Idealmente, o lábio superior
mento das estruturas que, via de regra, apresentam- fica à frente da linha Sn-Pg’ 3,5mm ± 1,4mm e o lábio
-se da seguinte forma: inferior fica à frente da linha 2,2mm ± 1,6mm.
- Proeminência do lábio superior: é afetada diretamen-

te pelo posicionamento dos incisivos superiores e pela
espessura do tecido mole, localizando-se, idealmente,
à frente do lábio inferior e anteriormente à linha subna-
sal verdadeira.43,44 Apresenta uma variação entre 1,6 a
4,9mm em relação à LVV.

1/3
1/3 A
B
C
1/3
1.21 1.22 1.23
Comprimento dos terços faciais na Avaliação do terço médio da face na Ângulo nasolabial.
análise de perfil. análise de perfil: rima orbitária (A);
osso malar (B); subpupilar (C); base
nasal (D); sulco nasogeniano (E).
1.24 1.25 1.26
Projeção dos lábios - Linha vertical Projeção nasal. Linha Sn-Pg’.

verdadeira (LVV).

Sulco mentolabial: é formado pela proeminência do lá- Linha queixo-pescoço: a distância da junção do pes-
bio inferior e pela proeminência mentoniana (Fig. 1.27). coço com a região submandibular até o mento deve
É diretamente influenciado pela inclinação do incisivo ser observada, tendo essa linha um comprimento de
inferior e pela localização do mento, no sentido hori- aproximadamente 40mm ± 5mm (Fig. 1.28). Pode ser
zontal e no vertical. Pode ser classificado como raso, classificada como longa, normal ou curta.
normal ou profundo.
1.27 1.28
Sulco mentolabial. Linha queixo-pescoço.

Convexidade da face: a convexidade da face pode - Perfil convexo: apresenta como característica o ângu-
ser determinada pela medida do ângulo formado pela lo substancialmente reduzido, criando uma acentuada
união de três pontos de referência: glabela, subnasal e divergência posterior (Fig. 1.29B). Os ângulos formados
ponta do mento, que formam perfis classificados como nesses casos são menores que 165º.
reto, convexo ou côncavo (Fig. 1.29).
- Perfil côncavo: apresenta-se inversamente, obtendo
- Perfil reto: as linhas que unem esses três elemen- medidas superiores a 175o (Fig. 1.29C).
tos, normalmente, formam um ângulo entre 165º e
175º (Fig. 1.29A).
A B C
1.29
Convexidade da face: perfil reto (A); perfil convexo (B); perfil côncavo (C).

1.3 PROTOCOLO CLÍNICO DE AVALIAÇÃO DE 1.4 PROTOCOLO CLÍNICO DE AVALIAÇÃO DE
EXAMES COMPLEMENTARES MODELOS DE ESTUDO
Pela importância e complexidade do assunto, esse Os modelos de estudo iniciais são uma importante
tema será abordado e detalhado no Capítulo 3 do livro. ferramenta para o processo de diagnóstico e planeja-
mento ortodôntico. Após uma avaliação criteriosa dos
mesmos, podem-se extrair informações importantes
nos três planos do espaço, tais como: reprodução e
classificação da má oclusão do paciente; verificação
de linhas médias dentárias; trespasse vertical (over-
bite) e horizontal (overjet); discrepâncias das arcadas
dentárias no plano transversal (mordida cruzada pos-
terior) ou anteroposterior (mordida cruzada anterior);
anomalias de tamanho, forma e número dos dentes;
mordida aberta.
Com os modelos desarticulados pode-se avaliar: a in-

clinação axial dos dentes posteriores no sentido vestí-
bulo-lingual (curva de Monson); a inclinação axial dos
dentes anteriores no sentido mesio-distal; o formato as
arcadas dentárias; as superfícies oclusais dos dentes;
alinhamento dentário, giroversões e diastemas; o for-
mato do palato e das papilas interdentais; possíveis as-
simetrias intra-arcos (embora o diagnóstico diferencial
seja confirmado através do exame clínico e do protoco-
lo de tomografia); curva de Spee e etc.

Após serem realizadas todas essas avaliações, os mo- Quando observada a desproporção de massa dentária
delos de estudo podem ser utilizados ainda para fazer entre as arcadas, Bolton propõe utilizar a análise para
medições que visam estabelecer uma relação entre o identificar se a relação desfavorável se encontra no seg-
tamanho dos dentes e o tamanho disponível nas bases mento anterior. Caso não haja alteração no segmento
ósseas, tendo como resultado as discrepâncias de mo- anterior, e na análise entre as arcadas verifica-se uma
delo que podem ser positivas, quando há sobra de es- desproporção. Conclui-se que a discrepância de volu-
paço no arco, negativas, quando há falta de espaço no mes dentários encontra-se nos segmentos posteriores.
arco, ou nulas, quando o espaço presente é exatamente
o necessário para um correto alinhamento dos dentes. Há de se ressaltar ainda que com os avanços tecnoló-
gicos dos últimos anos, os ortodontistas começam a
As análises de discrepância de modelo (por exemplo ter os softwares de última geração que são capazes de
de Moyers, Tanaka-Jonston), associadas às análises gerar todas essas informações com relação à análise
cefalométricas, permitem ao clínico prever a necessi- de modelos de forma muito mais precisa e rápida. Esse
dade de um tratamento ortodôntico com ou sem ex- tema será mais detalhado nos Capítulos 2 e 11.
trações dentárias e, além disso, podem ser feitas na
dentadura permanente ou mista.
Ainda dentro das análises realizadas por meio de mo-

delos de estudo, destaca-se a de Bolton, a qual avalia
a proporção entre os volumes dentários no sentido me-
siodistal entre as arcadas. Ela é muito utilizada, princi-
palmente, no tratamento de adultos, pois esses pacien-
tes, em geral, apresentam próteses, restaurações no
segmento anterior, ou até mesmo diferentes desgastes
entre os dentes, os quais podem resultar em dificulda-
des para o ajuste entre as arcadas dentárias na finali-
zação do tratamento ortodôntico.

2
d a
ia iz a
a f r
r d o
o g a
m pu t
t o m
c o

Parte i
Emprego da tomografia
computadorizada na odontologia
2.1 INTRODUÇÃO
Esse capítulo busca revelar e esclarecer as reais apli- A tomografia computadorizada pode ser dividida em
cações da tomografia computadorizada volumétrica nas dois tipos, de acordo com o formato geométrico da
especialidades odontológicas, busca também, de forma aquisição das imagens. Fan beam ou tomografia com-
clara, dirimir algumas dúvidas sobre aspectos tomográ- putadorizada tradicional (TC) e Cone beam, tomografia
ficos baseados em fisiologia e anatomia. Todavia, não computadorizada de feixe cônico (CBCT) ou tomografia
poderíamos esquecer de citar o grande precursor e des- computadorizada volumétrica (TCV). Ambas permitem
cobridor da radiação X: Roentgen (1985), também nun- a obtenção de imagens em cortes da região dentoma-
ca poderíamos deixar de citar a importância de Godfrey xilofacial por meio da utilização de raios X, mas os apa-
Newbold Hounsfield por ser inventor e precursor do to- relhos, o princípio pelo qual se obtém e se processam
mógrafo computadorizado (TC) e também da banda “The as imagens, a dose de radiação e o custo do equipa-
Beatles” por ter acreditado na ciência e financiado as mento são completamente diferentes46,47,48.
pesquisas, na década de 1970, de Godfrey N. Hounsfield.
A tomografia computadorizada volumétrica é ampla-
Escrever e falar sobre radiologia e imaginologia em mente utilizada em odontologia e em especial nos
odontologia antes do advento da tomografia com- grandes centros de diagnóstico e cidades de médio
putadorizada volumétrica era, de certa forma, fácil e a grande porte. O hábito de se trabalhar com as belas
também difícil. Fácil porque vivíamos basicamente de imagens tomográficas volumétricas está virando rotina
exames intrabucais e técnicas extrabucais como teler- em faculdades, cursos de pós-graduação e consequen-
radiografias laterais, frontais, radiografias periapicais, temente, nos consultórios e clínicas multidisciplinares.
radiografias panorâmicas e difícil porque buscávamos
assunto dentro de exames e de imagens pouco ou, de- É fácil entender que quando o profissional aprende e
pendendo do radiodiagnóstico, nada conclusivas. acostuma trabalhar com imagens em três dimensões,
logo as imagens bidimensionais, como periapicais e
Já a tomografia computadorizada (TC), por ser um mé- panorâmicas podem deixar o diagnóstico incompleto.
todo de diagnóstico radiográfico que realiza cortes mi- Quando pesquisadores da universidade de Nihon (Ja-
limétricos do corpo humano nos três planos do espaço, pão) e posteriormente, pesquisadores da Universidade
ela difere dos exames convencionais por não projetar de Verona (Itália) desenvolveram o primeiro tomógrafo
em um só plano todas as estruturas atravessadas pe- computadorizado volumétrico, talvez não imaginavam
los raios X, demonstrando a relação das diversas estru- que estariam guiando mudanças de pensamento, com-
turas em volume e profundidade. portamento e diagnóstico na odontologia mundial.

Lanna Beatriz Canedo Lopes Barriviera
Maurício Barriviera
Frederico Fenelon Guimarães
Ana Cristina Barreto Bezerra
Os mesmos princípios de qualquer aparelho radiográ- Em alguns livros e artigos nacionais e internacionais
fico, utilizando-se quilovoltagem (Kv), miliamperagem sobre tomografia computadorizada volumétrica, os au-
(mA) e tempo, são aplicados, sendo que o tempo pode tores citam que grande parte do sucesso da TCV deve-
ser alterado através da escolha de um protocolo es- -se ao fato da qualidade de imagem ser alta, ao regime
pecífico para cada região e dependendo do aparelho de tempo de atendimento ser menor que a TC, a dose
utilizado, também podemos ter alterações de Kv e mA. de radiação também ser menor quando comparada
com a TC e ser muito próxima de uma série completa
Como no tomógrafo computadorizado volumétrico de radiografias periapicais. Os autores citam também
(TCV) forma feixes de raios X em forma de cone, con- que, devido a dose de radiação ser muito menor, so-
segue-se abranger vários tamanhos (protocolos) de mente estruturas ósseas são visualizadas47,49,50,51.
regiões de interesse. É importante entender que os
raios X não sensibilizam mais filmes e sim, intensifica- A dose de radiação deve ser melhor entendida e por
dores de imagens e sensores. isso vamos exemplificar através da escala conhecida
mundialmente como milliSeivert (mSv). Considerando
De modo muito grosseiro é como se o tomógrafo, que a dose natural de exposição diária média de uma
quando promove o giro de 3600 ao redor da área pessoa é 0.008 mSv (dose anual 3 mSv), iremos com-
de interesse do radiologista, tirasse 360 fotografias parar com exames radiográficos e tomográficos na
e depois elas são unidas através de um programa área médica e odontológica52.
(software) e formam a imagem completa. Quando a
imagem está completa conseguimos obter imagens Uma radiografia periapical simples possui radiação me-
nos planos: sagital, coronal e axial, além de obtermos nor que 0.008 mSv, uma radiografia panorâmica digital
imagens lindas e esclarecedoras, que são chamadas varia entre 0.014 a 0.024 mSv, uma tomografia tridi-
“Reconstruções Tridimensionais” (3D). mensional com campo de aquisição de 13X16cm. (pro-
tocolo utilizado pelo autor para tomografias de ATM)
Já que a TCV é oriunda de imagens digitais, temos a apresenta 0.087 mSv e esse número é semelhante a
formação de pixels (picture elements) e voxels (volume radiação utilizada em uma simples radiografia de tórax
elements), sendo os pixels formadores de imagens bi- (0.080 mSv). Para ilustração e entendimento, podemos
dimensionais e os voxels formadores de imagens tridi- comparar com tomografias Fan Beam (TC) utilizadas na
mensionais. Como sabemos, as imagens tomográficas área médica, onde uma TC de abdômen ou uma TC de
são tridimensionais e então podemos entender que os para colonografia utilizam aproximadamente 10 mSv,
protocolos de aquisição (área colimada escolhida) se valores comparados a, aproximadamente, 3 anos de
revelam mais pelos termos voxels. exposição a radiação natural pelo paciente49,52,53.

Os autores indicam para obtenção das imagens de re- Como citado anteriormente, até o ano de 2008, a to-
giões edêntulas e dentes o protocolo de 6cm de altura mografia computadorizada volumétrica era o método
por 0,2 voxel, para imagens de ATM o protocolo indicado radiográfico de eleição para tecidos duros mineraliza-
é o de 13cm de altura por 0,3 voxel e para crânio total dos (dentes e ossos) e sabia-se que não era indicado
o protocolo é o de 22cm de altura por 0,3 ou 0,4 voxel. para visualização de tecidos moles, em especial os te-
cidos gengivais e da mucosa mastigatória palatal. Nos
Cabe explicar também que os termos FOV e DICOM anos de 2008 e 2009, os professores Alessandro L.
são muito utilizados em tomografia computadorizada. Januário, Maurício Barriviera e colaboradores, através
de duas publicações nos periódicos JERD e JCP, res-
FOV quer dizer Field of View, ou seja, campo de visão ou pectivamente, com os títulos: “Soft Tissue Cone-Beam
campo de aquisição. Usualmente os tomógrafos com- Computed Tomography: A Novel Method for the Measu-
putadorizadas volumétricos apresentam FOV de 17cm. rement of Gingival Tissue and the Dimensions of the Den-
de diâmetro e as alturas podem ser escolhidas, assim togingival Unit” e “A New Method to Assess and Measure
como citado acima (6, 13, ou 22cm). Palatal Mastigatory Mucosa by Cone-Beam Computeri-
zed Tomography” quebraram esse paradigma46-50,54,55,56.
DICOM quer dizer Digital Imaging and Communications
in Medicene e é o formato de imagens utilizado nos Em suma, a tecnologia Cone-Beam ou tomografia com-
modernos aparelhos de imaginologia (em especial ra- putadorizada volumétrica (TCV) está mudando conceitos
diografias, tomografias e ressonâncias magnéticas). A em odontologia e nos dias atuais, não podemos acre-
padronização no formato de imagens geradas por apa- ditar em verdade absoluta quando falamos ou escre-
relhos de diagnóstico na área médica e odontológica vemos sobre “limites” da tomografia computadorizada
deve-se a facilitação de comunicação de informações, volumétrica em odontologia. O que temos que acreditar
padronização dos fabricantes de aparelhos e tam- sempre, é que somente os profissionais que fazem uso
bém facilitar a visualização dessas imagens por vários da TCV e entendem que esse método complementar é
aparelhos distribuídos em uma só rede ou em vários imprescindível para a excelência e busca da perfeição
estabelecimentos de saúde. O formato mais atual é nos diagnósticos, planejamentos e tratamentos, estão
o DICOM 3.0 e ele poderá ser atualizado a qualquer realmente atualizados e na vanguarda da odontologia.
momento pelo comitê criado pelo American College Of
Radiology (ACR) e National Eletrical Manufacturers As-
sociation (NEMA), sediado nos EUA desde 1983.

2.2 Aplicações da Tomografia Computadorizada Volumétrica em dentes retidos
As radiografias periapicais associadas com técni-

cas de localizações radiográficas eram os principais
métodos de radiodiagnóstico para dentes retidos,
porém, eram muito importantes no momento de vi-
sualizar localizações de dentes em relações a outras
estruturas anatômicas e também outros dentes, to-
davia deixavam muito a desejar no momento do ra-
diodiagnóstico de reabsorções dentárias, anquiloses
radiculares e alterações ósseas56.
Utilizando o protocolo de aquisição de 6cm de altura

por 0,2 voxel, obtivemos as imagens abaixo e elas re-
velam como a tomografia computadorizada volumétri-
ca é precisa e indicada para grande maioria dos casos
de dentes retidos.

2.1 2.2
Vista Tipo panorâmica revelando sobre- Cortes transversais oblíquos revelando que a coroa do dente 23 é, possivelmente, res-
posição do dente 23 com a região radicu- ponsável pela reabsorção radicular do dente 21.
lar do dente 21.
2.3 2.4
Chamadas de reconstruções tridimensio- Com diminuição da escala de Hounsfield,

nais, as imagens revelam que o dente 23 promovendo a remoção parcial de tecido
localiza-se por vestibular em relação a raiz ósseo, nota-se a reabsorção radicular do
do dente 21. dente 21 e a real proximidade da coroa
do dente 23.

2.5 2.6
Dente 21 retido e sugerin- Ao contrário do que sugeria

do, segundo imagem bi-di- a imagem bidimensional
mensional, estar em posi- (Fig. 2.5), quando o exame
ção horizontal intra-ósseo. é visualizado de forma tri-
dimensional, nota-se que o
dente possui severa dilace-
ração radicular, sendo que
a coroa e o ápice radicular
encontram-se voltados para
assoalho de cavidade nasal
(SCN).
2.7A 2.7B
Através da reconstrução tridimensional, Através da diminuição da escala de Hounsfield e consequen-

nota-se que a parte palatina do dente 21 te remoção de tecido ósseo, visualiza-se com precisão admi-
está voltada para tábua óssea vestibular. rável a morfologia do dente 21.

2.3 Aplicações da Tomografia Computadorizada Volumétrica em endodontia
A Endodontia é uma especialidade muito preocupa- Utilizando o protocolo de aquisição de 6cm de altura
da com a perfeita interpretação radiográfica, com o por 0,2 voxel, os casos abaixo possuem o objetivo de
conhecimento da anatomia óssea e especialmente a ilustrar como a tomografia computadorizada volumétri-
anatomia dentária. Sabe-se que mesmo com o uso de ca é importante na especialidade de Endodontia.
técnicas endodônticas contemporâneas, com o conhe-
cimento anatômico e com o uso dos mais modernos
materiais endodônticos, a tomografia computadorizada
volumétrica, na nossa experiência clínica, é muito uti-
lizada por endodontistas para auxílio nos diagnósticos
de quartos canais em molares, de visualizações de del-
tas apicais, de trincas e fraturas radiculares e, princi-
palmente, de reabsorções radiculares46,48,50-53,57,58,59.
2.8
Paciente que apresentava clinicamen-

te presença de fístula e dor a percussão
vertical no dente 11. Note que na vista
panorâmica (bidimensional) o dente 11 A B
apresenta imagem compatível com mi- 2.9A / 2.9B

neralização/calcificação do conduto ra-
dicular e hiperdensidade compatível com Com os cortes transversais oblíquos ou parasagitais números 6 e 7.
restauração na coroa. (A) Percebe-se que imagem hiperdensa compatível com material
restaurador em região coronária (tentativa de abertura coronária
por palatal – rest.), mineralização do conduto radicular bastan-
te evidente e discreta imagem hipodensa no terço apical da raiz
compatível com luz do conduto radicular ou início de reabsorção
radicular interna. (B) Na parede óssea vestibular visualiza-se rom-
pimento da cortical (romp1), onde clinicamente seria a região da
fístula. CND (cavidade nasal direita) – V (vestibular) – P (palatal).

A B
2.10 2.11A / 2.11B 2.12
Na vista panorâmica, o Nos cortes tomográficos parasagitais as Na vista vestibular o den-

dente 11 apresenta imagem imagens hiperdensas interpretadas como te 16 apresenta imagens
hiperdensa compatível com material restaurador na coroa e trata- compatíveis com trata-
material restaurador na mento endodôntico (endo) além do limite mentos endodônticos par-
coroa, imagem hiperdensa radicular (perfuração). O conduto radicu- ciais nas raízes Mésio-Ves-
compatível com conduto lar encontra-se mineralizado (atrésico), a tibular e Disto-Vestibular.
radicular parcialmente ob- terço apical da raiz apresenta-se reabsor- A raiz palatina não é vi-
turado e imagem hipodensa vido (RBS), a rarefação óssea periapical sualizada devido a utili-
compatível com rarefação difusa (reação) e chama-se a atenção para zação de menor espessura
óssea difusa. perda óssea alveolar severa na parede tomográfica. Chama-se a
vestibular (PO), impedido, por exemplo, atenção para dilaceração
a colocação de implante sem previamen- na raiz Mésio-Vestibular e
te a colocação de enxerto ósseo. Somente velamento no seio maxilar
com imagens tridimensionais poderíamos direito (velamento).
visualizar perfeitamente essas alterações.
A B C D E F
2.13A - 2.13F
Os cortes transversais oblíquos revelam presença de rarefação óssea periapical (rea-

ção) e conduto parcialmente obturado na raiz disto-vestibular (DV), raiz palatina (P)
com o conduto radicular perfeitamente obturado e sem alteração óssea periapical
evidente, presença de perda óssea discreta em região de furca (furca), perda óssea
alveolar por vestibular (PO), presença de conduto mésio-vestibular tratado endodon-
ticamente de modo parcial (MV), conduto mésio-palatal não apresentando tratamen-
to endodôntico (MP), presença de rarefação óssea periapical difusa (reação) na raiz
mésio-vestibular, rompimento da cortical óssea sinusal (rompimento) e velamento de
seio maxilar (velamento). O paciente apresentava histórico de sinusites recorrentes e
tratadas com medicamentos durante anos.

A B C D E F
2.14 2.15A - 2.15F
Na vista vestibular o dente 16 apre- Os cortes transversais oblíquos revelam conduto parcialmente obturado na raiz disto-
senta imagens compatíveis com tra- -vestibular (DV), porém não se nota mais a presença de rarefação óssea periapical e sim
tamentos endodônticos nas raízes imagem compatível com área de reparação óssea (repar.) A raiz palatina (palat.) com
Mésio-Vestibular, Palatina e Disto- o conduto radicular perfeitamente obturado e sem alteração óssea periapical eviden-
-Vestibular. A raiz palatina agora é vi- te, presença de perda óssea alveolar por vestibular (PO), presença de conduto mésio-
sualizada devido a utilização de maior -vestibular tratado endodonticamente até o limite apical (MV), conduto mésio-palatal
espessura de imagem tomográfica. tratado endodonticamente até o limite apical (MP), ausência de velamento no seio ma-
Chama-se a atenção para dilaceração xilar direito (seio1). O paciente não apresentava sintomatologia após o retratamento
na raiz Mésio-Vestibular (dilac.) e au- endodôntico. Vestibular (V) – Palatal (P) – Cavidade Nasal Direita (CND) – Dilaceração
sência de velamento no seio maxilar da raiz mesial (dilac. da mesial).
direito (seio1).
A B
2.16 2.17 2.18A - 2.18B
Na radiografia periapical do dente 21, Vista panorâmica vinda da TCV. A Cortes transversais oblíquos revelando com
nota-se, no terço radicular apical, ima- imagem compatível com reabsorção precisão o comprometimento dos três terços
gem radiolúcida compatível com reab- radicular externa e visualizada, porem radiculares pela reabsorção interna (RBS) e
sorção radicular interna. sem limites precisos. Cavidade Nasal também da coroa pela mineralização/cal-
Direita (CND) – Cavidade Nasal Es- cificação da câmara pulpar. Vestibular (V)
querda (CNE). – Palatal (P).

2.4 Aplicações da Tomografia Computadorizada Volumétrica na cirurgia
bucomaxilofacial e implantodontia
Com certeza a Implantodontia foi a especialidade que Com imagens ósseas e das estruturas anatômicas
estimulou a Radiologia e Imaginologia Odontológica perfeitas, com a capacidade de entender o tipo ós-
a buscar o conhecimento da tomografia computado- seo de cada paciente através de uma escala de den-
rizada volumétrica. Com o advento da implantodon- sidade óssea, denominada escala de Hounsfield, os
tia e o uso de radiografias panorâmicas e periapicais planejamentos em cirurgia e implantodontia ficaram
para planejamentos cirúrgicos, muitos insucessos mais seguros e, consequentemente, os sucessos ci-
ocorreram e alguns, mais interessados e preocupa- rúrgicos aumentaram47.
dos, cirurgiões-dentistas começaram a utilizar a to-
mografia computadorizada tradicional ou Fan Beam, Utilizando o protocolo de aquisição de 6cm de altura
que eram adquiridas em clínicas de radiologia médi- por 0,2 voxel, os casos abaixo colocados servem para
ca. O alto custo dos exames médicos, as dificuldades ilustrar como são importantes as imagens tomográfi-
nas interpretações realizadas por outros profissionais cas e como elas podem, com precisão, revelar os den-
que, muito embora sejam da área da saúde, não com- tes, as estruturas anatômicas e suas inter-relações.
preendiam a real necessidade dos exames e também
as imagens de pouca qualidade dentárias e ósseas,
levaram a odontologia a avançar no caminho da tomo-
grafia computadorizada volumétrica.

2.19
Radiografia panorâmica convencional. Note que o dente 48 apresenta-se sobreposto ao canal man-
dibular e, segundo o exame bidimensional, apresenta duas raízes.
A B C
2.20 2.21A, 2.21B, 2.21C
Vista panorâmica na tomografia Os cortes transversais oblíquos revelam que o dente 48 possui 3 raízes e que o canal
computadorizada volumétrica do mandibular encontra-se localizado entre as raízes (MV: raiz mésio-vestibular – ML:
dente 48. Note que o dente 48 raiz mésio-lingual – canal: canal mandibular).
também revela aspecto compatí-
vel com duas raízes.

2.22
Tomografia Computadorizada Volumétrica da região maxilar revelando presenças de imagens hiperdensas circuns-
critas por halos hipodensos acima das raízes dos dentes: 21, 22, 23 e 24. As imagens são compatíveis com odontoma
composto que também está acometido por abscesso vindo do dente 24 (que apresenta raiz bastante reabsorvida –
RBS). Chama-se a atenção para precisão de imagens de expansão e destruição óssea, além da invasão de possível
processo inflamatório para o seio maxilar esquerdo.

2.23 2.24 2.25
Note na reconstrução tridimensional a Utilizando-se fator negativo na escala TCV com vista panorâmica (que promove
relação entre o dente 24 (com reabsor- de Hounsfield tomográfica, consegue- somente vista bidimensional), revelando
ção radicular) e o odontoma. -se manter somente estruturas mais duas regiões edêntulas (referentes ao 36 e
hiperdensas, sendo assim os dentes e o 37). Nota-se que o canal mandibular apre-
odontoma ficam isolados na imagem to- senta-se muito evidente, inclusive com seus
mográfica e o osso maxilar desaparece. limites superiores e inferiores hiperdensos
bastante nítidos.
A B C D E F G H
2.26A - 2.26H
TCV em cortes transversais oblíquos ou para-sagitais que revelam a presença de bifurcação de canal mandibular no mesmo caso da
imagem 2.25. Nesse caso, a imagem tridimensional foi quem revelou com precisão a alteração morfológica dessa estrutura anatômica.
2.27
Através do uso de imagens tomográficas

em formato DICOM, pode-se obter um
protótipo da região adquirida pelo tomó-
grafo com alta confiabilidade e a estrutura
anatômica como o canal mandibular pode
ser colorido, facilitando sua visualização.

Escala de 808.35 com
desvio padrão de 150.23
A B
2.28A, 2.28B 2.29
Utilizando do programa Dental-Slice (bioparts) para planejamento de cirurgia- Através de ferramenta existente no próprio
-guiada em implantodontia. Nota-se guia protético em verde claro e planejamento tomógrafo ou em programas de manipula-
de implantes dos lados direito e esquerdo da mandíbula. ções de imagens tomográficas, consegue-se
obter a densidade óssea da região. No caso
acima o osso oriundo de enxerto possui re-
lação clínica com osso do tipo 2 ou 3.
2.5 Aplicações da Tomografia Computadorizada Volumétrica na periodontia
Na Periodontia, a Tomografia Computadorizada Volu- No ano de 2009, outro artigo publicado pelos pro-
métrica, antes do ano de 2008, era basicamente uti- fessores Maurício Barriviera e colaboradores, reve-
lizada para visualização de perdas ósseas alveolares laram com muito precisão o fato da gengiva e das
e dentes. No ano de 2008 os professores Alessandro mucosas mastigatórias palatais, áreas muito utiliza-
Januário, Maurício Barriviera e Wágner Duarte publicadas como doadoras para enxertos, também serem
ram no periódico JERD (USA) um artigo revelando que visualizadas em tomografias, eliminando a necessi-
tecidos moles poderiam ser visualizados com o uso da dade de anestesias, cortes e perfurações para ava-
tomografia computadorizada volumétrica. liações das espessuras e profundidades das gengi-
vas e mucosas mastigatórias49,50,51,53.
Utilizando o protocolo de aquisição de 6cm de altura

por 0,2 voxel, as imagens colocadas revelam como po-
dem ser utilizadas as tomografias em Periodontia, tan-
to para tecidos duros (ossos e dentes), quanto para
tecidos moles (gengivas e mucosas mastigatórias).

A B
2.30A / 2.30B 2.31 2.32
Imagens clínicas revelando por vestibular, A vista tomográfica denominada pa- Corte tomográfico transversal oblíquo
uma gengiva com pequena retração e pre- norâmica (bidimensional) revela que bem centralizado na região do dente
sença de imagem sugestiva de fístula e por o dente 34 apresenta rarefação óssea 34 (corte 12) revelando perda óssea to-
lingual, também pequena retração gengival. periapical (EP) e osso alveolar por tal por vestibular, sugerindo presença
mesial e distal. de lesão endo-pério (EP) e perda óssea
lingual severa (PO). Imagem hiperden-
sa sugere material endodôntico extra-
vasado em região periapical (extrava-
sado). É interessante entendermos que
o caso clínico (Fig. 2.30) não sugere
que as imagens tomográficas iriam re-
velar tamanhas perdas ósseas.
A B
2.33A / 2.33B 2.34 2.35
As recontruções 3D revelam com preci- O corte tomográfico axial revela Imagem radiográfica periapical que reve-
são as perdas ósseas alveolares vestibu- presença de imagem hipodensa la presença de perda óssea em região de
lar e lingual. compatível com trinca radicular furca, reabsorções radiculares, ausência de
(seta). A trinca foi a causa das se- adaptação no material restaurador (distal
veras perdas ósseas alveolares. da coroa). Segundo o exame tomográfico,
as tábuas ósseas apresentam-se normais (li-
mitação radiográfica).

2.36 2.37
Na vista panorâmica obtida da TCV, a perda óssea em região de furca é mais A reconstrução 3D revela com perfeição a
evidenciada quando comparada com a radiografia periapical. Os cortes trans- perda óssea vestibular (região de raiz dis-
versais oblíquos revelam rompimento da cortical óssea vestibular (romp.) na raiz tal) e também em região de furca.
distal (distal). A lesão de furca e as reabsorções radiculares são bastante eviden-
ciadas (furca1 e RBS). Note que a região coronária apresenta “artefatos” devido
a presença de metal.
2.38
Radiografia periapical solicitada pelo ci-

rurgião-dentista para buscar esclarecimen-
tos sobre dor durante a mastigação. A ima-
gem revela perda óssea alveolar por mesial
da raiz mesial e imagem radiolúcida “so-
breposta” no terço médio da raiz mesial.

2.39
TCV revelando que na região lingual,

próximo da raiz mesial, o osso alveolar
apresenta-se reabsorvido (romp.) e que a
imagem radiolúcida na imagem periapical
(2.38) foi originada da ausência óssea al-
veolar lingual.
2.40
Reconstrução 3D revela presença de perda óssea em região de furca e também rompimento da tábua óssea lingual. A origem da
perda óssea alveolar lingual tem origem de uma fratura radicular (XX).

2.41
Fotografia intrabucal frontal. Como saber

a espessura da gengiva na região do den-
te 11 e como saber a distância do espaço
biológico (seta)? Através da descoberta
dos professores: Alessandro L. Januário,
Maurício Barriviera e Wagner R. Duarte,
é possível saber as referidas informações
sem anestesia, perfurações e sondagens
clínicas.
2.43
Corte transversal obliquo obtido através de

TCV com técnica de afastamento labial.
O dente 11, as estruturas ósseas e também
os tecidos gengivais vestibular e palatal são
perfeitamente visualizados. Nota-se, com
precisão, que o limite gengival encontra-se
no limite amelocementário.
2.42
Corte transversal obliquo obtido através

de TCV com técnica de aquisição conven-
cional. O dente 11 e as estruturas ósseas
são perfeitamente visualizadas.

2.44
Fotografia intrabucal frontal. A pacien-

te insatisfeita com o tamanho dos dentes
anteriores, procurou o periodontista para
saber a real possibilidade de realizar au-
mento de coroa clínica. A paciente não
aceitaria que as raízes dos dentes anterio-
res ficassem expostas ou fossem recobertas
por material restaurador após a cirurgia.
2.46

de TCV com técnica de afastamento la-
bial. O dente 11, as estruturas ósseas e
também os tecidos gengivais vestibular
e palatal são perfeitamente visualizados.
Nota-se, com precisão, que o limite gen-
gival encontra-se além do limite ameloce-
mentário e que, segundo as medidas do
radiologista, 1,3mm podem ser removi-
dos sem exposição radicular.
2.45

de TCV com técnica de aquisição conven-
cional. O dente 11 e as estruturas ósseas
são perfeitamente visualizadas, porém os
tecidos gengivais não são visualizados (?).

2.6 Aplicações da Tomografia Computadorizada Volumétrica na ortodontia e DTM
De todas as especialidades da odontologia, nos últimos Os espaços articulares aumentados e diminuídos são
anos a ortodontia foi a que mais se beneficiou com a fatores de grande preocupação por parte de ortodon-
evolução da tomografia computadorizada volumétrica. tistas, protesistas e cirurgiões que trabalham com dor
Com planejamentos ortodônticos mais precisos, vi- e disfunção temporomandibular. Busca-se, através da
sualizações de áreas ósseas para colocação de mini- TCV, visualizar se os côndilos apresentam-se numa po-
-implantes e traçados cefalométricos tridimensionais, sição considerada concêntrica na cavidade articular,
a ortodontia evoluiu consideravelmente. lembrando que essa posição em nada tem a ver com a
real posição do disco ou presença de processos infla-
Um capítulo será destinado somente aos traçados cefa- matórios nessas regiões, já que o exame indicado para
lométricos tridimensionais e esse capítulo é voltado aos tais visualizações é a ressonância magnética.
problemas inerentes ao tratamento ortodôntico e tam-
bém a avaliação das articulações temporomandibulares. Vários são os métodos utilizados, por muitos autores,
para encontrarmos a posição concêntrica do côndilo
As perdas ósseas alveolares são melhores observadas na cavidade articular nos sentidos anteroposterior e
pelas tomografias computadorizadas volumétricas e no sentido latero-lateral.
também as alterações dentárias como: fraturas coro-
no-radiculares, trinca corono-radiculares, presenças de De acordo com os trabalhos de Pullinger e Hollender,
canais colaterais ou acessórios, mineralizações endo- no sentido anteroposterior devemos calcular o espa-
dentais e reabsorções radiculares internas e externas. ço articular posterior menos o espaço articular ante-
Essas alterações serão abordadas através de imagens rior, dividido pelo valor do espaço articular posterior
tomográficas nesse capítulo. mais o espaço articular anterior e esses valores mul-
tiplicam-se por cem (100). Quando o valor for maior
Quanto as imagens e interpretações da articulação ou igual a +10 o deslocamento será anterior e quando
temporomandibular (ATM), várias são as alterações for igual ou menor que -10, o deslocamento será para
que podem ser visualizadas, entre elas: aplaina- posterior. Valores compreendidos entre +9 e –9 indi-
mentos das vertentes condilares, erosões ósseas, cam posição anteroposterior concêntrica.
osteófitos, escleroses ósseas, reabsorções ósseas,
contatos ósseos, anquiloses ósseas, neoplasias be-
nignas e malignas, cistos (pseudocistos), aumentos
condilares (hiperplasias) e aumentos dos processos
coronoides (hiperplasias), côndilo bífido, espaços ar-
ticulares aumentados e diminuídos54,55,58.

De acordo com os trabalhos de Pullinger e Hollender, Os autores acreditam que as medidas usualmente
no sentido latero-lateral devemos calcular o espaço ar- variam entre dois milímetros (2mm) nos espaços ar-
ticular direito menos o espaço articular esquerdo, divi- ticulares anterior e posterior e três milímetros (3mm)
dido pelo valor do espaço articular direito mais o espa- no espaço articular superior. Isso se deve a avalia-
ço articular esquerdo e esses valores multiplicam-se ções anatômicas encontradas nas regiões articula-
por cem(100). Quando o valor for maior ou igual a +10 res, porém a ATM também é uma articulação passível
o deslocamento será para o lado esquerdo e quando de movimentação, acredita-se que em torno de dois
for igual ou menor que -10, o deslocamento será para a três milímetros (2 a 3mm) de movimentação para
o lado direito. Valores compreendidos entre +9 e –9 anterior, posterior e superior podem ser, após avalia-
indicam posição latero-lateral concêntrica. ção clínica, considerados normais.
Utilizando o protocolo preconizado por Ricketts, para Alguns exemplos radiográficos e tomográficos fo-
visualização dos espaços articulares no sentido ante- ram selecionados para esse capítulo e seguem
roposterior, deve-se utilizar 1,5mm de espaço articular como reflexão no entendimento, planejamento e
anterior, 2,5mm de espaço articular superior e 7,5mm da atendimento dos pacientes.
porção mais posterior do côndilo até o meato acústico.

2.47A / 2.47B
(A) A imagem revela como calcular o espa-

ço articular anteroposterior na ATM (Pul-
linger e Hollender). (B) Corte tomográfico
sagital da região da ATM direita.
P - A x 100
P+A
A B
2.48A / 2.48B
(A) A imagem revela como calcular o es-

paço articular latero-lateral na ATM (Pul-
linger e Hollender). (B) Corte tomográfico
coronal da região da ATM direita.
D - E x 100
D+E
A B
2.49
Espaços articulares segundo Ricketts.
1,5mm 2,5mm 7,5mm

2.50 2.51
Vista panorâmica da região do dente 11, Cortes transversais oblíquos sugerem ausência de osso alveolar por me-
utilizando aparatologia ortodôntica. Ima- sial (cortes 4, 5 e 6), dente girovertido e ausência de tábua óssea vesti-
gem revela “presença” de osso alveolar bular (fenestrado).
por mesial e distal e também aspecto de
giroversão.
A B
2.52A, 2.52B 2.53
(A) A reconstrução tridimensional revela, com perfeição, as ausências ósseas me- Vista tipo panorâmica em tomo-
sial e vestibular e também presença de aparatologia ortodôntica e giroversão no grafia computadorizada revelando
dente 11. (B) Com possibilidade de rotacionar a reconstrução 3D, notamos que que os dentes 11 e 21 não erup-
em região de periápice o dente 11 também não apresenta osso alveolar, levando cionaram, os dentes 51 e 61 estão
ao comprometimento de vitalidade dentária. mantidos no arco e que somente o
dente 21 apresenta dilaceração ra-
dicular (dilaceração).

2.54 2.55
Corte transversal obliquo do dente Cortes transversais obliquos da região do dente 21. Nota-se que o dente 21, localizado
11 (posicionado por vestibular em por vestibular em relação ao dente supra-numerário apresenta dilaceração radicular
relação ao dente supra-numerário) para distal (cortes 25 a 30) de aproximadamente 0,6mm.
revelando presença de dilaceração
radicular apical para palatal. Essa
imagem somente poderia ser visua-
lizada em imagem tomográfica.
2.56 2.57
Reconstruções tridimensionais com utilização de escala de Vista tipo panorâmica em TCV revelando presenças de reab-
Hounsfield de -450, revelando localizações precisas dos dentes sorções radiculares e perdas ósseas alveolares generalizadas.
supra-numerários (aqui chamados de supra I e supra II) e das
dilacerações radiculares dos dentes 11 e 21. As reconstruções
tridimensionais são muito utilizadas pelos cirurgiões-dentistas
para explicação dos planejamentos e tratamentos para os pa-
cientes e responsáveis, já que facilita o entendimento quando
comparado com imagens radiográficas ou cortes tomográficos.

2.58A 2.58B
Reconstrução tridimensional em vista vestibular revelando presen- Reconstrução tridimensional em vista vestibular revelando presen-
ças de perdas ósseas alveolares em regiões de incisivos inferiores. ças de reabsorções radiculares em regiões de incisivos inferiores.
2.58C
Cortes tranversais oblíquos dos incisivos

inferiores revelando também perdas nas
tábuas ósseas vestibular e palatal. Segun-
do a somatória das imagens tomográficas,
os incisivos estão “seguros” na mandíbula
devido a existência de discretos ossos nas
faces mesiais e distais das raízes.
2.59
Radiografia panorâmica de paciente, na

época com 30 anos de idade, revelando
processos condilares direito e esquerdo
apresentando imagens compatíveis com
aplainamentos condilares.

2.60
Radiografia panorâmica de paciente, na

época com 32 anos de idade, revelando
processos condilares direito e esquerdo
apresentando imagens compatíveis com
aplainamentos condilares, sendo que o
processo condilar direito apresenta alte-
ração mais evidente quando comparada
com a primeira radiografia.
2.61
Cortes sagitais dos lados direito e esquer-

do revelando processo condilar esquerdo
com aspecto de normalidade anatômica,
porém com diminuições dos espaços arti-
culares anterior e superior e aumento do
espaço articular posterior. Nota-se tam-
bém no corte sagital número 23, presença
de erosão óssea. O processo condilar direi-
to, além de apresentar aplainamento na
vertente posterior, nota-se presença de os-
teófito anterior. Chama-se a atenção para
diminuição do espaço articular superior.
2.62
Cortes tomográficos coronais revelando,

segundo análise do radiologista, aplaina-
mentos das vertentes direita e esquerda do
processo condilar direito.

2.63
Corte tomográfico axial revelando que,

para obtermos cortes tomográficos sagitais
e coronais precisos, devemos posicionar a
“linha obliqua de iniciação” precisamente
sobre os côndilos e os cortes sagitais para
interpretação, devem ser os mais centrais.
2.64
Exame tomográfico para ATMs deve conter vistas coronais

(cantos direito e esquerdo superiores), vista axial (imagem no
centro superior) e cortes sagitais em máxima intercuspidação
(imagens inferiores dos lados direito e esquerdo). As vistas co-
ronais irão revelar espaços articulares no sentido latero-late-
ral, além de alterações morfológicas ósseas (erosão e aplaina-
mentos), a vista axial irá revelar se o radiologista escolheu os
melhores cortes coronais e sagitais para avaliação e os cortes
sagitais irão revelar os espaços articulares no sentido ante-
roposterior, alterações morfológicas ósseas (aplainamentos e
rompimento da cortical óssea da cavidade articular), além de
possíveis imagens hiperdensas (setas) que sugerem restos ós-
seos ou possíveis condromatoses.
2.65
Exame tomográfico para ATMs com vistas coronais (cantos

direito e esquerdo superiores), vista axial (imagem no centro
superior) e cortes sagitais em máxima intercuspidação (ima-
gens inferiores dos lados direito e esquerdo). As vistas coro-
nais irão revelar espaços articulares no sentido latero-lateral,
além de alterações morfológicas ósseas (severas erosões), a
vista axial irá revelar se o radiologista escolheu os melhores
cortes coronais e sagitais para avaliação e os cortes sagitais
irão revelar os espaços articulares no sentido anteroposterior,
alterações morfológicas ósseas (erosão e aplainamento).

2.67
Mineralização do ligamento estiloióde

2.66 podem ser visualizadas com extrema pre-
As imagens tomográficas também podem revelar imagens compatíveis com pseu- cisão. Paciente apresentava outras carac-
do-cistos (PC) ou sequestros ósseos X condromatoses (condr. e X). Os sinais e terísticas da Síndrome de Eagle, como:
sintomas clínicos devem ser correlacionados. dificuldade ao deglutir, sensação de corpo
estranho na região de garganta, cefaléias
constantes e otalgia.
2.68
Exame tomográfico para ATMs com vis-

tas coronais (cantos direito e esquerdo
superiores), vista axial (imagem no cen-
tro superior) e cortes sagitais em máxima
intercuspidação (imagens inferiores dos
lados direito e esquerdo). Embora nos
cortes coronais visualizamos discreta assi-
metria entre os côndilos direito e esquer-
do, a assimetria condilar e também do
tamanho da cavidade articular fica mais
evidente nos cortes sagitais. Nota-se que
o côndilo direito está aumentado quando
comparado com o côndilo esquerdo (cha-
mado hiperplasia condilar). Alterações
como osteófito e aplainamentos também
são visualizados, além é claro, de espaços
articulares aumentados e diminuidos.

2.69
Exame tomográfico para ATMs com vistas

coronais (cantos direito e esquerdo supe-
riores), vista axial (imagem no centro supe-
rior) e cortes sagitais em máxima inter-
cuspidação (imagens inferiores dos lados
direito e esquerdo). As imagens coronais
revelam deslocamento externo dos pro-
cessos condilares (hiperextrusão lateral), a
imagem axial revela assimetria condilar no
sentido súpero-inferior e as imagens sagi-
tais com o paciente apresentando abertura
bucal máxima, revelam que os processos
condilares encontram-se além dos limites
articulares anteriores (LAA) ou também
chamados de “hiperextrusão” anterior.

2.70
A recontrução tridimensional (3D) reve-

la as presenças de assimetrias condilares
com aumento do processo condilar direi-
to (hiperplasia condilar) e também o des-
locamento para o lado direito quando o
paciente promove abertura bucal máxima,
possivelmente devido a assimetria condilar
e mandibular presente.

Parte iI
AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL CRANIOFACIAL
2.7 INTRODUÇÃO
As oclusopatias ou más oclusões afetam grande nú- O diagnóstico é etapa fundamental para a preven-
mero de crianças, adolescentes e adultos, não só no ção e o tratamento das oclusopatias. A análise de
Brasil mas em todo o mundo. Estudos epidemiológi- modelos e gnatostática71, fotografias / vídeos, avalia-
cos mostram que cerca de 73% das crianças entre ção funcional, cefalometria72 são recursos aplicáveis
três e seis anos de idade são portadoras de algum ao diagnóstico durante a dentição decídua, mista e
tipo de oclusopatia60,61,62. Isso mostra a importância permanente. Dentre esses recursos, apesar de suas
e a necessidade da criação e da aplicação de recur- limitações, apenas a avaliação gnatostática71 propos-
sos terapêuticos para ações de prevenção e de trata por Pedro Planas apresentava efetivamente carac-
tamento para um problema de saúde oral altamente terísticas 3D (tridimensionais).
prevalente e incidente como também de elementos
de diagnóstico apropriados. O estudo por meio de imagens – Imaginologia – evo-
luiu drasticamente nos últimos anos. O advento da
Investigações nas últimas décadas mostram ainda a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC)
grande quantidade - 80% das dimensões dos ossos da revolucionou não só o diagnóstico como também o pla-
face de um adulto estão presentes na face da criança nejamento em várias especialidades odontológicas e
no início da dentição mista - e alta plasticidade do cres- médicas73. Na Implantodontia, o diagnóstico 3D ampliou
cimento craniofacial até os seis anos de idade63,64,65, a capacidade do cirurgião dentista na determinação
assim como recursos terapêuticos para prevenção e dos sítios apropriados para a instalação dos implantes
tratamento de diferentes tipos de oclusopatias66-69. odontológicos osseointegrados, além de possibilitar
que gabaritos prototipados (guias) transfiram o pla-
Ricketts70 aponta para as metas de tratamento de nejamento virtual para a clínica com grande precisão.
oclusopatias em idade tenra: correção de alterações O mesmo é possível hoje para cirurgias bucomaxilofa-
esqueletais, funcionais e estéticas; utilização do ciais: desde o diagnóstico 3D, passando pelas cirurgias
crescimento; aplicação das “forças mastigatórias”; virtuais, em que diferentes procedimentos podem ser
correção de maus hábitos; prevenção de segunda testados e as repercussões e alterações dos tecidos
fase de tratamento. moles imediatamente visualizadas em 3D, até a criação
de guias cirúrgicos por prototipagem rápida. Em Orto-
dontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, aplicações
semelhantes já são realidade e rotina73.

Bruno Frazão Gribel
Marcos Nadler Gribel
Diogo Campos Frazão
A precisão das ferramentas de medida é parte im- Em telerradiografias – convencionais ou digitais - as

portante no diagnóstico74 e foi testada e comprova- medições cefalométricas são realizadas em imagens
da por nós75 numa amostragem brasileira – crânios 2D de estruturas 3D, no caso face e crânio humanos,
completos e bem preservados, variando entre 1000 projetados como uma sombra sobre as películas ou
e 5000 anos idade, parte do acervo do Museu do sensores radiográficos. As medidas não refletem a
Homem Construtor de Sambaqui, na Escola Catari- realidade, uma vez que há projeções e sobreposições
nense, em Florianópolis, Santa Catarina – validando de estruturas bilaterais, magnificadas de maneira di-
o emprego dessa metodologia. Nessa investigação, ferente – variando conforme a sua distância até a re-
concluiu-se que as medidas realizadas por meio das gião do feixe central de raios X e sua distância até
imagens tomográficas diferem, em média, 0,01mm o filme – o que implica menor precisão das medidas
daquelas realizadas diretamente nos crânios. Em um obtidas pelos métodos convencionais73,76.
segundo estudo realizado internamente, a reproduti-
bilidade das medidas, entre 3 examinadores também A criação de um algoritmo matemático76 possibilitou,
se mostrou excelente (média de 0,04mm). recentemente, a utilização dos dados obtidos em dé-
cadas de investigações bidimensionais – normas e
Conforto, segurança e rapidez também são impor- desvios padrão cefalométricos – em cefalometrias
tantes: o exame é realizado em poucos segundos e 3D. Dessa maneira, é possível obter um diagnóstico
com níveis de radiação absorvida equivalente a uma quantitativo para pacientes e grupos controle para
radiografia panorâmica, pode-se adquirir um volume investigações longitudinais baseadas em tomogra-
completo da face e do crânio de uma criança, o que fias. Assim, o produto das investigações relacionadas
possibilitará avaliações e medições com acurácia e com as telerradiografias pode ser convenientemente
reprodutibilidade ímpares73,74. Atualmente, software corrigido para 3D, aplicando-se o algoritmo por nós
poderosos, que podem ser executados em notebooks proposto. Isso já acontece em algumas avaliações
de médio porte, permitem medições de estruturas à craniofaciais tridimensionais, como o Protocolo COM-
direita e à esquerda, com centésim os de milímetro de PASS 3D73, Protocolo COMPASS 3D SAHOS (Síndrome
precisão. A visualização do exame é feita por meio das de Apneia / Hipopneia Obstrutiva do Sono) e o Pro-
reconstruções multiplanares (cortes axiais, coronais e tocolo COMPASS/SEG, sendo este último objeto de
sagitais) ou de reconstruções semelhantes a radiogra- maiores detalhes no Capítulo 3.
fias (telerradiografias, panorâmicas, periapicais etc.)
chamadas Ray-cast ou MIP que, apesar da sobrepo-
sição de estruturas em um volume pré-determinado,
não apresentam magnificação.

A avaliação craniofacial 3D está indicada especialmen- As Figuras de 2.72 a 2.82 ilustram o diagnóstico 3D,
te em casos assimétricos – mordidas cruzadas poste- pelo Protocolo COMPASS 3D (Computerized Assess-
riores, classes II e III subdivisão e desvios mandibulares ment). Nesse exemplo, faz-se o diagnóstico diferencial
– e também nas fraturas condilares e casos sindrômi- entre as possíveis causas da Classe II subdivisão: pos-
cos, dentes ectópicos, supranumerários, agenesias / sível mesialização do hemiarco maxilar do lado da Clas-
anadontias, curvas de irrupção alteradas e outros (Fig. se II, possível distalização do dentes no hemiarco man-
2.71A, 2.71B, 2.71C). O diagnóstico 3D é importante uma dibular do lado da Classe II, possível desvio funcional
vez que a maioria das oclusopatias apresentam altera- mandibular para o lado da Classe II, possível assimetria
ções nos três planos do espaco (diferenças entre os entre as hemimandíbulas ou ainda uma combinação
lados direito e esquerdo no aspecto lateral, frontal e dessas possibilidades. O desvio de linha média e a
vertical)77. Pequenos sinais de assimetria entre planos Classe II Subdivisão de Angle do lado esquerdo, nesse
oclusais, entre as hemimandíbulas e/ou hemimaxilas menino em início de dentição mista, estão associados
podem ser diagnosticados precocemente por esse ao desvio mandibular à esquerda e à assimetria entre
método, assim como alterações nas Articulações Tem- os corpos mandibulares, detectados a partir das me-
poromandibulares (ATM), alertando o odontopediatra, dições realizadas do lado direito e esquerdo por toda
ortopedista funcional ou ortodontista quanto à possível a face e crânio, estando os molares superiores equi-
indicação de uma intervenção em idade tenra. distantes do plano coronal de referência. As medições
do protocolo COMPASS 3D (Tab. 2.1, 2.2) são extraídas
da tomografia e os comentários adicionados para des-
crever o problema, proporcionando uma interpretação
simples e objetiva ao cirurgião dentista. Normas e des-
vios padrão 3D foram obtidos a partir do trabalho dos
autores. Discos em cores diferentes ao lado das me-
dições alertam o profissional para: VERDE – medição
dentro da norma, mais ou menos um desvio padrão;
AMARELO – medição até dois desvios padrão além ou
aquém da norma; VERMELHO – medição três desvios
padrão ou mais, além ou aquém da norma. Comentá-
rios são emitidos no final de cada grupo de avaliações
bem como uma síntese das impressões diagnósticas é
apresentada no final do relatório (Tab. 2.1, 2.2). O diag-
nóstico diferencial é essencial para que cada paciente
tenha o tratamento personalizado de acordo com suas
características e necessidades reais e individuais.

2.71A / 2.71B / 2.71C
Tomógrafo Computadorizado de Feixe

Cônico. (A) Visualizando fratura con-
dilar com TCFC. (B, C) Localizando
elementos dentários ectópicos e o Nervo
Alveolar Inferior.

2.72 2.73 2.74
Oclusopatia Classe I Angle Direita. Não coincidência das Linhas Médias. Oclusopatia Classe II Angle Subdivisão
Esquerda (45o).
2.75 2.76 2.77
Oclusopatia Classe II Angle Subdivisão Face do paciente em vista AP. Renderização Volumétrica vista AP mos-
Esquerda (90o). tra desvio mandibular à esquerda.
2.78 2.79 2.80
Renderização Volumétrica vista Inferosu- Renderização Volumétrica vista face direi- Renderização Volumétrica vista face esquer-
perior mostra desvio mandibular à esquer- ta, lado da Classe I de Angle. da, lado da Classe II subdivisão de Angle.
da, lado da Classe II de Angle Subdivisão.

2.81 2.82
Corte Ortorradial da ATM direita: anatomia e espaços articu- Corte Ortorradial da ATM esquerda: anatomia e espaços articu-
lares preservados. lares preservados.
Tabela 2.1/ 2.2

Nome R.S.C. Nome R.S.C.
Data Nasc. 16/06/2000 (9 anos) Data Nasc. 16/06/2000 (9 anos)
Medições do Protocolo
Profissional Dr. Marcos Gribel COMPASS 3D. Profissional Dr. Marcos Gribel
FATOR VALOR RESUMO E IMPRESSÕES FATOR VALOR RESUMO E IMPRESSÕES

13 Height Camper 28,43 mm Capitulare L MSP 44,90 mm
Cabeça de mandíbula esquerda mais medial
23 Height Camper 26,36 mm Capitulare R MSP 46,97 mm
AVALIAÇÃO DE LINHAS MÉDIAS

13 X MSP 15,38 mm GoL Gn 71,53 mm
Corpos mandibulares assimétricos
23 X MSP 16,00 mm GoR Gn 73,55 mm
14 Height Camper 25,73 mm CondL GoL 48,68 mm
Ramos mandibulares simétricos
24 Height Camper 24,73 mm Planos oclusais simétricos no aspecto vertical CondR GoR 48,16 mm
14 X MSP 17,74 mm Planos oclusais simétricos no aspecto transversal Gn MSP 1,37 mm Discreto desvio mandibular à esquerda
24 X MSP 18,04 mm GoL MSP 41,60 mm
Ramos mandibulares equidistantes ao plano sagital mediano
16 Height Camper 23,50 mm GoR MSP 42,18 mm
AVALIAÇÃO DE PLANOS OCUSAIS
26 Height Camper 24,09 mm JL MSP 30,53 mm

Suturas zigomático-maxilares equidistantes ao Plano Sagital Mediano
16 X MSP 22,95 mm JR MSP 30,75 mm
26 X MSP 22,57 mm LDM 2,01 mm Desvio linha média inferior à esquerda
33 X MSP 13,98 mm NSL x ML 31,64 º
Hemi-arcos mandibulares assimétricos ao MSP (Plano Sagital Mediano) NSL x NL 2,47 º
43 X MSP 10,58 mm
36 X MSP 27,34 mm UDM 0,10 mm Linha média superior sem desvio aparente
Hemi-arcos mandibulares assimétricos ao MSP (Plano Sagital Mediano)
46 X MSP 22,70 mm
16 Coronal Plane 50,79 mm

Molares superiores equidistantes do Plano Coronal
COMENTÁRIOS e IMPRESSÕES
Molares inferiores equidistantes do Plano Coronal
Face com características de Prognatismo maxilar, Prognatismo mandibular. Diagonais
16 VL Inclination 82,97 º
26 VL Inclination 78,95 º mandibulares simétricas. Discreto desvio mandibular à esquerda. Planos oclusais simétricos no
aspecto vertical, Planos oclusais simétricos no aspecto transversal. LFH é mediano. Espaços
Inclinações vestibulolinguais assimétricas Articulares preservados em ambas as ATM.
43 VL Inclination 86,84 º Nota: Somente um cirurgião dentista treinado poderá interpretar estes comentários e impressões, levando em conta o conjunto de exames clínicos e complementares,
33 VL Inclination 85,70 º para elaboração do diagnóstico. Este exame não dispensa nem substitui o laudo radiológico realizado por um especialista em imaginologia.
A - Np
Pog - Np
4,48
0,15
mm
mm
Prognatismo maxilar
Prognatismo mandibular
R.S.C.PDF DO PROTOCOLO COMPASS
MSP = Plano Sagital Mediano :: LDM = Linha Média Inferior :: UDM = Linha Média Superior :: LFH = Altura Facial Inferior
Upper Facial Height

Lower Facial Height
54,38
59,07
mm
mm
AFAI semelhante à AFAS 3D DO PACIENTE EXEMPLO
Right LFH
Left LFH
37,24
36,93
º
º
LFH é mediano
Cranial Base Angle
NBa-PtLGn
112,90
87,79
º
º Eixos faciais semelhantes Os comentários e impressões resumem os achados do exame,
NBa-PtRGn 87,81 Eixos faciais semelhantes Belo Horizonte, 12/11/ 2009 R.T.: Marcos Nadler Gribel :: CROMG-8161
procurando identificar as diferenças entre as metades direita e
º
SpPoL-GoLMe 57,22 º
Ângulos da simetria facial simétricos
SpPoR-GoRMe 57,14 º
SNA 87,61 º Prognatismo Maxilar esquerda da face e do crânio, assim como as diferenças e pro-
AVALIAÇÃO ESQUETAL
SNB 81,83 º Ortognatismo Mandibular

CondL - A
CondR - A
90,41
89,36
mm
mm
Comprimentos efetivos da face média ligeiramente assimétricos. porções faciais verticais e sagitais que podem afetar as relações
CondL - Gn
CondR - Gn
106,11
106,95
mm
mm
Diagonais mandibulares simétricas oclusais e as posições dos elementos dentários nos arcos maxilar
GoL Camper
GoR Camper
45,22
45,09
mm
mm
Dimensões verticais entre os ramos mandibulares simétricas e mandibular. Os Planos de Camper, Frankfurt, Coronal, Sagital
GoL Coronal Plane
GoR Coronal Plane
19,28
17,41
mm
mm
Ramo mandibular esquerdo ligeiramente mais anterior Mediano e Perpendicular por Násio são utilizados como parâme-
JL Camper
JR Camper
11,45
11,23
mm
mm
Suturas zigomático-maxilares equidistantes ao Plano de Camper tros e referências nas avaliações da simetria craniofacial, planos
MeFL x Camper 45,75
oclusais e das relações maxilomandibulocranianas. Os comentá-
mm
Dimensões verticais simétricas entre os corpos mandibulares
MeFR x Camper 45,22 mm
MeFL x MSP 24,71 mm
MeFR x MSP 22,46 mm
Desvio mandibular à esquerda na região de Forames Mentonianos
rios e as impressões deverão ser levados em conta em conjunto
MeFL Coronal Plane 62,43 mm
MeFR Coronal Plane
Condylar Axis Right
63,37
154,93
mm
º
Corpos mandibulares equidistantes ao Plano Coronal
com outros exames complementares, anamnese e avaliação clíni-
Eixos condilares simétricos
Condylar Axis Left 153,73 º
ca para elaboração do diagnóstico.

O Protocolo “Compass” (Computerized Assessment) Uma vez determinados planos de referência e pon-
foi desenvolvido por nós a partir de 2005 e se man- tos “anatômicos” – localizados com a máxima preci-
tém em constante evolução desde então. Mais do que são utilizando as imagens multiplanares reconstruidas
uma cefalometria tridimensional, COMPASS (bússo- (Fig. 2.83A, 2.83B, 2.83C), são realizadas as medições
la, traduzindo para o Português) significa uma avalia- lineares e angulares, utilizando as ferramentas do mó-
ção craniofacial extensa, sendo que a simetria facial dulo de cefalometria 3D desenvolvido para essa fina-
é escrutinada, os desvios posturais da mandíbula são lidade, com precisão e acuidade de centésimos de
identificados bem como as inclinações do plano oclu- milímetro (Tab. 2.1, 2.2). Os pontos que determinam
sal (rotação frontal, lateral e anteroposterior) e as reas medições angulares e lineares são identificados
lações entre base de crânio, maxila e mandíbula nos nas imagens multiplanares (cortes axiais, coronais e
três planos do espaço (Tab. 2.1, 2.2). As inclinações, sagitais), com altíssima precisão e reprodutibilidade15
angulações e posições dentárias (Tab. 2.1) podem ser – maior do que marcar sobre os objetos 3D recons-
analisadas em profundidade, contribuindo para um truídos, uma vez que pode haver perda de informação
diagnóstico seguro e eficaz da má oclusão nos seus durante o processo de segmentação.
componentes faciais, esqueletais, dentais, além de
articulares, uma vez que as articulações temporoman-
dibulares (ATM) podem ser visualizadas e os espaços
articulares analisados (Fig. 2.81, 2.82), fator que pode
ser importante também no planejamento de corre-
ções ortopédicas funcionais, ortodônticas, cirúrgicas
e protéticas, em especial nos casos em que estão
presentes desvios mandibulares que podem masca-
rar ou exacerbar o problema.

2.83A / 2.83B / 2.83C
Janelas de um dos softwares utilizados, mos-

trando a localização precisa dos pontos do
Canal do Nervo Incisivo e dos pontos Ca-
pitulare Direito e Ponto “A”, nas reconstru-
ções multiplanares (cortes Axial, Sagital e
Coronal) e na Renderização de Superfície
(objeto 3D, crânio).

Esse protocolo de avaliação das imagens tomográficas Uma vez segmentado o volume, pode-se adicionar uma
visa ampliar as possibilidades de observação das ce- textura ao objeto 3D – tipicamente, utiliza-se uma cor
falometrias 2D, em norma lateral e frontal PA, utilizadas – mas, pode-se também utilizar uma imagem 2D para
como exames complementares. Além das medições re- criar uma fotografia tridimensional. Pontos que podem
lativas às estruturas ósseas e dentárias, também é pos- ser reconhecidos em ambas as imagens são identifica-
sível realizarem-se avaliações de tecidos moles em 3D, dos a fim de sobrepor uma fotografia digital frontal à
tanto para face (Fig. 2.84) quanto para o volume da via reconstrução do tegumento (Fig. 2.87).
aérea superior. O Protocolo COMPASS 3D / SAHOS (Fig.
2.85A, 2.85B, 2.85C) foi desenvolvido para diagnóstico A localização precisa da mandíbula no contexto cra-
3D de alterações relacionadas com as vias aéreas su- niofacial é essencial, por exemplo, nos casos de des-
periores em que são realizadas medições lineares, an- vios de linha média (DLM)78,79 em mordidas cruzadas
gulares, de superfície e volume da naso e orofaringe. unilaterais posteriores ou em Classes II, subdivisão80
(Fig. 2.76 - 2.82) e Classes III, subdivisão81. A origem
A partir dos volumes segmentados, pode-se sobrepor do DLM pode estar presente nos dentes da maxila,
as imagens de dois exames de um mesmo paciente nos dentes da mandíbula, no desvio da maxila ou de
(ex.: pré e pós-tratamento) (Fig. 2.86), espelhar o lado toda a mandíbula, ou ainda na combinação dessas
direito sobre o esquerdo ou mesmo sobrepor as ima- possibilidades66 (Tab. 2.1, 2.2). Quando é identificado
gens de dois pacientes distintos para visualizar dife- desvio mandibular, isso implica a correção do desvio
renças. Normalmente, esse tipo de análise é semiquan- mandibular, quer seja de maneira ortopédica, orto-
titativa, descrita por meio de uma escala de cores que dôntica ou cirúrgica. Quando o DLM está identifica-
varia de acordo com a magnitude da diferença. As for- do como proveniente de desvios dentais, indica-se
mas de registro e de avaliação desse tipo de análise a correção por meio dos movimentos ortodônticos.
têm sido extensamente pesquisadas e publicadas. À Há ainda aqueles casos em que cada componente
medida que se entende melhor o processo de sobre- participa com determinado peso na manifestação da
posição de volumes e as diversas maneiras de se vi- má oclusão. O diagnóstico diferencial nesses e em
sualizar e analisar esses dados, a complexidade e as outros casos é, portanto, fundamental71,82-87.
limitações desse tipo de análise também ficam mais
claras. A interpretação das sobreposições volumétricas
é um assunto complexo e ainda pouco compreendido,
fugindo do escopo deste capítulo.

2.84
Análise Facial 3D – Planos de orientação

e para medições.
A B C
2.85A / 2.85B / 2.85.C
O Protocolo COMPASS 3D / SAHOS. Renderização de superfície das vias aéreas superiores e medições 3D.
2.87
A Fotografia 3D é obtida a partir do so-

matório da Renderização de Superfície
do tegumento e uma fotografia digital.
2.86
Sobreposição tridimensional de dois

exames do mesmo sujeito. As cores iden-
tificam as regiões mais afetadas pelo pro-
cedimento clínico e / ou crescimento do
paciente, em 3D.

Tratamentos virtuais ou simulações de tratamento – O emprego da tecnologia atual possibilita a obtenção
ortodônticos, ortopédicos ou cirúrgicos – são também das arcadas dentárias virtuais ou digitais, a partir de
possíveis. Além disso, pode-se produzir, virtualmen- escâneres de modelos e moldagens (Fig. 2.90). Recen-
te, os efeitos desses procedimentos sobre os teci- temente, teve início a utilização de um escâner intrabu-
dos moles. Por exemplo, ao se “extrair virtualmente” cal (Fig. 2.91), que elimina a necessidade de modelos
pré-molares, pode-se visualizar o efeito sobre os te- de gesso e até mesmo das moldagens, uma vez que
cidos moles, em 3D. A Figura 2.88 mostra diferentes esse dispositivo copia os arcos dentários, em poucos
osteotomias – LeFort I, osteotomia sagital da mandí- minutos, oferencendo, assim, maior conforto para o pa-
bula, osteotomia no mento – e na Figura 2.89 vê-se ciente, maior rapidez e segurança para o cirurgião-den-
o efeito / repercussão sobre a face do paciente, um tista. Os modelos virtuais (Fig. 2.92A, 2.92B) são utiliza-
verdadeiro VTO (Visual Treatment Objective – Objetivo dos para medições e simulações de tratamentos das
Visual de Tratamento) 3D virtual. Em um livro, é pos- oclusopatias, sejam eles ortodônticos, ortopédicos ou
sível apenas visualizar imagens estáticas, mas em um cirúrgicos. Além disso, não ocupam espaço físico em
computador ou em qualquer aparelho capaz de mos- um arquivo morto. Podem ser armazenados em forma-
trar imagens em movimento (smartphones, tablets, no- to digital em diferentes mídias (DVD, CDROM, Discos
tebooks, desktops etc.), é possível assistir a vídeos em Rígidos, Cartões de Memória etc.), reduzindo, assim, os
3D, que mostram as repercussões faciais de qualquer custos, a partir de diminuição da área de armazena-
ângulo. Ao mudar a postura da mandíbula com recur- mento em imóveis que têm cada vez custos mais altos
sos terapêuticos ortopédicos, vê-se, imediatamente, o tanto na aquisição quanto na manutenção. Outra van-
efeito sobre os tecidos moles. Os algoritmos que pos- tagem dos modelos digitais é a rapidez na localização
sibilitam essas simulações já foram testados e valida- e na visualização dos modelos que não sofrem danos
dos88,89,90 e parecem reproduzir com grande fidelidade (quebras e mofo), como acontece com os modelos de
as alterações observadas clinicamente. gesso. Quando houver a necessidade de um modelo
físico, o mesmo poderá ser produzido a partir da proto-
tipagem rápida em diversos tipos de materiais.

2.88 2.89 2.90
Osteotomias as mais diversas po- A repercussão dos procedimentos clínicos Escâner para digitalização de modelos ou
dem ser criadas virtualmente e os (cirurgias bucomaxiloficiais, tratamento moldagens em alginato ou silicone.
“cotos” ou fragmentos podem ser ortodôntico, mudança de postura terapêu-
movidos, seja em translação ou em tica com OFM etc.) sobre os tecidos moles
rotação, em qualquer plano ou eixo. pode ser vista em 3D, de qualquer ângulo.
A B
2.91 2.92A / 2.92B
Escâner intrabucal. Modelos virtuais obtidos a partir de um escâner de modelos e moldagens ou intrabucal.

Medições precisas, a exemplo do que se faz com No caso das tomografias, a maior limitação é, sem dú-
as tomografias, permitem a obtenção de informação vida, os artefatos de imagem: estes acontecem em
rapidamente. Análises de modelos e de arcos dentá- virtude do “ricochetear” dos Raios X nas superfícies
rios, planejamento de movimentos dentários (set-up de metal (implantes, pinos, restaurações metálicas,
ortodôntico virtual – Fig. 2.93A, 2.93B, 2.93C), deter- aparelhos fixos, fios ortodônticos, miniparafusos e
minação de arcos ideais individualizados, geração miniplacas ortodônticas). Além disto, a resolução das
de guias cirúrgicos para instalação de miniparafu- imagens tomográficas com VOXEL de 0,3 ou 0,4mm é
sos ortodônticos para ancoragem temporária e para inferior e inadequado para a produção de guias cirúr-
cirurgias ortognáticas com maior fidelidade podem gicos de alta qualidade, precisão de encaixe e adap-
ser realizadas com uma adaptação excelente do tação. Soma-se a isso a deficiência da tomografia
guia em boca, uma vez que os modelos (ao contrário computadorizada na diferenciação dos tecidos moles
das tomografias) não são afetados pela presença de entre a mucosa vestibular e a mucosa gengival, devi-
metal intrabucal (restaurações, próteses, braquetes, do ao íntimo contato entre elas durante a aquisição do
bandas ou fios) (Fig. 2.94). exame. Alternativas com o uso de afastadores de bo-
checha e tinta radiopaca foram propostas na literatu-
A integração das duas tecnologias, imagens tomográ- ra, contudo, pouco utilizadas na rotina, principalmente
ficas computadorizadas e modelos virtuais, permite por estarem indicadas para a avaliação somente das
não somente aproveitar o melhor de cada uma dessas arcadas dentárias, eliminando a informação articular,
tecnologias mas também eliminar suas maiores limita- oclusal e de tecido mole (tegumento). Por outro lado,
ções (Fig. 2.95A - 2.95D). a maior limitação dos modelos, entretanto, é que não
fornecem informações do tecido esquelético e perio-
dontal (raiz e ligamento periodontal).
Assim, da tomografia computadorizada se obtêm as

imagens dos tecidos duros, com alta qualidade e dos
modelos virtuais se obtém a precisão da anatomia
oclusal dental e também da anatomia do tecido gen-
gival, uma vez que o escâner tem resolução de 10 a 20
vezes maior do que as imagens tomográficas.

A B C
2.93A / 2.93B / 2.93C
Medições e set-up ortodôntico virtual realizado nos modelos virtuais.
2.94
Guia prototipado em PVC: permite a transferência do planejamento realizado virtualmente para a clínica, com total seguran-
ça, precisão e conforto.

A
B C
2.95A - 2.95D
A fusão das informações obtidas pela Tomografia Computa-

dorizada, fotografia digital e modelos virtuais permite o diag-
nóstico preciso e o planejamento dos procedimentos a serem
executados com rapidez e segurança.

Os modelos digitais possuem uma precisão de, apro-
ximadamente, 0,02mm e vêm sendo amplamente utili-
zados na odontologia para confecção de próteses por
meio de processos CAD/CAM (fresadas, usinadas ou
sinterizadas) com altíssima precisão e excelente adap-
tação. Os guias cirúrgicos (Fig. 2.95A - 2.95D; 2.96A,
2.96B, 2.96C) são obtidos, então, a partir da Prototi-
pagem Rápida: tecnologia que permite “imprimir” por
meio de diferentes processos (Fresagem, 3D Printing,
Esteriolitografia, Poli Sheet Lamination etc) os objetos
3D criados no ambiente virtual, em diferentes mate-
riais (resinas, PVC, gesso etc).
Graças a esse somatório de tecnologias, é possível Além de localizar com precisão as raízes dos dentes
também planejar o posicionamento preciso não só de contíguos ao local alvo, pode-se selecionar, entre
implantes mas também de dispositivos para ancora- várias opções existentes em uma biblioteca de im-
gem ortodôntica / ortopédica temporária, como mini- plantes, os miniparafusos (marca, diâmetro e compri-
parafusos e miniplacas. mento), determinando ainda a posição, inclinação, an-
gulação e altura adequados para cada caso. Pode-se
ainda escolher o comprimento do colar transmucoso
do miniparafuso de acordo com a espessura dos teci-
dos duros e moles na região.
Ao final, um guia poderá ser prototipado para que o

que foi planejado em um ambiente virtual, seja reali-
zado na clínica, maximizando a precisão e conforto e
minimizando os riscos de complicações e o tempo do
procedimento (Fig. 2.94 - 2.96A, 2.96B, 2.96C).

2.96A / 2.96B / 2.96C
Guia cirúrgico sendo produzido em am-

biente virtual.

“Nem a terra, nem o crânio, nem a face são planos; bem-vindo ao
novo mundo 3D na Odontologia”.
O diagnóstico 3D não é uma esperança para o futuro,

mas uma realidade do presente. Thomas Khun afirmava
que “...quando se estabelece um novo paradigma, to-
dos voltam a zero...”. O novo paradigma – diagnóstico
3D por meio de imagens tomográficas, modelos virtuais
e prototipagem rápida – significa “sair da zona de con-
forto”. É um novo universo, com termos e linguagem
próprios, com imagens diferentes das convencionais,
com novas formas de medir e avaliar, com uma visão
tridimensional, uma “nova língua” que requer novo co-
nhecimento, novo aprendizado, treino, novas ferramen-
tas e processos. É como sair da época da régua de cál-
culo e das plantas baixas, dos desenhos e normógrafos
na engenharia e arquitetura e passar ao novo mundo
dos processos CAD / CAM (Computer-aided Design e
Computer-aided Manufacturing), presente em todas
as outras áreas atualmente. É um nova realidade, com
inúmeras vantagens e possibilidades concretas, e que
abre novas fronteiras e novos desafios. Aqueles mais preparados e com mais experiência clíni-
ca, ao se familiarizarem com essas novas tecnologias,
certamente irão apreciar o ganho na produtividade e
na previsibilidade de seus tratamentos e contribuirão,
de maneira fundamental, para que a tecnologia conti-
nue a nosso serviço, para que se possa prestar a cada
dia tratamentos melhores aos pacientes, elevando o
padrão da profissão, baseando os procedimentos em
evidências científicas e tecnologia de ponta.
Nem a terra, nem o crânio, nem a face são planos; bem-

-vindo ao novo mundo 3D na Odontologia.

3
®
E G
S
L O
C O
T O
R O
P
Sérgio Pinho
Ertty Silva
Glaydson Ribeiro
Fernanda Meloti
Bruno Gribel

PROTOCOLO SEG®
3.1 INTRODUÇÃO
A importância do processo de diagnóstico e planeja- Cientes disso e preocupados em acompanhar os recen-

mento do tratamento ortodôntico está na determina- tes avanços tecnológicos proporcionados pela utiliza-
ção de objetivos específicos baseados na condição ção da TCFC, os autores desenvolveram um protocolo
inicial do paciente, isto é, na elaboração de uma lista sistemático de documentação ortodôntica para auxiliar
de problemas previamente definida e nos objetivos no processo de diagnóstico e planejamento do trata-
que devem ser alcançados no final do tratamento, mento e para que os resultados clínicos pudessem ser
com metas explicitadas e de comum acordo entre o avaliados no pós-tratamento com mais propriedade.
paciente e o profissional.
O surgimento desse novo protocolo de diagnóstico
Dessa forma, a finalidade da documentação ortodôn- teve uma série de episódios que consideramos impor-
tica é avaliar o complexo craniofacial composto pe- tante relembrar. Com o advento da TCFC em Brasília, Dr.
los componentes esquelético, dentário e tegumen- Ertty Silva começou a documentar seus casos solicitan-
tar.1 Todavia, informações importantes são perdidas do, além da documentação ortodôntica convencional,
quando uma estrutura tridimensional, no caso o com- cortes tomográficos das ATMs bilaterais para estudar a
plexo craniomaxilofacial, é avaliada a partir de fontes relação intra-articular com a má oclusão, e medidas li-
de registros bidimensionais (2D). neares dos ramos mandibulares para investigar quanto
à possíveis assimetrias esqueléticas. Passados alguns
Com o advento da Tomografia Computadorizada de anos, Dr. Sérgio Pinho e o Dr. Glaydson Ribeiro come-
Feixe Cônico (TCFC), medidas reais puderam ser ob- çaram a acompanhar o Dr. Ertty e estabeleceram um
tidas, a imagem espacial das estruturas craniofaciais grupo de estudos, adotando então o mesmo critério
pôde ser produzida, as estruturas internas serem ob- na solicitação de suas documentações ortodônticas.
servadas, removendo-se as superfícies exteriores, e Mais de um ano se passou e num certo dia Dr. Rogério
os vários órgãos e estruturas serem observados in- Zambonato apresentou ao Dr. Sérgio Pinho um proto-
dependentemente, mudando-se a densidade dos colo diferente de diagnóstico cirúrgico, baseado em
tecidos.1 Mais importante ainda é o fato de que uma tomografias. Juntando as peças do quebra-cabeça, Dr.
imagem 3D mostra também as assimetrias do terço Sérgio Pinho utilizou alguns cortes que o Dr. Rogério
médio da face e da base craniana, antes de difícil ob- Zambonato usava e associou com outros cortes que o
servação com as radiografias convencionais91,92,93. Dr. Ertty Silva solicitava e montou um novo protocolo,
apresentando a ideia ao Dr. Ertty e ao Dr. Glaydson,
que ajudaram no desenvolvimento e aprimoramento de
novas medidas e/ou grandezas cefalométricas a serem
utilizadas nesse novo método de diagnóstico.

O Protocolo SEG® como foi chamado e estipulado
pelo Dr. Sérgio Pinho, Dr. Ertty Silva e Dr. Glaydson Ri-
beiro, foi originalmente desenvolvido em cima de uma
série de cortes tomográficos de regiões específicas
para auxiliar no processo do diagnóstico. Após quase
um ano e meio de aplicação clínica do Protocolo SEG® 3.2 APRESENTAÇÃO DO PROTOCOLO SEG® 3D
e a constatação da melhora substancial nos diagnós-
ticos e planejamentos realizados, os autores tiveram 3.2.1 DEFINIÇÃO E PADRONIZAÇÃO
a oportunidade de conhecer o emprego da cefalome- DO PROTOCOLO
tria 3D, por meio da empresa Compass e na pessoa
do Dr. Bruno Gribel, e aperfeiçoaram o protocolo de A intenção dos autores ao escrever este capítulo é
diagnóstico fazendo uma adequação do mesmo para apresentar um novo método sistemático de diagnósti-
as normas cefalométricas 3D, agora baseados em evi- co e planejamento baseado em tomografias que, asso-
dências científicas75,76,94. ciado a um adequado exame clínico, mostrou-se uma
ferramenta essencial na resolução de casos extrema-
A partir de então, foi implementado, junto à empresa mente complexos. Tem-se a convicção de que não só
Compass, o Protocolo SEG® 3D, baseado numa análi- a ortodontia mas também toda a odontologia terá de
se cefalométrica tridimensional, e que foi desenvolvi- rever vários de seus conceitos de diagnóstico e trata-
da originalmente a partir de 2005 e denominada Pro- mento nos próximos anos em função de novos “acha-
tocolo COMPASS73. Assim sendo, segue uma análise dos” que a imaginologia irá proporcionar com seus re-
descritiva sobre esse novo protocolo de diagnóstico centes avanços tecnológicos.
e planejamento 3D.
Dentro de um conceito ideal de protocolo clínico para
diagnóstico e planejamento ortodôntico, o Protocolo
SEG® 3D foi padronizado e apresentado nos Cursos
dos Sistemas Ertty, em que ortodontistas de todo
Brasil puderam observar a sua aplicabilidade clíni-
ca. Acredita-se que, por meio de um protocolo como
esse, seja possível realizar um verdadeiro mapeamen-
to tridimensional do crânio do paciente e, de posse
desses novos dados, enxergar condutas de tratamen-
to de uma forma diferente em função de um diagnós-
tico muito mais preciso.

3.2.2 AQUISIÇÃO DO EXAME NA CLÍNICA
RADIOLÓGICA
Para que os autores e outros profissionais pudes- - Fotografias extrabucais (frontal, sorriso, perfil D, lábio
sem usufruir dessa nova ferramenta de diagnóstico, em repouso, sorriso aproximado – Fig. 3.1A - 3.1E) e
foi firmada uma parceria com a empresa Compass intrabucais (frontal, lateral D, lateral E, oclusal supe-
para que esta produzisse a análise cefalométrica 3D rior e oclusal inferior - Fig. 3.2A - 3.2E); resolução das
do Protocolo SEG® 3D. Isso se deu pelo fato de a fotos 150 dpi. A clínica radiológica deverá mandar o
Compass ser detentora da patente do algoritmo de- arquivo digital das fotos em CD.
senvolvido por eles que faz as correções das normas
cefalométricas 2D para o 3D,76,94 além da competên- - Modelos de estudo. Existe aqui a possibilidade de se
cia e seriedade de seu trabalho. trabalhar com modelos de estudo virtual; nesse caso
é necessário solicitar à clínica radiológica a confec-
Para tanto, é necessário que o profissional escolha, de ção de um modelo de trabalho para que esse possa
preferência, uma clínica radiológica parceira da Com- ser encaminhado para escaneamento à laser e gera-
pass e preencha o formulário (pode ser acessado no do o modelo virtual.
site: www.compass3d.com.br) próprio da empresa,
com os serviços de que o cirurgião-dentista necessita. - Tomografia de crânio do paciente com boca fe-
chada e FOV estendido (glabela ao osso hioide –
Para a aquisição do exame e produção do Protocolo Fig. 3.3A, 3.3B).
SEG® 3D ficou padronizado o que segue.

A B C
D E
3.1A - 3.1E
Padronização das fotos extrabucais.

A B C
3.2A - 3.2E
Padronização das fotos intrabucais.
D E
3.3A / 3.3B
Vista da renderização de superfície do

crânio do paciente com boca fechada e
FOV estendido.
A B

A clínica radiológica deverá mandar todos os arquivos - Reconstruções tridimensionais, em uma vista frontal,
da aquisição da tomografia no formato DICOM (mul- lateral D e lateral E (Fig. 3.7);
tifile) em CD. Na pasta da documentação ortodôntica
deverá constar ainda: - Laudo do radiologista.
- Cortes tomográficos impressos em papel fotográfico:
• Panorâmica gerada a partir da tomografia, impres-

sa no formato jpeg (Fig. 3.4);
• Telerradiografia lateral D gerada a partir da tomo-

grafia, impressa no formato jpeg (Fig. 3.5);
• Cortes sagitais da região mais central das ATMs,

boca fechada, gerados a partir da tomografia, im-
pressa no formato jpeg (Fig. 3.6).
3.4 3.5
Panorâmica gerada a partir da tomografia (clínica radiológica). Telerradiografia lateral D gerada a partir
da tomografia (clínica radiológica).

Novo paradígma: Diagnóstico por meio de tomografias
computadorizadas
3.6 3.7
Cortes sagitais da região mais central das ATMs, boca fechada. Reconstruções tridimensionais do crânio do paciente.

3.2.2.1 Produção da análise cefalométrica
3D pela Compass
Como descrito anteriormente, a análise cefalométri- Vista lateral direita da reconstrução em 3D, mostrando
ca 3D é produzida pela Compass e enviada pela in- alguns pontos anatômicos e os seguintes planos de
ternet para as clínicas radiológicas, constando dos referência: Plano de Frankfurt, Plano de Camper, Pla-
seguintes arquivos: no Coronal e o Plano Vertical Pterigoideo de Ricketts
– PTV (Fig. 3.11);
- Relatório com a análise cefalométrica 3D das gran-
dezas cefalométricas que constam no Protocolo Vista lateral esquerda da reconstrução em 3D, mos-
SEG® 3D (Fig 3.8); trando alguns pontos anatômicos e os seguintes pla-
nos de referência: Plano de Frankfurt, Plano de Cam-
- Viewer gratuito do Simplant® (somente para as clíni- per, Plano Coronal e o Plano Vertical Pterigoideo de
cas radiológicas credenciadas) para visualizar o exa- Ricketts – PTV (Fig. 3.12);
me tomográfico do paciente;
Vista frontal da reconstrução em 3D, mostrando a ava-
- Arquivo no formato .spr (para ser visualizado no Viewer); liação de simetria do plano oclusal ao nível de caninos
e primeiros molares superiores em relação ao Plano de
- Apresentação no PowerPoint das imagens e vídeos Camper; observam-se também as medidas bilaterais
produzidos pelo software VistaDent 3D® Pro 2.0, da dos comprimentos dos ramos (Fig. 3.13);
GAC, e gerados a partir do exame tomográfico do pa-
ciente, sendo constituído por: Vista lateral direita da reconstrução em 3D, mostrando
o comprimento do ramo mandibular, comprimento do
Vista frontal da reconstrução em 3D, mostrando alguns corpo mandibular, Eixo Facial de Ricketts e inclinação
pontos anatômicos e os seguintes planos de referên- do incisivo superior direito (dente 11) (Fig. 3.14);
cia: Plano Sagital Mediano, Plano de Frankfurt e Plano
de Camper (Fig. 3.9); Vista lateral esquerda da reconstrução em 3D, mostran-
do o comprimento do ramo mandibular, comprimento
Vista inferosuperior da reconstrução em 3D, mostrando corpo mandibular, Eixo Facial de Ricketts e inclina-
do alguns pontos anatômicos e os seguintes planos de ção do incisivo superior esquerdo (dente 21) (Fig. 3.15);
referência: Plano Sagital Mediano, Plano Coronal e o
Plano Vertical Pterigoideo de Ricketts – PTV (Fig. 3.10); Vídeo da reconstrução de superfície em 3D, rodan-
do para mostrar alguns pontos anatômicos e planos
de referência e facilitar a comunicação profissional-
-paciente (Fig. 3.16);

Vista da panorâmica gerada a partir da tomografia Vista lateral da renderização de superfície das vias aé-
(Fig. 3.17); reas (Fig. 3.23);
Cortes parassagitais da região do 11 e 41 (Fig. 3.18); Vista da ATM direita nos três planos do espaço (corte
sagital, axial e coronal) e da reconstrução em 3D, com
Cortes parassagitais da região do 21 e 31 (Fig. 3.19); a mensuração dos espaços intra-articulares (Fig. 3.24);
Vista da telerradiografia lateral direita gerada a partir Vista da ATM esquerda nos três planos do espaço (corte
da tomografia (Fig. 3.20); sagital, axial e coronal) e da reconstrução em 3D, com
a mensuração dos espaços intra-articulares (Fig. 3.25);
Vista da telerradiografia lateral esquerda gerada a par-
tir da tomografia (Fig. 3.21); Vista da reconstrução anteroposterior gerada a partir
da tomografia (Fig. 3.26);
Padronização da renderização de superfície das
vias aéreas: cálculo do seu volume interno e de su- Vídeo dos cortes seccionais maxilomandibular rodando
perfície (Fig. 3.22); para mostrar a implantação dos dentes superiores e
inferiores dentro de suas bases ósseas (Fig. 3.27);
Fotografia 3D do paciente (Fig. 3.28).

AVALIAÇÃO DE SIMETRIA DENTÁRIA VALOR COMENTÁRIOS
1 13 – PL, CAMPER 25.56 mm

2 23 – PL, CAMPER 24.78 mm
3 16 – PL, CAMPER 27,67 mm
4 26 – PL, CAMPER 26,50 mm
5 13 – PL, CORONAL 90,79 mm
10 43 – PL, CORONAL 91,81 mm
11 36 – PL, CORONAL 69,50 mm
12 46 – PL, CORONAL 69,22 mm
13 13 – PL, SAGITAL MEDIANO 18,03 mm
AV. SIMETRIA MANDIBULAR E MAXILAR VALOR COMENTÁRIOS
21 CAPITULARE D PSM 45,86 mm

22 CAPITULARE E PSM 48,15 mm
23 CAPITULARE D Pl, Coronal 12,57 mm
24 CAPITULARE E Pl, Coronal 11,91 mm
25 GoD PSM 47,68 mm
26 GoE PSM 49,04 mm
27 GoD Pl, Coronal 22,86 mm
28 GoE Pl, Coronal 22,73 mm
29 GoD Pl, Camper 54,83 mm
30 GoE Pl, Camper 50,62 mm
31 Go D Me 83,76 mm
32 Go E Me 85,64 mm
33 CondD GoD 59,58 mm
34 CondE GoE 55,59 mm
35 JD PSM 32,16 mm
36 JE PSM 32,00 mm
37 JD Pl, Coronal 65,37 mm
38 JE Pl, Coronal 66,53 mm
39 JD Pl, Camper 6,80 mm
40 JE Pl, Camper 6,18 mm
AVALIAÇÃO DE LINHAS MÉDIAS VALOR LAUDO DE DESVIO
41 LMDI 0.15 mm
42 LMDS 0.79 mm
43 Me PSM 0.83 mm
44 ENA PSM 0.12 mm
A

FATORES DE RELACIONAMENTO DENTÁRIOS VALOR NORMA DP VARIAÇÃO
45 1/,/1 D 124,09 ° 130º +/- 10º

46 1/,/1 E 125,54 ° 130º +/- 10º
47 1/,NA D 25,38 ° 22º +/- 6º
48 1/,NA E 24,81 ° 22º +/- 6º
49 1/,APog D 28,46 ° 28º +/- 4º
50 1/,APog E 27,91 ° 28º +/- 4º
51 /1,NB D 28,16 ° 25º +/- 6º
52 /1,NB E 27,25 ° 25º +/- 6º
53 1/,APog D 27,58 ° 22º +/- 4º
54 1/,APog E 26,64 ° 22º +/- 4º
55 /1-Pl, Ocl D 2,58 mm 1 mm +/- 2 mm
56 /1-Pl, Ocl E 2,82 mm 1 mm +/- 2 mm
57 /1-APog D 3,58 mm 1 mm +/- 2 mm
58 /1-APog E 3,49 mm 1 mm +/- 2 mm
59 16-PTV 29,19 mm IDADE + 3,0 mm +/- 3 mm até 18 anos
60 26-PTV 29,47 mm IDADE + 3,0 mm +/- 3 mm até 18 anos
61 FMIA D 65,60 ° 68º --
62 FMIA E 66,49 ° 68º --
63 FMA 18,09 ° 25º +/- 4º
64 IMPA D 83,47 ° 87º --
65 IMPA E 83,23 ° 87º --
FATORES ESQUELÉTICOS VALOR NORMA DP VARIAÇÃO
66 SNA 85,40 ° 82º +/-2º

67 SNB 82,93 ° 80º +/-2º
68 ANB 2,47 ° 2º +/-2º
69 S-N, Ocl 11,30 ° 14º +/-2º
70 A-NPog 1,36 mm 2,0 mm até 8,5 anos +/- 2 mm - 0,2mm/ano
71 (Na – A) , (Po-Or) 95,92 ° 90º +/- 3º
72 Xi-Pm D 81,90 mm 66 mm aos 8,5 anos +/- 2,7 mm +1,6mm/ano
73 Xi-Pm E 82,52 mm 66 mm aos 8,5 anos +/- 2,7 mm + 1,6mm/ano
74 (ENA-Xi),(Xi-Pm) D 32,76 ° 47º +/- 4º
75 (ENA-Xi),(Xi-Pm) E 32,64 ° 47º +/- 4º
76 (Pt-Gn),( Ba-Na) 92,04 ° 90º +/- 3º
77 (Na-Pog),(Po-Or) 85,51 ° 87º aos 8 anos +/- 3º + 1º / 3anos
78 (Me-Goinf),(Po-Or) D 142,81 ° 26º aos 9 anos +/- 4,5º - 0,3º /ano
79 (Me-Goinf),(Po-Or) E 139,81 ° 26º aos 9 anos +/- 4,5º - 0,3º /ano
80 (Me-Goinf),(Po-Or) MEDIA 18,09 ° 26º aos 9 anos +/- 4,5º - 0,3º /ano
81 (Pm-Xi),(Xi-DC) D 145,01 ° 26º aos 8 anos +/- 4,5º + 0,5º /ano
82 (Pm-Xi),(Xi-DC) E 147,02 ° 26º aos 8 anos +/- 4,5º + 0,5º /ano
83 INCISAL /1-NB 4,60 mm
84 Pog-NB 1,82 mm
85 /1-Me 38,14 mm H.: 44mm - M.: 40mm
B

AVALIAÇÃO TECIDOS MOLES VALOR NORMA DP VARIAÇÃO
84 Columela – Sn - Als 114,29 ° 102º +/-8º
AVALIAÇÃO VIAS AÉREASV ALOR NORMAV DP ARIAÇÃO
85 Ba - ENP 39,69 mm 43,2 mm 4,0 mm

86 EAPS 30,08 mm 9,9 mm 3,0 mm
87 MPPhW-MAPhW 7,35 mm 19,3 mm 4,0 mm
88 EAP 8,18 mm 9,9 mm 2,0 mm
89 ENP - P 30,99 mm 33,3 mm 3,0 mm
90 H - PM 16,23 mm 13,5 mm 3,0 mm
91 H – C3 28,87 mm 36 mm 5,0 mm
92 H - RGN 41,74 mm 36,9 mm 8,0 mm
COMENTÁRIOS E OBSERVAÇÕES
3.8A / 3.8B / 3.8C
Relatório da análise cefalométrica tridimensional do Protocolo SEG® 3D.

3.9 3.10
Vista frontal da reconstrução em 3D. Vista inferosuperior da reconstrução em 3D.
3.11 3.12
Vista lateral direita da reconstrução em 3D. Vista lateral esquerda da reconstrução em 3D.

3.13
Vista frontal da reconstrução em 3D mostrando a avaliação de

simetria do plano oclusal superior.
3.14 3.15
Vista lateral direita da reconstrução em 3D mos- Vista lateral esquerda da reconstrução em 3D

trando o comprimento do ramo mandibular, com- mostrando o comprimento do ramo mandibular,
primento do corpo mandibular, Eixo Facial de comprimento do corpo mandibular, Eixo Facial de
Ricketts e inclinação do incisivo superior direito. Ricketts e inclinação do incisivo superior esquerdo.
3.16 3.17
Imagem referente ao vídeo de apresentação para Vista da panorâmica gerada a partir da tomografia (Compass).
o paciente.

3.18 3.19
Cortes parassagitais da região do 11 e 41. Cortes parassagitais da região do 21 e 31.
3.20 3.21
Vista da telerradiografia lateral direita gerada a partir da Vista da telerradiografia lateral esquerda gerada a par-
tomografia (Compass). tir da tomografia.
3.22 3.23
Renderização de superfície das vias aéreas: cálculo do seu Vista lateral da renderização de superfície das vias aéreas.
volume interno e de superfície.

3.24 3.25
Vista da ATM direita nos três planos do espaço e da reconstru- Vista da ATM esquerda nos três planos do espaço e da
ção em 3D. reconstrução em 3D.
3.26 3.27
Vista da reconstrução anteroposterior gerada a partir da Imagem do vídeo dos cortes seccionais maxilomandibular
tomografia.
3.28
Fotografia 3D da paciente.

3.2.3 PONTOS E PLANOS DE REFERÊNCIA GERAIS
(Definição e/ou descrição dos pontos e planos)
Para facilitar o entendimento e aplicação do Proto- - Ponto Po (pório anatômico): ponto mais superior do
colo SEG® 3D, o mesmo foi dividido em campos de meato auditivo externo.
avaliação. Segue uma descrição de pontos anatômi- - Ponto Or (orbitário): ponto mais inferior da margem
cos e planos de referência mais conhecidos pelos or- infraorbitária.
todontistas e utilizados de uma forma mais rotineira - Ponto ENA (espinha nasal anterior): ponto localizado
(Fig. 3.9 - 3.12). Outros planos de referência e pontos na extremidade da espinha nasal anterior.
anatômicos serão descritos dentro de seus campos - Ponto S (sela): ponto no centro da sela túrcica.
de avaliação específicos. - Ponto Na (násio): ponto mais anterior e mediano da
sutura frontonasal.
- Ponto Ba (básio): ponto mediano sobre o bordo ante-
rior do forame magno.
- Plano de Frankfurt (PHF): plano passando pelos pon-
tos pório anatômico direito e esquerdo e pelo ponto
orbitário esquerdo. (PoD, PoE – OrE).
- Plano de Camper: plano passando pelos pontos pório
anatômico direito e esquerdo e pela espinha nasal
anterior (ENA).
- Plano Coronal: plano passando pelos pontos pório
anatômico direito e esquerdo e perpendicular ao Pla-
no de Frankfurt.
- Plano Sagital Mediano (PSM): plano referente à
união dos pontos násio e básio, perpendicular ao
plano de Frankfurt.

3.2.4 ANÁLISE DESCRITIVA DO PROTOCOLO SEG® 3D
(Definição e/ou descrição dos pontos)
Campo I
Avaliação de simetria dentária
Em função de serem medidas lineares individuais do 1) Avaliação de simetria vertical de caninos e molares
esqueleto facial de cada paciente, as medidas descri- superiores ao Plano de Camper: distância linear ver-
tas nesse Campo I não possuem normas cefalométri- tical dos caninos e primeiros molares superiores ao
cas referenciais de comparação. O que é realizado é Plano de Camper (Fig. 3.13).
um comparativo de um lado em relação ao outro do 2) Avaliação de simetria A-P de caninos e molares su-
próprio paciente. periores e inferiores ao Plano Coronal: distância li-
near horizontal dos caninos e primeiros molares su-
Os pontos de referência para todas as medidas desse periores e inferiores ao Plano Coronal (Fig. 3.29).
campo (Tab. 1) serão definidos como: 3) Avaliação de simetria transversal de caninos e pri-
meiros molares superiores e inferiores ao Plano Sa-
- Caninos superiores e inferiores: ponto mais inferior gital Mediano (Fig. 3.30).
(ou superior) da cúspide do canino.
- Molares superiores: fossa central dos primeiros mo-
lares superiores.
- Molares inferiores: cúspide distovestibular dos pri-
meiros molares inferiores.
OBS.: Na ausência de um dos primeiros molares em um

dos quadrantes, adotar os segundos molares como re-
ferência. Exemplo: Na avaliação de simetria anteropos-
terior (A-P) dos molares, se o 36 estiver ausente, usar o
37 e 47 como parâmetro de avaliação de simetria A-P.

TABELA 1
Avaliação de simetria dentária.

1) AVALIAÇÃO DE SIMETRIA VERTICAL DE CANINOS E MOLARES SUPERIORES AO PL. CAMPER
13 – PL. CAMPER mm
2) AVALIAÇÃO DE SIMETRIA A-P DE CANINOS E MOLARES SUPERIORES E INFERIORES AO PL. CORONAL
13 – PL. CORONAL mm
3) AVALIAÇÃO DE SIMETRIA TRANSVERSAL DE CANINOS E MOLARES SUPERIORES E INFERIORES AO PL. SAGITAL MEDIANO
13 – PL. SAGITAL MEDIANO mm
3.29 3.30
Avaliação de simetria A-P de caninos e molares superiores e Avaliação de simetria transversal de caninos e primeiros mola-
inferiores ao Plano Coronal. res superiores e inferiores ao Plano Sagital Mediano.

Campo II
Avaliação de simetria mandibular e maxilar
Em função de serem medidas lineares individuais do Medidas cefalométricas:

esqueleto facial de cada paciente, as medidas descri-
tas nesse Campo II não possuem normas referenciais 1) Distância linear do centro da cabeça da mandíbula
de comparação. O que é realizado é um comparativo (côndilo) ao Plano Sagital Mediano (Fig. 3.31).
de um lado em relação ao outro do próprio paciente. 2) Distância linear do centro da cabeça da mandíbula
(côndilo) ao Plano Coronal (Fig. 3.32).
Os pontos de referência para todas as medidas desse 3) Distância linear dos gônios em relação ao Plano Sa-
campo (Tab. 2) serão definidos como: gital Mediano (Fig. 3.33).
4) Distância linear dos gônios em relação ao Plano
- Ponto capitulare: ponto no centro da cabeça (côndi- Coronal (Fig. 3.34).
lo) da mandíbula. 5) Distância linear dos gônios em relação ao Plano de
- Ponto Go (gônio): ponto mais inferior e mais posterior Camper (Fig. 3.35).
do contorno do ângulo goníaco. É determinado pela 6) Avaliação do comprimento dos corpos mandibula-
bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda res direito e esquerdo (Fig. 3.36A, 3.36B).
inferior do corpo da mandíbula e outra tangente à 7) Avaliação do comprimento dos ramos mandibula-
borda posterior do ramo ascendente. res direito e esquerdo (Fig. 3.36A, 3.36B).
- Ponto Me (mentoniano): ponto ímpar localizado na 8) Distância linear dos pontos jugais em relação ao
borda inferior da sínfise, na junção das corticais ante- Plano Sagital Mediano (Fig. 3.37).
rior e posterior. 9) Distância linear dos pontos jugais em relação ao
- Ponto Cond (condílio): ponto mediano (no eixo entre Plano Coronal (Fig. 3.38).
os pólos laterais), mais pósterosuperior do côndilo. 10) Distância linear dos pontos jugais em relação ao
- Ponto J (jugal): ponto mediano na área do pilar zigo- Plano Camper (Fig. 3.39).
matico na região da sutura zigomático-maxilar.

TABELA 2
Avaliação de simetria mandibular e maxilar.

1) DISTÂNCIA DO CENTRO DA CABEÇA DA MANDÍBULA (CÔNDILO) AO PLANO SAGITAL MEDIANO
CAPITULARE D PSM mm
CAPITULARE E PSM mm
2) DISTÂNCIA DO CENTRO DA CABEÇA DA MANDÍBULA (CÔNDILO) AO PLANO CORONAL
CAPITULARE D Pl. Coronal mm
CAPITULARE E Pl. Coronal mm
3) DISTÂNCIA DOS GÔNIOS EM RELAÇÃO AO PLANO SAGITAL MEDIANO
GoD PSM mm
GoE PSM mm
4) DISTÂNCIA DOS GÔNIOS EM RELAÇÃO AO PLANO CORONAL
GoD Pl. Coronal mm
GoE Pl. Coronal mm
5) DISTÂNCIA DOS GÔNIOS EM RELAÇÃO AO PLANO CAMPER
GoD Pl. Camper mm
GoE Pl. Camper mm
6) AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DOS CORPOS MANDIBULARES DIREITO E ESQUERDO
Go D Me mm
Go E Me mm
7) AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DOS RAMOS MANDIBULARES DIREITO E ESQUERDO
CondD GoD mm
CondE GoE mm
8) DISTÂNCIA DOS PONTOS JUGAIS EM RELAÇÃO AO PLANO SAGITAL MEDIANO
JD PSM mm
JE PSM mm
9) DISTÂNCIA DOS PONTOS JUGAIS EM RELAÇÃO AO PLANO CORONAL
JD Pl. Coronal mm
JE Pl. Coronal mm
10) DISTÂNCIA DOS PONTOS JUGAIS EM RELAÇÃO AO PLANO CAMPER
JD Pl. Camper mm
JE Pl. Camper mm

3.31 3.32
Distância linear do centro da cabeça da mandíbula (côndilo) ao Distância linear do centro da cabeça da mandíbula (côndilo) ao
Plano Sagital Mediano. Plano Coronal.
3.33 3.34
Distância linear dos gônios em relação ao Plano Sagital Mediano. Distância linear dos gônios em relação ao Plano Coronal.
3.35
Distância linear dos gônios em relação ao Plano de Camper.

59,58mm 55,59mm
85,64mm
83,76mm
A B
3.36A / 3.36B
Avaliação do comprimento dos ramos e corpos mandibulares direito e esquerdo.
3.37 3.38
Distância linear dos pontos jugais em relação ao Plano Sagital Distância linear dos pontos jugais em relação ao Plano Coronal.
Mediano.
3.39
Distância linear dos pontos jugais em relação ao Plano Camper.

Campo III
Avaliação de linhas médias dentárias
e esqueléticas
Em função de serem medidas lineares individuais do Importante ressaltar que, quando o esqueleto facial
esqueleto facial de cada paciente, as medidas des- cresce e se desenvolve de forma simétrica, os valo-
critas nesse Campo III não possuem normas referen- res de referência para as medidas desse campo serão
ciais de comparação. iguais a zero (Fig. 3.40). Quando o paciente apresenta
um crescimento maxilar e/ou mandibular assimétrico,
Os pontos de referência para todas as medidas desse os valores referenciais para essas medidas serão reali-
campo (Tab. 3) serão definidos como: zados em relação ao Plano Sagital Mediano e apresen-
tarão desvios à esquerda ou à direita (Fig. 3.41).
- Ponto LMDS (linha média dentária superior): ponto
médio, localizado no terço incisal entre as superfí-
cies mesiais dos incisivos centrais superiores, direi-
to e esquerdo.
- Ponto LMDI (linha média dentária inferior): ponto mé-
dio, localizado no terço incisal entre as superfícies me-
siais dos incisivos centrais inferiores, direito e esquerdo.

TABELA 3
Avaliação de linhas médias dentárias e esqueléticas.

1) LINHA MÉDIA DENTÁRIA SUPERIOR EM RELAÇÃO PSM
LMDS mm
2) LINHA MÉDIA DENTÁRIA INFERIOR EM RELAÇÃO PSM
LMDI mm
3) POSIÇÃO DO MENTONIANO EM RELAÇÃO PSM
Me PSM mm
4) POSIÇÃO ESPINHA NASAL ANTERIOR EM RELAÇÃO PSM
ENA PSM mm
3.40 3.41
Avaliação de linhas médias dentárias e esqueléticas em uma pa- Avaliação dos desvios de linhas médias dentárias e esqueléticas
ciente com boa simetria do esqueleto facial. em uma paciente com assimetria do esqueleto facial.

Campo IV
Fatores de relacionamentos dentários
Em função de serem grandezas cefalométricas já pes- - Linha 1/ ou /1 (longo eixo dos incisivos centrais su-
quisadas anteriormente, as medidas descritas nesse periores ou inferiores): linha que segue o eixo longi-
Campo IV possuem normas referenciais de compara- tudinal do incisivo central superior (ou inferior), tendo
ção. Essas normas, para que pudessem ser utilizadas como pontos de referência os pontos médios da bor-
na cefalometria 3D, foram corrigidas a partir do al- da incisal e do ápice dentário.
goritmo desenvolvido por Gribel et al.76,94. Importante - Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da con-
ressaltar que em tomografias as grandezas cefalomé- cavidade anterior da maxila.
tricas angulares compostas por pontos anatômicos - Ponto Pog (pogônio): ponto mais anterior da sínfise
presentes fora do PSM deverão ter suas estruturas mandibular sobre a linha mediana.
anatômicas projetadas no PSM para que se possa uti- - Ponto B (supramentoniano): ponto mais profundo da
lizar as normas cefalométricas já existentes. De acor- concavidade anterior da mandíbula.
do ainda com este trabalho76,94, medidas angulares no - Ponto Pt (pterigoideo): ponto pósterosuperior da ima-
PSM realizadas com tomografias não sofrem alteração gem da fossa pterigomaxilar. Em 3D marca-se o ponto
com relação às normas 2D; as medidas lineares tem mais superior do forame redondo, do lado direito e do
fator de magnificação de 10%. lado esquerdo. Nota: em função da diferença entre a
marcação dos pontos pterigoideos nas telerradiogra-
Outra observação importante é a de que uma análise fias e na TCFC, a mensuração da grandeza molar-PTV
cefalométrica 3D possibilita uma individualização de em 3D tem dado valores acima da norma (Fig. 3.8).
várias grandezas cefalométricas o que permite, por Para solucionar este problema, Dr. Bruno Gribel está
exemplo, que o ângulo interincisal seja avaliado sepa- iniciando uma pesquisa para estabelecer novas refe-
radamente para os incisivos superior e inferior do lado rências para os valores médios em 3D. Nesse ínterim,
direito e também do lado esquerdo, conforme observa- uma solução é a reconstrução de uma tele a partir da
do para algumas grandezas cefalométricas no relatório TCFC e a marcação dos pontos pterigoideos em 2D,
(Fig. 3.8). Essa diferenciação é importante porque na perdendo a acurácia e precisão características da TC.
cefalometria convencional o que se faz é a média entre - Plano oclusal de Ricketts: plano que une a intercus-
o posicionamento dos dentes de uma lado em relação pidação (ponto médio) dos primeiros molares e dos
ao outro, como no exemplo do ângulo interincisivo. pré-molares superiores e inferiores. Em caso de aber-
tura de mordida, traçar o plano oclusal pelos pontos
Os pontos de referência para todas as medidas desse de contato de molares e pré-inferiores.
campo (Tab. 4) serão definidos como: - Plano PTV (Vertical Pterigoideo): plano perpendicu-
lar ao PHF passando pelos pontos pterigoides direi-
to e esquerdo.

TABELA 4
Fatores de relacionamentos dentários.

AUTOR GRANDEZA NORMA DESVIO
1) Ângulo interincisivo (1/./1) gr DOWNS 130º +/- 10º
2) Inclinação inc. super. (1/.NA) gr STEINER 22º +/- 6º
3) Inclinação inc. super. (1/.APog) gr RICKETTS 28º +/- 4º
4) Inclinação inc. infer. (/1.NB) gr STEINER 25º +/- 6º
5) Inclinação inc. infer. (/1.APog) gr RICKETTS 22º +/- 4º
6) Extrusão inc. infer. (/1-Pl. Ocl) mm RICKETTS 1mm +/- 2mm

7) Protrusão inc. infer. (/1-APog) mm RICKETTS 1mm +/- 2mm
8) Posição 1º molar super. (6-PTV) mm RICKETTS IDADE + 3,0mm, até 18 anos +/- 3mm
9) FMIA gr TWEED 68º -
10) FMA gr TWEED 25º +/- 4º
11) IMPA gr TWEED 87º -
- Plano mandibular de Tweed (Go-Me): plano que une

o ponto Go ao ponto Me.
- Longo eixo do incisivo central inferior (Tweed): linha
que corta o ponto médio da borda incisal e o ponto
médio do ápice do incisivo central inferior.
Medidas cefalométricas
1) Ângulo interincisivo (1/./1): ângulo formado pela in- 6) Extrusão incisivo inferior (/1-Pl. Ocl): distância entre
tercessão do longo eixo do incisivo superior com o a borda incisal do incisivo inferior e o plano oclusal
longo eixo do incisivo inferior (Fig. 3.42). de Ricketts, no plano vertical, medida perpendicu-
2) Inclinação incisivo superior - Steiner (1/.NA): ângu- larmente ao plano oclusal (Fig. 3.47).
lo da intersecção do longo eixo do 1/ com a linha Na 7) Protrusão incisivo inferior (/1-APog): distância
– ponto A (Fig. 3.43). entre a borda incisal do incisivo inferior e o plano
3) Inclinação incisivo superior – Ricketts (1/.APog): A-Pog (Fig. 3.48).
ângulo da intersecção do longo eixo do 1/ com o 8) Posição 1º molar superior (6-PTV): distância da face
plano A-Pog (Fig. 3.44). distal do molar superior ao plano pterigoideo vertical
4) Inclinação incisivo inferior - Steiner (/1.NB): ângulo (PTV), medida perpendicular ao mesmo (Fig. 3.49).
da intersecção do longo eixo do /1 com a linha Na – 9) FMIA: ângulo posteroinferior entre o Plano de Frankfurt
ponto B (Fig. 3.45). e o longo eixo do incisivo central inferior (Fig. 3.50).
5) Inclinação incisivo inferior – Ricketts (/1.APog): ân- 10) FMA: ângulo entre os planos de Frankfurt e do plano
gulo da intersecção do longo eixo do /1 com o plano mandibular de Tweed (Fig. 3.51).
A-Pog (Fig. 3.46). 11) IMPA: ângulo posterosuperior entre o plano mandibu-
lar e o longo eixo do incisivo central inferior (Fig. 3.52).

Na
/1 A A
1/ 1/ 1/
Pog
3.42 3.43 3.44
Ângulo interincisivo. Inclinação incisivo superior – Steiner. Inclinação incisivo superior – Ricketts.
Na
A
/1 Pl.ocl
/1 /1
B
Pog
3.45 3.46 3.47
Inclinação incisivo inferior – Steiner. Inclinação incisivo inferior – Ricketts. Extrusão do incisivo inferior.

PTV PHF
A
6/
/1 /1
Pog
3.48 3.49 3.50
Protrusão incisivo inferior. Posição 1º molar superior. FMIA.
PHF
/1
Go Go
Me Me
3.51 3.52
FMA. IMPA.

Campo V Medidas cefalométricas
Fatores esqueléticos
1) Ângulo SNA: ângulo formado pela intercessão das
Em função de serem grandezas cefalométricas já pes- linha S-N e N-A (Fig. 3.53).
quisadas anteriormente, as medidas descritas nesse 2) Ângulo SNB: ângulo formado pela intercessão das
Campo V possuem normas referenciais de comparação. linha S-N e N-B (Fig. 3.54).
3) Ângulo ANB: ângulo formado pela intercessão das
Os pontos de referência para todas as medidas desse linhas N-A e N-B (Fig. 3.55).
campo (Tab. 5) serão definidos como: 4) Ângulo do Plano Oclusal (S-N. Ocl): formado pela
intersecção da linha S-N com o plano oclusal de
- Plano oclusal de Steiner: plano que une a intercus- Steiner (Fig. 3.56).
pidação (ponto médio) dos primeiros molares e dos 5) Convexidade do Ponto A (A-NPog): distância entre
pré-molares inferiores. Em caso de abertura de mor- o ponto A e o plano Facial (Na-Pog) (Fig. 3.57).
dida no nível dos pré-molares, traçar o plano oclusal 6) Profundidade maxilar (Na – A) . (Po-Or): ângulo
pelos pré-molares inferiores. posteroinferior formado pelo plano Na – Ponto A e
- Ponto Xi: ponto no centro geométrico do ramo as- o plano de Frankfurt (Fig. 3.58).
cendente da mandíbula. Em 3D marca-se a língua da 7) Comprimento do corpo mandibular (Xi-Pm): dis-
mandíbula. tância entre o ponto Xi e o ponto Pm (Fig. 3.59).
- Ponto Pm: ponto selecionado da protuberância men- 8) Altura facial inferior (ENA-Xi) . (Xi-Pm): ângulo for-
toniana sobre o bordo anterior da sínfise, acima do mado pelos planos ENA – Xi e Xi – Pm (Fig. 3.60).
pogônio, quando a curvatura convexa passa à cônca- 9) Eixo facial (Pt-Gn) . ( Ba-Na): ângulo posteroin-
va. Ponto médio entre o ponto B e o pogônio. ferior formado pelo Eixo facial (Pt-Gn) e o plano
- Ponto Gn: representa o ponto mais inferior e anterior Ba-Na (Fig. 3.61).
do contorno do mento. 10) Profundidade facial (Na-Pog) . (Po-Or): ângulo pos-
- Plano Na – Ponto A: linha que une o ponto Na ao ponto A. teroinferior formado pelo plano facial (Na – Po) e o
- Plano facial (Na – Pog): linha que une o ponto Na ao plano de Frankfurt (Fig. 3.62).
ponto Pog. 11) Plano mandibular (Me-Goinf) . (Po-Or): ângulo
- Plano mandibular de Ricketts (Me-Goinf): plano que posteroinferior formado pelo plano mandibular
passa pelos pontos mentoniano e gônio inferior. de Ricketts (Me-Goinf) e a projeção do plano de
- Ponto DC: ponto no centro do côndilo sobre o plano Frankfurt sobre o plano mandibular (Fig. 3.63).
básio-násio. 12) Arco mandibular (Pm-Xi) . (Xi-DC): ângulo formado
- Linha NB: linha passando pelos pontos Násio e ponto B. pelo eixo do corpo mandibular (Pm-Xi) e o eixo do
côndilo (Xi-DC), medido no seu suplemento (Fig. 3.64).

13) Postulado de Holdaway (/1-NB / NB-Pog): traça-se 14) Altura anterior da mandíbula (/1-Me): a distância
a linha NB; a distância medida da linha NB até os in- que vai da borda do incisivo inferior até o ponto
cisivos inferiores deve ser igual à distância da linha mentoniano (Me) deverá ser medida perpendicular-
NB até o pogônio (Fig. 3.65). mente ao Plano de Frankfurt (Fig. 3.66).
TABELA 5
Fatores esqueléticos.
1) Ângulo SNA gr RIEDEL/STEINER 82º +/-2o
2) Ângulo SNB gr RIEDEL/STEINER 80º +/-2o
3) Ângulo ANB gr RIEDEL/STEINER 2º +/-2o
4) Ângulo pl. oclusal (S-N.Ocl) gr STEINER 14º +/-2o
2,0mm até 8,5 anos.
5) Convexidade do ponto A (A-NPog) mm RICKETTS +/- 2mm
diminui 0,2mm/ano
6) Profundidade maxilar (Na – A).(Po-Or) gr RICKETTS 90º +/- 3º
66mm aos 8,5 anos.
7) Comprimento do corpo mandibular (Xi-Pm) mm RICKETTS +/- 2,7mm
aumenta 1,6mm/ano
8) Altura facial inferior (ENA-Xi).(Xi-Pm) gr RICKETTS 47º +/- 4º
9) Eixo facial (Pt-Gn).( Ba-Na) gr RICKETTS 90º +/- 3º
87º aos 8 anos.
10) Profundidade facial (Na-Pog).(Po-Or) gr RICKETTS +/- 3º
aumenta 1º a cada 3 anos
26º aos 9 anos.
11) Plano mandibular (Me-Goinf).(Po-Or) gr RICKETTS +/- 4,5º
diminui 0,3º /ano
26º aos 8 anos.
12) Arco mandibular (Pm-Xi).(Xi-DC) gr RICKETTS +/- 4º
aumenta 0,5º/ano
13) Postulado de Holdaway (/1-NB / NB-Pog) mm HOLDAWAY 4,0mm ---
Homens: 44mm
14) Altura anterior da mandíbula (/1-Me) mm apud ARAÚJO A. +/- 2mm
Mulheres: 40mm

Na Na Na
S S
A A
B B
3.53 3.54 3.55
Ângulo SNA. Ângulo SNB. Ângulo ANB.
S-N Na Na
PHF
A A
Pl. ocl
Pog
3.56 3.57 3.58
Ângulo do plano oclusal. Convexidade do ponto A. Profundidade maxilar.

Na Na
Pt
ENA
Ba Ba
Xi Xi
Pm Pm
Gn
3.59 3.60 3.61
Comprimento do corpo mandibular. Altura facial inferior. Eixo facial.
Na
Na
PHF PHF
DC
Ba
Xi
Pm
Pog Goinf
Me
3.62 3.63 3.64
Profundidade facial. Plano mandibular. Arco mandibular.

Na
/1 /1
B
Pog Me
3.65 3.66
Postulado de Holdaway. Altura anterior da mandíbula.

Campo VI
TABELA 6
Avaliação tecidos moles
Avaliação tecidos moles.
Em função de ser uma grandeza cefalométrica já pes- AUTOR
NORMA DESVIO
quisada anteriormente, a medida descrita nesse Cam- GRANDEZA
po VI possui norma referencial de comparação. 1) Ângulo Nasolabial
gr BURSTONE 102º +/- 8º
Os pontos de referência para a medida desse campo Columela – Sn - Als
(Tab. 6) serão definidos como:
- Columela: linha que passa tangente à columela nasal. Medida cefalométrica

- Ponto subnasal (Sn): ponto que divide a conve-
xidade da columela nasal com a concavidade do 1) Ângulo nasolabial (Columela – Sn – Als): ângulo for-
lábio superior. mado pelas linhas columela-Sn e Sn-Als (Fig. 3.67).
- Ponto anterior do lábio superior (Als): ponto mais an-
teriorsuperior do lábio superior.
Sn
3.67
Ângulo nasolabial.

Campo VII
Avaliação de vias aéreas
Em função de serem grandezas cefalométricas já pesqui- - Plano mandibular da Unifesp (PM): plano que passa
sadas anteriormente, as medidas descritas nesse Campo pelos pontos gônio cefalométrico e mentoniano.
VII possuem normas referenciais de comparação. - Ponto RGN (retrognático): ponto mais inferior e pos-
terior da sínfise mandibular.
É importante ressaltar que, no que diz respeito ao - Ponto C3 (terceira vértebra cervical): ponto mais an-
cálculo do volume interno das vias aéreas visualiza- terior e inferior da terceira vértebra cervical.
do no Protocolo SEG® na apresentação da Compass,
foi padronizada a delimitação da segmentação dessa Medidas cefalométricas
região da seguinte forma: limite anterior – linha pas-
sando pelo bordo anterior do seio esfenoidal; limite 1) Faringe óssea (Ba – ENP): distância linear entre os
superior – linha passando pelo ponto básio e perpen- pontos Ba e ENP (Fig. 3.69).
dicular ao limite anterior; limite inferior - linha passan- 2) Espaço aéreo posterior superior (EAPS): largura
do pelo ponto C3 (descrito a seguir) e perpendicular do espaço aéreo posteriormente ao palato mole,
ao limite anterior (Figs. 3.68A, 3.68B, 3.68C). ao longo de uma linha paralela à linha Goc – B, que
passa pelo ponto médio do comprimento efetivo do
Os pontos de referência para todas as medidas desse palato mole (ENP – P) (Fig. 3.70).
campo (Tab. 7) serão definidos como: 3) Espaço faríngeo médio (MPPhW-MAPhW): distância
linear da faringe no nível do plano oclusal de Ric-
- Ponto ENP (espinha nasal posterior): ponto localiza- ketts (Fig. 3.71).
do na extremidade posterior da maxila. 4) Espaço aéreo posterior inferior (EAP): distância li-
- Ponto Goc (gônio cefalométrico): localizado na in- near entre um ponto sobre a base da língua e outro
tersecção das linhas tangentes à borda posterior do ponto sobre a parede faríngea posterior, ambos de-
ramo e à borda inferior da mandíbula (é diferente do terminados pela extensão da linha B - Goc (Fig. 3.72).
gônio anatômico, descrito anteriormente). 5) Comprimento palato mole (ENP – P): distância li-
- Ponto MPPhW (Medium Posterior Pharingeal Wall): é o near entre os pontos ENP e P (Fig. 3.73).
ponto do contorno posterior da parede da faringe de- 6) Posição vertical hioide (H – PM): distância linear ao
terminado pela extensão do plano oclusal de Ricketts. longo de uma linha perpendicular partindo do ponto
- Ponto MAPhW (Medium Anterior Pharingeal Wall): é o H ao plano mandibular da UNIFESP (Fig. 3.74).
ponto do contorno anterior da parede da faringe deter- 7) Posição anteroposterior distal hioide (H – C3): dis-
minado pela extensão do plano oclusal de Ricketts. tância linear entre os pontos C3 e H (Fig. 3.75).
- Ponto P: ponto mais inferior do palato mole. 8) Posição anteroposterior mesial hioide (H – RGN):
- Ponto H: ponto mais superior e anterior do osso hioide. distância linear entre os pontos H e RGN (Fig. 3.76).

TABELA 7
Avaliação vias aéreas.

1) Faringe óssea (Ba – ENP) mm UNIFESP 43,2mm 4,0mm
2) Espaço aéreo posterior superior (EAPS) mm UNIFESP 9,9mm 3,0mm
3) Espaço faríngeo médio (MPPhW-MAPhW) mm Amostra Ann Arbor 19,3mm 4,0mm
4) Espaço aéreo posterior inferior (EAP) mm UNIFESP 9,9mm 2,0mm
5) Comprimento palato mole (ENP – P) mm UNIFESP 33,3mm 3,0mm
6) Posição vertical hioide (H – PM) mm UNIFESP 13,5mm 3,0mm
7) Posição A-P distal hioide (H – C3) mm UNIFESP 36mm 5,0mm
8) Posição A-P mesial hioide (H – RGN) mm UNIFESP 36,9mm 8,0mm
A B C
3.68A / 3.68B / 3.68C
Padronização da segmentação das vias aéreas para o cálculo do seu volume. (A) Limite anterior e superior. (B) Limite anterior e
inferior. (C) Renderização de superfície com clipping sagital das vias aéreas.
ENP ENP
Ba
P MPPhW MAPhW
B
Goc
3.69 3.70 3.71
Faringe óssea. Espaço aéreo posterior superior. Espaço faríngeo médio.

ENP
P
B
Goc
H PM
3.72 3.73 3.74
Espaço aéreo posterior inferior. Comprimento palato mole. Posição vertical hioide.
RGN
C3
H
H
3.75 3.76
Posição anteroposterior distal hioide. Posição anteroposterior mesial hioide.

4
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Pr or
na
Cláudio Pinho
Leandro Augusto Hilgert
Ticyane de Oliveira Frota
Patrícia Nobrega Rodrigues Pereira

Princípios estéticos dentais, dentolabiais
e dentogengivais
4.1 Introdução
Estética é a percepção, a sensação daquilo que é con- Além da avaliação objetiva da estética – face, lábio,
siderado belo. Para Platão, a beleza reside na medida gengiva e dentes, torna-se fundamental correlacionar-
e no tamanho apropriados das partes que se ajustam -se com a subjetividade - lembrar de que o futuro trata-
harmoniosamente em um todo. Por outro lado, há os mento do paciente não deverá fornecer apenas beleza,
que afirmam que o belo não é algo inerente ao objeto mas também função, comunicação e expressão das
que se vê e sim aos olhos do observador, de maneira emoções. O sorriso tornou-se mais que um mecanismo
que vários aspectos afetam a percepção de se conside expressão facial; mas, principalmente, um instru-
derar algo belo, como os aspectos culturais, o tempo mento de aceitação social. A boca é considerada como
em que se vive e os modismos95. um dos mais importantes fatores na determinação da
beleza e da atratividade de uma face96.
Nasce, dessa perspectiva, a discussão se a beleza
é objetiva ou subjetiva, se está no observado ou no A presença de doenças ou enfermidades não são
observador. Apesar de não existir consenso, acredita- mais fatores unicos que levam os pacientes aos con-
-se em princípios estéticos mais aceitos pela maioria sultorios nos dias atuais. A procura por mudanças na
de observadores, ou normas presentes na maioria de auto-imagem, consequentemente, a mudaça da auto-
observados considerados belos. Ter o conhecimento -estima, também tem contribuido para a busca inces-
e domínio dos princípios estéticos-funcionais é fator sante da eterna juventude expressada pelo sorriso.
fundamental para se definir um correto diagnóstico
e estabelecer um plano de tratamento. O estabeleci- Não há dúvidas da importância da realização de tra-
mento de regras rígidas para a definição da estética é, tamentos odontológicos que provejam aos pacientes
praticamente, impossível, porém, é possível descrever sorrisos julgados belos pela sociedade, ou seja, que se
características gerais que auxiliam na otimização dos enquadrem nos princípios estéticos. Porém, para tais
resultados estéticos do complexo dentofacial entre as resultados são necessárias, muitas vezes, intervenções
outras metas do tratamento multidisciplinar. multidisciplinares, de forma que o planejamento deve
ser realizado por uma equipe de profissionais. Nesse
time, cada um deve estar ciente não só das possibilida-
des e limitações de sua especialidade bem como das
possibilidades e limitações dos procedimentos execu-
tados pelos demais integrantes da equipe.

O objetivo do presente capítulo é apresentar alguns Para simplificar a apresentação dos princípios estéticos
dos princípios estéticos dentais, dentogengivais e den- dentolabiais e dentogengivais apresentar-se-ão duas
tolabiais utilizados para o planejamento e a execução posições básicas de observação e alguns testes fonéti-
de tratamentos estéticos, seja pela movimentação or- cos que colaboram na determinação desses princípios.
todôntica, procedimentos cirúrgico-periodontais, res-
tauradores, ou ainda, pela soma dos esforços das di-
versas áreas envolvidas. 4.2.1 Posição de lábio em repouso
A posição de lábio em repouso é aquela em que o pa-

4.2 Princípios Estéticos Dentolabiais e ciente ereto e em posição natural da cabeça deixa sua
Dentogengivais mandíbula e lábios relaxados. Não há contatos dentais e
é observada uma leve separação interlabial. Para a ob-
Normalmente, as obras de referência em Odontologia servação dessa posição, a literatura sugere a repetida
apresentam normas estéticas faciais, dentolabiais e expressão da letra “m”. Ao pronunciar tal som o paciente
dentais. As normas faciais são abordadas de forma encosta seus lábios, que ao se separarem apresentam-se
detalhada em outros capítulos do presente livro. As- na posição de lábio em repouso (Fig. 4.1, 4.2). Outra suges-
sim, neste capítulo, discutir-se-ão, de forma objetiva, tão é solicitar ao paciente que repita a palavra “Emma”.
a observação e a análise da estética dentolabial, den-
togengival e dental. A posição de lábio em repouso é de extrema importân-
cia na delimitação do comprimento incisal dos dentes
Os princípios dentolabiais e dentogengivais definem a anteriores. É também a posição na qual diagnostica-se
relação entre os lábios, os tecidos gengivais e os ele- o que é leigamente conhecido como “sorriso jovem”
mentos dentais em condições corriqueiras do cotidia- ou “sorriso envelhecido”. Tais expressões surgiram do
no, tanto durante os momentos em que o sorriso é uma fato de existir menor exposição dos dentes superiores
forma essencial, porém, não-verbal de comunicação, associado ao envelhecimento, tanto pelo desgaste dos
como durante a fonação e expressão verbal das ideias elementos dentais como pela perda do tônus muscular
e opiniões de um indivíduo. Os dentes são, muitas ve- perioral. Tal redução da exposição dos dentes superio-
zes, observados pelos dentistas isoladamente e não res anteriores culmina com uma exposição dos dentes
dentro de um conjunto maior de estruturas associadas anteriores inferiores. Além dessa relação com o enve-
(conjunto dentogengivolabial e facial), falha essa que lhecimento, é observada uma diferença da exposição
pode levar ao insucesso do tratamento como um todo. dental em posição de lábio em repouso entre homens
e mulheres. É normal existir maior exposição dental no
sexo feminino do que no masculino.

4.1 4.2
Paciente jovem em posição de lábio em repouso. A exposi- Paciente do sexo masculino de aproximadamente 40 anos em
ção dental é compatível com o sexo feminino e o aspecto de posição de lábio em repouso. A quase inexistente exposição
sorriso jovial. de dentes anteriores superiores devido ao desgaste dental e a
exposição dos dentes inferiores existente empresta ao pacien-
te uma aparência envelhecida.
O Quadro 4.1 demonstra a relação existente entre idade e gênero do paciente de acordo com um recente trabalho
publicado sobre o tema3.
Faixa Etária Incisivos Centrais Gênero Média (mm) (±DP)

Feminino 4,45 (1,19)
Superiores
Masculino 3,35 (1,14)
12 - 15 anos
Inferiores

Superiores
20 - 30 anos
Inferiores

Superiores
31 - 50 anos
Inferiores

Superiores
mais de 51 anos
Inferiores
Quadro 4.1
Relação entre idade, gênero e a exposição dos incisivos centrais superiores e inferiores em posição de lábio em repouso (de acordo
com Motta AF et al.97).

A B
4.3A / 4.3B
(A) Imagem pré-tratamento de uma paciente adulta jovem na posição de lábio em repouso. (B) Após o tratamento estético. A pacien-
te passa a apresentar maior exposição dental com os lábios em repouso, mais compatível com a sua idade e gênero.
A extensão de exposição dental com os lábios em re-

pouso, durante a fala ou o sorriso, pode influenciar a
percepção social de atratividade e jovialidade de uma
face. Nas Figuras 4.3A e 4.3B, observa-se a mudança
proporcionada por um tratamento estético (cirurgia pe-
riodontal, clareamento e restaurações com resina com-
posta) após a ortodontia. A determinação do posiciona-
mento ideal da borda incisal é muito influenciada pelas
informações obtidas em posição de lábio em repouso.
4.2.2 Posição de sorriso máximo
Outra posição que colabora sobremaneira no diag-

nóstico e planejamento estético dentolabial é a de
sorriso máximo. Essa posição pode ser visualizada
ao emitir o som da letra “i” de forma desinibida e
com amplitude de abertura, como no exemplo clássi-
co da palavra em inglês “cheese”. A Figura 4.4 é um
exemplo de sorriso máximo, no qual vários princípios
4.4
estéticos podem ser observados.
Posição de sorriso máximo, na qual podem ser observados prin-
cípios dentolabiais como: exposição gengival (altura do sorriso);
equilíbrio dos níveis gengivais; posicão dos zênites gengivais;
corredor bucal; relação de plano oclusal com linha da comissu-
ra; curva do sorriso.

4.2.3 Exposição gengival (Linha do Sorriso)
A exposição de tecido gengival durante a posição de Aproxidamente 20% das pessoas apresentam uma linha
sorriso máximo pode ser classificada em linha do sorri- de sorriso baixa, na qual há nenhuma ou quase nenhu-
so alta, média e baixa. ma exposição das papilas e menos de 75% dos dentes
anteriores são visíveis durante o sorriso máximo9.
Uma linha do sorriso alta é aquela em que toda a face
vestibular dos dentes anteriores ficam visíveis durante Uma análise correta da altura da linha de sorriso inter-
o sorriso, além de uma faixa de tecido gengival. A linha fere diretamente no planejamento de qualquer trabalho
de sorriso alto ocorre em apenas 10% das pessoas4 e restaurador estético. Muitas vezes, em sorrisos altos,
é mais comum em mulheres. Uma exposição gengival são necessários tratamentos ortodônticos, ortognáti-
de até 2 a 3mm não é considerada antiestética, porém, cos e/ou cirúrgico-periodontais para redefinir a posi-
valores maiores que esses já são menos aceitos pela ção das margens gengivais. Além disso, possíveis pro-
sociedade e associados a um sorriso gengival. cedimentos restauradores deverão observar cuidados
em relação ao posicionamento intrasulcular de prepa-
Na linha de sorriso média, que ocorre na maior parte ros, o que pode dificultar uma boa integração biológica
da população (70%), em posição de sorriso máximo entre tecidos periodontais e restaurações. Nos casos
de 75 a 100% dos dentes anteriores superiores são de linhas de sorriso médias e baixas, nas quais o lábio
expostos. O tecido gengival das papilas também é vi- superior ajuda a “esconder” a margem gengival, muitas
sualizado. Tal linha de sorriso é a mais aceita como vezes, preparos supragengivais são realizados. Assim,
esteticamente agradável98. prioriza-se a facilidade de obtenção de perfeita saúde
periodontal, porém, por vezes, compromete-se em al-
gum grau a estética, especialmente, em casos de subs-
tratos dentais escurecidos e/ou biotipos periodontais
finos. Entretanto, tais margens não são visíveis no coti-
diano do paciente, visto que o lábio cobre tais regiões.

4.5A / 4.5B / 4.5C
(A) Linha do sorriso alta. Os dentes ante-

riores são completamente expostos além
de uma faixa de tecido gengival. Uma ex-
posição de 3mm ou mais é considerada an-
tiestética. (B) Linha do sorriso média. Há
exposição de 75 a 100% da face vestibular
dos dentes anteriores e das papilas gengi-
vais. (C) Linha do sorriso baixa. Há uma
pequena exposição dos dentes anteriores
(<75%) e pouca ou nenhuma exposição
do tecido gengival.

4.2.4 Arquitetura gengival (Equilíbrio dos
níveis gengivais)
A arquitetura gengival considerada mais estética é

aquela na qual o nível gengival dos incisivos laterais lo-
caliza-se coronalmente nos níveis de incisivos centrais e
caninos, formando um triângulo como o esquematizado
na Figura 4.6B. Mais importante do que isto é o parale-
lismo da linha gengival – traçada do zênite do central ao
zênite do canino – com as linhas do lábio inferior, da bor-
da incisal e do ponto de contato. O paralelismo destas
linhas é fator primordial para a obtenção da harmonia
do sorriso. Magne e Belser99 sugerem que incisivos late-
rais com bordos incisais mais curtos colaboram para a
devolução da harmonia. Em casos de desarmonia mais
severos no equilíbrio de tais níveis gengivais, tratamen-
tos cirúrgico-periodontais, tracionamentos ortodônticos,
entre outros procedimentos, estão indicados.

A B
C D
4.6A - 4.6D
(A, B) Observa-se na figura acima o triângulo formado entre os níveis gengivais dos dentes anteriores. Idealmente, o incisivo lateral deve
apresentar um nível gengival mais coronal ou alinhado ao incisivo central e canino. (C, D) A linha gengival , sempre que possível, nunca
poderá estar na descendente de central a canino – denota desarmonia no sorriso. O paralelismo de todas as linhas – lábio inferior, borda
incisal, ponto de contato e linha gengival - é fator fundamental para o equilíbrio do conjunto - dentes , gengiva e lábios.

4.2.5 Zênite gengival e Inclinação 4.2.6 Corredor bucal
axial aparente
Denomina-se de corredor bucal o espaço existente
O zênite gengival é o ponto mais apical do contorno entre os cantos da boca e a superfície vestibular dos
gengival do dente. Nos dentes superiores, ele apresen- dentes superiores posteriores, observado em posição
ta-se levemente distalizado em relação ao longo eixo de sorriso máximo. O corredor bucal pode ser normal,
dental. Tal característica dá ao colo clínico um aspec- amplo - no caso de um grande espaço aparente - ou
to triangular excêntrico99. Essa distalização do zênite é ausente - quando não é observado espaço algum en-
mais marcada nos incisivos centrais superiores36. tre dentes e cantos da boca. Um corredor bucal nor-
mal empresta ao sorriso uma impressão de harmo-
É possível observar que o eixo dental aparente, no nia, visto que tamanho aparente e luminosidade dos
sentido incisoapical, apresenta inclinação distal. Em dentes diminuem progressivamente em direção pos-
casos de elementos dentais com eixo dental aparen- terior. Além da posição dental na arcada, a inclinação
te reto ou mesializado, com influência negativa na axial dos dentes, no sentido vestíbulolingual, exerce
harmonia estética do sorriso, procura-se corrigir tal grande influência na aparência do corredor bucal. A
característica por meio de manobras ortodônticas, maioria dos pacientes, em sorriso máximo, mostra de
cirúrgico-periodontais e restauradoras. 10 a 12 dos dentes superiores, ou seja, de segundo a
segundo pré-molar e, em alguns casos, de primeiro
molar a primeiro molar.
4.2.7 Paralelismo entre plano oclusal e

linha da comissura
O plano oclusal (ou se isoladamente observado nos

dentes anteriores, plano incisal) é, em sorrisos consi-
derados belos, paralelo à linha da comissura que, por
sua vez, de acordo com as normas estéticas faciais, é
paralela à linha interpupilar.

A B
4.7A / 4.7B
Na figura acima, enxerga-se, claramente, como os eixos dentais aparentes dos dentes anteriores apresentam inclinação distal no
sentido incisoapical. Também é possível observar que a localização normal do zênite gengival é levemente distal ao eixo dental.
A B
4.8A / 4.8B
Em ambas as fotografias, há uma exposição dental de 10 a 12 dentes e um corredor bucal normal. Observa-se, entretanto, que
devido ao posicionamento dental na figura (B) não há perfeita harmonia no decréscimo do tamanho aparente e luminosidade
dos elementos dentais, o que desfavorece a estética do sorriso.
A B
4.9A / 4.9B
Nas comparação entre (A) (antes) e (B) (depois), é possível observar que dentre as diversas correções estéticas realizadas no sorriso do pa-
ciente, o restabelecimento do paralelismo entre linha da comissura e plano oclusal foi determinante para a harmonia estética do sorriso.
Ortodontista – Dra. Patricia Zambonato e Periodontista – Dr. Wagner Duarte.

4.2.8 Curvatura do sorriso
Os sorrisos esteticamente agradáveis apresentam uma

simetria entre as curvaturas observadas frontalmente
de plano incisal e lábio inferior. A linha que une a borda
incisal dos dentes anteriores segue simétrica ao lábio
inferior podendo, ou não, contatá-lo. Em qualquer pla-
nejamento de tratamento estético, deve-se procurar
respeitar tal simetria, visto que planos incisais reversos
emprestam ao sorriso um aspecto envelhecido.

A B
4.10A / 4.10B
Um sorriso esteticamente agradável apresenta simetira e paralelismo entre as curvaturas do plano incisal e do lábio inferior.
Nas figuras acima há simetria e paralelismo, sem contato entre dentes e lábio inferior.
A B
4.11A / 4.11B
Acima, mais um exemplo de sorriso considerado belo, com simetria e paralelismo entre curvaturas do plano incisal e do lábio
inferior, porém, com contato entre dentes e lábios, o que, de forma alguma, reduz ou aumenta a harmonia estética do sorriso.
A B
4.12A / 4.12B
Um exemplo de plano incisal com curvatura reversa, assimétrica e não paralela ao lábio inferior. Tal característica denota
envelhecimento e é considerada prejudicial à beleza do sorriso.

4.2.9 Testes fonéticos
Os testes fonéticos do “m” e do “i” já relatados no pre-

sente capítulo permitem a observação das posições
de lábio em repouso e sorriso máximo, respectivamen-
te. Além desses testes fonéticos, utiliza-se, também, a
fonação do “f” e do “v” na avaliação do comprimento
dental e seu posicionamento vestibulolingual. Durante
a fonação dessas letras, as incisais dos incisivos cen-
trais superiores devem encostar gentilmente na zona
de transição entre a mucosa e o vermelhão do lábio
inferior. Em caso de dentes excessivamente compridos
A
ou curtos, vestibularizados ou lingualizados, os testes
fonéticos do “f” e do “v” são úteis ferramentas para o
diagnóstico e reposicionamento dentário. Para garantir
uma adequada relação entre os dentes anteriores su-
periores e inferiores, sugere-se também o teste fonéti-
co do “s” que promove a aproximação da borda incisal
dos dentes inferiores com a face palatal dos dentes
superiores. Um posicionamento dental correto permite
a adequada fonação do “s”, com máxima aproximação
entre dentes superiores e inferiores sem, porém, pro-
vocar contatos dentais36. B
4.13A / 4.13B
Durante a fonação de “f ” e “v” os dentes superiores tocam

a zona de transição entre a mucosa e o vermelhão do lábio
inferior denotando comprimento e posicionamento vestibu-
lolingual adequados.

4.3 Princípios Estéticos Dentais
Além de uma relação adequada dos dentes com os

tecidos moles, como demonstrado anteriormente nos
princípios dentolabiais e dentogengivais, a estética de
um sorriso é altamente influenciada por características
individuais dos elementos dentais e da interação en-
tre eles. O presente subcapítulo abordará os princípios
dentais relacionados à posição, tamanho e forma. Es-
pecificidades de cor, macrotextura e microtextura, en-
tre outras, não são escopo da presente obra.
4.3.1 Linha interincisal superior e inferior
As normas de estética facial demonstram que a maio-

ria dos indivíduos apresentam coincidência entre as
linhas médias facial e interincisal dentária superior, o
que é considerado visualmente agradável. Porém, em
aproximandamente 75% da população, as linhas den-
tárias interincisais superior e inferior não são coinci-
dentes38. A despeito disso, do ponto de vista estético,
tal desarmonia não gera grandes problemas, espe- B
cialmente se as linhas interincisais não distarem mais
4.14A / 4.14B
de 2mm uma da outra98.
Apesar da coincidência de linhas dentárias interincisais (A) ser
desejável, leves discrepâncias, como em (B), são raramente ob-
servadas e não prejudicam a estética do sorriso como um todo.

4.3.2 Altura e largura médios e razão
largura / altura dos dentes
anteriores superiores
Um dos princípios estéticos de maior preponderância É importante para o clínico estar ciente dos resultados
para a obtenção de belos sorrisos e muito utilizado no do estudo de Chu100, que demonstrou que a largura dos
planejamento estético é a razão largura / altura dos incisivos centrais, laterais e caninos tem, em média,
dentes anteriores superiores. Tal razão, determinada 8,5cm, 6,5cm e 7,5cm, respectivamente. Porém, tais nú-
por mensurações de altura e largura realizadas em meros absolutos estiveram presentes em apenas 34%
dentes naturais de diferentes populações permite, de da amostra do estudo. Apesar disso, o conhecimento
forma objetiva, determinar o tamanho desejável para de tais valores é valioso, visto que com uma pequena
os elementos dentais em diferentes situações clínicas. variação de 0,5mm para mais ou para menos, 82% da
amostra tinha largura dentro dos parâmetros.
Diversos são os estudos que procuram determinar as
dimensões dentais e as razões largura/altura mais ade- Homens apresentam, de forma geral, dentes um
quada para os dentes anteriores superiores. Apesar de pouco mais largos e mulheres dentes com largura
discretas diferenças numéricas entre eles, observam- ligeiramente menor do que os valores referenciais de
-se algumas características gerais, como aquelas des- 8,5cm, 7,5cm e 6,5cm.
critas por Magne e Belser99:
As figuras 4.15A e 4.15B apresentam os resultados do
- as coroas de incisivos centrais são de 2 a 3mm mais estudo de Sterrett et al.101, no qual foram mensuradas
largas do que as de incisivos laterais; as dimensões coronárias dos dentes anteriores su-
- as coroas de incisivos centrais são 1 a 1,5mm mais periores e calculadas suas razões largura/altura.
largas do que as de caninos;
- as coroas de caninos são 1 a 1,5mm mais largas do
que as de incisivos laterais;
- a altura coronária de incisivos centrais e caninos é
bastante semelhante, com variação de, aproximada-
mente, 0,5mm, sendo a coroa do incisivo central nor-
malmente mais alta.

A B
4.15A / 4.15B
Dimensõs dentais e razões largura/altura dos dentes anteriores, segundo o estudo de Sterret et al.101. Adaptado de Magne e Belser99.
Uma vez que as proporções dentárias sugeridas pelos Essa razão é adaptada para cada sorriso, levando em
estudos apresentam valores médios, com desvio pa- conta fatores como gênero, idade, especificidades clíni-
drão e uma considerável amplitude entre valores míni- cas e o caráter subjetivo da avaliação estética. Ou seja,
mos e máximos, procuram-se, no dia a dia, utilizar valo- a opinião do profissional e do paciente definirão o que
res referenciais e adaptar esses às individualidades de é mais belo para o caso, desde que dentro dos limites
cada caso. Assim, no planejamento estético utilizado aceitáveis definidos pelos princípios estéticos dentais.
em fechamentos de diastemas, reabilitações protéti-
cas, aumentos incisais, entre outras situações clínicas, Na Figura 4.16, é possível observar um exemplo de como
utiliza-se uma razão largura/altura entre 0,75 e 0,8037. tais proporções podem ser utilizadas no planejamento
estético. Em um caso de dentes desgastados em uma
paciente com sorriso gengival, a partir da largura exis-
tente, estabelece-se a altura coronária desejada. Com
um paquímetro, é possível antever, tanto clinicamente
como sobre o modelo, as futuras dimensões dentais. A
partir desse estudo, realizar-se-á o enceramento diag-
nóstico que guiará o tratamento.

4.16A / 4.16B / 4.16C
De posse das informações provenientes

da análise estética da paciente em lábio
em repouso e sorriso máximo, o profissio-
nal analisa o espaço mesiodistal existente
(A) e, por meio das razões largura/altura
ideais, determina a nova altura do ele-
mento dental (B). A partir do posiciona-
mento da borda incisal, observa-se que,
para se obter a nova altura dental, será
necessário um aumento de coroa clínica
(C). A partir desse estudo, é realizado o
enceramento diagnóstico inicial, que ser-
virá de base para o mock-up que guiará
não só o tratamento restaurador, como
A também o cirúrgico-periodontal.

4.3.3 Largura aparente dos dentes anteriores
superiores em vista frontal
Além da proporção ou razão largura/altura, outra forma Preston102, em 1993, afirmou que a proporção dourada
de tentar tornar mais objetiva e previsível a determina- ocorre em apenas 17% dos indivíduos e sugeriu uma
ção das dimensões dentais é a utilização de regras de proporção na qual o incisivo lateral tivesse 66% da lar-
proporção aplicadas ao sorriso aparente, ou seja, aos gura do incisivo central e o canino 84% da largura do
dentes vistos frontalmente, sem considerar a curvatura incisivo lateral. Nessa fórmula, a largura aparente de um
anteroposterior do arco dental. incisivo central representa 23% da distância intercanina.
Historicamente, relata-se a aplicação da proporção Além dessas fórmula, foram sugeridas outras propor-
dourada, áurea ou divina, a relação entre a largura dos ções estéticas dentárias recorrentes (“recurrent den-
dentes anteriores superiores. Nessa, existiria um de- tal esthetic proportions”, ou proporções RED), ou seja,
créscimo na largura aparente de incisivo central, inci- que procuraram estabelecer um número que definisse
sivo lateral e canino da ordem de 1,618, para 1,0, para o decréscimo de largura aparente no sorriso de incisi-
0,618. Com essa fórmula, os dois incisivos centrais ocu- vo central para lateral e canino assim como o 0,618 na
pariam 50% da largura aparente dentro do espaço in- proporção dourada. Alguns estudos como o de Ward103
tercanino (mensurado entre os pontos mais distais dos demonstram que sorrisos com uma proporção RED de
caninos superioires). 70% foram os mais aceitos como esteticamente agra-
dáveis por dentistas norteamericanos. Na proporção
RED de 70%, cada incisivo central responde por, tam-
bém, 23% da largura da distância intercanina.
Proporção Incisivo Central Incisivo Lateral Canino
Distância Inter-Canina x 0,25

Dourada (Áurea) Incisivo Central x 0,618 Incisivo Lateral x 0,618
Inferiores
Preston Distância Inter-Canina x 0,23 Incisivo Central x 0,66 Incisivo Lateral x 0,84
70% RED Distância Inter-Canina x 0,23 Incisivo Central x 0,7 Incisivo Lateral x 0,7
Quadro 4.2
Regras para o cálculo da largura aparente dos dentes anteriores (adaptado de Ward103).

4.17A / 4.17B / 4.17C
A partir de um sorriso considerado esté-

tico visto frontalmente são traçados re-
tângulos com largura ajustada de acordo
com as proporções listadas no Quadro
4.2. Observa-se que, entre as três, a que
parece menos adequada é a proporção
áurea, o que é verdade para a maioria
dos pacientes.

4.3.4 Contatos proximais e ameias
interincisais
A relação de contatos proximais entre os dentes an-

teriores superiores também é considerada um prin-
cípio estético dental com característica definida de
normalidade. As áreas de contato proximal devem ser
mais amplas entre os incisivos centrais, menores entre
centrais e laterais e com ainda menor amplitude en-
tre laterais e caninos. Tal redução da área de contato
A
gera uma abertura do ângulo formado pelo desenho
das ameias interincisais. As ameias tornam-se progres-
sivamente mais abertas e amplas para a distal, como
demonstrado na Figura 4.18.
O contato proximal tem ainda uma relação importante

com a chamada “estética vermelha”. Segundo Tarnow
et al.104, o contato proximal é intimamamente ligado à
existência de papila gengival. Para a formação de papi-
la deve existir, no máximo, 5mm entre o contato proxi-
mal e a crista óssea alveolar. B
4.18A / 4.18B
Observa-se nas figuras que as áreas de contato proximal vão

se reduzindo em direção distal. As ameias interincisais vão se
abrindo, tonando-se mais amplas e com ângulos mais aber-
tos também em direção distal. A existência de uma distância
menor do que 5mm entre o contato proximal e a crista óssea
alveolar garante, na grande maioria dos casos a formação e
a manutenção de papilas gengivais.

4.3.5 Área plana de reflexão 4.3.6 Simetria dos dentes anteriores
A área plana de reflexão está compreendida entre as Assimetrias dentais são muito mais perceptíveis se
arestas longitudinais das cristas mesial e distal da face localizadas entre os incisivos centrais, os quais de-
vestibular dos dentes anteriores, região na qual há vem ser possivelmente imagens especulares um do
maior reflexão da luz que incide frontalmente. outro, embora pequenas diferenças dimensionais
(<0,3mm) possam não ser observadas (Fig. 4.20). In-
Em muitos casos, deseja-se que o elemento dental cisivos laterais e caninos podem apresentar ligeiras
tenha uma determinada dimensão, porém, o espaço assimetrias de tamanho e forma sem prejudicar con-
existente difere daquele desejado. Nessas situações, sideravelmente a harmonia do sorriso. Além disso,
a Odontologia Restauradora procura alterar a dimen- se discretas, tais assimetrias colaboram para dar ao
são aparente de uma face vestibular pela manipulação sorriso um aspecto mais natural.
de sua área de reflexão. Uma superfície que reflete
mais luz parece maior aos olhos do observador assim
como o contrário também é verdadeiro. Dessa forma,
por exemplo, ao aumentar a área plana vestibular no
sentido mesiodistal e reduzir a reflexão no sentido cer-
vicoincisal, empresta-se ao dente uma aparência mais
larga. Tal ilusão de ótica pode ser usada no momento
do acabamento das restaurações colaborando para
disfarçar pequenas desarmonias de dimensão real.

A B
4.19A / 4.19B
Durante a fase de acabamento das restaurções de resina composta é possível alterar a posição das arestas lon-
gitudinais das cristas vestibulares mesial e distal aumentando ou reduzindo a largura aparente do dente (A).
No sentido cervicoincisal também é possível alterar o padrão de reflexão de luz expandindo ou diminuindo a
altura aparente do elemento dental. Em (B), é aplicado um pó reflexivo sobre a face vestibular, o que auxilia
na observação da área plana e também da macro e microtexturas da superfície dental.
4.20
No esquema ao lado, observa-se a

procura por simetria entre bordas in-
cisais e área plana durante a fase de
acabamento de restaurações realiza-
das nos incisivos centrais superio-
res. Junto à linha média, assimetrais
são mais facilmente observadas.
A B C
4.21A / 4.21B / 4.21C
No caso acima, é possível notar pequenas assimetrias de forma entre os incisivos laterais e os caninos, além
de sutis diferenças das ameias interincisais entre esses dentes, quando comparados os lados esquerdo e direi-
to. Tais assimetrias são consideradas normais e recorrentes na população (Baharav et al.105).

4.4 Borda incisal: a chave para o
planejamento do tratamento estético
Duas das perguntas mais recorrentes durante o plane-

jamento de mudanças estéticas nos sorrisos dos pa-
cientes são: Quando aumentar o comprimento dental
para incisal ou realizar um aumento de coroa clínica?
Quando associar tais procedimentos (Fig. 4.22)?
Diversos são os parâmetros a serem avaliados, porém,

a observação de alguns dos princípios supracitados
neste capítulo auxiliam sobremaneira na obtenção de
respostas para tais dúvidas clínicas.
A
De forma bastante simplificada, a análise em posição

de lábio em repouso dará informações que, cruzadas
com a idade do paciente, colaborarão na determina-
ção da posição ideal para a borda incisal, que deverá
ser informada pelo dentista para o técnico em pró-
tese dental que realizará o enceramento diagnóstico.
Analisando os modelos, a oclusão, as fotografias e as
informações da análise estética é a partir do posicio-
namento tridimensional da borda incisal que se cons-
truirá, no enceramento, a nova forma sugerida para os
B
elementos dentais (Fig. 4.16).
4.22A / 4.22B
Uma das principais etapas no planejamento estético é a de-

finição do posicionamento tridimensional da borda incisal e
da necessidade ou não de procedimentos periodontais para
permitir a obtenção de boas proporções dentais e/ou corri-
gir desarmonias gengivais ou demasiada exposição gengival.
Na Figura (B), uma simulação de como os princípios estéti-
cos orientam o planejamento cirúrgico-restaurador.

A posição de sorriso máximo definirá a necessidade Com o mock-up, são realizados testes fonéticos e re-
de ajustes na arquitetura gengival ou de tratamento novadas as análises dos princípios dentolabiais, den-
de uma possível exposição gengival exagerada. Ob- togengivais e dentais, de forma a aprovar junto ao
viamente, muitos dos casos de sorriso gengival ne- paciente o planejamento restaurador. Nesse momen-
cessitam de outros procedimentos além dos cirúrgico- to, também, o critério subjetivo da estética tem pre-
-periodontais em seu tratamento, como, por exemplo, sença, pois, a opinião do paciente, de seus familiares
casos com indicação de tratamentos ortognáticos. e do staff odontológico pode sugerir alterações que
Muitos dos limites e indicações das cirurgias periodon- individualizam o caso e o tornam mais harmônico às
tais podem ser definidos com o auxílio de tomografias peculiaridades de porte, rosto, sorriso e demais ca-
realizadas com uma simples modificação do método racterísticas do cliente.
habitual, utilizando afastadores labiais, o que permite
a visualização e mensuração das estruturas ósseas e O caso clínico 1 demonstra, passo a passo, a transfor-
gengivais50. A altura do sorriso também é de extrema mação estética de um sorriso, desde o seu planeja-
importância, visto que pacientes com sorriso baixo tal- mento até sua execução.
vez não necessitem de correções gengivais uma vez
que não expõe os tecidos durante o sorriso.
A partir das informações e fotografias da análise esté-

tica (lábio em repouso e sorriso máximo) e obedecen-
do às normas de razão largura/altura, além dos de-
mais princípios dentogengivais e dentais, é concluído
o enceramento diagnóstico. Esse, transferido para a
boca do paciente com o auxílio de mock-ups realiza-
dos com resinas bis-acrílicas, permite um diagnóstico
preciso da necessidade de tratamento, definindo o
plano de tratamento.

4.5 Aplicação clínica dos princípios
estéticos
4.5.1 Caso Clínico 1: Recuperação estética de

um sorriso com dentes desgastados e
desarmonia gengival
Para ilustrar a aplicação clínica de diversos dos prin- Para a obtenção de maior estabilidade oclusal, foi su-
cípios estéticos dentolabiais, dentogengivais e den- gerido ao paciente o tratamento ortodôntico, infeliz-
tais descritos no presente capítulo relata-se o caso de mente, rejeitado pelo paciente. Ciente de que apenas
um paciente de 35 anos, sexo masculino, cuja queixa restaurações não seriam capazes de reduzir sua para-
principal era a estética de seu sorriso. Mais especifi- função e que a ausência de um perfeito alinhamento e
camente, o paciente reclamava do desgaste dental e estabilidade oclusal poderiam comprometer a longevi-
da desarmonia gengival que observava (caso completo dade do tratamento, foi sugerida ao paciente a resolu-
publicado em Baratieri et al.106). ção de sua queixa estética por meio de procedimentos
cirúrgico-periodontais e de Dentística, por meio da uti-
Após anamnese, avaliação estética e funcional foi ob- lização de resinas compostas diretas.
servada, além do desgaste dental e da desarmonia
gengival, ausência de exposição dental em posição de O protocolo de diagnóstico, o planejamento e a descri-
lábio em repouso, razão largura/altura inadequada dos ção passo a passo dos procedimentos realizados são
dentes anteriores superiores e contatos dentais inade- descritos nas legendas das Figuras 4.23 a 4.62.
quados durante os movimentos excursivos mandibula-
res. Diagnosticou-se uma parafunção (bruxismo) como
fator etiológico para o desgaste dental incompatível
com a idade do paciente.

4.23 4.24 4.25
4.23 / 4.24 / 4.25
A situação clinica inicial apresenta reduzida exposição dental em posição de lábio em repouso. Em sorriso máximo, é possível
observar assimetrias de nível gengival e razão largura/altura distante do ideal, com dentes “quadrados”. As imagens, observações
clínicas e o estudo do caso foram enviados para o técnico em prótese dental para a realização de um enceramento, com uma
previsão de planejamento que incluía acréscimo incisal e aumento de coroa clínica nas regiões dos dentes 11,12, 14, 15, 24 e 25.
4.26 4.27 4.28
4.26 / 4.27 / 4.28
Enceramento diagnóstico do caso. Observa-se que, na região cervical do enceramento, há maior espessura de cera, o que co-
laborará nas etapas de mock-up e planejamento da cirurgia periodontal.

4.29 4.30
4.31 4.32
4.33 4.34
4.29 - 4.34
Um molde de silicone obtido do enceramento diagnóstico é recortado, preenchido com resina bis-acrílica e levado em boca.
Após a polimerização da resina, os excessos são removidos e o mock-up está pronto, permitindo a análise clínica da forma suge-
rida pelo enceramento. Na Figura 4.32, nota-se a maior exposição dental em lábio em repouso, mais compatível com a idade
do paciente. Em 4.33, com sorriso máximo, mesmo antes da cirurgia periodontal, observam-se os futuros níveis gengivais. Ao
remover apenas um dos lados do mock-up, como demonstrado em 4.34, fica nítida a grande transformação que o tratamento
estético pode promover no sorriso do paciente.

4.35 4.36
4.37 4.38
4.35 - 4.38
A cirurgia periodontal foi conduzida com o auxílio de guias acrílicas, conforme técnica descrita por Januário et al.107. Na
Figura 4.38, o padrão gengival obtido após 4 meses de cicatrização. Cirurgia: Prof. Dr. Wagner Duarte, Brasília. Foi, então,
realizado o clareamento dental caseiro supervisionado, com peróxido de carbamida 16%.

4.39 4.40
4.41 4.42
4.39 - 4.42
O procedimento restaurador propriamente dito inicia-se com um novo mock-up, feito a partir de um enceramento pós cirurgia
periodontal. Com esse, é possível avaliar todas as características de forma e contorno das restaurações futuras.
4.43 - 4.50
O mesmo enceramento pós-cirúrgico utilizado para o mock-

-up (Fig. 4.39 - 4.42) serve como referência para a confecção
de guias de silicone que determinarão os contornos dentais
e a morfologia palatal das restaurações definitivas em resi-
na composta. Após prova da guia de silicone em boca, um
leve bisel é realizado, seguido dos procedimentos adesivos. A
primeira camada de resina - concha palatal - é aplicada di-
retamente sobre a guia de silicone e levada em posição. Com
massas de esmalte e dentina, é realizada a estratificação da
restauração de resina composta.

4.43 4.44
4.45 4.46
4.47 4.48
4.49 4.50

4.51 4.52
4.53 4.54
4.55 4.56
4.57 4.58

4.51 - 4.58
Após os últimos incrementos vestibulares de resina composta

com comportamento similar ao esmalte, é executada a fotoa-
tivação final do compósito, sob camada de gel hidrossolúvel,
buscando eliminar a formação de camada de polimerização
inibida por oxigênio. As fases de acabamento e polimento
promovem o ajuste da forma da restauração, com ênfase à
delimitação correta das áreas planas de reflexão de luz bem
como da macro e microtextura da face vestibular. Normal-
mente, os procedimentos de acabamento e polimento são
realizados em sessão clínica específica.
4.59 4.60
4.61 4.62
4.59 - 4.62
O resultado final apresenta-se de acordo com os parâmetros estéticos elencados neste capítulo. Observam-se as Figuras 4.59 e 4.60
nas posições de lábio em repouso e sorriso máximo. Nas Figuras 4.61 e 4.62, é claramente visível o paralelismo entre as linhas de
lábio inferior, borda incisal, contatos proximais e linha gengival. Tal equilíbrio e harmonia são essenciais à beleza de um sorriso.

4.5.2 Caso Clínico 2: Fechamento
multidisciplinar de diastemas múltiplos
Um dos problemas clínicos mais comuns na inter-rela-

ção da Ortodontia com a Odontologia Restauradora é o
fechamento de diastemas. Em muitos casos, a ortodon-
tia por si só não é capaz de fechar os espaços sem que
um material restaurador, direto ou indireto, seja acres-
cido ao elemento dental. Entretanto, não é raro obser-
var pacientes encaminhados para a Dentística apenas
após a remoção da aparelhagem ortodôntica para que
seja realizada a “finalização” do caso. Acredita-se que
tal protocolo não é o ideal, uma vez que o planejamen-
A
to integrado entre as especialidades, antes da remo-
ção do aparelho, possibilita melhor distribuição dos
espaços, colaborando para melhor resultado final.
De acordo com o espaço existente entre os elementos

dentais, idade do paciente, desgastes dentários, entre
outros fatores, será definido se o tratamento restau-
rador será direto, por meio de resinas compostas ou
indireto, usualmente realizado com cerâmicas.
As resinas compostas diretas são preferencialmente uti- B

lizadas em espaços pequenos de dentes sem maiores
4.63A / 4.63B
desgastes pré-existentes (em geral, pacientes jovens).
Nesses casos, quando os espaços são bastante reduzi- Paciente apresenta discrepância de Bolton com necessidade de
dos (menores do que 1mm), é comum que seja solicitado acréscimo de resina composta para fechar diastemas entre den-
tes anteriores. Uma vez que os espaços são pequenos, o trata-
ao ortodontista o fechamento do espaço junto à linha
mento ortodôntico foi finalizado com o fechamento do distema
média e a distribuição equidistante dos espaços entre junto à linha média e distribuição uniforme dos espaços entre
os demais elementos dentais anteriores e, se necessário, incisivo central, lateral e canino. Os principais acréscimos de re-
para reduzir a amplitude dos diastemas, até os primei- sina composta serão nas faces distais de incisivo central e lateral,
ros pré-molares. Assim, os maiores acréscimos de resina além de correções incisais e na mesial do canino.
composta são realizados nas distais de incisivos centrais,
nos incisivos laterais e nos caninos (Fig. 4.63A, 4.63B).

Em espaços maiores, porém, ainda com indicação de Na reabilitação de diastemas com espaços maiores e/
técnicas diretas, está indicada, de forma geral, a distri- ou em pacientes com desgastes dentais pré-existentes,
buição uniforme dos espaços, realizada, preferencial- nos quais há necessidade de recuperação do volume
mente, após um enceramento diagnóstico que preveja de estrutura dental (especialmente na face vestibular)
a situação final ideal. A resina composta é, então, aplica- estão indicadas restaurações indiretas. Nesses casos,
da em todas as faces proximais dos dentes anteriores. já que existirá uma adição de material restaurador nas
proximais e na vestibular, são requeridos preparos den-
tários mínimos, ou, é até dispensada a necessidade de
desgastes prévios às restaurações indiretas. Para pla-
nejamentos indiretos, sugere-se ao ortodontista que os
espaços interdentais sejam distribuídos uniformemen-
te, desde que de acordo com o enceramento diagnós-
tico. Tal movimentação ortodôntica permite desgaste
mínimo de estrutura dental durante o preparo, eixo
dental aparente mais adequado e facilita a obtenção
de um bom perfil de emergência para as restaurações.
As Figuras 4.64 a 4.79 e suas legendas relatam um caso

clínico de fechamento de diastemas generalizados com
o uso de resinas compostas cujo planejamento e exe-
cução foram multidisciplinares, envolvendo Ortodontia,
Periodontia e Dentística, refletindo a forma de trabalho
que os autores acreditam proporcionar os melhores re-
sultados funcionais e estéticos.

4.64 4.65
4.66 4.67
4.64 - 4.67
O caso clínico inicial apresentava diastemas generalizados e grande alteração no eixo dental dos dentes anteriores, especial-
mente dos incisivos centrais que divergiam para a incisal, contrariando os padrões estéticos. Para corrigir a inclinação dental,
foi realizado um tratamento ortodôntico de pré-molar a pré-molar (Dra. Cibele Albergaria) que, de acordo com o planejamen-
to integrado multidisciplinar, deixou os dentes anteriores espaçados uniformemente.

4.68 4.69
4.70 4.71
4.68 - 4.71
Previamente aos procedimentos restauradores, o paciente foi submetido a uma cirurgia estética periodontal e ao clareamento
dentário. As restaurações foram realizadas com o auxílio de uma guia de silicone obtida de um enceramento diagnóstico. Ci-
rugia Periodontal – Dr. Leonardo de Pinho.

4.72 4.73
4.74 4.75
4.76 4.77
4.72 - 4.77
A guia de silicone determina a forma palatal e os contornos da restauração, resultando em uma concha palatal. Sobre ela são
estratificadas as massas de resina composta. Após concluído o acréscimo dos compósitos, as fases de acabamento e polimento
determinam a forma vestibular final (área plana de reflexão, ameias, textura, brilho etc). Observa-se nas Figuras 4.76 e 4.77
o resultado final obtido, com proporções dentais adequadas, boa relação entre estruturas dentais e periodontais, emprestando
plena harmonia ao sorriso do paciente.

4.78
4.78 / 4.79
A comparação entre antes e depois

revela a magnitude da mudança es-
tética promovida pela abordagem
multidisciplinar utilizada. A satis-
fação e o aumento da autoestima
do paciente comprovam o sucesso
do tratamento executado.
4.79

4.6 Considerações finais
A obtenção dos padrões estéticos mais aceitos, con-

siderados mais belos, é normalmente realizada pela
observação das características presentes na maioria
da população. Ou seja, a beleza que a ciência procu-
ra quantificar, padronizar, está naquilo que é normal,
harmônico, usual aos olhos dos observadores. Por uma
infinidade de possíveis razões, vários pacientes apre-
sentam sorrisos que destoam de tais padrões sociais.
Sim, o belo é um padrão social, visto que a beleza não
é afetada apenas por regras anatômicas mensuráveis,
mas pela sociedade, pelo local, pela moda, pela época.
Prover beleza ao sorriso dos pacientes requer, além do O planejamento deve ser integrado e os princípios es-
conhecimento científico, sensibilidade e treinamento téticos abordados no presente capítulo devem ser ob-
observacional. É preciso visualizar o que deve ser mu- servados pela Ortodontia, Cirurgia Ortognática, Perio-
dado e prever o resultado final. Porém, os métodos que dontia, Odontologia Restauradora etc. Protocolos de
levarão a tal resultado requerem, muitas vezes, uma planejamento reverso, como o uso de enceramentos
abordagem multidisciplinar. diagnósticos e mock-ups, são essenciais ao tratamen-
to estético e, aliados às técnicas adesivas, utilizando
tanto resinas compostas como cerâmicas puras, per-
mitem belas restaurações sem grandes sacrifícios de
estrutura dentária sadia.
Casos bem planejados e executados de forma multi-

disciplinar promovem resultados fantásticos por meio
de uma Odontologia minimamente invasiva, de forma
muito previsível e com grande durabilidade. Há plena
convicção de que a sinergia entre as especialidades
odontológicas é o ponto chave para a construção de
belos sorrisos e para a satisfação plena dos pacientes.

4.80 4.81
4.80 - 4.81
Abordagem multidisciplinar envolvendo Cirurgia ortognática, Ortodontia, Periodontia e Dentística na transformação do sorriso.
Cirugia Ortognatica – Dr. Rogerio Zambonato.
4.82 4.83
4.84 4.85
4.82 - 4.85
O planejamento estético, integrado entre as várias especialidades da Odontologia, observando os princípios estéticos cientificamente
estabelecidos e subjetivamente modulados às individualidades do paciente, permite a obtenção de sorrisos harmônicos e belos. Isso
condiz perfeitamente com os sentimentos de felicidade, bem-estar e elevada autoestima que são expressados por meio do sorriso.

5
I S
T A
E N TY
M R T
D A E
N A S
FU EM
E S T
S I S
BA S S
DO
Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti

BASES FUNDAMENTAIS DOS SISTEMAS ERTTY
5.1 SISTEMAS ERTTY 5.2 MONTAGEM DO APARELHO

E PRESCRIÇÃO DOS BRAQUETES
É um conjunto de ideias e conceitos que formam uma
linha de pensamento baseada na tríade Ortodontia | O aparelho ortodôntico fixo, utilizado no preparo dos
DTM | Oclusão, com o objetivo de obter menor cus- Sistemas Ertty®, apresenta slot 0.018” x 0.025”, prescri-
to biológico para o paciente (raríssimas exodontias e ção de Ricketts Standard (Fig. 5.1). Entretanto, quando
compensações dentárias), menor tempo de tratamento os incisivos superiores estiverem vestibularizados (Fig.
e estabilidade em longo prazo. 5.2A, 5.2B), é realizada uma adaptação preconizada
pelo autor em que apenas os incisivos superiores se-
Os sistemas foram idealizados aplicando os princípios rão prescrição Roth e o restante dos braquetes serão
de oclusão ideal e os conceitos da ortopedia funcional Ricketts. Nos casos em que os incisivos superiores es-
(remodelação óssea) na ortodontia fixa. Sendo assim, tiverem bem posicionados de acordo com o eixo facial
os sistemas envolvem desde tratamentos ortopédi- ou muito verticalizados (Fig. 5.3A, 5.3B), é mantida a
cos funcionais até tratamentos de alta complexidade prescrição de Ricketts nesses dentes.
(miniplacas e cirurgia ortognática). São compostos de
diagnóstico de precisão (protocolo SEG® 3D), planeja- Essa alteração é realizada porque na prescrição de
mento ortodôntico individualizado (relação das ATMs Ricketts o torque nos incisivos superiores é de 22º e
com a má oclusão), vários dispositivos ortodônticos na de Roth é de 14º. Foi observado, clinicamente, que
inéditos, mecânicas ortodônticas avançadas e novos os incisivos superiores posicionados de acordo com o
paradigmas de tratamento estipulados pelo autor. Es- eixo facial de Ricketts são mais estéticos, funcionais
ses sistemas buscam estabelecer forma, função e es- e estáveis108, portanto, a substituição da prescrição foi
tética das arcadas dentárias e da face, além da saúde estabelecida para a minoria dos casos.
de todo sistema estomatognático.
Os Sistemas Ertty serão abordados em três volumes.

No Volume I foram descritas as bases dos sistemas,
o Volume II irá especificar a aplicação das mecâni-
cas avançadas e no Volume III serão aprofundados
os conceitos de disfunções temporomandibulares
relacionados com a ortodontia.

“O ajuste oclusal, no término do tratamento ortodôntico, inicia-se
pela colagem dos braquetes.”
São utilizados sempre braquetes prescrição Ricketts

nos demais dentes. Nos pré-molares, molares e inci-
sivos inferiores essa prescrição apresenta angulação
e torque zero e é utilizada porque se considera que
as forças da mastigação devem ser distribuídas pelo
longo eixo dos dentes e que forças laterais ou adver-
sas devem ser eliminadas. A prescrição de Ricketts
nos caninos apresenta uma angulação de +5º e torque
de +7º. Essa angulação não oferece resistência ao
movimento de corpo desses dentes e permite um es-
tabelecimento de uma melhor guia incisiva. O torque
positivo está de acordo com o longo eixo do dente,
sendo assim, mantém as raízes distantes das corticais
externas do osso alveolar e proporciona liberdade nos
movimentos de lateralidade.
Os braquetes prescrição Roth e a grande maioria das

prescrições do straight-wire apresentam torque lingual
posterior e, consequentemente, não permitem que as
forças sejam distribuídas pelo longo eixo dos dentes,
muitas vezes sendo um dos fatores contribuintes para
as recidivas que ocorrem ao passar dos anos.
As bandas preconizadas apresentam os tubos duplos

soldados a laser, consequentemente, apresentam
maior resistência à fratura.

2º PM 1º PM C IL IC IC IL C 1º PM 2º PM
Torque 0º 0º + 7º + 14º + 22º + 22º + 14º + 7º 0º 0º
Angulação 0º 0º + 5º + 8º + 5º + 5º + 8º + 5º 0º 0º
2º PM 1º PM C IL IC IC IL C 1º PM 2º PM
Torque 0º 0º + 7º 0º 0º 0º 0º + 7º 0º 0º
Angulação 0º 0º + 5º 0º 0º 0º 0º + 5º 0º 0º
5.1
Tabela de braquetes na prescrição de Ricketts Standard.
5.2A / 5.2B
Posicionamento dos incisivos superiores

que se indica a prescrição de braquetes
nesses dentes segundo Roth. (A) Telerra-
diografia em norma lateral. (B) Traçado
cefalométrico.
A B
5.3A / 5.3B
Posicionamento dos incisivos superiores

que se indica a prescrição de braquetes
nesses dentes segundo Ricketts. (A) Teler-
radiografia em norma lateral. (B) Traça-
do cefalométrico.
186 A
sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão B
5.3 SEQUÊNCIA DOS FIOS
0.010” NiTi – casos com grandes desnivelamentos Esses valores referem-se aos casos de pacientes com
0.012” NiTi – casos com grandes apinhamentos coroas clínicas de tamanho normal. Casos em que
0.016”x 0.016” termoativado as coroas clínicas do paciente possuem variação de
0.016”x 0.022” termoativado tamanho, devem-se realizar alterações no posiciona-
0.016”x 0.016” Blue Elgiloy (Rocky Mountain) mento vertical dos braquetes. No caso de coroa clíni-
0.016”x 0.022” Blue Elgiloy (Rocky Mountain) ca maior, soma-se 0,5mm na medida de cada dente
daquela arcada. Quando a coroa clínica for menor,
OBS.: Em alguns casos, serão utilizados arcos 0.017” diminui-se 0,5mm na medida de cada dente daquela
x 0.025” Blue Elgiloy, para leitura total dos torques, arcada. Isso é feito determinando-se, primeiramente,
principalmente dos pré-molares e molares. Nos casos o “X” ideal para os incisivos centrais superiores, onde
de Ertty System®, será utilizado o arco 0.016” de aço traça-se uma reta baseando-se na altura da crista
na arcada superior, para melhor deslize do segmento óssea alveolar inter-incisivos e desconsidera-se esta
a ser distalizado. região para identificar a região central do dente (Fig.
5.5A, 5.5B). Essa escolha da altura dos braquetes é
realizada isoladamente em cada arco, ou seja, pode
5.4 POSICIONAMENTO VERTICAL acontecer de, no arco superior, os dentes apresen-
DOS BRAQUETES tarem tamanho diminuído e ter de diminuir 0,5mm na
altura dos braquetes e no arco inferior seguir o “X” da
Deve-se seguir, de uma forma geral, a tabela para tabela padrão em função dos dentes exibirem tama-
determinação do “X” (altura no sentido vertical) dos nhos normais, por exemplo.
braquetes (Fig. 5.4).
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 4,0 4,5 4,5 4,0 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0
47 46 45 44 43 42 41 31 31 33 34 35 36 37
3,5 3,5 4,0 4,5 4,75 4,0 4,0 4,0 4,0 4,75 4,5 4,0 3,5 3,5
5.4
Tabela para determinação do “X” dos braquetes.

A B
5.5A / 5.5B
Determinação do “X” ideal para os incisivos centrais superiores. (A) Distância do término da crista óssea alveolar à margem gengival.
(B) Região do término da crista óssea alveolar marcada na coroa do dente.
Na experiência do autor, essa variação na altura do “X” O autor preconiza ainda a marcação do “X” utilizando-
não se aplica para os tubos dos molares quando as -se uma estrela especial (Dentaurum), que apresenta
coroas clínicas tiverem tamanho diminuído e for neces- grafite na ponta para cada medida, facilitando a vi-
sário diminuir 0,5mm no “X”. No caso de necessidade sualização do posicionamento vertical dos braquetes
de aumentar o “X” em 0,5mm, devido às coroas clínicas durante a colagem (Fig. 5.6A, 5.6B). A exceção para a
maiores, haverá necessidade de aumentar o “X” dos marcação do “X” com a estrela ocorre nos casos dos
tubos molares também. dentes anteriores em que a borda incisal do dente
está desgastada e o mesmo extruiu; para a marcação
do “X” nesses casos, mede-se com um compasso de
ponta seca da margem gengival do dente de tama-
nho normal ao centro do slot do braquete e compara-
-se essa distância em relação ao seu homólogo para
alcançar seu adequado nivelamento (Fig. 5.7A, 5.7B,
5.7C). Obviamente, nesse exemplo dado, considera-
-se que ambos os dentes apresentam uma morfolo-
gia e saúde da margem gengival normais.
5.6A / 5.6B
Fotos intrabucais da marcação do posicio-

namento dos braquetes (A) Frontal. (B) La-
teral esquerda.
A B

A B C
5.7A / 5.7B / 5.7C
Fotos intrabucais ilustrando o nivelamento da margem gengival. (A) Distância da margem gengival do dente ao centro do slot do
braquete. (B) Posicionamento dos incisivos após a remoção do aparelho. (C) Reanatomização dentária e equilíbrio gengival
5.5 POSICIONAMENTO MESIODISTAL

DOS BRAQUETES
É importante ressaltar também que nos casos em que Após a realização do ataque ácido ao dente e da mar-
houver desgaste das cúspides de caninos ou pré-mo- cação da altura dos braquetes com a estrela, marcar
lares, esse desgaste deve ser compensado na mar- com uma lapiseira de grafite 0,5mm o centro da coroa
cação do “X”, já prevendo sua correção no término clínica no sentido mesiodistal (Fig. 5.6A, 5.6B) e, pos-
do tratamento ortodôntico (Fig. 5.8A, 5.8B). Por exem- teriormente, fazer a aplicação do adesivo e o posicio-
plo, se o dente 13 tem um desgaste de 1,0mm na sua namento dos braquetes (Fig. 5.9A-5.9E). Os braquetes
cúspide e o seu “X” inicial era de 5,0mm, far-se-á a dos segundos pré-molares superiores devem ser cola-
marcação com 4,0mm contando que esse 1,0mm será dos 1mm para mesial, proporcionando uma rotação dis-
restaurado no final do tratamento. tal desses dentes e um perfeito encaixe entre segundo
pré-molar e primeiro molar inferior (Fig. 5.10A, 5.10B).
5.8A / 5.8B
Fotos intrabucais ilustrando a restauração

da ponta de cúspide do canino (A) Antes
da restauração. (B) Após a restauração.
A B

A B C
5.9A - 5.9E
Fotos intra e extrabucais da sequência do

posicionamento dos braquetes (A) Frontal –
braquetes posteriores superiores e inferiores
direitos. (B) Frontal – braquetes posteriores
superiores direitos e esquerdos e inferiores
direitos. (C) Frontal – boca quase completa.
(D) Frontal – boca completa. (E) Frontal -
D E fios de alinhamento e nivelamento.
5.10A / 5.10B
Fotos intrabucais do posicionamento 1mm para mesial

dos braquetes dos pré-molares superiores. (A) Oclusal-
vista aproximada lado direito. (B) Oclusal - vista aproxi-
mada lado esquerdo.
A B

5.6 POSICIONAMENTO ANGULAR DOS
BRAQUETES - PARALELISMO RADICULAR
Para se determinar a angulação correta na colagem É importante ressaltar que autor aprendeu sobre Pa-
dos braquetes, é imprescindível a visualização da ra- ralelismo Radicular em uma apresentação do Dr. Ro-
diografia panorâmica durante a colagem no negatos- berto Justus, durante um simpósio sobre “estabilida-
cópio ou na tela do computador (Fig. 5.11A, 5.11B, 5.11C). de em longo prazo”, realizado na Universidade São
Objetiva-se, com isso, a determinação do paralelismo Francisco, em 1999, na cidade de Bragança Paulista.
radicular no final do tratamento ortodôntico, que é um A adoção desta conduta refletiu na clínica diária do
dos fatores de estabilidade na ortodontia e que será autor decisivamente, melhorando os resultados dos
abordado no Capítulo 10. tratamentos em longo prazo.
5.11A / 5.11B / 5.11C
Estratégia para se obter o paralelismo

radicular. (A) Observação da radiografia
panorâmica no negatoscópio. (B) Radio-
grafia panorâmica antes da obtenção do
paralelismo radicular. (C) Radiografia
panorâmica após a obtenção do parale-
lismo radicular. C

5.7 REMOÇÃO DOS BRAQUETES
Após o término do tratamento ortodôntico, a remoção

dos braquetes é realizada com o alicate específico
e são utilizadas brocas para eliminar os resíduos de
resina que ficam nos dentes. Primeiramente, utiliza-
-se a Renew System BUR #118s (Reliance) (Fig. 5.12),
que elimina grande parte da resina e, posteriormente,
realiza-se o acabamento e o polimento com a Renew
System Point #383FG – Friction Grip (Reliance) (Fig.
5.13). Com essas brocas, a limpeza dos dentes se tor-
na rápida e os danos causados ao esmalte dentário
são imperceptíveis, quando comparado com outros
métodos de remoção.
5.12 5.13
Broca Renew System BUR #118s (Reliance). Broca Renew System Point #383FG –
Friction Grip (Reliance).

6
A P
G
T Y
T
ER
Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
Edilson Figueiredo

ERTTY GAP®
6.1 DEFINIÇÃO 6.2 COMPONENTES
O Ertty Gap® é um sistema de conexão de forças in- 6.2.1 Os componentes desse sistema, quando
trabucais com estímulos biomecânicos ortodônticos e/ se deseja um estímulo ortodôntico (Fig.
ou ortopédicos para correção da Classe II na dentição 6.1A - 6.1D), são:
mista. Esse sistema, quando aplicado, resulta em uma
remodelação óssea maxilar e/ou mandibular no sentido - Braquetes slot 0.018” x 0.025”;
anteroposterior bilateralmente e remodelação óssea
alveolar na região anteroinferior no sentido vertical. O - Arco contínuo 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy na arcada
Gap® se resume em aplicar os conceitos da ortopedia superior;
funcional dos maxilares (remodelação óssea) na orto-
dontia fixa (terapia bioprogressiva). - Dobra em degrau, no sentido cervical, entre os inci-
sivos centrais superiores;
- Molas de níquel titânio bilaterais no arco superior;
- Tubos com gancho bilaterais soltos no arco superior;
- Elásticos de Classe II (3/16 pesado ou 100grs de for-

ça de cada lado);
- Arco base de Ricketts na arcada inferior;
- Barra lingual fundida® na arcada inferior.

Mola NiTi 0.016” x 0.016”
Dobra em degrau
Tubo solto
Elástico de
Classe II
Arco base
A B C
6.1A - 6.1D
Sistema Gap® ortodôntico. (A) Vista la-

teral direita. (B) Vista frontal. (C) Vista
lateral esquerda. (D) Vista oclusal – Bar-
ra Lingual Fundida®.

6.2.2 Quando o sistema é utilizado para
estímulo ortopédico (Fig. 6.2A, 6.2B, 6.2C),
alguns componentes são modificados:
- Arco contínuo 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy na arcada

superior;
- Não são colocadas molas de níquel titânio;
- Ganchos soldados no arco superior;
- O fio é travado na mesial dos primeiros molares su-

periores com stops, gurins ou ômegas.
0.016” x 0.022”
Stop
Tubo soldado
Elástico de
Classe II
Arco base
A B C
6.2A / 6.2B / 6.2C
Sistema GAP® ortopédico. (A) Vista lateral direita. (B) Vista frontal (C) Vista lateral esquerda.

6.3 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
A Classe II de Angle é uma anormalidade da oclusão

caracterizada por um inadequado relacionamento
1
anteroposterior maxilomandibular. Essa má oclusão
pode ser de origem esquelética, dentária ou den- 2
toesquelética. Quando esquelética, pode ocorrer 3
por protrusão maxilar, retrognatismo mandibular e/ 4
ou a combinação desses fatores uni ou bilateral- 5
mente. A dentária ocorre quando há bom relaciona-
mento entre as bases ósseas, porém, apresenta uma 6
discrepância anteroposterior uni ou bilateral entre
7
os arcos dentários superior e inferior. Na Classe II
dentoesquelética, ocorre uma associação de todos
8
esses fatores, manifestando-se em diferentes inten-
sidades uni ou bilateralmente109,110.
9
O Ertty Gap® é indicado no tratamento da Classe II es-
quelética, dentária ou dentoesquelética, e em casos
de Classe II subdivisão de origem dentária maxilar. É 10
importante ressaltar que nesses casos onde o Gap® é
aplicado normalmente há presença de sobremordida
profunda. Contraindicado em casos de Classe II mordi- 6.3
da aberta, biprotrusão e Classe II subdivisão de origem Estágios de erupção dentária permanente de Nolla.
dentária e/ou esquelética mandibular.
1 - Ausência de Cripta
O Ertty Gap® é utilizado de acordo com os estágios de 2 - Presença de Cripta
3 - Um terço da coroa completo
erupção dentária permanente de Nolla, onde os incisi-
4 - Dois terços da coroa completos
vos e molares superiores e inferiores devem se encon- 5 - Coroa quase completa
trar no estágio 10 (ápice radicular completo) e os pré- 6 - Coroa completa
-molares no estágio 8 (dois terços da raiz completos) 7 - Um terço da raíz completo
ou 9 (raiz quase completa, ápice aberto) (Fig. 6.3). 8 - Dois terços da raíz completos
9 - Raíz quase completa, ápicie aberto
10 - Ápice radicular completo

“Atenção especial deve ser dada ao posicionamento de caninos superiores não
inrrompidos em relação as raízes dos incisivos laterais.”
6.4 INSTALAÇÃO
Antes da instalação do sistema Ertty Gap®, um alinha-

mento e nivelamento prévio dos incisivos superiores
e inferiores deve ser realizado para se obter o para-
lelismo radicular e os molares superiores e inferiores
precisam ser bem posicionados, ou seja, apresentarem
ausência de giros, inclinações e angulações (Fig 6.4).
Atenção especial deve ser dada ao posicionamento de
caninos superiores não irrompidos em relação as raí-
zes dos incisivos laterais. Em alguns casos, para se cer-
tificar do correto posicionamento entre esses dentes a
tomografia é primordial.
6.4.1 Classe II dentária
Instala-se na arcada superior um fio 0.016” x 0.016” São inseridas no arco superior dobras verticais (tip-
Blue Elgiloy, com dobra em degrau, no sentido cer- -back) bilaterais, no sentido cervical, 1mm a 2mm da
vical, entre as mesiais dos incisivos centrais (Fig. mesial dos tubos dos primeiros molares superiores,
6.5B). Inserem-se nesse fio bilateralmente tubos gerando um componente intrusivo na região anterior.
com ganchos soltos, molas de níquel titânio de mes- Para confirmar que a força intrusiva é suficiente para
mo tamanho e elásticos de Classe II (3/16 pesado ou não haver extrusão dos dentes anteriores, observa-
100grs) dos tubos soltos aos primeiros molares in- -se, clinicamente, com o paciente ocluindo, que o arco
feriores (Fig. 6.5A, 6.5C). superior quando inserido apenas nos molares e colo-
cado o elástico de Classe II ficará 2mm a 4mm aci-
O tamanho das molas é medido da mesial do tubo dos ma dos braquetes dos incisivos superiores (Fig. 6.6A,
primeiros molares superiores até a metade da coroa 6.6B, 6.6C). Nos casos onde houver necessidade de
dos primeiros molares decíduos ou primeiros pré-mo- intrusão dos dentes anteriores superiores, essa ativa-
lares superiores (Fig. 6.5A, 6.5C). Isso é realizado no ção vertical deverá ser de maior intensidade.
lado em que o molar estiver melhor posicionado (mais
próximo da relação de Classe I), e o tamanho da mola Na arcada inferior é colocado arco base e Barra Lin-
será o mesmo para o lado oposto. gual Fundida®.

6.4
Braquetes colados apenas nos incisi-

vos superiores e inferiores e bandas
nos molares superiores e inferiores.
Mola NiTi 0.016” x 0.016”

Dobra em degrau
Dobra Dobra
intrusiva intrusiva
Tubo solto
Elástico de
Classe II
A Arco base B C
6.5A / 6.5B / 6.5C
Sistema Gap® para Classe II dentária. (A) Vista lateral direita. (B) Vista frontal. (C) Vista lateral esquerda.
Dobra Dobra
intrusiva intrusiva
Elástico de Elástico de
Classe II Classe II
A B C
6.6A / 6.6B / 6.6C
Quantidade de intrusão proporcionada pelas dobras verticais intrusivas nas mesiais dos molares superiores após a colocação dos
elásticos de Classe II. (A) Vista lateral direita. (B) Vista frontal. (C) Vista lateral esquerda.

6.4.2 Classe II esquelética
Na arcada superior, instala-se um fio 0.016” x 0.022”

Blue Elgiloy. Não são colocadas molas de níquel titânio
e os ganchos são soldados na região do fio referen-
te à metade da coroa dos primeiros molares decíduos
ou primeiros pré-molares superiores. Stops, gurins ou
ômegas são inseridos nas mesiais dos tubos dos pri-
meiros molares permanentes superiores e elásticos
de Classe II (3/16 pesado ou 100gr) são instalados dos
ganchos soldados aos primeiros molares inferiores
(Fig. 6.7A, 6.7B, 6.7C).
Dobras verticais intrusivas (tip-back) são inseridas bi-

lateralmente, no sentido cervical, 1mm a 2mm mesial
aos stops (Fig. 6.8A, 6.8C). Clinicamente, com o pacien-
te em oclusão, confirma-se que a quantidade de força
aplicada é suficiente para não extruir os incisivos su-
periores inserindo o arco apenas nos tubos oclusais
dos molares superiores, uma vez que se observa, ao
colocar os elásticos de Classe II, que o arco se des-
locará no sentido cervical até 2mm a 4mm acima dos
braquetes dos incisivos (Fig. 6.8B).
Na arcada inferior é colocado arco base e Barra Lingual

Fundida® (Fig. 6.8D).

0.016” x 0.022”
Dobra intrusiva Dobra intrusiva

Stop
Tubo soldado
Elástico de
Classe II
Arco base
A B C
6.7A / 6.7B / 6.7C
Sistema Gap® para Classe II esquelética. (A) Vista lateral direita. (B) Vista Frontal. (C) Vista lateral esquerda.
Dobra
intrusiva Dobra
intrusiva
Elástico de Elástico de
Classe II Classe II
A B C
6.8A - 6.D
Quantidade de intrusão proporcionada pelas

dobras verticais nas mesiais dos stops após a colo-
cação dos elásticos de Classe II. (A) Vista lateral
direita. (B) Vista frontal. (C) Vista lateral esquer-
da. (D) Vista oclusal - Barra Lingual Fundida® e
arco base de Ricketts.

6.4.3 Barra lingual fundida®
A barra lingual fundida® é colocada com intuito de an-

corar os molares inferiores (Fig. 6.1D). Esses dentes
tendem a mesializar, girar e extruir com o uso dos elás-
ticos aplicados no sistema. O arco base também tende
a gerar uma força de extrusão e inclinação distal da
coroa dos molares inferiores. Quanto mais rígida a an-
coragem mais esses efeitos são minimizados; sendo
assim, foi proposta a utilização da barra lingual fundi-
da®. Essa barra é confeccionada com cromo-cobalto
fundido, na espessura de 3mm a 4mm. Antes da insta-
lação da barra, deve ser observado o posicionamento
dos molares inferiores, pois estes, muitas vezes, se en-
contram girados, inclinados, expandidos ou contraídos
e necessitam ser melhor posicionados para que a barra
se adapte perfeitamente. Moldagem de transferência
deve ser realizada na arcada inferior para que essa
barra possa ser confeccionada e posteriormente adap-
tada na cavidade bucal adequadamente.

6.4.4 Arco Base
O arco base inferior utilizado é o proposto por Ricketts. Com a centralização do ápice dos incisivos na sínfise
Este arco é confeccionado com fio 0.016” x 0.016” Blue mandibular, a remodelação óssea no sentido intrusi-
Elgiloy, sendo que dobras em degraus, no sentido ver- vo é permitida (Fig. 6.10A). Sem o torque lingual de
tical, são realizadas nas mesiais dos primeiros molares coroa e vestibular de raiz aplicado, a cortical interna
permanentes e nas distais dos incisivos laterais. As do- da sínfise mandibular funcionaria como um obstácu-
bras nas mesiais dos primeiros molares são em ângulo lo, onde as raízes dos incisivos a tocariam e, conse-
reto e as dobras nas distais dos incisivos são em um quentemente, seria realizada uma falsa intrusão, ou
ângulo de 120º (Fig. 6.9A, 6.9B). É indicado para intru- seja, maior vestibularização dos incisivos inferiores.
são, lingualização e vestibularização dos dentes ante- A ausência de controle de torque dos incisivos infe-
riores e como mantenedor de espaço. riores poderia gerar ainda uma reabsorção radicular
desses dentes (Fig. 6.10C). Essas considerações são
Quando aplicado no sistema Ertty Gap®, o arco base muito importantes, uma vez que, normalmente, os
é utilizado para intrusão dos incisivos inferiores, nos incisivos inferiores se encontram vestibularizados e
indivíduos que apresentam sobremordida profunda. extruídos em indivíduos Classe II, que são os indica-
Essa ativação é feita por meio de um tip-back na região dos para a utilização do Ertty Gap®.
inserida nos tubos dos molares, que gera uma força
de, aproximadamente, 80 gramas. Entretanto, algu- Outro procedimento que deve ser efetuado junto às
mas pré-ativações precisam ser realizadas para que se ativações de tip-back é a realização de uma curvatura
consiga uma intrusão verdadeira, ou seja, para que os na região dos incisivos centrais inferiores, denominada
dentes não vestibularizem apenas. Essas pré-ativações efeito sorriso (Fig. 6.11A). Esse procedimento evita que
são torque lingual e curvatura no arco na região de in- os incisivos laterais intruam mais que os incisivos cen-
cisivos, permitindo que os ápices dos incisivos se centrais (Fig. 6.11B, 6.11C) e gera um torque lingual nos mo-
tralizem na sínfise mandibular (Fig. 6.10B, 6.11A). lares, que Ricketts preconiza como um método de an-
coragem. Entretanto, o autor sugere como ancoragem
a barra lingual fundida®, que não permite a ação do
torque, e é um método mais eficiente de ancoragem.

Setor Degrau Setor Ponte Degrau
molar anterior incisivo lateral posterior
6.9A / 6.9B
Esquema do arco base de Ricketts.

A B C
6.10A / 6.10B / 6.10C
Esquema do torque lingual de coroa dos incisivos. (A) Incisivos centralizados na sínfise mandibular antes da ativação intrusiva
com o arco base. (B) Incisivos centralizados na sínfise mandibular após a ativação intrusiva com o arco base e a aplicação do
torque lingual de coroa dos incisivos. (C) Incisivos colapsados na sínfise mandibular após a ativação intrusiva do arco base sem
aplicação do torque lingual de coroa dos incisivos.
A B C
6.11A / 6.11B / 6.11C
Esquema do Efeito Sorriso. (A) Ativação intrusiva do arco base com a aplicação do efeito sorriso. (B) Ativação intrusiva do
arco base sem a aplicação do efeito sorriso. (C) Resultado da ativação intrusiva do arco base sem a aplicação do efeito sorriso,
havendo uma maior intrusão dos incisivos laterais e convergência das raízes.

6.5 BIOMECÂNICA
6.5.1 Classe II dentária
O Ertty Gap® é um aparelho para distalização na denti- Em caso de Classe II subdivisão de origem dentária
ção mista; diferencia-se da maioria dos distalizadores superior as molas e elásticos colocados são do mes-
por não apresentar apoio na pré-maxila (Fig. 6.12). O mo tamanho dos dois lados, embora o posicionamen-
apoio na pré-maxila estimula as suturas intermaxilares to dos molares esteja assimétrico no sentido antero-
e causa o efeito colateral de perda de ancoragem ma- posterior. Consequentemente, a mola exercerá maior
xilar com consequente protrusão dos dentes anteriores força de distalização no lado em que o molar estiver
superiores111, que não é causado pelo Ertty Gap®. Esse em relação de Classe II.
aparelho apresenta mola de níquel titânio entre os tu-
bos dos primeiros molares superiores e um tubo com O fio superior deve ser retangular para controlar o posi-
gancho solto no arco superior. A mola de níquel titânio, cionamento dos incisivos superiores (torque) durante a
do mesmo tamanho bilateralmente e passiva, está pre- aplicação da mecânica, evitando que esses lingualizem.
sente com intuito de tocar o molar superior estimulan-
do a distalização do mesmo; esse estímulo é transmi-
tido para o osso e provoca a proliferação celular que
ocasiona a remodelação óssea no sentido anteropos-
terior da região. Os tubos com ganchos soltos tocam
as molas, quando colocados os elásticos de Classe II, e
exercem uma força de distalização nos primeiros mola-
res superiores sem apoiar em nada na região anterior;
portanto, sem provocar o efeito colateral de protrusão
dos dentes anteriores. Ou seja, quem exerce a força
de distalização são os elásticos de Classe II, colocados
dos tubos com ganchos soltos superiores aos primei-
ros molares inferiores, que tocam as molas e empur-
ram os molares no sentido distal.
Para evitar a extrusão dos dentes anteriores, provoca-

da pelos elásticos de Classe II, são realizadas dobras
verticais intrusivas (tip-back). Essas dobras vão gerar
um componente intrusivo na região anterior que anula
o efeito extrusivo do elástico (Fig. 6.13A, 6.13B, 6.13C).

6.12
O Ertty Gap® não apresenta apoio na pré-maxila.
Sem dobra intrusiva

Sem dobra intrusiva
A B C
6.13A / 6.13B / 6.13C
Efeito extrusivo do elástico de Classe II em casos onde as dobras intrusivas não são realizadas ou que sejam realizadas com pouca
magnitude. (A) Vista lateral direita. (B) Vista frontal. (C) Vista lateral esquerda.

6.5.2 Classe II esquelética
Quando a Classe II é esquelética, os ganchos são sol- O efeito ortopédico do Ertty Gap® é entendido con-
dados no arco superior com intuito de minimizar o siderando alguns conceitos. Todas as células res-
crescimento maxilar e estimular o crescimento man- pondem a alterações em seu meio externo. A célu-
dibular, ou seja, exercer um efeito ortopédico. Não la é capaz de responder e sentir cargas extrínsecas
é necessário colocar a mola de níquel titânio, entre- utilizando-se dos processos de mecanorrecepção e
tanto são acrescentados ômegas, gurins ou stops no mecanotransdução. A mecanorrecepção transmite o
arco superior, nas mesiais dos tubos dos molares, estímulo físico extracelular numa célula receptora e
para travar o arco superior. Desta forma, é estabeleci- a mecanotransdução transforma o conteúdo do es-
do o perímetro da arcada e obtém-se um melhor con- tímulo e/ou da informação num sinal intracelular. As
trole do posicionamento vestíbulolingual dos incisi- células ósseas são amplamente interconectadas (ex-
vos. Sem esse travamento no arco, mesmo utilizando ceto os osteoclastos) pelas junções gap. Essas jun-
fio retangular, poderia ocorrer uma lingualização dos ções funcionam como se fossem sinapses elétricas,
incisivos superiores. A arcada inferior, assim como permitindo o fluxo bidirecional de informações. Uma
na Classe II dentária, é ancorada com a barra lingual solicitação muscular é sentida pela célula e depois
fundida® e preparada para instalação do sistema por transformada num sinal (mecanorrecepção e mecano-
meio da remodelação óssea intrusiva na região an- transdução). Esse sinal pode ser transmitido por meio
terior inferior, realizada com o arco base, que pro- de suas junções para todos os outros níveis celulares
porciona um destravamento da mordida e um maior daquele tecido ósseo, o qual funciona como uma rede
overjet, permitindo o avanço mandibular. celular conectada (RCC)112. Sendo assim, com a apli-
cação do elástico de Classe II no sistema, um compo-
nente de força é exercido no arco travado e, portan-
to, os efeitos dentários são minimizados e os efeitos
esqueléticos estimulados. Os músculos mastigadores
recebem esse estímulo provocado pelo elástico de
Classe II e transferem para o tecido ósseo resultando
em um redirecionamento do crescimento mandibular
e minimizando o crescimento maxilar.

6.6 RELATO DE CASOS CLÍNICOS
6.6.1 Caso Clínico 1 – Classe II dentária
Paciente R.B.V., leucoderma, gênero feminino e 10 anos A abordagem clínica foi montagem de aparelho orto-
e 8 meses de idade. Na análise facial, constatou-se dôntico fixo superior e inferior, prescrição de Ricketts e
um ângulo de convexidade da face levemente conve- slot 0.018” x 0.025” da Forestadent, apenas nos incisivos
xo, bom ângulo nasolabial, incompetência labial, linha e primeiros molares superiores e inferiores (Fig. 6.16A,
queixo-pescoço equilibrada e tipo de crescimento me- 6.16B, 6.16C). Para preparação do caso, procedeu-se ao
sofacial (Fig. 6.14A, 6.14B, 6.14C). Ao exame clínico in- alinhamento e nivelamento, tomando-se o cuidado em
trabucal notou-se má oclusão de Classe II subdivisão não passar o fio nos dentes 12 e 22 para evitar uma reab-
direita, diastema entre os incisivos centrais (fase do sorção radicular desses dentes causada pelo mau posi-
patinho feio) e um desvio da linha mediana dentária cionamento intraósseo dos dentes 13 e 23.
inferior de, aproximadamente, 2mm para o lado direito,
devido a perda precoce do dente 43. Overjet e over- Posteriormente, foi instalada uma barra lingual fundida
bite moderados (Fig. 6.14D, 6.14E, 6.14F). Em uma vista e um arco base na arcada inferior, para que a remode-
oclusal superior e inferior, observou-se um formato pa- lação óssea intrusiva anterior inferior fosse realizada
rabólico dos arcos, início da irrupção tardia do dente (Fig. 6.17A, 6.17B, 6.17C). Nesta fase, pôde-se observar
43 e um leve apinhamento anterior inferior (Fig. 6.14G, também, que com a colagem correta dos braquetes e o
6.14H). Analisando a radiografia panorâmica, constatou- processo de alinhamento e nivelamento, as linhas mé-
-se que o estágio de erupção dentário dos pré-molares dias já se apresentavam coincidentes.
era o 8, segundo Nolla. Na análise da telerradiografia
em norma lateral, confirmou-se a possibilidade de dis- Assim que possível, os dentes 12 e 22 foram envolvidos
talização superior por meio da grandeza cefalométrica no alinhamento e nivelamento. Instalou-se o Ertty Gap®
molar-PTV de Ricketts (Fig. 6.15A, 6.15B). e iniciou-se a remodelação óssea superior no sentido
anteroposterior (Fig. 6.18A - 6.18E). Um mês e 12 dias
depois, o processo de remodelação óssea foi concluí-
do (Fig. 6.19A - 6.19H).

Conforme ocorria o fechamento dos ápicies radiculares
os dentes foram sendo envolvidos no alinhamento e ni-
velamento. Este processo foi realizado nos dentes 33,
43, 34 e 44 por meio do sistema “CG” (Carlos Gasque),
em que um fio 0.012” de níquel titânio foi inserido junto
ao arco base, evitando a recidiva na remodelação ós-
sea intrusiva realizada nos incisivos (Fig. 6.20A, 6.20B,
6.20C). Em seguida, adaptaram-se fios 0.016” x 0.016”
Blue Elgiloy nas arcadas superior e inferior, sendo que
no fio superior foram colocadas dobras verticais nas
mesiais dos primeiros molares, para evitar a perda de
ancoragem (Fig. 6.21A, 6.21B, 6.21C).
Os dentes 13, 14, 15, 23, 24, 25, 35 e 45 foram alinha-

dos e nivelados e, quando possível, foram inseridos fios
0.016” x 0.022” Blue Elgiloy de molar a molar nas arca-
das superior e inferior (Fig. 6.22A, 6.22B, 6.22C). Reali-
zaram-se os ajustes de finalização, observando sempre
os movimentos funcionais em protrusiva e lateralidade.
Portanto, o aparelho foi removido e as placas de con-
tenção foram instaladas (Fig. 6.23A - 6.23F).
O tempo total de tratamento foi de 2 anos e 5 meses.

A B C
D E F
6.14A - 6.14H
Fotos extra e intrabucais iniciais. (A) Per-

fil. (B) Frontal com lábio em repouso. (C)
Frontal sorrindo. (D) Lateral direita. (E)
Frontal. (F) Lateral esquerda. (G) Oclusal
superior. (H) Oclusal inferior.
G H

A B
6.15A / 6.15B
(A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Radiografia panorâmica.
A B C
6.16A / 6.16B / 6.16C
Fotos intrabucais da montagem do aparelho fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.17A / 6.17B / 6.17C
Fotos intrabucais com a Barra Lingual Fundida® e o arco base de Ricketts. (A) Frontal. (B) Frontal inferior. (C) Oclusal inferior.

A B C
6.18A - 6.18E
Fotos intrabucais na instalação do Ertty

Gap®. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C)
Lateral esquerda. (D) Oclusal superior.
(E) Oclusal inferior.
D E

6.19A - 6.19H
Fotos intrabucais comparativas en-

tre a instalação do Ertty Gap® e um
mês e 12 dias após a instalação. (A)
Frontal na instalação do Ertty Gap®.
(B) Frontal 1 mês e 12 dias após a ins-
talação. (C) Lateral direita na insta-
lação do Ertty Gap®. (D) Lateral es-
A B querda na instalação do Ertty Gap®.
(E) Lateral direita 1 mês e 12 dias
após a instalação. (F) Lateral esquer-
da 1 mês e 12 dias após a instalação.
(G) Oclusal superior na instalação
do Ertty Gap®. (H) Oclusal superior 1
mês e 12 dias após a instalação.
C D
E F
G H

A B C
6.20A / 6.20B / 6.20C
Fotos intrabucais do sistema “CG”. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.21A / 6.21B / 6.21C
Fotos intrabucais ilustrando as dobras verticais nas mesiais dos primeiros molares superiores, para evitar a perda de ancoragem su-
perior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.22A / 6.22B / 6.22C
Fotos intrabucais após a instalação do aparelho fixo em todos os dentes (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A
B C D
6.23A - 6.23F
Fotos extra e intrabucais finais. (A) Sor-

rindo. (B) Lateral direita. (C) Frontal. (D)
Lateral esquerda. (E) Oclusal superior. (F)
Oclusal inferior.
E F

6.6.2 Caso Clínico 2 – Classe II dentária
Paciente G.C., gênero masculino, idade de 12 anos e A fase preliminar à remodelação óssea, no sentido an-
5 meses. Em uma análise extrabucal, constatou-se um teroposterior, foi iniciada com a montagem do aparelho
perfil convexo, bom ângulo nasolabial, linha queixo- ortodôntico fixo nos incisivos superiores e inferiores,
-pescoço equilibrada e padrão de crescimento meso- prescrição Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da Foresta-
facial (Fig. 6.24A, 6.24B). Na análise intrabucal, obser- dent. Para o alinhamento e nivelamento desses dentes,
vou-se, em uma vista lateral, uma relação de Classe II, fios 0.012” de níquel titânio foram inseridos (Fig. 6.26).
e overjet moderado (Fig. 6.24C, 6.24E). Em uma vista Moldagem de transferência foi realizada na arcada in-
frontal, visualizou-se desvio da linha mediana dentária ferior e uma barra lingual fundida® foi, posteriormente,
superior para esquerda de, aproximadamente 1mm, instalada na cavidade bucal (Fig. 6.27). Após essa fase,
e overbite moderado (Fig. 6.24D). Oclusalmente, nas um arco base foi colocado na arcada inferior, fio 0.016”
arcadas superior e inferior, observou-se um formato x 0.016” Blue Elgiloy, para que a remodelação óssea
parabólico dos arcos e falta de espaço para os dentes intrusiva anterior inferior fosse realizada (Fig. 6.28A,
13 e 23 (Fig. 6.24F, 6.24G). Analisando a radiografia pa- 6.28B, 6.28C). Um fio australiano 0.016” foi instalado na
norâmica, constatou-se que a dentição do paciente se arcada superior, com uma dobra de, aproximadamente,
apresentava no estágio 8 de erupção, segundo Nolla 1mm de altura entre os incisivos centrais, para evitar
(Fig. 6.25B). Na análise da telerradiografia em norma o deslocamento do fio (Fig. 6.28B). Nesse arco, foram
lateral, confirmou-se a necessidade de distalização inseridas as molas bilaterais, os tubos com ganchos
superior (Fig. 6.25A, 6.25C). soltos, o tip-back foi aplicado na mesial dos primeiros
molares superiores para evitar a extrusão provocada
pelo elástico de Classe II e os elásticos foram assim
instalados (Fig. 6.28A, 6.28C). Com 1 mês e 4 dias, a
remodelação óssea anteroposterior superior estava
concluída, e uma relação de Classe I de molares e um
ganho de espaço na arcada superior para os dentes 13
e 23 podem ser observados (Fig. 6.29A - 6.29H).

Um arco base foi instalado na arcada superior, com um
componente de intrusão para recuperar o torque vesti-
bular de coroa dos incisivos superiores que haviam lin-
gualizado devido a utilização do fio redondo australiano
(Fig. 6.30A, 6.30B). Por esse motivo, atualmente, é utiliza-
do na mecânica com o Ertty Gap® fio retangular, 0.016” x
0.016” Blue Elgiloy, no arco superior. O arco base inferior
continuou sendo ativado para terminar a remodelação
óssea intrusiva anterior inferior (Fig. 6.30B).
Quando os ápices radiculares dos dentes 33, 43, 34 e Ajustes de finalização foram realizados, observando
44 já estavam fechados, realizaram-se o alinhamento sempre os movimentos funcionais em protrusiva e la-
e o nivelamento desses dentes, com um fio 0.012” teralidade. Portanto, o aparelho foi removido (Fig. 6.33A
de níquel titânio, mantendo o arco base para evitar - 6.33H) e as placas de contenção foram instaladas.
a recidiva da remodelação óssea intrusiva dos incisi-
vos inferiores (“CG”). Quando possível, um fio 0.016” Cinco anos após o tratamento constatou-se que um
x 0.016” termoativado foi inserido na arcada inferior correto diagnóstico e plano de tratamento foram reali-
e o arco base foi então removido (Fig. 6.31A, 6.31B, zados devido a estabilidade do caso (Fig. 6.34A - 6.34N)
6.31C). Após o fechamento dos ápices radiculares
dos dentes 35, 45, 13, 23, 14, 24, 15 e 25, esses foram
envolvidos no alinhamento e nivelamento e, poste-
riormente, fios 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy foram ins-
talados nas arcadas superior e inferior. Ganchos fo-
ram soldados entre caninos e primeiros pré-molares
superiores direito e esquerdo, para o fechamento de
pequenos espaços (Fig. 6.32A, 6.32B, 6.32C).

A B
C D E
6.24A - 6.24G

fil. (B) Frontal. (C) Lateral direita. (D)
Frontal. (E) Lateral esquerda. (F) Oclusal
superior. (G) Oclusal inferior.
F G

A B
6.25A / 6.25B / 6.25C
(A) Telerradiografia em norma lateral.

(B) Radiografia panorâmica. (C) Traçado
Cefalométrico de Ricketts.
90,24 gr 31,24 gr
r
5g
30,4
118,31gr

6.26 6.27
Foto intrabucal frontal. Foto intrabucal oclusal inferior - Barra Lin-

gual Fundida®.
A B C
6.28A / 6.28B / 6.28C
Fotos intrabucais com o Ertty Gap® instalado. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

6.29A - 6.29H
Fotos intrabucais comparativas na

instalação do Ertty Gap® e 1 mês e 4
dias após a instalação. (A) Frontal na
instalação do Ertty Gap®. (B) Fron-
tal 1 mês e 4 dias após a instalação.
(C) Lateral direita na instalação do
A B Ertty Gap®. (D) Lateral esquerda na
instalação do Ertty Gap®. (E) Lateral
direita 1 mês e 4 dias após a insta-
lação. (F) Lateral esquerda 1 mês e
4 dias após a instalação. (G) Oclu-
sal superior na instalação do Ertty
Gap®. (H) Oclusal superior 1 mês e 4
dias após a instalação.
C D
E F
G H
6.30A / 6.30B
Fotos intrabucais frontais. (A) Força

intrusiva aplicada no arco base su-
perior. (B) Arco base instalado na ca-
vidade bucal.
A B

A B C
6.31A / 6.31B / 6.31C
Fotos intrabucais com fio contínuo inferior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.32A / 6.32B / 6.32C
Fotos intrabucais do fechamento de espaços. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
6.33A - 6.33H
Fotos extra e intrabucais finais. (A) Perfil.

(B) Frontal. (C) Frontal sorrindo. (D) La-
teral direita. (E) Frontal. (F) Lateral es-
querda. (G) Oclusal superior. (H) Oclu-
sal inferior.
G H

5 anos pós-tratamento
A B C
D E F
6.34A - 6.34H
Fotos extra e intrabucais, radiografias e

tomografias computadorizadas 5 anos
pós-tratamento (A) Perfil. (B) Frontal. (C)
G H

I J
6.34I- 6.34N
(I) Telerradiografia em norma lateral. (J)

Radiografia panorâmica. (K) Corte sagital
direito - região da mandíbula. (L) Corte sa-
gital esquerdo - região da mandíbula. (M)
Cortes axial e coronais – região da ATM.
(N) Cortes sagitais – região da ATM.
K L
M N

6.6.3 Caso Clínico 3 – Classe II esquelética
Paciente A.B, leucoderma, gênero masculino, idade de Quando o destravamento dos dentes anteriores havia
4 anos e 4 meses. No exame extrabucal, observou-se sido realizado pela remodelação óssea intrusiva an-
um perfil convexo, bom ângulo nasolabial, incompe- terior inferior, permitindo um avanço mandibular, um
tência labial com hábito de interposição de lábio, linha fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy, com uma dobra ver-
queixo-pescoço diminuída e tipo de crescimento doli- tical entre os incisivos centrais foi instalado no arco
cofacial (Fig. 6.35A, 6.35B, 6.35C). Na análise intrabucal, superior. Foram inseridos nesse arco molas abertas,
visualizou-se uma relação de Classe II, overjet e over- ganchos soldados, dobras verticais (tip-back) nas me-
bite acentuados, formato triangular do arco superior e siais dos primeiros molares e elásticos dos ganchos
parabólico do arco inferior (Fig. 6.35D - 6.35H). Na aná- nos tubos aos primeiros molares inferiores de ambos
lise da telerradiografia em norma lateral, constatou-se os lados (Ertty Gap®). As dobras ajudam a evitar um
a deficiência mandibular (Fig. 6.36A, 6.36B). deslocamento do arco superior e a controlar o efeito
de extrusão dos dentes anteriores superiores provo-
Foi instalado um aparelho ortopédico funcional – cado pelo elástico de Classe II. Atualmente, nos casos
“Bimler modificado” (Fig. 6.37). Quando o paciente esqueléticos, não se utilizam mais as molas e nem do-
se encontrava com 9 anos e 1 mês, pode-se observar bras verticais entre os incisivos centrais; além disso,
a melhora no posicionamento mandibular (Fig. 6.38A são acrescentados gurins, stops ou ômegas nas me-
- 6.38J). Oito meses depois, foi instalado aparelho or- siais dos primeiros molares superiores. O arco base
todôntico fixo, prescrição de Ricketts e slot 0.018” x foi mantido na arcada inferior com uma força intrusiva
0.025” da GAC, apenas nos incisivos e primeiros mo- leve para manter o posicionamento dos incisivos infe-
lares superiores e inferiores. Após o alinhamento e riores (Fig. 6.40A, 6.40B, 6.40C).
nivelamento desses dentes, inseriu-se um fio 0.016”
x 0.016” Blue Elgiloy na arcada superior e um arco Em 6 meses, o avanço mandibular foi conseguido.
base modificado, fio 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy, na Realizaram-se, em seguida, o realinhamento e o re-
arcada inferior, para protração dos incisivos inferio- nivelamento dos incisivos e molares superiores e in-
res e consequente ganho de espaço para irrupção feriores; para isso fios 0.016” x 0.016” termoativados
dos dentes 33 e 43, além da remodelação óssea in- foram inseridos nas arcadas superior e inferior (Fig.
trusiva na região anterior inferior. Na arcada inferior, 6.41A, 6.41B, 6.41C).
foi colocada, para ancorar os molares, uma barra lin-
gual fundida® (Fig. 6.39A - 6.39E). Um arco base, fio 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy, foi co-
locado na arcada superior, para uma remodelação
óssea intrusiva na região anterior superior. Na arca-
da inferior, adaptou-se um fio 0.016” x 0.022” Blue
Elgiloy (Fig. 6.42A - 6.42E).

Quando os ápices radiculares dos dentes 14, 15, 24, 25, O aparelho fixo foi removido (Fig. 6.48A - 6.48V) e as
33, 34, 35, 43, 44, 45 estavam fechados, eles foram en- contenções foram instaladas (Fig. 6.49A - 6.49F).
volvidos no alinhamento e no nivelamento. Foi inserido
um fio 0.016” x 0.016” termoativado na arcada inferior e Este paciente, indubitavelmente, se tratava de um caso
um fio 0.012” de níquel titânio associado ao arco base de Classe II esquelética por deficiência mandibular,
na arcada superior (“CG”) (Fig. 6.43A, 6.43B, 6.43C). com indicação de cirurgia ortognática ao término do
crescimento. Porém, por meio da abordagem da orto-
Os dentes 13 e 23 foram alinhados e no nivelados assim pedia funcional dos maxilares e do Ertty Gap® foi alcan-
que seus ápices radiculares se fecharam. Fios 0.016” x çado um resultado expressivo, sob a ótica funcional e
0.016” termoativado e 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy fo- até mesmo estética, evitando-se a cirurgia ortognática.
ram colocados nas arcadas superior e inferior, respec- Entretanto, apesar da grande satisfação dos pais e do
tivamente (Fig. 6.44A, 6.44B, 6.44C). paciente, foi sugerido uma reavaliação no futuro quan-
to a uma possível mentoplastia (Fig. 6.50A, 6.50B).
Após o realinhamento dentário, foi inserido, na arca-
da superior, um arco de retração para o fechamento
de diastemas entre os incisivos laterais e os cani-
nos, que estava maior no lado esquerdo (Fig. 6.45A,
6.45B, 6.45C). Quando os diastemas foram fechados,
foi adaptado, na arcada superior, um fio 0.016” x
0.016” Blue Elgiloy (Fig. 6.46A, 6.46B, 6.46C).
Na fase de finalização, foram colocados, nas arcadas

superior e inferior, arcos Meaw (Multi-loop Edgewise
Arch Wire) associados de elásticos de Classe II bila-
terais para se obter melhor engrenamento dentário.
Para evitar a extrusão dos incisivos superiores, foram
colocados 2 cantilevers com ativação intrusiva (Fig.
6.47A, 6.47B, 6.47C).

A B C
11mm
D E F
6.35A - 6.35H

G H

6.36A / 6.36B

(B) Traçado Cefalométrico de Ricketts.
A B
6.37
Foto do aparelho de Bimler modificado.

6.38A - 6.38G
Fotos extra e intrabucais e radiografias

evidenciando a melhora no posiciona-
mento mandibular. (A) Perfil. (B) Frontal
sorrindo. (C) Lateral direita. (D) Frontal.
(E) Lateral esquerda. (F) Oclusal superior.
(G) Oclusal inferior.
A B
C D E
F G

“A maioria das Classes II dentários e/ou esqueléticas têm extrusão dos incisivos inferiores”.
60
33
80
85 93
8
67
25 14
46 126
6
4
27
25
H I J
6.38H - 6.38J
(H) Telerradiografia em norma lateral inicial. (I) Telerradiografia em norma lateral no final da primeira fase do tratamento (J) Tra-
çado Cefalométrico de Ricketts no final da primeira fase do tratamento.

A B C
6.39A - 6.39E
Fotos intrabucais com o arco base de

Ricketts modificado (A) Lateral direita.
(B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D)
Oclusal superior. (E) Oclusal inferior.
D E
A B C
6.40A / 6.40B / 6.40C
Fotos intrabucais na instalação do Ertty Gap® (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.41A / 6.41B / 6.41C
Fotos intrabucais do realinhamento e renivelamento dentário. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
6.42A - 6.42E
Fotos intrabucais com um arco base de

Ricketts superior. (A) Lateral direita. (B)
Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Oclu-
sal superior. (E) Oclusal inferior.
D E
A B C
6.43A / 6.43B / 6.43C
Fotos intrabucais do Sistema “CG” na arcada superior (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.44A / 6.44B / 6.44C
Fotos intrabucais do alinhamento e nivelamento dos dentes 13 e 23 (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
6.45A / 6.45B / 6.45C
Fotos intrabucais com arco de retração superior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.46A / 6.46B / 6.46C
Fotos intrabucais com arcos contínuos rígidos superior e inferior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
6.47A / 6.47B / 6.47C
Fotos intrabucais com arcos Meaw superior e inferior e cantilevers superiores. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

Novo paradígma: tratamentos por meio de remodelação
óssea alveolar e não apenas movimentação dentária
Anteroposterior
Vertical
A B C
D E F
6.48A - 6.48H

protocolo SEG® 3D (tomografias compu-
tadorizadas) após a remoção do aparelho
ortodôntico fixo. (A) Perfil. (B) Frontal. (C)
Sorrindo. (D) Lateral direita. (E) Frontal.
(F) Lateral esquerda. (G) Oclusal superior.
(H) Oclusal inferior.
G H

I J
6.48I - 6.48O
(I) Telerradiografia gerada a partir da

tomografia. (J) Radiografia panorâmica
gerada a partir da tomografia. (K) Vista
posteroanterior. (L) Vista inferosuperior.
(M) Vista sagital direita. (N) Vista sagital
esquerda. (O) Vista posteroanterior (ava-
liação da simetria do plano oclusal).
K L
M N

6.48P - 6.48T
(P) Vista sagital direita (avaliação do com-

primento do ramo e corpo mandibular,
comparativo do eixo facial e inclinação in-
cisivos superiores). (Q) Vista sagital esquer-
da (avaliação do comprimento do ramo e
corpo mandibular, comparativo do eixo
facial e inclinação incisivos superiores). (R)
P Q Cortes parassagitais – região do 11 e 41.
(S) Cortes parassagitais – região do 21 e
31. (T) Vista sagital – vias aéreas.

U V
6.48U / 6.48V
(U) Cortes sagital, axial, coronal e reconstrução volumétrica. (V) Cortes sagital, axial, coronal e reconstrução volumétrica.
B C D
6.49A - 6.49F
Fotos extra e intrabucais com a placa do

tipo Wraparound e o Erttyx. (A) Frontal
sorrindo. (B) Lateral direita. (C) Frontal.
(D) Lateral esquerda. (E) Oclusal supe-
rior. (F) Oclusal inferior.
E F

A B
6.50A / 6.50B
Fotos comparativas extrabucais de perfil. (A) Inicial.

(B) Final.

6.6.4 Caso Clínico 4 – Classe II esquelética
Paciente A.A, leucoderma, gênero feminino, idade de Para o correto funcionamento do Ertty Gap® são
10 anos e 2 meses. Na análise extrabucal, observou-se indispensáveis as dobras verticais (tip-back) para
um perfil convexo, ângulo nasolabial aberto, incompe- evitar o efeito extrusivo dos elásticos de Classe II e
tência labial, linha queixo-pescoço diminuída e tipo de o arco base inferior, para destravar a oclusão (Fig.
crescimento dolicofacial (Fig. 6.51A, 6.51B, 6.51C). No 6.54A, 6.54B, 6.54C).
exame intrabucal, visualizou-se uma relação de Classe
II, overjet (11mm) e overbite acentuados, relação topo a Dois meses após a instalação do Ertty Gap® já se ob-
topo de molares, formato triangular do arco superior servou melhora no posicionamento mandibular (Fig.
e parabólico do arco inferior (Fig. 6.51D - 6.51H). Cefa- 6.55A - 6.55G). Cinco meses após a instalação do apa-
lometricamente, constatou-se uma deficiência mandi- relho, a mandíbula já se encontrava bem posicionada,
bular (Fig. 6.52A, 6.52B, 6.52C). entretanto, o sistema foi mantido (Fig. 6.56A - 6.56D).
Foi instalado aparelho ortodôntico fixo, prescrição Como os dentes 33, 34, 35, 43, 44 e 45 já se encon-
Ricketts, slot 0.018” x 0.025” (GAC), apenas nos in- travam com os ápices radiculares fechados, foram co-
cisivos e primeiros molares superiores e inferiores. lados braquetes nesses dentes, porém, o sistema foi
Após o alinhamento e o nivelamento desses dentes, mantido para evitar recidivas durante o alinhamento e
inseriu-se um fio 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy na arca- o nivelamento desses (Fig. 6.57A - 6.57F). Em seguida,
da superior com uma dobra vertical entre os incisi- iniciaram-se o alinhamento e o nivelamento dos dentes
vos centrais. Um arco base, fio 0.016” x 0.016” Blue 13, 14, 15, 23, 24 e 25 (Fig. 6.58A - 6.58D).
Elgiloy, foi colocado na arcada inferior, para se obter
o destravamento dos dentes anteriores por meio da Colocou-se fios 0.016”x 0.016” termoativados nas
remodelação óssea intrusiva anterior inferior, permi- arcadas superior e inferior prosseguindo com o ali-
tindo o avanço mandibular (Fig. 6.53A - 6.53D). Na ar- nhamento e nivelamento dentário (Fig. 6.59A, 6.59B,
cada inferior, foi colocada, para ancorar os molares, 6.59C). Posteriormente inseriu-se fios rigidos su-
uma Barra Lingual Fundida®. perior e inferior, realizou-se ajustes de finalização,
observando sempre os movimentos de protrusiva e
No arco superior, foram soldados ganchos para uso lateralidade e quando a oclusão se encontrava de
dos elásticos e stops nas mesiais dos primeiros mo- acordo com os princípios funcionais removeu-se o
lares, realizado dobras verticais (tip-back) nas mesiais aparelho (Fig. 6.60A - 6.60X). Comparando as fotos
dos primeiros molares e colocado elásticos (3/16 pe- de perfil, as telerradiografias e os traçados iniciais
sado ou 100grs de força de cada lado) dos ganchos e finais constatou-se um ótimo resultado funcional e
aos primeiros molares inferiores de ambos os lados estético (Fig. 6.61A - 6.61D; 6.62A, 6.62B).
(Ertty Gap®) (Fig. 6.53A - 6.53D).

A B C
D E F
6.51A - 6.51H
Fotos extra e intrabucais iniciais. (A) Perfil.

(B) Frontal com o lábio em repouso. (C)
G H

A B
6.52A / 6.52B / 6.52C

(B) Radiografia panorâmica. (C) Traça-
do cefalométrico.
46
31
85
88 97
5
6
53 119
33 12 10
40
13 0
18

6.53A - 6.53D

Gap®. (A) Frontal. (B) Frontal inclinada
- overjet. (C) Lateral direita. (D) Lateral
esquerda.
A B
C D
A B C
6.54A / 6.54B / 6.54C
Fotos intrabucais ilustrando a quantidade de ativação do arco base e das dobras verticais intrusivas após a colocação dos
elásticos de Classe II. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B
C D E
6.55A - 6.55G
Fotos extra e intrabucais 2 meses após a

instalação do Ertty Gap®. (A) Perfil. (B)
Frontal com o lábio em repouso. (C) Late-
ral direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquer-
da. (F) Lateral direita com elástico. (G) La-
teral esquerda com elástico.
F G

Novo paradígma: somente aparelhos intrabucais
A B C
6.56A - 6.56D
Fotos intrabucais e radiografia 5 meses

após a instalação do Ertty Gap®. (A) La-
teral direita. (B) Frontal. (C) Lateral es-
querda. (D) Radiografia panorâmica.

6.57A - 6.57F
Fotos extra e intrabucais com o Sistema

“CG” na arcada inferior. (A) Perfil. (B)
Frontal com lábio em repouso. (C) Frontal.
(D) Frontal inclinada - Melhora do overjet.
(E) Lateral direita. (F) Lateral esquerda.
A B
C D
E F

A B C
6.58A - 6.58D
Fotos intrabucais do alinhamento e ni-

velamento dos dentes superiores. (A)
Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral
esquerda. (D) Oclusal inferior – Barra
Lingual Fundida®.
A B C
6.59A / 6.59B / 6.59C
Fotos intrabucais da sequência do alinhamento e nivelamento dentário. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
G H I
6.60A - 6.60I
Fotos extra e intrabucais e protocolo SEG® 3D (tomografia computadorizada) após a remoção do aparelho ortodôntico fixo. (A)
Perfil. (B) Frontal com o lábio em repouso. (C) Frontal sorrindo. (D) Lateral direita. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda. (G) Frontal
inclinada - overjet. (H) Oclusal superior. (I) Oclusal inferior.

6.60J - 6.60P
(J) Telerradiografia lateral direita gerada

a partir da tomografia. (K) Telerradiogra-
fia lateral esquerda gerada a partir da to-
mografia. (L) Panorâmica gerada a partir
da tomografia. (M) Vista posteroanterior.
(N) Vista inferosuperior. (O) Vista sagital
direita. (P) Vista sagital esquerda.
J K
M N
O P

Q R S
T U
V W
6.60Q - 6.60X
(Q) Vista posteroanterior (avaliação da simetria do plano oclusal).

(R) Vista sagital direita (avaliação do comprimento do ramo e cor-
po mandibular, comparativo do eixo facial e inclinação incisivos su-
periores). (S) Vista sagital esquerda (avaliação do comprimento do
ramo e corpo mandibular, comparativo do eixo facial e inclinação
incisivos superiores). (T) Cortes parassagitais – região do 11 e 41.
(U) Cortes parassagitais – região do 21 e 31 (V) Vista sagital - vias
aéreas. (W) Cortes sagital, axial, coronal e reconstrução volumétri-
ca. (X) Cortes sagital, axial, coronal e reconstrução volumétrica.
X

46
31
85
88 97
5
6
53 119
33 12 10
40
13 0
18
A B A
49
32
86
89 93
59 25 13 122
38
5
29
2
16
C D B
6.61A - 6.61D 6.62A / 6.62B
Telerradiografias e traçados iniciais e finais. (A) Telerradiografia em Fotos extrabucais inicial e final. (A)
norma lateral inicial. (B) Traçado cefalométrico inicial. (C) Telerradio- Perfil inicial. (B) Perfil final.
grafia em norma lateral final. (D) Traçado cefalométrico final.

Modelos comparativos
iniciais e finais.
6.7 CONCLUSÃO
O Ertty Gap® promove a correção da má oclusão de óssea no sentido anteroposterior superior e vertical na
Classe II dentária e/ou esquelética no final da dentição região anterior inferior, corrige o posicionamento dos
mista, sem efeitos colaterais de protrusão ou linguali- incisivos inferiores e o overjet. Isto ocorre com dispen-
zação dos dentes anteriores superiores e vestibulari- sável utilização de aparelhos adicionais para ancora-
zação dos anteriores inferiores. A correção da Classe gem e estabilização do arco superior, incluindo o Apa-
II ocorre por meio de uma complexa mecânica orto- relho Extrabucal (AEB).
dôntica que promove “ao mesmo tempo” remodelação

Tempo total de tratamento:
1 ano e 7 meses.

7
e m
st
s y
t y
t
er
Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
Carlos alberto gasque
ary dos santos-pinto

ERTTY SYSTEM®
7.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES
O Ertty System® é um sistema intrabucal, de forças Um binário é aplicado na BTM para que ocorra um mo-
biomecânicas, para remodelação óssea alveolar no vimento de corpo do molar. Esse movimento é acompa-
sentido anteroposterior. A aplicação de forças do nhado pela translação de pré-molares e canino durante
sistema resulta na distalização do molar e de todo o a distalização, associado a um processo de remodela-
segmento lateral, do lado a ser distalizado, incluindo ção óssea alveolar maxilar.
pré-molares e canino111,113,114,115.
Esse sistema de forças intrabucal consiste em uma C

barra transpalatina modificada (BTM) que possui dois
helicoides. O primeiro, voltado para anterior, posicio- D
nado na região mediana do palato duro e paralelo ao
contorno do mesmo; e o segundo, virado para pos- B
terior, colocado mais próximo ao centro de resistên-
cia do molar a ser distalizado, paralelo ao contorno
do palato no nível alveolar. Esse design do aparelho,
simples e complexo ao mesmo tempo, permite que o
processo de distalização do molar ocorra sem perda
de ancoragem anterior, devido ao fato de não haver
apoio do mesmo na pré-maxila, segundo estudo cefa-
lométrico do sistema114 (Fig. 7.1).
A
A BTM é confeccionada de acordo com o planejamento
clínico realizado e atua pela incorporação, em labora-
7.1
tório, de uma força pré-determinada individualmente.
Essa força é calculada por meio de três variáveis: idade (A) Barra transpalatina modificada. (B) Segmento de fio
do paciente, tipo facial e medida da distalização a ser 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy (Rocky Mountain). (C) Fio de
aço 0.016”. (D) Elástico de Classe II 5/16 pesado.
realizada (em milímetros) para que o molar entre em re-
lação de Classe I de Angle. A barra é ativada durante a
sua confecção e não requer ativação adicional quando
instalada na cavidade bucal.

7.2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 7.3 CONFECÇÃO DA BARRA TRANSPALATINA
MODIFICADA
O sistema é indicado para correção da má oclusão de
Classe II dentária maxilar em dentadura permanente, uni 1. Confecção da barra transpalatina com fio Dentau-
ou bilateral, tanto em pacientes jovens como em adultos. rum (Federhart/Spring hard) 0.90mm (0.036”). São
realizados dois helicoides, um mediano e outro
É contraindicado em casos de assimetrias esqueléticas, mais próximo ao centro de resistência do molar a
biprotrusão dentária, Classe II esquelética e Classe II ser distalizado. (Fig. 7.2A).
subdivisão com desvio da linha mediana dentária inferior. 2. Soldagem da barra à banda do molar oposto àque-
le que se pretende distalizar (Fig. 7.2B).
3. Cálculo da força necessária, levando-se em con-
sideração o tipo facial, a idade do paciente e a
quantidade que se pretende distalizar, em milíme-
tros (Fig. 7.2C).
4. Posicionamento da barra junto à banda do molar
do lado a ser distalizado, para se proceder a sol-
dagem deste lado (Fig. 7.2D e 7.2E).
5. Remoção do segundo molar do modelo de traba-
lho no lado a ser distalizado, a fim de se aplicar a
torção de pré-ativação ou “binário” (Fig. 7.2F).
6. Soldagem da barra à banda do molar do lado a ser
distalizado (Fig. 7.2G).
7. Aspecto final da banda do lado a ser distalizado
(Fig. 7.2H e 7.2I).
8. Aspecto da barra transpalatina e seus helicoides
em relação ao palato duro (Fig. 7.2J)

A B C
D E F
G H I
7.2A - 7.2J
(A) Confecção da Barra Transpalatina Modificada (BTM). (B) Soldagem da BTM na

banda no lado oposto ao da distalização. (C) Cálculo da força necessária. (D) Posiciona-
mento da barra para soldagem no lado da distalização – perspectiva oclusal. (E) Posicio-
namento da barra para soldagem no lado da distalização – perspectiva posteroanterior.
(F) Remoção do segundo molar do modelo de estudo no lado da distalização. (G) Sol-
dagem da BTM na banda no lado da distalização. (H) Aspecto final da banda no lado
da distalização – perspectiva oclusal. (I) Aspecto final da banda no lado da distalização
J – perspectiva lateral interna. (J) Aspecto da BTM em relação ao palato duro.

“É de extrema importância avaliar, cuidadosamente durante a colagem dos
braquetes, o posicionamento dos dentes na radiografia panorâmica...”
7.4 CONSIDERAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DA

BARRA TRANSPALATINA MODIFICADA Análise de Richetts
Foram estipulados 2 protocolos para a utilização do PHF
sistema. O primeiro é o diagnóstico indicativo de dis-

talização e o segundo é a quantidade de distalização.
PTV
7.4.1 Diagnóstico indicativo de distalização
Na análise cefalométrica de Ricketts, é observada a

relação dos dentes ao osso maxilar e mandibular, de-
nominado Campo III ou Dentadura em Relação ao Es- A6
queleto. Para a distalização com o Ertty System®, é ne-
cessário certificar-se da real posição do molar superior
que se pretende distalizar. Essa posição, segundo Ric-
ketts, é obtida medindo-se a distância do ponto mais
distal da coroa do primeiro molar superior ao Plano
Vertical Pterigoideo (PTV). Essa mensuração deve ser
realizada paralela ao Plano de Frankfurt (PHF) (Fig. 7.3). Posição do molar superior: distância do plano vertical pterigoi-
deo à distal do primeiro molar superior.
Norma: idade do paciente + 3.0mm
O Plano vertical pterigoideo é traçado por uma reta per- Desvio: +/- 3.0mm
pendicular ao Plano de Frankfurt passando pelo ponto
7.3
mais superior e distal da fissura pterigomaxilar (Fig. 7.4).
Diagnóstico indicativo de distalização.
De acordo com a norma clínica, para que a distalização
possa ser realizada, essa distância deve ser a soma da
idade do paciente a 3mm de um suposto crescimento
que este possa apresentar. Se o valor obtido para o
paciente for maior que o da norma clínica, é um caso
passível para distalização. Entretanto, se o valor estiver
igual ou menor, é contraindicada a distalização, pois,
de acordo com Ricketts, o molar já se apresenta na
posição ideal e/ou não haverá espaço suficiente na tu-
berosidade para o processo de distalização.

Essa norma é aplicada até os 18 anos de idade. A partir
dos 18 anos, a distância viável para distalização deve
ser maior que 21mm. Em pacientes acima de 18 anos,
deve ser observada, ainda, a presença dos terceiros
molares, pois, quando estiverem presentes, solicita-se
a extração antes da distalização.
PHF
7.4.2 Quantidade de distalização
A quantidade de força aplicada para se conseguir a

movimentação desejada com o Ertty System® foi es-
tipulada, pelo seu idealizador, em uma tabela de for-
ças de acordo com três variáveis: idade do paciente,
PTV
tipo facial e medida da distalização a ser realizada

(em milímetros) para que o molar entre em relação
de Classe I de Angle (Tab. 1).
A distância em milímetros é medida da ponta da cúspi-

de do canino superior à ameia entre canino e primeiro
7.4
pré-molar inferior, depois que os dentes estiverem ali-
Plano Vertical Pterigoideo. nhados, nivelados e paralelos entre si (Fig. 7.5).
TAB. 1
4mm
Tabela de força estipulada pelo idealizador do sistema.
Padrão Distância à
Idade ı Força Idade ı Força
Facial distalizar
Dólico 2-4mm i 17 – 190 g h 17 – 200 g + Intrusão
Meso 2-4mm i 17 – 220 g h 17 – 230 g
Braqui 2-4mm i 17 – 230 g h 17 – 240 g
Padrão Distância à
Idade ı Força Idade ı Força
Facial distalizar
Dólico 5-7mm i 17 – 210 g h 17 – 220 g + Intrusão 7.5
Meso 5-7mm i 17 – 240 g h 17 – 250 g
Distância em milímetros da ponta da cúspide do canino supe-
Braqui 5-7mm i 17 – 250 g h 17 – 260 g rior à ameia entre canino e primeiro pré-molar inferior.

7.5 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PRELIMINARES
À INSTALAÇÃO DA BARRA TRANSPALATINA
MODIFICADA
É de extrema importância avaliar cuidadosamente, Posteriormente, determinam-se a unidade de ancora-

durante a colagem dos braquetes, o posicionamento gem e a unidade de distalização (Fig. 7.7). A unidade
dos dentes na radiografia panorâmica para se obter de ancoragem tem a função de anular a tendência de
paralelismo radicular durante a fase de alinhamento rotação do molar no sentido mesio-distal. Nessa, utili-
e nivelamento dentário (Fig. 7.6A, 7.6B). Esse parale- za-se um segmento de fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy
lismo deve ser conferido antes dos preparos clínicos (Rocky Mountain) da mesial do canino (dobrado na ex-
preliminares para a instalação da BTM, solicitando tremidade) à distal do segundo molar desse hemiarco,
uma nova radiografia panorâmica e realizando recola- com offsets na mesial do primeiro molar. Um fio 0.016”
gens quando necessário. de aço é utilizado do primeiro molar da unidade de an-
coragem ao segundo molar da unidade de distalização.
No caso de um paciente jovem que, não apresenta o
segundo molar completamente erupcionado, esse arco
estende-se somente até o primeiro molar. Na secção
onde já está instalada a unidade de ancoragem, o fio
0.016” de aço (overlay) passa sobre o fio retangular, e
na mesial do primeiro molar é realizada uma dobra em
degrau, de forma que o mesmo seja inserido passiva-
mente no tubo cervical. Esse fio é dobrado na distal do
A
primeiro molar para que não se desloque ao longo da
arcada superior durante a aplicação da biomecânica.
Sendo assim, na unidade de ancoragem, passam-se

dois fios pelos braquetes, um segmento de fio 0.016”
x 0.022” de Blue Elgiloy e um fio contínuo 0.016” de
aço. Na unidade de distalização, apenas o fio 0.016”
de aço percorre os braquetes.
7.6A / 7.6B
(A) Ausência de paralelismo radicular. (B) Paralelismo radicular.

Uma ancoragem inferior é necessária devido ao uso um segundo arco 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy nos tubos
de elásticos de Classe II. Essa é obtida em todos os cervicais dos primeiros e segundos molares inferiores
padrões faciais por um fio rígido contínuo de molar a (Fig. 7.8B). Nos pacientes dolicofaciais, utiliza-se uma
molar na espessura de 0.016” x 0.022” (Blue Elgiloy), barra lingual fundida® (Fig. 7.8C) ou até mesmo mini-
com offsets e toe-in nos primeiros molares (Fig. 7.8A). -implantes em pacientes adultos.
Em pacientes braqui e mesofaciais, também utiliza-se
Unidade de distalização Overlay

Unidade de ancoragem
Tubo duplo
Cinch-back
Degrau - step
0.016” 0.016” x 0.022”
7.7
Unidade de ancoragem e unidade de distalização.
Ancoragem
A B C
7.8A / 7.8B / 7.8C
(A) Arco estabilizador inferior. (B) Ancoragem acrescentada nos meso e braquifaciais (arco duplo) (C) Ancoragem acrescentada nos
dolicofaciais (Barra Lingual Fundida®).

7.6 INSTALAÇÃO DA BARRA TRANSPALATINA
MODIFICADA
Após os procedimentos preliminares de preparação Concomitante ao uso do elástico de Classe II, é utili-
do sistema, instala-se a BTM nos primeiros molares zado um elástico cruzado anterior (5/16 leve), do in-
superiores. Nessa fase, é de fundamental importân- cisivo lateral superior ao incisivo lateral inferior e/ou
cia o uso do elástico de Classe II para evitar o efeito canino do hemiarco oposto (Fig. 7.10). A força pro-
colateral - giro do molar na unidade de ancoragem veniente da ativação da barra transpalatina, mais o
e abertura de overjet lateral - provocado pela BTM uso do elástico intermaxilar, associado à dobra no fio
e para efetivar o movimento de distalização. Esse redondo (na distal do primeiro molar superior da uni-
elástico de Classe II (5/16 pesado ou 120gr) é colo- dade de ancoragem), proporcionam a correção do
cado do canino superior, da unidade de distalização, overjet e do desvio da linha mediana dentária supe-
ao primeiro molar inferior, do hemiarco inferior cor- rior, simultaneamente à remodelação óssea alveolar
respondente (Fig. 7.9). Deve ser levado em conside- no sentido anteroposterior. O elástico cruzado é utili-
ração que há pacientes que apresentam os dentes zado 1,5 mês após o início do processo de remodela-
menores do que a grande maioria; sendo assim, um ção óssea alveolar, até a correção da linha mediana.
elástico mais leve tem que ser instalado nesses pa- O efeito desse elástico deve ser observado de 15 em
cientes. Para se evitar o uso errôneo do elástico, a 15 dias, pois ocorre muito rápido.
quantidade de força do mesmo deve ser aferida em
aproximadamente 120 gramas.
7.9 7.10
Elástico de Classe II. Elástico cruzado anterior.

No paciente adulto, incorpora-se ao Sistema um cur- Após o término da remodelação óssea alveolar no
sor/jig. Este é confeccionado com fio Dentaurum na sentido anteroposterior, mantém-se a BTM por apro-
espessura de 0.60mm e se estende da ameia entre ximadamente 1 mês, por apresentar uma força re-
canino e primeiro pré-molar até a mesial do tubo do sidual que mantém o molar em posição; nesse mo-
segundo molar superior no lado em que se pretende mento, recomenda-se o uso noturno do elástico de
distalizar (Fig. 7.11A, 7.11B). Quando o cursor é utilizado, Classe II. Entretanto, atenção deve ser dada para
acrescenta-se mais um elástico de Classe II (5/16 pesa- sobrecorreção, uma vez que essa é desnecessária
do) do cursor ao segundo molar inferior do hemiarco quando se utiliza esse sistema.
correspondente ao da distalização (Fig. 7.11C).
Quando necessário distalização bilateral, corrige-se um
lado e depois o outro, sendo primeiro o lado de me-
nor Classe II. Entretanto, o elástico Classe II deve ser
mantido no lado já distalizado, aplicando uma força de
apenas 80 gramas (5/16 médio).
B C
7.11A / 7.11B / 7.11C
Ertty System ® em pacientes adultos. (A) Esquema ilustrando o cursor/jig. (B) Foto
intrabucal com cursor/jig. (C) Foto intrabucal com elásticos de Classe II.

“Pacientes braquifaciais apresentam um crescimento mais horizontal, consequentemente é
possível considerar que estes apresentam uma maior área para distalização”.
7.7 BIOMECÂNICA
Ortodonticamente, é possível realizar um movimento de O primeiro conceito é que quando um metal ou fio de
translação propriamente dito, ou seja, movimento dentá- aço é submetido a altas temperaturas, ele apresenta
rio de raiz e coroa sem inclinação. Esse movimento é ob- um conjunto de átomos e moléculas de forma desor-
servado quando a linha de ação de força cruzar o centro denada que permite alterar sua forma sem danificá-lo.
de resistência de um dente - CR (ponto que representa
a soma total de todos os elementos de resistência que O segundo é que a aplicação de uma torção gera for-
agem sobre o dente), ou quando a tendência de rotação ças resistentes que agem ao longo do fio resultando
decorrente de uma força distante do CR do dente for em certas pressões e tensões internas que podem
totalmente anulada por um binário116. Teoricamente, se quebrar o fio121 se ele não for aquecido.
uma força de 100 gramas for aplicada na coroa de um
dente para movimentá-lo e for almejado um movimento O último conceito está relacionado com o momento
de translação deste, é necessário aplicar um binário de aplicado ao redor do eixo estrutural de um fio para pro-
1000 gramas/milímetros para se obter a mesma quanti- duzir uma torção, que ocorre com maior intensidade ou
dade de movimento de raiz, que corresponde à propor- deformação elástica na periferia do fio121. Sendo assim,
ção M/F de 10:1117-120. Para movimentar um molar para dis- é inserida uma torção na BTM, logo após a soldagem
tal com o Ertty System®, é aplicada uma força que varia desta nas bandas ortodônticas (Fig. 7.12A, 7.12B). Du-
de 190 a 260 gramas, portanto, é necessário aplicar um rante a soldagem, o fio é protegido na região palatina
binário de 1900 a 2600 gramas/milímetros para a trans- com algodão umedecido, deixando exposta somente
lação desse dente. Como isso é conseguido na prática? a região em que a barra será soldada na banda, para
impedir que o fio destempere, ou seja, perca suas
A BTM é confeccionada com fio de aço inoxidável, propriedades. Logo após a soldagem, todo o fio fica
Dentaurum (Federhart/Spring hard), na espessura de aquecido, apesar de não ter entrado em contato com a
0.90mm de diâmetro. Esse fio apresenta alta rigidez, chama do maçarico, pois a temperatura é transmitida
baixa flexibilidade, baixa resiliência, alta tenacidade/ ao longo do fio. Dessa maneira, é realizada com facili-
formabilidade e alta biocompatibilidade. A baixa flexi- dade uma torção na banda do dente que será distali-
bilidade e baixa resiliência do fio são resolvidas com a zado deixando-a paralela ao plano oclusal, sem alterar
confecção de dois helicoides, um mediano, na região a confecção da barra. Durante o esfriamento do fio,
da rafe palatina, em que se aplica a força de distali- após a torção, ocorrerá uma reorganização estrutural
zação e outro próximo ao molar, no nível do CR desse de forma a eliminar tensões residuais, que causariam
dente (região de trifurcação), que ajuda no movimento interferências na ativação da BTM. Essa dobra de pré-
de translação do dente. Além disso, uma torção de -ativação (torção) irá gerar o binário de 1900 a 2600
pré-ativação é aplicada quando o fio é aquecido ba- gramas/milímetros quando realizada a cimentação das
seado em três conceitos. bandas nos molares (ativação da barra).

-F
-F
E
+F
+F
A B
7.12A / 7.12B
Torção de pré-ativação na Barra Transpalatina Modificada (binário).
Os dentes canino e pré-molares acompanham o movi-

mento do molar distalizado, devido ao paralelismo ra-
dicular e ao efeito piezoelétrico. Paralelismo radicular
é um dos pré-requisitos para instalação da BTM113, e é
conseguido por meio da observação do posicionamen-
to dentário em radiografias panorâmicas. O efeito pie-
zoelétrico é obtido quando uma energia mecânica, no
caso a BTM associada ao uso do elástico de Classe II,
se transforma em energia elétrica; esse campo elétrico,
na superfície do osso, estimula a proliferação de células
ósseas e, em última instância, promove a remodelação
óssea alveolar120,122,123. Com esse estímulo, os dentes que
estão verticalizados no osso maxilar caminham sem di- 7.13
ficuldade no sentido do estímulo gerado, pois a força
Efeito piezoelétrico.
é distribuída proporcionalmente no ligamento periodon-
tal121 (Fig. 7.13). No entanto, se o dente estiver com inclina-
ção mesiodistal ou vestibulolingual, pequenas áreas de
hialinização são formadas e dificultam a movimentação
de todo o conjunto dentário. O controle no sentido ves-
tibulolingual é obtido pela utilização de braquetes nos
dentes posteriores que não apresentam torques inseri-
dos na sua confecção, como os prescritos por Ricketts.
Com a associação desse conjunto de detalhes, é conse-

guida a translação distal de molar, pré-molares e canino.

7.8.1 Caso clínico 1 - Classe II bilateral em

paciente adulto
Paciente M.M.A., leucoderma, gênero feminino e 23 Simultâneamente a expansão, a abordagem clínica

anos de idade. Na análise facial, constatou-se um foi montagem de aparelho ortodôntico fixo superior e
perfil levemente convexo, bom ângulo nasolabial, in- inferior, prescrição de Ricketts e slot 0.018” x 0.025”
competência labial, linha queixo-pescoço equilibrada, GAC. Não foram colados braquetes nos dentes 12 e
padrão de crescimento mesofacial (Fig. 7.14A, 7.14B, 13 para evitar uma vestibularização desnecessária dos
7.14C). Ao exame clínico intrabucal, notou-se má oclu- dentes anteriores (“efeito de vai e vem”) (Fig. 7.18A -
são de Classe II de Angle, maior no lado direito do que 7.18E). Para preparação do caso, procedeu-se ao ali-
no esquerdo, cruzamento dos dentes 15 e 16, relação nhamento e nivelamento, tomando-se o cuidado em
topo a topo do dente 14 com o 44, e um desvio da verificar, no final dessa fase, o adequado paralelismo
linha mediana dentária superior de aproximadamente radicular de todos os dentes.
3mm para o lado direito (Fig. 7.15A, 7.15B, 7.15C). Over-
jet normal e overbite moderado. Em uma vista oclusal Nesse momento, o caso estava pronto para o início
superior, observou-se uma atresia maxilar, apinha- da remodelação óssea alveolar anteroposterior supe-
mento anterior e falta de espaço para os dentes 12 rior. A ancoragem foi reforçada com um arco lingual
e 13; numa vista oclusal inferior, notou-se um formato instalado nos primeiros molares inferiores. Realizou-
parabólico do arco e um leve apinhamento anterior -se a moldagem de transferência e o Ertty System®
(Fig. 7.15D, 7.15E). Na análise da telerradiografia em foi adaptado para iniciar a remodelação óssea alveo-
norma lateral, confirmou-se a possibilidade de dista- lar no lado esquerdo superior (Fig. 7.19A - 7.19E). Em
lização superior por meio da grandeza cefalométrica 1 mês e 17 dias, o processo foi concluído e pôde-se
molar-PTV de Ricketts (Fig. 7.16A, 7.16B). observar uma relação dentária de Classe I no lado
esquerdo (Fig. 7.20A, 7.20B, 7.20C).
Inicialmente, instalou-se um quadrihélice para expan-
são dentoalveolar superior, considerando que a curva Optou-se por iniciar a remodelação, com o Ertty
de Monson estava negativa (Fig. 7.17A, 7.17B). Esse apa- System®, pelo lado esquerdo, para induzir a aber-
relho foi ativado por 3 meses e mantido como conten- tura de espaço para os dentes 12 e 13, com ajuda
ção por 2 meses. de uma mola aberta levemente ativa, favorecendo,
simultaneamente, a correção do desvio da linha me-
diana dentária superior.

“Nos casos de correção bilateral da Classe II, é importante ressaltar que o elástico de Classe II deve ser mantido no
hemiarco que foi estabelecido primeiramente a Classe I, até o término da distalização no lado oposto”.
Quando o relacionamento de Classe I foi obtido, Após a inserção de fios coordenados, 0.016” x 0.022”
iniciou-se a remodelação óssea alveolar no sentido Blue Elgiloy, nas arcadas superior e inferior, foram utili-
anteroposterior superior no lado direito (Fig. 7.21A zados elásticos de Classe II, dos dentes 13 ao 44, 14 ao
- 7.21D). É importante dar ênfase que o elástico de 46 e 25 ao 36 para se obter uma melhor intercuspida-
Classe II do lado esquerdo foi mantido com uma for- ção dentária (Fig. 7.24A, 7.24B, 7.24C). Posteriormente,
ça de apenas 80 gramas (5/16 médio). Em 2 meses, os movimentos funcionais em protrusiva e lateralidade
o processo foi concluído e observou-se uma relação foram avaliados. Sendo assim, o aparelho foi removido
de Classe I de ambos os lados das arcadas dentárias e as placas de contenção foram adaptadas.
(Fig. 7.22A - 7.22E). Sendo assim, braquetes foram
colados nos dentes 12 e 13 e iniciado o alinhamento Quando realizada a remoção do aparelho, um enxer-
e nivelamento desses elementos dentários por meio to gengival na região do dente 13 foi executado, pro-
de um overlay – segmentos de fios 0.016” x 0.022” porcionando o equilíbrio das margens gengivais. O
Blue Elgiloy que só não passam pelos dentes 12 e 13, tempo total de tratamento foi de 2 anos e 3 meses
e um fio contínuo, 0.016”x 0.016” termoativado, que (Fig. 7.25A - 7.25J).
passa sobre os segmentos de fios e pelos dentes 12
e 13 ( Fig. 7.23A, 7.23B, 7.23C). Com 5 anos e 8 meses após a remoção do aparelho
foi possível constatar a estabilidade do tratamento
em longo prazo (Fig. 7.26A - 7.26P).

A B C
7.14A / 7.14B / 7.14C
Fotos extrabucais iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal com lábio em repouso. (C) Frontral sorrindo.
A B C
7.15A - 7.15E
Fotos Intrabucais iniciais. (A) Lateral di-

reita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
(D) Oclusal superior. (E) Oclusal inferior.
D E

Posição 1º Molar Superior 23,03mm 21,0 2,03
60
28
90 90 94
57
5
29
42
114
23
8
3
32
18
A B
7.16A / 7.16B
(A) Traçado Cefalométrico de Ricketts. (B) Análise Cefalométrica de Ricketts.
7.17A / 7.17B
Curva de Monson
(A) Expansão maxilar com aparelho
quadrihélice. (B) Curva de Monson.
Negativa
Positiva

A B C
7.18A - 7.18E
Fotos intrabucais após a montagem do

aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral di-
reita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D)
Oclusal superior. (E) Oclusal inferior.
D E
A B C
7.19A - 7.19E

System® para remodelação óssea alveolar
no lado esquerdo. (A) Lateral direita. (B)
Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Oclusal
superior. (E) Oclusal inferior.
D E

A B C
7.20A / 7.20B / 7.20C
Fotos comparativas intrabucais laterais esquerdas. (A) Inicial. (B) Na instalação do Ertty System®. (C) Um mês
e dezessete dias após a instalação do Ertty System®.
A B C
7.21A - 7.21D
Fotos intrabucais na instalação do Ertty System® para remodelação óssea alveolar no

lado direito. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Oclusal superior.

A B C
7.22A - 7.22E
Fotos intrabucais comparativas. (A)

Lateral direita inicial. (B) Lateral
direita na instalação do Ertty Sys-
tem®. (C) Lateral direita 2 meses
após a instalação do Ertty System®.
(D) Oclusal superior na instalação da
BTM. (E) Oclusal superior 2 meses
após a instalação da BTM.
D E
A B C
7.23A / 7.23B / 7.23C
Fotos intrabucais durante o alinhamento e nivelamento dos dentes 12 e 13. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
7.24A / 7.24B / 7.24C
Fotos intrabucais na fase de finalização. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
7.25A - 7.25H

após a remoção do aparelho ortodôntico
fixo. (A) Perfil. (B) Frontal com lábio em
repouso. (C) Frontal sorrindo. (D) Lateral
direita. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda.
(G) Oclusal superior. (H) Oclusal inferior.
G H

Novo paradígma: somente aparelhos intrabucais
I J
7.25I / 7.25J
(I) Telerradiografia em norma lateral. (J) Radiografia panorâmica.

A B C
D E F
7.26A - 7.26H

tomografias 5 anos e 8 meses pós-trata-
mento. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal
sorrindo. (D) Lateral direita. (E) Frontal.
(F) Lateral esquerda. (G) Oclusal supe-
rior. (H) Oclusal inferior.
G H

5 anos e 8 meses pós-tratamento
I J
K L M N
7.26I - 7.26N
(I) Telerradiografia em norma lateral. (J) Radiografia panorâmica evidenciando o paralelismo radicular. (K) Vista posteroante-
rior. (L) Vista sagital. (M) Corte sagital - lado direito. (N) Corte sagital – lado esquerdo.

7.26O / 7.26P
(O) Cortes axial e coronais – região da

ATM. (P) Cortes sagitais da região da
ATM comparados ao posicionamento
dentário (laterais direita esquerda) e fór-
mula da estabilidade.
RC ≅ MIH/OC = ATC2
P

7.8.2 Caso Clínico 2 - Classe II bilateral em
paciente jovem
Paciente N.R., gênero feminino, idade de 9 anos e 10 A fase preliminar à remodelação óssea alveolar, no sen-
meses, que havia iniciado o tratamento com outro or- tido anteroposterior, foi inciada com a montagem do
todontista, mas, quando lhe foi proposta a extração de aparelho ortodôntico fixo superior e inferior, prescrição
dois pré-molares superiores, resolveu procurar uma de Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da GAC. Entretanto,
outra opinião. Em uma análise extrabucal, constatou- os dentes 12, 23, 33 e 43 não foram colados (Fig. 7.30A,
-se um perfil convexo, bom ângulo nasolabial, incom- 7.30B, 7.30C). Os dentes 33 e 43 foram deixados inten-
petência labial, linha queixo-pescoço normal, padrão sionalmente sem os braquetes para realizar a remode-
de crescimento mesofacial (Fig. 7.27A, 7.27B, 7.27C). Na lação óssea alveolar no sentido intrusivo apenas dos in-
análise intrabucal, observou-se, em uma vista lateral, cisivos inferiores. Já o dente 23 estava pouco irrompido
uma relação de Classe II, falta de espaço para o dente para colagem. O dente 12 não foi colado para evitar uma
13 e overjet moderado (Fig. 7.28A e 7.28C). Em uma reabsorção radicular que poderia ser causada pelo mau
vista frontal, visualizou-se um desvio da linha mediana posicionamento intraósseo do dente 13. Foi realizado o
dentária superior para a direita de aproximadamente alinhamento e nivelamento com o adequado paralelis-
4mm e overbite moderado (Fig. 7.28B). Oclusalmente, mo radicular de todos os dentes envolvidos.
na arcada superior, observou-se que uma disjunção
já havia sido realizada pelo outro profissional e que, Para uma remodelação óssea alveolar intrusiva na
mesmo assim, ficava evidente a falta de espaço para região anterior inferior, utilizou-se um arco base de
o dente 13 (Fig. 7.28D). Na vista oclusal inferior, no- Ricketts com fio 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy (Fig. 7.31),
tou-se um formato parabólico do arco (Fig. 7.28E). Na tomando-se cuidado em ancorar os primeiros molares
análise da radiografia panorâmica, constatou-se mau inferiores com uma barra lingual fundida® (Fig. 7.32),
posicionamento do dente 13, que se apresentou muito que também participou da ancoragem para a utiliza-
próximo da raiz do dente 12. Na telerradiografia em ção do Ertty System®. Nesse momento, inseriram-se
norma lateral, confirmou-se a possibilidade de dista- segmentos de fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy dos pri-
lização superior por meio da grandeza cefalométrica meiros pré-molares aos primeiros molares inferiores
molar-PTV de Ricketts (Fig. 7.29A - 7.29D). direito e esquerdo para auxílio da estabilização dos
dentes inferiores (Fig. 7.33A, 7.33B, 7.33C).

Após o preparo inicial do caso, realizou-se a moldagem Como foi utilizado o “CG” na fase anterior, um arco con-
de transferência e o Ertty System® foi instalado para a tínuo 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy foi inserido na arcada
remodelação óssea alveolar no sentido anteroposterior inferior após o nivelamento dos caninos, sem possibili-
do lado esquerdo superior (Fig. 7.34). Molas de níquel dade de recidivas. No arco superior, acoplou-se um fio
titânio foram colocadas entre os dentes 11 e 14 ativa 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy. Foram utilizados elásticos
e entre os dentes 22 e 24 passiva (Fig. 7.35A, 7.35B, de Classe II noturno enquanto se aguardava maior ir-
7.35C). A mola passiva foi inserida para evitar o fecha- rupção do dente 13. Uma mola de níquel titânio leve-
mento de espaço do dente 23 e a ativa para ajudar mente ativa também foi colocada entre os dentes 12 e
no ganho de espaço para o dente 13 e na correção da 14 (Fig. 7.41A, 7.41B, 7.41C).
linha mediana dentária superior.
Quando o dente 13 estava mais irrompido, um fio 0.012”
Nesse momento, nos caninos inferiores, foram colados de níquel titânio foi inserido no arco superior overlay,
braquetes. Para o alinhamento e nivelamento desses, porém, o fio 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy foi mantido nos
um fio 0.012” níquel titânio foi inserido junto ao arco base outros dentes que já se encontravam alinhados e nive-
e dois segmentos de fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy (dos lados (Fig. 7.42A, 7.42B, 7.42C).
primeiros pré-molares aos primeiros molares inferiores
direito e esquerdo) na arcada inferior “CG – idealiza- Com todos os dentes alinhados e nivelados, foram rea-
do pelo Dr. Carlos Gasque” (Fig. 7.36A, 7.36B, 7.36C). O lizados os ajustes de finalização, observando sempre
“CG” é importante para evitar a recidiva na remodelação os movimentos funcionais em protrusiva e lateralidade.
óssea alveolar intrusiva realizada nos incisivos. Portanto, o aparelho foi removido e as placas de con-
tenção foram instaladas (Fig. 7.43A - 7.43H).
Em 2 meses e 10 dias, a remodelação óssea alveolar
no sentido anteroposterior foi concluída e conseguida O tempo total de tratamento foi de 1 ano e 2 meses
uma relação de Classe I esquerda (Fig. 7.37A, 7.37B, (Fig. 7.44A e 7.44B). Três anos e nove meses após
7.37C e 7.38A-7.38D). o término do tratamento, as fotos extra e intrabu-
cais foram repetidas evidenciando a estabilidade
Em seguida, a remodelação óssea alveolar, no sentido caso (Fig. 7.45A - 7.45H).
do anteroposterior, no lado direito foi iniciada. Com 1
mês e 26 dias, o processo foi concluído e nos dentes
12 e 23 foram colados braquetes (Fig. 7.39A - 7.39D e
7.40A - 7.40D). Foi inserido na arcada superior um fio
0.016” x 0.016” termoativado.

A B C
7.27A / 7.27B / 7.27C
Fotos extrabucais iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal com lábio em repouso. (C) Frontal sorrindo.
A B C
7.28A / 7.28B / 7.28C
Fotos Intrabucais iniciais. (A) Lateral di-

(D) Oclusal Superior. (E) Oclusal inferior.
D E

57
32
84 86 87
1
63 27
43 14
138
6
-1
16
21
A B C
7.29A / 7.29B / 7.29C
(A) Telerradiografia em norma lateral. (B)

Traçado cefalométrico de Ricketts. (C)
Análise cefalométrica de Ricketts. (D) Ra-
diografia panorâmica.
A B C
7.30A / 7.30B / 7.30C
Fotos intrabucais após a montagem do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

7.31 7.32
Arco base de Ricketts. Barra Lingual Fundida®.
A B C
7.33A / 7.33B / 7.33C
Fotos intrabucais com segmentos de fios 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy inferiores. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
7.34
Instalação da Barra transpalatina modificada.
A B C
7.35A / 7.35B / 7.35C
Fotos intrabucais na instalação do Ertty System® para remodelação óssea alveolar no lado esquerdo. (A) Lateral direita. (B) Frontal.
(C) Lateral esquerda.

A B C
7.36A / 7.36B / 7.36C
Fotos intrabucais com sistema “CG” na arcada inferior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
7.37A / 7.37B / 7.37C
Fotos intrabucais após a remoção do Ertty System®. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
7.38A - 7.38D
Fotos comparativas intrabucais. (A)

Lateral esquerda na instalação do
Ertty System®. (B) Lateral esquerda
2 meses e 10 dias após a instalação
do Ertty System®. (C) Oclusal supe-
rior na instalação da BTM. (D) Oclu-
sal superior 2 meses e 10 dias após a
A B instalação da BTM.
2 meses e 10 dias
C D

7.39A - 7.39D
Fotos comparativas intrabucais.

(A) Lateral na instalação do Ertty
System® no lado direito. (B) Late-
ral 1 mês e 26 dias após a instala-
ção do Ertty System ®. (C) Oclusal
na instalação da BTM no lado di-
reito. (D) Oclusal 1 mês e 26 dias
A B após a instalação da BTM.
1 mês e 26 dias
C D
A B C
7.40A - 7.40D
Fotos intrabucais durante o alinhamento e

nivelamento dos dentes 12 e 23. (A) Lateral
direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
(D)Oclusal superior.

Anteroposterior
A B C
7.41A / 7.41B / 7.41C
Fotos intrabucais aguardando a melhor irrupção do dente 13. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
7.42A / 7.42B / 7.42C
Fotos intrabucais durante o alinhamento e nivelamento do dente 13. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
7.43A - 7.43H
Fotos extra e intrabucais após a remoção

do aparelho ortodôntico fixo. (A) Perfil.
(B) Frontal com lábio em repouso. (C)
G H
7.44A / 7.44B
Fotos comparativas intrabucais.

(A) Frontal inicial. (B) Frontal final.
Tempo total de tratamento:

1 ano e dois meses.
A B

3 anos e 9 meses pós tratamento
B C D
E F
7.45A - 7.45H

3 anos e 9 meses pós-tratamento. (A)
Frontal sorrindo. (B) Lateral direita. (C)
Frontal. (D) Lateral esquerda. (E) Oclu-
sal superior. (F) Oclusal inferior. (G) Te-
lerradiografia em norma lateral. (H) Ra-
G H

7.8.3 Caso Clínico 3 - Classe II unilateral em
paciente jovem
Paciente F.H.R.A., leucoderma, gênero masculino, idade A abordagem clínica foi montagem do aparelho orto-
de 11 anos e 6 meses. No exame extrabucal, observou-se dôntico fixo superior e inferior, prescrição de Ricketts,
um perfil convexo, bom ângulo nasolabial, linha queixo- slot 0.018” x 0.025” da GAC. Para instalação do Ertty
-pescoço relativamente curta, padrão de crescimento System®, é necessário obter o paralelismo radicular,
dolicofacial (Fig. 7.46A, 7.46B). Na análise intrabucal, vi- sendo assim, nesse paciente, evidenciou-se essa fase
sualizou-se uma relação de Classe II, overjet moderado, mostrando que, frequentemente, é preciso fazer reco-
apinhamento anterior superior e inferior, formato trian- lagens por se tratar de uma mecânica de deslize (Fig.
gular do arco superior e parabólico do arco inferior, 7.49A, 7.49B, 7.49C). Nesse caso, com o alinhamento,
overbite acentuado, desvio da linha mediana dentária nivelamento e paralelismo radicular, a Classe II do lado
superior de aproximadamente 2mm para esquerda (Fig. esquerdo foi corrigida, ou seja, o caso tornou-se Classe
7.47A - 7.47E). Na análise da telerradiografia em norma II, subdivisão direita (Fig. 7.50A - 7.50D).
lateral, confirmou-se a possibilidade de distalização su-
perior por meio da grandeza cefalométrica molar-PTV Nessa época, foi utilizada a ancoragem cortical de
de Ricketts. A radiografia panorâmica se encontra com Ricketts (torque lingual de coroa e vestibular de raiz)
aspecto de normalidade (Fig. 7.48A - 7.48D). para estabilizar os molares inferiores (Fig. 7.51B). Ini-
ciou-se a remodelação óssea alveolar anteroposterior
no lado direito (Fig. 7.51A). Com 2 meses e 7 dias a
remodelação, o fechamento do overjet de 4mm e a
correção da linha mediana foram executados com o
sistema (Fig. 7.52A - 7.52F).
Na finalização, deu-se início ao fechamento dos pe-

quenos diastemas remanescentes, intercuspidação
dentária e avaliação dos movimentos funcionais em
protrusiva e lateralidade (Fig. 7.53A, 7.53B, 7.53C). O
aparelho foi removido e as placas de contenção fo-
ram adaptadas. O tempo total de tratamento foi de 2
anos e 6 meses (Fig. 7.54A - 7.54I).
Oito anos e sete meses após a remoção do aparelho

confirmou-se que um correto diagnóstico e tratamento
foi realizado (Fig. 7.55A - 7.55O).

A B
7.46A / 7.46B
Fotos extrabucais iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal.
A B C
7.47A - 7.47E
Fotos intrabucais iniciais. (A) Lateral di-

D E

A B C
7.48A - 7.48D

Traçado cefalométrico de Ricketts. (C)
Análise cefalométrica de Ricketts. (D) Ra-
7.49A /7.49B / 7.49C
Radiografia e fotos intrabucais com au-

sência de paralelismo radicular. (A) Radio-
grafia panorâmica. (B) Lateral direita. (C)
Lateral esquerda.
B C

A
B C D
7.50A - 7.50D
Radiografias e fotos intrabucais com paralelismo radicular. (A) Radiografia panorâmica. (B) Lateral direita. (C) Frontal. (D) La-
teral esquerda.
7.51A / 7.51B
(A) Instalação da BTM para remodelação

óssea alveolar no lado direito. (B) Ancora-
gem cortical de Ricketts.
A B

7.52A - 7.52F
Fotos intrabucais comparativas.

(A) Lateral direita na instalação do
Ertty System®. (B) Lateral direita 2
meses e 7 dias após a instalação do
Ertty System®. (C) Frontal inclinada
(overjet) na instalação do Ertty Sys-
A B tem®. (D) Frontal inclinada (overjet)
do Ertty System®. (E) Frontal na ins-
talação do Ertty System®. (F) Frontal
do Ertty System®.
C D
2 meses e 7 dias
E F
A B C
7.53A / 7.53B / 7.53C

A B C
D E F
G H
7.54A - 7.54I
Fotos extra e intrabucais e teleradiogra-

fia final. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal
rior. (H) Oclusal inferior. (I) Telerradio-
grafia em norma lateral.

8 anos e 7 meses
pós-tratamento
A B
C D E
7.55A - 7.55G
Fotos extra e intrabucias, radiograficas,

traçados cefalométrico e tomograficas
computadorizadas oito anos e sete me-
ses pós-tratamento. (A) Perfil. (B) Frontal
F G

7.55H - 7.55M
(H) Telerradiografia em norma lateral. (I)

Traçado Cefalométrico. (J) Radiografia
54 panorâmica. (K) Vista posteroanterior -
29 linha média. (L) Corte sagital - lado di-
86
reito. (M) Corte sagital - lado esquerdo.
88 90
62
2
24
46 129
17
25 1
23
H I
K L M

N
O
7.55N - 7.55O
(N) Cortes axial e sagitais - região da ATM. (O) Cortes sagitais da região da ATM comparados ao
posicionamento dentário (laterais direita e esquerda) e fórmula da estabilidade.

7.8.4 Caso Clínico 4 - Classe II unilateral em
paciente jovem
Paciente J.R.L., leucoderma, gênero feminino e 13 Na finalização, deu-se início ao fechamento dos pe-
anos e 4 meses de idade. Na análise facial, constatou- quenos diastemas remanescentes, intercuspidação
-se um perfil convexo, bom ângulo nasolabial, linha dentária e avaliação dos movimentos funcionais em
queixo-pescoço normal, selamento labial competente, protrusiva e lateralidade. O aparelho foi removido e
padrão de crescimento mesofacial (Fig. 7.56A, 7.56B, as placas de contenção foram adaptadas, com acrés-
7.56C). Ao exame clínico intrabucal, notou-se má oclu- cimo de dentes de estoque na região dos dentes 12 e
são de Classe II de Angle, subdivisão direita, agenesia 22 (Fig. 7.61A, 7.61B, 7.61C).
dos dentes 12 e 22, overjet e overbite normais. Em uma
vista oclusal superior, observou-se formatos parabóli- Quando a paciente completou 18 anos, os implantes
cos das arcadas superior e inferior (Fig. 7.57A - 7.57E). foram realizados pelo Dr. José Bernardes das Neves
Na análise da telerradiografia em norma lateral, foi e as próteses sobre os implantes pela Dra. Rita Trin-
confirmada a possibilidade de distalização superior dade (Fig. 7.62A - 7.62H). Após 10 anos e 6 meses do
por meio da grandeza cefalométrica molar-PTV de término do tratamento, constatou-se um adequado
Ricketts (Fig. 7.58A, 7.58B, 7.58C). posicionamento dentário. Fica evidente, então, que os
princípios estético-funcionais da Ortodontia foram al-
Após o diagnóstico, a abordagem clínica foi montagem cançados para a referida paciente (Fig. 7.63A - 7.63U).
de aparelho ortodôntico fixo superior e inferior, pres-
crição de Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da GAC. Para O fechamento dos espaços dos dentes 12 e 22 e me-
preparação do caso, procedeu-se ao alinhamento e ni- sialização dos segmentos posteriores não foram exe-
velamento tomando-se o cuidado em verificar, no final cutados, considerando que, no caso dessa paciente,
dessa fase, o adequado paralelismo radicular de todos haveria uma diminuição na dimensão vertical de oclu-
os dentes. Para estabilizar o arco inferior, utilizou-se a são. Isso, futuramente, poderia ser um fator predispo-
ancoragem cortical de Ricketts (torque lingual de co- nente a uma diminuição do espaço intra-articular com
roa e vestibular de raiz) (Fig. 7.59A). Com o caso pronto consequente compressão dos tecidos retrodiscais, ou
para o início da fase de remodelação anteroposterior seja, a uma desordem temporomandibular de origem
superior, realizou-se a moldagem de transferência e o articular. Se a paciente apresentasse baixa capacidade
Ertty System® foi adaptado para a remodelação no lado adaptativa na região temporomandibular essa desor-
superior direito (Fig. 7.59B). Em 2 meses e 5 dias, o pro- dem poderia lhe causar dor.
cesso estava concluído e observava-se uma relação de
Classe I do lado direito. Sendo assim, foram colocados
dentes de estoque nos espaços dos dentes 12 e 22
(Fig. 7.60A, 7.60B, 7.60C).

A B C
7.56A / 7.56B / 7.56C
Fotos extrabucais iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sorrindo.
A B C
7.57A - 7.57E
Fotos intrabucais iniciais. (A) Lateral di-

D E

58
31
85
87 90
65 26 2
43
18
122
7
5
25
24
A B
7.58A / 7.58B / 7.58C
(A) Traçado Cefalométrico de Ricketts. (B)

Análise Cefalométrica de Ricketts. (C) Ra-
7.59A / 7.59B

System®. (A) Ancoragem cortical de
Ricketts. (B) Instalação da BTM para re-
modelação óssea alveolar no lado direito.
A B

A B C
7.60A / 7.60B / 7.60C
Fotos intrabucais após a remoção do Ertty System® (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
7.61A / 7.61B / 7.61C
Fotos intrabucais após a remoção do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B c
D E F
7.62A - 7.62H
Fotos extra e intrabucais após a colocação

dos implantes. (A) Perfil. (B) Frontal. (C)
G H

10 anos e 6 meses pós-tratamento
A B C
D E F
7.63A - 7.63H
Fotos extra e intrabucais, radiografias, tra-

çado cefalométrico, análise cefalométrica
e tomografias computadorizadas 10 anos
e 6 meses pós-tratamento. (A) Perfil. (B)
Frontal. (C) Frontal sorrindo. (D) Lateral
G H

I J

58
28
89 88 89
0
61
22
115
42 22
6
37 3
25
K L
7.63I - 7.63M

Radiografia panorâmica. (K) Traçado
Cefalométrico. (L) Análise Cefalométrica.
(M) Radiografia panorâmica gerada a par-
tir da tomografia.

N O P
7.63N - 7.63Q
(N) Vista sagital - lado direito.

(O) Vista posteroanterior.
(P) Vista posteroanterior - linha média.
(Q) Reconstrução em 3D.

7.63R - 7.63U
(R) Corte sagital - lado direito.

(S) Corte sagital - lado esquerdo.
(T) Cortes axial e coronais - região da ATM.
(U) Cortes sagitais - região da ATM e fór-
R S
U

Fotos intrabucais iniciais e finais.

“A tomada de decisão para se fechar ou abrir
os espaços em casos de agenesias é realizada
pelo diagnóstico da posição condilar”.

7.8.5 Caso Clínico 5 - Classe II unilateral
em paciente jovem
Paciente Y.O.S., gênero feminino, 16 anos de idade. Na A fase preliminar à remodelação óssea alveolar no sen-
análise extrabucal, constatou-se um perfil levemente tido anteroposterior foi inciada com a montagem do
convexo, ângulo nasolabial aberto, linha queixo-pesco- aparelho ortodôntico fixo superior e inferior (slot 0.018”
ço levemente diminuida, competência labial, padrão de x 0.025”), prescrição de Ricketts da GAC, seguida do
crescimento mesofacial (Fig. 7.64A, 7.64B). Na análise alinhamento e nivelamento dentário (Fig. 7.67A - 7.67C).
intrabucal e de modelos, observou-se, em uma vista la-
teral, uma relação de Classe II subdivisão direita e over- Após a bandagem do dente 47, inseriu-se um fio 0.016”
jet normal (Fig. 7.64C, 7.64E; 7.64F, 7.64H). Em uma vista x 0.022” Blue Elgiloy na arcada inferior e colocou-se
frontal, visualizou-se desvio da linha mediana dentária um segundo arco, passando pelos tubos cervicais das
superior para esquerda de aproximadamente 3mm e bandas dos dentes 46 e 47, para reforçar a ancora-
overbite moderado (Fig. 7.64D, 7.64G). Oclusalmente, gem (Fig. 7.68A, 7.68B). Sendo assim, o Ertty System®
notaram-se formatos de arcos parabólicos superior foi instalado (Fig. 7.69A - 7.69D).
e inferior e um apinhamento anteroinferior (Fig. 7.64I,
7.64J). Na análise da telerradiografia em norma lateral, Posteriormente, o plano oclusal superior começou a
foi confirmada a possibilidade de distalização supe- extruir no lado direito e colocou-se um cantilever (ati-
rior por meio da grandeza cefalométrica molar-PTV de vado 100gr) para intrusão superior direita. Nessa fase,
Ricketts (Fig. 7.65A - 7.65D). Analisando a tomografia acrescentou-se também elástico de Classe II no lado
computadorizada constatou-se que o côndilo direito esquerdo e elástico cruzado anterior do dente 21 ao 43
encontrava-se retroposicionado e, consequentemente, (Fig. 7.70A, 7.70B, 7.70C).
o espaço intra-articular (côndilo-fossa articular) poste-
rior estava reduzido (Fig. 7.65E, 7.65F). Em 3 meses e 6 dias, a remodelação óssea alveolar an-
teroposterior direita foi concluída (Fig. 7.71A, 7.71B). Com
Casos de Classe II subdivisão com envolvimento maxi- o plano oclusal já corrigido, foram realizados alguns
lar frequentemente são tratados por meio da extração ajustes de finalização e o fechamento de pequenos es-
de um primeiro pré-molar superior no lado da má oclu- paços (Fig. 7.72A, 7.72B, 7.72C). O aparelho foi removido
são (Fig. 7.66A - 7.66F). Entretanto, acreditamos que se e as contenções instaladas (Fig. 7.73A, 7.73B, 7.73C).
realizada a extração deste dente nesse caso poderia
diminuir a dimensão vertical de oclusão, que diminui- Com 1 ano e 10 meses, o caso foi finalizado e, tomo-
ria ainda mais o espaço intra-articular e consequente- graficamente, os côndilos se posicionaram centrali-
mente poderia, se a paciente tivesse baixa capacida- zados nas fossas articulares direita e esquerda, ou
de adaptativa, causar dores articulares. Sendo assim, seja, a distalização aumentou o espaço intra-articular
optou-se por proceder uma distalização unilateral. direito (Fig. 7.74A - 7.74G).

A B
C D E
F G H
7.64A - 7.64J
Fotos extra e intrabucais e modelos de

estudo iniciais. (A) Perfil. (B) Frontal. (C)
Lateral direita. (D) Frontal. (E) Lateral es-
querda. (F) Vista lateral direita. (G) Vista
frontal. (H) Vista lateral esquerda. (I) Vista
oclusal superior. (J) Vista oclusal inferior.
I J

59
32
89 90 94
63 4
29
40
143
23
1
0
21
20
A B C
7.65A - 7.65F

(B) Traçado cefalométrico de Ricketts.
(C) Análise cefalométrica de Ricketts.
(D) Radiografia panorâmica. (E) Tomo-
grafia computadorizada - cortes axial e
coronais - região da ATM. (F) Tomogra-
fia computadorizada - cortes sagitais -
região da ATM
E F

A C D B
RC ≠ MIH/OC ≠ ATC2
E
7.66A - 7.66F
Fotos intrabucais e tomografia computadorizada - simulação do que aconteceria se a extração de um primeiro pré-molar su-
perior fosse realizada. (A) Lateral direita. (B) Lateral esquerda. (C) Corte sagital esquerdo - região central da ATM. (D) Corte
sagital direito - região central da ATM - simulação do posicionamento condilar em caso de extração. (E) Cortes sagitais - reigão
da ATM e fórmula da estabilidade alterada.

A B C
7.67A / 7.67B / 7.67C
Fotos intrabucais durante o alinhamento e nivelamento dentário. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
7.68A / 7.68B
Fotos intrabucais com arcos duplos nos

dentes 46 e 47. (A) Lateral direita. (B) La-
teral esquerda.
A B
7.69A - 7.69D

System® para remodelação óssea alveo-
lar no lado direito. (A) Lateral direita. (B)
Lateral esquerda. (C) Frontal. (D) Oclu-
sal superior.
A B
C D

A B C
7.70A / 7.70B / 7.70C
Fotos intrabucais com Cantilever e elásticos intermaxilares. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
7.71A / 7.71B
Fotos intrabucais comparativas. (A)

Lateral direita antes da instalação
do Ertty System®. (B) Lateral direi-
ta após remoção do Ertty System®.
3 meses e 6 dias
A B
A B C
7.72A / 7.72B / 7.72C
A B C
7.73A / 7.73B / 7.73C
Fotos intrabucais Aligners na arcada superior e Erttyx® na arcada inferior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

7.74A - 7.74F
Fotos intrabucais e tomografias com-

putadorizadas iniciais e finais. (A)
Frontal inicial. (B) Frontal final. (C)
Lateral direita inicial. (D) Lateral di-
reita final. (E) Cortes sagitais direito
e esquerdo - região central da ATM -
e lateral direita. (F) Cortes sagitais e
A B região central da ATM direita.
C D
Tempo total de tratamento: 1 ano e 10 meses.

7.9 CONCLUSÃO
O Ertty System® promove a correção da má oclusão

de Classe II dentária maxilar, uni ou bilateral, por meio
de uma remodelação óssea alveolar no sentido an-
teroposterior que resulta na distalização do molar e
de todo segmento lateral, do lado a ser distalizado.
Isso é alcançado em um curto período de tempo, em
média 2 meses, com dispensável utilização de apa-
relhos adicionais para ancoragem e estabilização do
arco superior, incluindo o Aparelho Extrabucal (AEB).
Além disso, o sistema é ativado antes de sua inserção
na cavidade bucal, e não requer qualquer ativação
adicional, portanto, o resultado é alcançado com o mí-
nimo de cooperação do paciente no que concerne ao
uso de elástico de Classe II.

8
E S
O R
R I
T E
AN
Ô S
AT
P L

Parte i
ERTTY PLATÔ®
8.1 ERTTY PLATÔ®
8.1.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES
O Ertty Platô® é um batente anterior para desconec-

tar as arcadas superior e inferior. O aparelho promo- O aparelho é constituído por uma armação metálica
ve um aumento temporário do espaço funcional livre fundida soldada às bandas, com apoio oclusal nos pré-
com consequente remodelação óssea vertical poste- -molares superiores e caninos (Fig. 8.1A), além de uma
rior, anterior e aumento da dimensão vertical de oclu- placa de resina acrílica inserida na região anterior da
são. Ocorre também uma nova relação muscular com armação (Fig. 8.1B - 8.1D). Essa placa de acrílico deve
as bases esqueléticas e dentárias promovendo uma ser espessa de maneira a ficar no nível da borda incisal
desprogramação neuromuscular. Consequentemente, dos incisivos superiores ou 2 a 3mm aquém, em um
haverá uma descompressão da articulação temporo- plano reto (Fig. 8.1E). Quando o paciente oclui, apenas
mandibular (ATM) e alteração na posição condilar, que os incisivos inferiores tocam nessa placa acrílica, pro-
é de extrema importância nos casos de pacientes que porcionando a desoclusão dos dentes posteriores de,
apresentam Disfunção Temporomandibular (DTM) de no máximo, 4mm para não estressar a musculatura (Fig.
origem articulares. 8.2A - 8.2D). O Ertty Platô® não apresenta suporte na
mucosa palatina nem nos incisivos superiores, portanto,
elimina a báscula anterior, traumatismo da papila incisi-
va e libera os incisivos superiores para movimentações
(Fig. 8.3 A e B). Além dessas vantagens, é um aparelho
fácil de higienizar e que dificilmente quebra (Fig. 8.3 C).

8.1.2 INDICAÇÕES
- Correção de sobremordida profunda acentuada; nor-

malmente, utiliza-se em pacientes braqui e mesofaciais,
jovens e adultos, com ou sem sintomatologia na ATM;
- Desprogramação Neuromuscular (DNM);
- Auxiliar no tratamento das DTM de origem articular;
- Liberação da oclusão para alinhamento e nivelamento
do arco inferior;
- Remodelação óssea intrusiva dos incisivos inferiores;
- Remodelação óssea extrusiva dos molares e pré-mo-
lares inferiores.

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
A B C
8.1A - 8.1E
Ertty Platô®. (A) Vista oclusal da Armação

metálica. (B) Vista oclusal do aparelho no
modelo. (C) Vista oclusal do aparelho.
(D) Vista posteroanterior do aparelho. (E)
Vista posteroanterior do aparelho no mo-
delo evidenciando a distância da borda
D E
incisal dos incisivos superiores.
8.2A - 8.2D
Fotos intrabucais com o Ertty Platô®. (A)

Toque incisal. (B) Vista oclusal do aparelho.
(C) Desoclusão dos dentes posteriores. (D)
Desoclusão dos dentes posteriores.
A B
C D

A B C
8.3A / 8.3B / 8.3C
Fotos do Ertty Platô®. (A) Modelo de trabalho – Ausência de toque do aparelho na mucosa palatina e nos incisivos superiores. (B)
Intrabucal frontal - Ausência de toque do aparelho na mucosa palatina e nos incisivos superiores. (C) Intrabucal superior – Higieni-
zação do aparelho.
8.1.3 INSTALAÇÃO
Antes da instalação do Ertty Platô®, deve-se observar

o posicionamento dos molares superiores, pois, estes,
muitas vezes, se encontram girados, inclinados, expan-
didos ou contraídos e necessitam ser melhor posicio-
nados para que o aparelho se adapte perfeitamente.
Na instalação do Ertty Platô® na cavidade bucal, as 8.4

bandas são cimentadas nos molares com cimento de
Instalação do Ertty Platô®.
ionômero de vidro (Vidrion-C) e os apoios oclusais são
adaptados com resina Flow fotopolimerizável, onde o
ataque ácido deve ser realizado nas superfícies oclu- Normalmente, depois de um tempo na cavidade bucal,
sais dos pré-molares e caninos, mas o sistema adesivo é realizado um reembasamento na região acrílica para
não pode ser aplicado para facilitar a remoção do apa- aumentar o levante da mordida. Este segundo levan-
relho. As superfícies oclusais das estruturas metálicas te, às vezes, é necessário porque o limite de desoclu-
são previamente jateadas na face interna para aumen- são posterior é de 4mm e como o aparelho é indicado
tar a adesão da resina. Todo espaço entre o metal e a em casos de sobremordidas acentuadas, nem sempre
face oclusal dos pré-molares e caninos é preenchido uma remodelação óssea extrusiva posterior de 4mm
pela resina fotopolimerizável evitando báscula. A re- será suficiente para corrigi-las, mesmo considerando
gião acrílica deve ficar afastada de 2 a 4mm da face que há uma remodelação óssea intrusiva anterior.
lingual dos incisivos centrais e laterais de forma a flu-
tuar no arco superior, tocando somente nos incisivos Este aparelho consegue a remodelação óssea vertical e
inferiores ao fechar a boca (Fig. 8.4). consequente mudança na altura facial em aproximada-
mente 3-4 meses, sendo desnecessário permanecer na
cavidade bucal após esse período. Se por acaso esse
tempo for estrapolado uma intrusão indesejável ocorre-
rá na região dos apoios oclusais (pré-molares e caninos).

Novo paradígma: desconectar as arcas superior e
inferior para correção da sobremordida profunda.
8.1.4 ERTTY PLATÔ® REPOSICIONADOR
O Platô® Reposicionador é uma variação do Ertty Platô® Seus componentes são iguais ao do Ertty Platô®, di-
e é indicado para correção da sobremordida profunda ferenciando-se pelo acréscimo de um stop na resina
em casos que necessitam simultaneamente de um pe- acrílica inserida na região anterior da armação que pro-
queno avanço mandibular em função do retroposicio- porciona um encaixe para os dentes anteroinferiores e
namento condilar, diagnosticado pela tomografia. Esse consequente avanço mandibular (Fig. 8.5A, 8.5B, 8.5C).
aparelho, por ser fixo, permite a ativação de forma inin- É realizada uma mordida construtiva baseada no po-
terrupta da capacidade regenerativa dos tecidos retro- sicionamento condilar observado na tomografia. Para
discais, que estavam comprimidos pelo retroposiciona- confecção da região acrílica do aparelho, os modelos
mento condilar, favorecendo um posicionamento mais superior e inferior são articulados em charneira. Tomo-
centralizado dos côndilos nas cavidades glenoides com grafia computadorizada das ATM’s deve ser obtida an-
possível restabelecimento de uma função normal. tes da remoção do aparelho para verificar se os côndi-
los estão corretamente posicionados.
A B C
8.5A / 8.5B / 8.5C
Ertty Platô® Reposicionador. (A) Vista oclusal. (B) Vista anteroposterior. (C) Vista lateral.

8.1.5 BIOMECÂNICA
A utilização de um batente na região anterior (Ertty - Dimensão Vertical de Repouso (DVR): a posição
Platô®) permite a oclusão apenas dos incisivos infe- de repouso se concebe fisiológicamente como um
riores e proporciona espaço entre os dentes posterio- estado de equilíbrio estático dos tecidos faciais e
res. Essa desconecção das arcadas superior e inferior temporomandibulares, especialmente dos múscu-
favorece uma remodelação óssea extrusiva na região los elevadores e depressores, mantido pelo tônus
de molares e pré-molares (ROV) e intrusiva na região muscular através dos ligamentos articulares. Ou
de incisivos inferiores, nivelando a curva de Spee e seja, refere-se a altura facial, com a posição normal
resultando no tratamento da sobremordida profunda. da mandíbula em relação ao crânio.
Entretanto, além do destravamento da mordida com o
Platô, para que a biomecânica funcione, é necessário - Dimensão Vertical de Oclusão (DVO): altura facial
colocar braquetes e bandas em todos os dentes e es- mantida pelos dentes, em especial pelos posterio-
timular a remodelação óssea por meio da inserção de res, quando estão ocluídos.
fios (0.012” de níquel titânio, 0.016” x 0.016” termoati-
vado e 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy – sequência usual) - Espaço Funcional Livre (EFL): distância interoclusal
nas arcadas superior e inferior. O Ertty Platô® impede entre os dentes superiores e inferiores quando a
o movimento de molares a primeiros pré-molares ou mandíbula está na sua posição postural de repouso.
caninos superiores, mas possibilita a movimentação Ou seja, a diferença entre a Dimensão vertical de
dos dentes anteriores e consequente remodelação repouso e a Dimensão vertical de oclusão é igual ao
óssea intrusiva, quando necessária. Esta opção de Espaço funcional livre (Fig. 8.6A).
tratamento é indicada, principalmente, para pacientes
que apresentam um padrão de crescimento horizontal
ou equilibrado, onde um aumento da altura facial an-
teroinferior (AFAI), ao final do tratamento, melhorará
ou não comprometerá a estética facial.
Para um melhor entendimento sobre esse novo con-

ceito de tratamento, consideramos importante definir
alguns princípios advindos da oclusão124:
- Dimensão Vertical (DV): a dimensão vertical é a distân-

cia entre dois pontos localizados na face, um na parte
superior e outro na inferior. A Odontologia classifica a
dimensão vertical como sendo de repouso e de oclusão.

8.6A / 8.6B
Fórmulas.
(A) Fórmula da oclusão.
DVR – DVO = EFL
(B) Fórmula da estabilidade. A
B
Após estas considerações fica evidente que o Ertty côndilos. Oclusão Cêntrica (OC) é a posição intercus-
Platô® aumenta o EFL temporariamente e altera DVO. pidal de máximo contato entre as arcadas dentárias;
Esse aparelho permite também um reposicionamento uma boa oclusão cêntrica terá contato de todos os
condilar. Normalmente, os côndilos em indivíduos que dentes vizinhos e antagônicos, sem interferências
apresentam sobremordida profunda, estão mais pos- isoladas que provoquem desvios da mandíbula; má
teriores e/ou superiores nas cavidades articulares e, oclusão cêntrica poderá ter contato de apenas alguns
em alguns casos, provocam dores articulares. Com a dentes. Relação Cêntrica (RC) é a situação dos côndi-
instalação do aparelho, esses côndilos tendem a cen- los nas cavidades glenoides.
tralizar nas fossas mandibulares e consequentemente
as dores minimizarem e/ou desaparecerem. Existem 41 definições para RC na literatura, apenas 7
foram aceitas pela Academia Americana de Prótese.
De acordo com alguns princípios de oclusão, enten- Dentre essas, o autor preconiza a de Ricketts o qual
de-se porque a centralização dos côndilos nas cavida- observou radiograficamente que a maioria dos pacien-
des glenoides ou articulares é importante. Máxima In- tes saudáveis apresentava posição condilar concêntri-
tercuspidação Habitual (MIH) pode ser definida como ca. A posição condilar média é de 1,5mm da eminência,
o relacionamento de máxima intercuspidação entre 2,5mm do aspecto superior da fossa e 7,5mm do centro
os dentes antagonistas, independente da posição dos do meato ósseo125,126,127 (Fig. 8.7A, 8.7B).
1,5mm 2,5mm 7,5mm
Relação
Cêntrica
Fisiológica de
Ricketts
A B
8.7A / 8.7B
Relação Cêntrica proposta por Ricketts.

Quando a posição de RC estiver igual ou aproxima- 8.1.6 RELATO DE CASOS CLÍNICOS:
da de OC e MIH, será obtida uma articulação tem-
poromandibular cêntrica bilateral (ATC2). Diante do 8.1.6.1 Caso Clínico 1 - Ertty Platô®
exposto, o autor propõe uma nova fórmula para defi-
nição da RC (Fig. 8.6B). Paciente R.O.K., gênero masculino, idade de 27 anos.
Em uma análise extrabucal constatou-se um perfil
Articulação temporomandibular cêntrica (ATC2) é a con- convexo, bom ângulo nasolabial, terço facial inferior
dição na qual a mandíbula está em perfeito eixo vertical diminuido e padrão de crescimento braquifacial (Fig.
em relação à coluna cervical e ao crânio. Essa relação é 8.8A, 8.8B, 8.8C). Na análise intrabucal observou-se
estruturalmente sustentada pela oclusão dentária sem em uma vista lateral uma relação de Classe II sub-
flexões e deslocamentos mandibulares. Tal condição divisão direita e overjet normal (Fig. 8.8D, 8.8F). Em
permite espaços biológicos articulares totalmente pre- uma vista frontal visualizou-se um overbite acentua-
servados de pressões, e tecidos ligamentares livres de do (Fig. 8.8E). Oclusalmente notou-se uma atresia na
trações. Os tecidos cartilaginosos que recobrem as su- arcada superior e inferior (Fig. 8.8G, 8.8H). Na análise
perfícies articulares funcionais e o disco articular bem da telerradiografia em norma lateral, confirmou-se a
como os tecidos retrocondilares neurovasculares, nes- possibilidade de distalização superior por meio da
sa posição, também estão em condições biofuncionais grandeza cefalométrica molar-PTV de Ricketts e nas
ótimas, protegidos de pressões verticais inadequadas128. radiografias periapicais observou-se a saúde perio-
dontal (Fig. 8.9A, 8.9B, 8.9C).
Com o Ertty Platô® é possível obter a a ATC2, des-
de que não exista assimetria esquelética, e portanto Inicialmente instalou-se um Hyrax para remodelação
proporcionar ao paciente uma situação de equilíbrio óssea transversal superior, considerando que a curva
para os dentes, músculos e articulações temporoman- de Monson estava negativa. Este aparelho foi ativado
dibulares. Ou seja, o emprego deste aparelho é uma ¼ volta por semana durante 3 meses e mantido como
excelente opção de tratamento multifatorial dentro da contenção por 2 meses.
tríade Ortodontia | DTM | Oclusão.
O Ertty Platô® Reposicionador funciona de maneira se-

melhante, entretanto, para alguns indivíduos, é neces-
sário um leve avanço para se obter a centralização dos
côndilos, obtendo uma nova DVO e DVR. Sendo assim,
os músculos recebem um estímulo provocado pelo
aparelho e transferem para o tecido ósseo, resultando
em um reposicionamento condilar, que é mantido pela
mudança de posição dos dentes.

Após a expansão, a abordagem clínica foi montagem Com 3,5 meses removeu-se o Ertty Platô® e eviden-
do aparelho ortodôntico fixo superior e inferior, prescri- ciou-se a regularização da curva de Spee e a remode-
ção Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da GAC. Nesta fase lação óssea posterior no sentido vertical. Foi inserido
instalou-se na arcada superior um Ertty Platô® para na arcada superior um fio 0.012” níquel titânio junto
desconectar as arcadas superior e inferior e permitir ao arco base, para evitar a recidiva na remodelação
a colagem dos dentes anteriores inferiores (Fig. 8.10A óssea intrusiva realizada nos incisivos (“CG” – Carlos
- 8.10D). Esse aparelho desoclui os dentes posteriores Gasque). Quando possível um fio 0.016” x 0.016” ter-
permitindo uma remodelação óssea posterior com con- moativado foi colocado na arcada superior (Fig. 8.12A,
sequente aumento na dimensão vertical de oclusão. 8.12B). Um arco base foi instalado na arcada inferior,
Além disso, libera as forças de oclusão possibilitando para aumentar a remodelação óssea intrusiva na re-
que a remodelação óssea transversal da arcada infe- gião anterior inferior, e um fio contínuo 0.016” x 0.016”
rior seja realizada com facilidade. Foi então, colocado Blue Elgiloy foi também colocado, com um “by pass”
um bi-helice inferior associado a um fio 0.012”de níquel (dobra no sentido oclusal na distal dos incisivos late-
titânio, ativado durante 3 meses (Fig. 8.10E). rais inferiores) para minimizar a vestibularização dos
incisivos inferiores (Fig. 8.12A, 8.12B).
Para acentuar a remodelação óssea intrusiva na região
anterior superior utilizou-se um arco base de Ricketts Em seguida, foi inserido um fio 0.016” x 0.022” Blue El-
com fio 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy, onde o Platô fun- giloy, com uma dobra no sentido cervical na distal dos
cionou como ancoragem dos primeiros molares su- incisivos laterais inferiores, de maneira a manter a in-
periores, evitando a inclinação distal da coroa desses trusão realizada nesses dentes (Fig. 8.13A). Realizou-se
dentes. Neste momento inseriu-se um segmento de fio uma moldagem de transferância superior e preparou-se
0.016” x 0.022” Blue Elgiloy dos caninos aos primeiros o arco superior para instalação do Ertty System®, para
molares superiores direito e esquerdo. Na arcada in- remodelação óssea no sentido anteroposterior superior
ferior colocou-se um fio 0.016” x 0.016” termoativado, direito (Fig. 8.13A - 8.13F). Em 3 meses e 11 dias o proces-
dando continuidade ao alinhamento e nivelamento. so de remodelação óssea foi concluído e todo segmen-
Um segundo levante da oclusão, de aproximadamente to lateral (molar, pré-molares e canino) encontrou-se em
4mm, foi proporcionado reembasando a região acrílica relação de Classe I direita (Fig. 8.14A - 8.14D).
do Platô (Fig. 8.11A, 8.11B, 8.11C).

Nesse momento, fios 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy, com Foi removido o cantilever no lado direito superior e man-
ganchos soldados nas ameias entre caninos e primei- tido os inferiores (Fig. 8.16A, 8.16B, 8.16C). Elásticos inter-
ros pré-molares, foram colocados nas arcadas supe- maxilares cruzados foram aplicados dos primeiros mola-
rior e inferior. Elásticos E-link, da TP Orthodontics, res superiores direito e esquerdo aos primeiros molares
foram utilizados desses ganchos até os primeiros mo- inferiores direito e esquerdo e ainda do segundo molar
lares superiores e inferiores, para fechar diastemas superior esquerdo ao segundo molar inferior esquerdo,
em ambas as arcadas. Cantilevers foram colocados para lingualizar os dentes superiores e vestibularizar
dos primeiros molares superior direito e inferiores os dentes inferiores. Foi utilizado também elástico do
direito e esquerdo à ameia entre caninos e incisivos dente 33 ao 24, para ajudar no término da perda de an-
laterais superiores e inferiores, para promover uma coragem superior, e manteve-se o elástico de Classe II
força de intrusão nos dentes anteriores superiores di- direito. O diastema na distal do incisivo lateral superior
reitos e manter a intrusão nos anteriores inferiores. esquerdo foi sendo fechado com elástico em cadeia e
Foi colocado cantilever na arcada superior apenas no ajuda do elástico intermaxilar (Fig. 8.16A - 8.16F).
lado direito porque o plano oclusal superior estava
mais baixo no lado direito, ou seja, o eixo “Z” estava Alguns ajustes de finalização continuaram sendo reali-
alterado. Além disso, o elástico de Classe II foi manti- zados, observando sempre os movimentos funcionais
do no lado direito (Fig. 8.15A, 8.15B, 8.15C). em protrusiva e lateralidade. Finalmente, o aparelho foi
removido (Fig. 8.17A - 8.17S) e as placas de contenção
foram instaladas, sendo placa do tipo Wraparound com
batente anterior no arco superior e pijama noturno no
arco inferior (Fig. 8.18A, 8.18B, 8.18C). Para maior enten-
dimento a respeito de contenções, ler Capítulo 10.

A B C
D E F
8.8A - 8.8H
Fotos extra e intrabucais iniciais. (A)

Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sorrindo.
(D) Lateral direita. (E) Frontal. (F) La-
teral esquerda. (G) Oclusal superior. (H)
Oclusal inferior.
G H

8.9A - 8.9C

Traçado cefalométrico. (C) Radiografia
periapical.
64
29
89 89
90
53
0
45
36 23 158
0
-4
18
17
A B

A B C
8.10A - 8.10E

Platô®. (A) Lateral direita. (B) Frontal.
(C) Lateral esquerda. (D) Oclusal supe-
rior. (E) Oclusal inferior.
D E
A B C
8.11A / 8.11B / 8.11C
Fotos intrabucais com arco base de Ricketts na arcada superior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
8.12A / 8.12B
Fotos intrabucais após a remoção do

Ertty Platô®. (A) Lateral direita. (B) La-
teral esquerda.
A B

Vertical
Anteroposterior
B C D
8.13A - 13F
Fotos intrabucais após a remodelação ós-

sea intrusiva inferior e na instalação do
Ertty System® (A) Frontal inferior. (B) La-
teral direita. (C) Frontal. (D) Lateral es-
querda. (E) Lateral direita com elásticos
de Classe II. (F) Oclusal superior.
E F

8.14A - 8.14D
Fotos intrabucais no início e final da remodelação ós-

sea anteroposterior superior direita (A) Frontal antes
da remodelação óssea. (B) Frontal após a remodelação
óssea. (C) Lateral direita antes da remodelação óssea.
(D) Lateral direita após a remodelação óssea.

A B C
8.15A / 8.15B / 8.15C
Fotos intrabucais com cantilevers e ganchos soldados. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
D E F
8.16A - 8.16F
Fotos intrabucais com cantilevers inferiores e elásticos intermaxilares (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Late-
ral direita evidenciando os elásticos. (E) Frontal evidenciando os elásticos. (F) Lateral esquerda evidenciando os elásticos.

A B C
8.17A - 8.17I
Fotos extra e intrabucais compara-

tivas, radiografias finais, traçados
cefalométricos inicial e final e to-
mografia computadorizada final.
(A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal
sorrindo. (D) Frontal inicial. (E)
Frontal final. (F) Lateral direita
D E inicial. (G) Lateral esquerda ini-
cial. (H) Lateral direita final. (I)
Lateral esquerda final.
F G
H I

8.17J - 8.17O
(J) Oclusal superior inicial. (K) Oclu-

sal superior final. (L) Oclusal inferior
inicial. (M) Oclusal inferior final. (N)
Telerradiografia em norma lateral.
(O) Radiografia panorâmica.
J K
L M
N O

8.17P - 8.17R
(P) Radiografias periapicais. (Q) Traçado

cefalométrico inicial. (R) Traçado cefalo-
métrico final.
64
63
29
29
89 89 89 85 85
90
0 -2
53
55
0
-8
36
45
158
35 17
36 23
0
124
-4
3
18
33 1
17
18
Q R

8.17S
(S) Cortes sagitais – região da ATM e

fórmula da estabilidade
S
B C D
8.18A - 8.18D
Fotos extrabucal após a remoção do aparelho ortodôntoco fixo e intrabucais com aparelhos de contenção. (A) Frontal sorrindo
(B) Lateral direita. (C) Frontal. (D) Lateral esquerda.

8.1.6.2 Caso Clínico 2 - Ertty Platô®
Paciente A.C.A., gênero feminino, 32 anos e 10 meses consequentemente, os segundos pré-molares superio-
de idade. Na análise facial, observou-se um perfil reto, res foram envolvidos no alinhamento e no nivelamento da
bom ângulo nasolabial, linha queixo-pescoço equilibra- arcada superior (Fig. 8.22A - 8.22D). A troca de aparelho
da e padrão de crescimento braquifacial (Fig. 8.19A, normalmente não é necessária, basta acrescentar resina
8.19B, 8.19C). Analisando numa vista intrabucal frontal,, na porção acrílica anterior diretamente na cavidade bucal,
notou-se um overbite acentuado (Fig. 8.19E). Numa vista entretanto o primeiro designer do Platô estava machucan-
intrabucal lateral, observou-se uma relação dentária de do a língua da paciente. Dois meses e onze dias depois
Classe I de Angle e um overjet normal (Fig. 8.19D, 8.19F). removeu-se o Platô e inseriu-se na arcada inferior um arco
Oclusalmente, visualizou-se formatos de arcos parabó- base com uma leve ativação intrusiva anterior com objeti-
licos superior e inferior e um leve giro do dente 12 (Fig. vo de manter a remodelação óssea intrusiva conseguida
8.19G, 8.19H). Radiograficamente, verificou-se principal- nessa região. Um fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy foi coloca-
mente a verticalização dos incisivos superiores e a cur- do de molar a molar na arcada inferior com um “by pass”
va de Spee acentuada (Fig. 8.19I - 8.19L). Essa paciente tocando a face incisal dos braquetes dos incisivos inferio-
relatava queixa de dor articular há mais de um ano, sem res para ajudar também a manter a remodelação vertical
história de traumatismo, fazendo uso de placas miorre- anterior conseguida com o Ertty Platô® (Fig. 8.23A - 8.23D).
laxantes há mais de 6 meses sem sucesso na melhora
da dor. Foram realizados por outro dentista desgastes Elásticos de Classe II (3/16 pesado) foram colocados
seletivos e, ocasionado assim, um aumento da dor. bilateralmente para melhor relacionamento intermaxilar
(Fig. 8.24A, 8.24B). Posteriormente, foi inserido na arca-
Foi instalado o Ertty Platô® (primeiro levante de mordida da inferior um fio contínuo 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy
de aproximadamente 4mm) e simultaneamente, mon- e os ajustes de finalização foram realizados (Fig. 8.25A,
tou-se o aparelho ortodôntico fixo nas arcadas superior 8.25B, 8.25C). Com 9 meses e 5 dias, removeu-se o apa-
e inferior, slot 0.018” x 0.025” da Forestadent. Os dentes relho e pode-se observar os movimentos funcionais de
15 e 25 não foram colados porque o aparelho apresen- acordo com os princípios de oclusão (Fig. 8.26A - 8.26S).
tava um apoio oclusal nos primeiros e segundos pré-
-molares superiores fazendo com que esses dentes mo- Após 2 anos, 2 meses e 28 dias da finalização do trata-
vimentassem como uma unidade só (Fig. 8.20A - 8.20D). mento, visualizou-se na tomografia um posicionamento
Quarenta e cinco dias depois, já se observa a melhora condilar centralizado na cavidade glenoide e conse-
na curva de Spee inferior (Fig. 8.21A - 8.21F). quente ausência de dor articular (Fig 8.27A - 8.27C).
Um segundo levante de mordida de aproximadamen- Cinco anos e dois meses após o tratamento, as fotos
te 4mm foi realizado instalando um novo Ertty Platô® extra e intrabucais foram repetidas e a paciente conti-
com apoio oclusal apenas nos primeiros pré-molares, nuava assintomática (Fig. 8.28A - 8.28H).

A B C
D E F
8.19A - 8.19H
Fotos extra e intrabucais e radiografias ini-

ciais. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sor-
rindo. (D) Lateral direita. (E) Frontal. (F)
Lateral esquerda. (G) Oclusal superior. (H)
Oclusal inferior.
G H

I J
58
31
95 94 94
0
48
145
40
33 0
20
-2
13
13
K L
8.19I - 8.19L
(I) Telerradiografia em norma lateral. (J) Radiografia panorâmica. (K) Traçado cefalométrico. (L) Radiografia periapical.

A B C
8.20A - 8.20D

Platô® e montagem do aparelho ortodônti-
co fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C)
8.21A - 8.21F
Fotos intrabucais na instalação e

45 dias após a instalação do Ertty
Platô®. (A) Frontal na instalação. (B)
Frontal 45 dias após a instalação.
(C) Lateral direita na instalação. (D)
Lateral esquerda na instalação. (E)
Lateral direita 45 dias após a insta-
A B lação. (F) Lateral esquerda 45 dias
após a instalação.
C D
E F

A B C
8.22A - 8.22D
Fotos intrabucais na instalação de um

novo Ertty Platô® com apoio oclusal ape-
nas nos primeiros pré-molares. (A) Lateral
direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
(D) Oclusal superior.
8.23A - 8.23D
Fotos intrabucais comparativas na ins-

talação e na remoção do segundo Ertty
Platô®. (A) Lateral direita na instalação.
(B) Lateral esquerda na instalação. (C)
Lateral direita 2 meses e 11 dias após a
instalação. (D) Lateral esquerda 2 meses
e 11 dias após a instalação.
A B
C D

8.24A - 8.24B
Fotos intrabucais com elásticos de Classe

II. (A) Lateral direita. (B) Lateral esquerda.
A B
A B C
8.25A / 8.25B / 8.25C
A B C
8.26A / 8.26B / 8.26C
Fotos intrabucais finais exercendo movimentos de lateralidade, intrabucais comparativas iniciais e finais e extrabucais finais. Tra-
çado cefalométrico e radiografias finais. (A) Lateral direita – movimento de lateralidade lado direito. (B) Frontal – movimento de
protrusão. (C) Lateral esquerda – movimento de lateralidade lado esquerdo.

8.26D - 8.26I
(D) Frontal inicial. (E) Frontal final.

(F) Lateral direita inicial. (G) Lateral
esquerda inicial. (H) Lateral direita
final. (I) Lateral esquerda final.
Tempo total do tratamento:

9 meses e 5 dias
F G
H I

8.26J - 8.26P
(J) Oclusal superior inicial. (K)

Oclusal superior final. (L) Oclusal
inferior inicial. (M) Oclusal infe-
rior final. (N) Perfil. (O) Frontal. (P)
Frontal sorrindo.
J K
L M
N O P

58
30
95 93 93
49
42 141
20 1
21 0
15
Q R
8.26Q - 8.26S
(Q) Traçado cefalométrico. (R) Radiogra-

fia panorâmica. (S) Radiografia periapical.

8.27A / 8.27B / 8.27C
Tomografias computadorizadas 2 anos,

2 meses e 28 dias pós-tratamento. (A)
(B) Cortes sagitais – região da ATM. (C)
Cortes sagitais mais aproximados – re-
gião central da ATM.
C C
B

5 anos e 2 meses pós-tratamento.
Ausência de dor.
A B C
D E F
8.28A - 8.28H
Fotos extra e intrabucais 5 anos e 2 meses

pós-tratamento. (A) Perfil. (B) Frontal.
(C) Frontal sorrindo. (D) Lateral direi-
ta. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda. (G)
Oclusal superior. (H) Oclusal inferior.
G H

8.1.6.3 Caso Clínico 3 - Ertty Platô®
A paciente C.D.R. havia concluído seu tratamento or- Dentro de um novo paradigma idealizado pelo Dr.
todôntico aos 13 anos de idade e obtido excelente re- Ertty Silva e descrito pelos autores129, ressalta-se a
sultado do ponto de vista estético e funcional. Nove importância da TC da ATM como meio de diagnóstico
anos mais tarde, a mesma retornou ao seu ortodontista diferencial da conduta terapêutica a ser empregada.
(Dr. Ertty Silva) queixando-se de dores nas articulações, Fica evidente desta forma, a necessidade de se cons-
dores de cabeça e estalidos. O diagnóstico preliminar truir uma nova dimensão vertical de oclusão (DVO)
indicava dores de origem articular e deslocamento do com um posicionamento mais anteriorizado da man-
disco para anterior com redução bilateral. Como ao díbula para esta paciente.
exame clínico e radiográfico o caso apresentava esta-
bilidade e encontrava-se dentro dos critérios de uma Estabelecido o diagnóstico, iniciou-se o retratamento or-
oclusão aceitável (Fig. 8.29A - 8.29J), foi solicitada uma todôntico com a montagem do aparelho fixo completo,
tomografia computadorizada (TC) de ATM para fins de prescrição de Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da Fores-
diagnóstico e planejamento. tadent, em ambas as arcadas (Fig. 8.33A, 8.33B, 8.33C).
O referido exame acusou um posicionamento condilar Para se conseguir o deslocamento condilar para an-
mais posterior bilateralmente, com diminuição do es- terior, foi planejado o Ertty Platô® Reposicionador que
paço intra-articular posterior. Sendo assim, associando obrigava a paciente a ocluir de forma protrusiva todas
a avaliação clínica com a tomografia computadorizada as vezes que fechava a boca (Fig. 8.34A, 8.34B, 8.34C).
constatou-se que a RC estava igual a MIH/OC, porém Este aparelho é constituído de uma armação metáli-
estavam diferentes de ATC2 (Fig. 8.30). ca fundida soldada às bandas, com apoio oclusal nos
pré-molares e caninos superiores, além de resina acrí-
Como meio auxiliar de planejamento da mecânica or- lica inserida na região anterior da armação que fun-
todôntica a ser instituída, foi confeccionado um jig ciona como um stop para os dentes anteroinferiores.
que obrigava a paciente a ocluir protruindo a mandí-
bula (Fig. 8.31A, 8.13B, 8.31C) e então realizada nova
TC da ATM. Como era de se esperar, o novo exame
da paciente usando o jig mostrou os côndilos centra-
lizados na cavidade articular (Fig. 8.32).

Foram realizados registro em cera em mordida habi- Uma nova tomografia foi solicitada para comprovar
tual e mordida construtiva semelhante à que foi ob- que, dentro dessa nova linha de pensamento, a teo-
tida com o jig. Para possibilitar a colocação do apa- ria teve coerência com a clínica, ou seja, a meta te-
relho e a construção de uma oclusão mais protrusiva rapêutica definida pela fórmula proposta pelo autor
foram instalados, simultaneamente com o Ertty Platô® RC ≅ MIH|OC = ATC2 foi atingida (Fig. 8.38).
Reposicionador, cantilevers bilaterais para auxiliarem
na incorporação de torque vestibular anterosuperior Procedeu-se então a finalização do tratamento orto-
(Fig. 8.35A - 8.35D). Paralelamente a isso, a pacien- dôntico onde os objetivos funcionais e estéticos fo-
te foi orientada a utilizar elásticos intermaxilares ao ram alcançados (Fig. 8.39A - 8.39E).
dormir para manter a mandíbula sempre posicionada
para anterior, em função do relaxamento muscular Um ano após a finalização do tratamento, observou-
que ocorre naturalmente quando o paciente dorme -se estabilidade nos resultados alcançados e a pa-
(Fig. 8.36A - 8.36D). É importante ressaltar que no dia ciente totalmente assintomática (Fig. 8.40A - 8.40I).
seguinte à instalação do Ertty Platô® Reposicionador
a paciente já relatava melhora de sua sintomatologia. Dois anos após o tratamento notou-se a perfeita in-
tercuspidação dentária e ausência de dores articu-
Após 2 meses e 17 dias de terapia funcional com o lares (Fig. 8.41A - 8.41D).
Ertty Platô® Reposicionador, o que proporcionou tem-
po suficiente para reparação dos tecidos retrodiscais O autor considera que a decisão de extrair quatro
da ATM, foi programada a remoção do dispositivo. pré-molares neste caso levou a perda da dimensão
Com a paciente totalmente assintomática, foi estabe- vertical de oclusão, com consequente retroposicio-
lecida sequência à mecânica ortodôntica com instala- namento condilar e diminuição do espaço intra-ar-
ção de arcos multi-loops Meaw e elásticos intermaxi- ticular posterior. Considerando que esta paciente
lares para melhor intercuspidação. Novos cantilevers apresentava baixa capacidade adaptativa, ou seja,
foram confeccionados, onde os pontos de aplicação se encontrava entre os 10 à 20%1 dos indivíduos
de força dos cantilevers foram transferidos para re- que apresentam uma relação entre a má oclusão e
gião distal dos incisivos centrais para não tocarem no a DTM, o posicionamento condilar descentralizado
Meaw (Fig. 8.37A - 8.37D). lhe causou dor. Hoje, frente ao desenvolvimento das
mecânicas ortodônticas avançadas compostas por
miniplacas, um novo tipo de abordagem terapêuti-
ca seria aplicado. Não seriam realizadas extrações
de pré-molares. Essa nova forma de tratamento será
1
McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment and temporoman-
dibular disorders; a review. Journal of Orofacial Pain. 1995; 1:73-90. descrita nos livros Sistemas Ertty Volume II e III.

A B C
D E F
8.29A - 8.29H

Oclusal inferior.
G H

I J
8.29I / 8.29J
RC ≅ MIH/OC ≠ ATC2
8.30
Tomografia computadorizada – cortes sagitais da região da ATM comparados ao posicionamento dentário (fotos
intrabucais laterais direita e esquerda) e fórmula da estabilidade alterada.

A B C
8.31A / 8.31B / 8.31C
Fotos intrabucais com jig protruindo a mandíbula. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
8.32
Tomografia computadorizada com jig – cortes sagitais - região da ATM.

A B C
8.33A / 8.33B / 8.33C
Fotos intrabucais após a montagem do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
8.34A / 8.34B / 8.34C
Foto intrabucal com o Ertty Platô® Repo-

sicionador e tomografias computadoriza-
das antes da instalação do aparelho. (A)
Oclusal superior. (B) Corte sagital direito
– região central da ATM. (C) Corte sagital
esquerdo – região central da ATM.
B C

8.35A - 8.35D
Fotos intrabucais com cantilevers para aumentar o overjet.

(A) Frontal inclinada - overjet. (B) Frontal. (C) Lateral di-
reita. (D) Lateral esquerda.
A B
C D
8.36A - 8.36D
Fotos intrabucais com elásticos intermaxilares. (A) Fron-

tal. (B) Oclusal superior. (C) Lateral direita. (D) Lateral
esquerda.
A B
C D
8.37A - 8.37D
Fotos intrabucais com arcos de multi-loops Meaw, elás-

ticos intermaxilares e cantilevers (A) Frontal. (B) Oclusal
superior. (C) Lateral direita. (D) Lateral esquerda.
A B
C D

8.38
Tomografia computadorizada – cortes sagitais da região da ATM comparados ao posicionamento dentário (fotos
intrabucais laterais direita e esquerda) e fórmula da estabilidade.
B C
8.39A - 8.39E
Fotos extra e intrabucais finais. (A) Fron-

tal sorrindo. (B) Frontal. (C) Frontal in-
clinada - overjet. (D) Lateral direita. (E)
Lateral esquerda. E E

A B C
8.40A - 8.40I
Fotos extra e intrabucais 1 ano pós-trata-

mento. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal
sorrindo. (D) Frontal. (E) Frontal com
aparelho de contenção. (F) Lateral direi-
ta. (G) Lateral esquerda. (H) Oclusal su-
perior. (I) Oclusal inferior.
D E
Tempo total de
tratamento:
11 meses e 5 dias
F G
H I

A B C
8.41A - 8.41E
Fotos intrabucais 2 anos pós-trata-

mento e comparação das tomogra-
fias do início e fim do tratamento. (A)
Lateral direita. (B) Frontal. (C) Late-
ral esquerda. (D) Tomografia com-
putadorizada inicial. (E) Tomografia
computadorizada final.
2 anos pós-tramento.
Ausência de dor.

Parte iI
PLATÔ JÚNIOR®
8.2 PLATÔ JÚNIOR®
8.2.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES
O Platô Júnior® é um batente anterior para desconec- Em alguns casos, o Platô Júnior® pode ser utilizado
tar as arcadas superior e inferior. O aparelho, assim como reposicionador mandibular. Nesses casos, um
como o Ertty Platô®, promove um aumento temporário stop é acrescentado na porção de resina acrílica pro-
do espaço funcional livre com consequente remode- porcionando um encaixe para dentes anteroinferiores
lação óssea vertical posterior, anterior e aumento da e consequente avanço mandibular (Fig. 8.43A - 8.43F).
dimensão vertical de oclusão. É realizada uma mordida construtiva para confeccão
de um plano inclinado fazendo com que a mandíbula
É composto por uma placa de acetato que encapsula os se desloque para anterior.
incisivos superiores associada a uma porção de resina
acrílica autopolimerizável adaptada na face lingual dos O nome “Júnior” foi sugerido pelo Dr. Iram Marques
incisivos superiores, que permite o toque apenas dos Teixeira de Oliveira em um curso de mecânicas avan-
incisivos inferiores quando o paciente oclui (Fig. 8.42A, çadas ministrado pelo autor em Brasília.
8.42B). A região de resina deve ser espessa de maneira
a ficar no nível da borda incisal dos incisivos superiores
ou 2 a 3mm aquém, em um plano reto, e não deve tocar
a mucosa palatina. Deve-se tomar cuidado também em
não desocluir mais do que 4mm nos dentes posteriores
para não estressar a musculatura.
8.42A / 8.42B
Fotos intrabucais com o Platô Júnior®. (A)

Oclusal superior. (B) Frontal inclinada.
A B

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
Iram Marques Oliveira
8.43A - 8.43F
Fotos intrabucais com e sem o Platô Jú-

nior® Reposicionador. (A) Lateral direita
sem o aparelho. (B) Lateral esquerda sem
o aparelho. (C) Frontal com o aparelho.
(D) Oclusal superior com o aparelho. (E)
Lateral direita com o aparelho. (F) Late-
ral esquerda com o aparelho.
A B
C D
E F

8.2.2 INDICAÇÕES 8.2.3 INSTALAÇÃO
- Correção de sobremordida profunda moderada ou Antes da instalação, deve ser realizado um alinhamento
leve; normalmente, utiliza-se em pacientes braqui e e um nivelamento prévios dos incisivos superiores, ob-
mesofaciais, jovens e adultos, com ou sem sintoma- tendo o paralelismo radicular desses dentes.
tologia na ATM;
- Liberação da oclusão para alinhamento e nivelamen- Na instalação do Platô Júnior® na cavidade bucal, é
to do arco inferior; realizado o ataque ácido nos terços inferiores das fa-
- Remodelação óssea intrusiva dos incisivos inferiores; ces vestibulares (abaixo dos braquetes) e palatinas
- Remodelação óssea extrusiva dos molares e pré- dos incisivos superiores. A resina utilizada para cola-
-molares inferiores. gem é a Flow, sendo que o sistema adesivo não pode
ser utilizado (Fig. 8.44A - 8.44I). É importante usar essa
resina para que o aparelho seja removido facilmente.
Quando o aparelho é instalado na cavidade bucal, o fio

que está inserido na arcada superior, nos dentes já ali-
nhados e nivelados, deve ser travado na distal do molar
para evitar a vestibularização dos incisivos superiores.
Esse aparelho consegue a remodelação óssea vertical

em, aproximadamente, 2-3 meses, sendo desnecessário
permanecer na cavidade bucal após esse período. Se,
por acaso, esse tempo for extrapolado, uma intrusão
indesejável dos incisivos superiores poderá ocorrer.

8.44A - 8.44E
Fotos da instalação do Platô Júnior® na

cavidade bucal. (A) Condicionamento
ácido. B) Colocação da resina flow no
aparelho. (C) Instalação do aparelho na
cavidade bucal. (D) Fotopolimerização da
resina. (E) Platô Júnior® já instalado.
A B
C D

8.2.4 BIOMECÂNICA
A biomecânica do Platô Júnior® é semelhante à do Com o Platô Júnior®, tende a ocorrer uma intrusão in-
Ertty Platô®. A diferença entre esses aparelhos é que desejável dos incisivos superiores, caso esse aparelho
o Júnior é indicado para pacientes com sobremordida permaneça na cavidade bucal por mais de 4 meses.
profunda moderada ou leve e o Ertty Platô® é indicado Entretanto, como o aparelho é indicado para sobre-
para pacientes com sobremordia profunda acentua- mordida profunda moderada ou leve, é desnecessário
da. Ou seja, o Ertty Platô® é utilizado em casos mais manter esse aparelho acima desse tempo na cavidade
complexos, em que é necessário um tempo maior bucal, uma vez que o problema normalmente será so-
com o aparelho instalado na cavidade bucal para que lucionado nesse prazo.
a remodelação óssea extrusiva posterior e intrusiva
anterior seja realizada. O Platô Júnior® deve ficar menos tempo na cavidade
bucal que o Ertty Platô® porque, apesar de ser dentos-
O Platô Júnior®, além de proporcionar a remodelação suportado, toca apenas os dentes anteriores, que se
óssea vertical, funciona como uma unidade de anco- posicionam na região da pré-maxila. Essa é uma estru-
ragem nos incisivos superiores. Sendo assim, ajuda tura óssea que sofre influência de alterações externas
na correção do posicionamento de caninos superiores com facilidade por apresentar uma sutura bem próxi-
que estejam em infraoclusão e/ou muito angulados ma à região, sendo assim, fica mais susceptível a efei-
(Fig. 8.45A, 8.45B, 8.45C). Sem a instalação desse apa- tos colaterais do que os dentes posteriores (molares,
relho, com a colocação de um fio contínuo, efeitos co- pré-molares e caninos), onde o Ertty Platô® é apoiado.
laterais indesejáveis poderiam ser ocasionados, como
intrusão e inclinação do incisivo lateral posicionado ao Quando o plano inclinado é acrescentado na porção de
lado do canino mal posicionado, alteração no eixo “Z”, resina do Júnior, o aparelho funciona como um propul-
abertura de mordida na região, dentre outros efeitos sor mandibular ajudando na centralização dos côndilos
colaterais (Fig. 8.46A - 8.46D). em casos de retroposicionamento condilar.
Com relação ao designer dos aparelhos, algumas dife-

renças são importantes de serem relatadas:

A B C
8.45A / 8.45B / 8.45C
Fotos intrabucais utilizando o Platô Júnior® como ancoragem. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
D E F
8.46A - 8.46F
Fotos intra e extrabucais da oclusão final após utilização do Platô Júnior® como ancoragem. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Late-
ral esquerda. (D) Perfil. (E) Frontal. (F) Frontal sorrindo.

8.2.6 RELATO DE CASOS CLÍNICOS:
8.2.6.1 Caso Clínico 1 - Platô Júnior®
Paciente J.L., gênero feminino, idade de 13 anos e 10 Após a remoção do Platô Júnior®, pôde-se notar a cor-
meses. Em uma análise extrabucal, constatou-se um reção do overbite moderado por meio da remodelação
ângulo de convexidade da face levemente convexo, óssea intrusiva dos incisivos inferiores e a remodela-
bom ângulo nasolabial, linha queixo-pescoço equili- ção óssea extrusiva dos molares e pré-molares inferio-
brada, padrão de crescimento mesofacial (Fig. 8.47A, res (Fig. 8.50A, 8.50B, 8.50C).
8.47B, 8.47C). Na análise intrabucal, observou-se, em
uma vista lateral, uma relação de Classe I e overjet Na finalização, deu-se início a intercuspidação e a ava-
normal (Fig. 8.47D, 8.47F). Em uma vista frontal, visuali- liação dos movimentos funcionais em protrusiva e late-
zou-se um overbite moderado e desvio da linha media- ralidade. O aparelho foi removido e as placas de con-
na inferior para esquerda de, aproximadamente, 1mm tenção foram adaptadas (Fig. 8.51A - 8.51J). O tempo
(Fig. 8.47E). Oclusalmente, notou-se um apinhamento total de tratamento foi de 1 ano e 4 meses.
anteroinferior e formatos de arcos parabólicos supe-
rior e inferior (Fig. 8.47G, 8.47H). Radiograficamente,
confirmou-se o excesso de trespasse dos incisivos vi-
sualizado clinicamente e demais aspectos dentro de
um padrão de normalidade (Fig. 8.47I, 8.47J).
A abordagem clínica foi montagem do aparelho or-

todôntico fixo superior, prescrição de Ricketts e slot
0.018” x 0.025” da Forestadent. Procedeu-se o alinha-
mento e o nivelamento da arcada superior (Fig. 8.48A,
8.48B, 8.48C). Posteriormente, instalou-se na arcada
superior o Platô Júnior® para liberação da oclusão,
permitindo montagem do aparelho ortodôntico fixo na
arcada inferior (Fig. 8.49A - 8.49D).

A B C
D E F
8.47A - 8.47H

Oclusal inferior.
G H

I J
8.47I / 8.47J
A B C
8.48A / 8.48B / 8.48C
Fotos intrabucais após a montagem do aparelho ortodôntico fixo na arcada superior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

8.49A - 8.49D
Fotos intrabucais na instalação do Platô

Júnior®. (A) Frontal. (B) Frontal inclinada.
(C) Lateral direita. (D) Lateral esquerda.
A B
C D
A B C
8.50A / 8.40B / 8.50C
Fotos intrabucais após a remoção do Platô Júnior®. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
8.51A - 8.51H

finais. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal
G H

(Text)
Nome: Juliana Leite Salviano
Idade: 15 a 05 m
Dr(a): ERTTY SILVA
I J Data: 15/08/2011
Folha 1: ATM - atm FECHADA
lado direito corte tomografico axial lado esquerdo
K L M N Os cortes coronais e sagitais estao em tamanho real (1:1)

lado direito lado esquerdo
8.51I / 8.51P
(I) Telerradiografia em
norma lateral. (J) Radio-
grafia panorâmica. (K)
Reconstrução volumétri-
ca - vista lateral direita.
(L) Reconstrução volu-
métrica - vista posteroan-
terior. (M) Reconstrução
volumétrica - vista late-
ral esquerda. (N) Cortes
axial e coronais - região
da ATM. (O) Cortes sa-
gitais - região da ATM e
fórmula da estabilidade.
O

8.2.6.2 Caso Clínico 2 - Platô Júnior®
Paciente A.R., gênero masculino, 12 anos e 4 meses Dois meses depois, já se observa a remodelação ós-
de idade. Analisando a face do paciente, constatou- sea posterior e anterior no sentido vertical (Fig. 8.54A,
-se um perfil levemente convexo, ângulo nasolabial 8.54B, 8.54C). O Platô Júnior® Reposicionador foi remo-
aberto e linha queixo-pescoço equilibrada (Fig. 8.52A, vido e aplicaram-se elásticos de Classe II para melhor
8.52B, 8.52C). Em uma vista intrabucal, observou-se relacionamento maxilomandibular (Fig. 8.55A - 8.55D).
uma relação de Classe II, overjet e overbite moderados
e formatos parabólicos das arcadas superior e inferior Foram realizados fechamentos de pequenos espaços
(Fig. 8.52D - 8.52H). Radiograficamente, visualizou-se e alguns ajustes de finalização, observando sempre os
uma curva de Spee moderada e um posicionamento movimentos funcionais em protrusiva e lateralidade (Fig.
mandibular mais posteriarizado (Fig. 8.52I, 8.52J). 8.56A, 8.56B, 8.56C). O aparelho foi removido e as pla-
cas de contenções foram instaladas (Fig. 8.57A - 8.57K).
Foi montado aparelho ortodôntico fixo, prescrição de O tempo total de tratamento foi de 1 ano e 5 meses.
Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da GAC, primeiramen-
te, na arcada superior. Realizou-se o alinhamento e o
nivelamento prévios dos dentes superiores e, poste-
riormente, instalou-se o Platô Júnior® Reposicionador
simultaneamente à montagem do aparelho fixo na ar-
cada inferior, onde até os segundos molares inferio-
res puderam ser envolvidos, devido a desconecção
das arcadas dentárias (Fig. 8.53A - 8.53D).

A B C
D E F
8.52A - 8.52H

Oclusal inferior.
G H

I J
8.52I / 8.52J
8.53A - 8.53B
Fotos intrabucais na instalação do Platô

Júnior® Reposicionador e montagem do
aparelho ortodôntico fixo. (A) Frontal. (B)
Oclusal superior. (C) Lateral direita. (D)
Lateral esquerda.
A B
C D

A B C
8.54A / 8.54B / 8.54C
Fotos intrabucais 2 meses após a instalação do Platô Júnior® Reposicionador. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
8.55A - 8.55D
Fotos intrabucais após a remoção do

Platô Júnior Reposicionador. (A) Fron-
tal. (B) Oclusal superior. (C) Lateral di-
reita. (D) Lateral esquerda.
A B
C D
A B C
8.56A / 8.56B / 8.56C

A B C
D E F
8.57A - 8.57H

tomografias finais. (A) Perfil. (B) Frontal.
(C) Fronta sorrindo. (D) Lateral direita. (E)
G H

I J
8.57I / 8.57K

Radiografia panorâmica. (K) Cortes sagitais
- região da ATM e fórmula da estabilidade.
K
8.3 CONCLUSÃO
Os aparelhos Ertty Platô® e Platô Júnior® induzem colocar um arco base de Ricketts na arcada inferior
a remodelação óssea intrusiva anterior e extrusi- para terminar a correção da curva de Spee. Ou seja,
va posterior, em curto período de tempo, restabele- os aparelhos resolvem o problema na região poste-
cendo uma função muscular e articular adequada e rior (remodelação óssea extrusiva), mas o término da
estável. Entretanto, após a utilização dos aparelhos, remodelação óssea intrusiva anterior precisa ser rea-
normalmente, é necessário, para melhor finalização, lizado com auxílio do arco base.

9
O R
R I
T E
O S
P
T Ô
A
PL
Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti

PLATÔ POSTERIOR®
9.1 DEFINIÇÃO E COMPONENTES 9.2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
O Platô Posterior® é um batente posterior para levante da A mordida aberta anterior é uma discrepância no sen-
mordida. O aparelho promove, além de uma desarticulação tido vertical que pode ser classificada como: dentária,
da arcada superior e inferior, uma remodelação óssea ver- em que a alteração envolve apenas os dentes, sem
tical intrusiva da região posterior com consequente corre- comprometimento do rebordo alveolar; dentoalveolar,
ção de mordidas abertas anteriores em pacientes jovens. envolvendo, além dos dentes, o contorno do rebordo
alveolar; e esquelética, que apresenta um envolvimento
Esse aparelho é composto por uma placa de acetato ósseo130. Quando dentária ou dentoalveolar, a mordida
que é estampada em todo o arco inferior ou superior. aberta normalmente é localizada ou circunscrita abran-
Essa placa é cortada de maneira a deixar apenas os gendo a região de canino a canino; quando esquelé-
dentes posteriores que estão em oclusão encapsu- tica, é difusa e envolve, além dos dentes anteriores,
lados de ambos os lados da arcada. É realizada uma os dentes posteriores. Na esquelética, há uma diver-
cobertura com resina acrílica autopolimerizável, pro- gência dos planos oclusais superior e inferior caracte-
porcionando o levante da mordida pelo toque desses rizada pelo aumento do terço anteroinferior da face. A
dentes posteriores. Um fio de aço inoxidável (Dentau- classificação da mordida aberta anterior em dentária,
rum 0.90mm (0.036”) une as duas placas contornando dentoalveolar e esquelética não indica que elas ocor-
a região lingual da arcada inferior e proporcionando ram necessariamente de forma isolada, podendo, mui-
estabilidade para o aparelho (Fig. 9.1A, 9.1B). tas vezes, ocorrer de forma combinada.
É importante ressaltar que o autor teve a ideia para

criar o Platô Posterior® após assistir uma apresentação
do Dr. Jorge Ayala, durante um simpósio em Campinas
– “O grande debate Ricketts x Roth em 2001”, onde foi
apresentado um dispositivo semelhante.
9.1A / 9.1B
Fotos do Platô Posterior. (A) Platô Posterior.

(B) Intrabucal oclusal inferior ilustrando o
Platô Posterior.
A B

O Platô Posterior® é indicado para:
- mordida aberta anterior dentoalveolar e esquelética, Como observação clínica, deve-se considerar que as
normalmente em pacientes meso e dolicofaciais; mordidas abertas, normalmente, têm um comprometi-
- excepcionalmente, em casos de sobremordida pro- mento dentoalveolar e esquelético, consequentemen-
funda, em que o espaço intra-articular está aumenta- te, a maioria dos casos devem ser tratados por intrusão
do, nessas condições, uma remodelação óssea intru- dos dentes posteriores. As mordidas abertas dentárias
siva posterior deve ser obtida. são menos preocupantes e podem ser tratadas pelo
alinhamento e nivelamento dentário. Não se devem uti-
É contraindicado em casos de excesso vertical ósseo lizar apenas elásticos intermaxilares como tratamento
maxilar. Nesses casos, indica-se cirurgia ortognática. de mordidas abertas quando arcos retos contínuos es-
tiverem inseridos nas arcadas superior e inferior. Elás-
A idade de utilização desse aparelho não deve exceder ticos para esse fim devem ser aplicados somente as-
os 21 anos. Em casos acima de 21 anos, a ancoragem sociados a arcos multi-loop Meaw na arcada superior e
esquelética com miniplacas é a opção de escolha. Esta inferior (Fig. 9.2A, 9.2B, 9.2C).
abordagem terapêutica com miniplacas será discutida
no livro Sistemas Ertty Volume II.
A B C
9.2A / 9.2B / 9.2C
Fotos intrabucais do Arco multi-loop “Meaw”. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

9.3 INSTALAÇÃO
Antes da instalação do aparelho, é necessário realizar O Esporão Lingual Colado Nogueira® foi idealizado
o alinhamento e o nivelamento dos dentes e expansão e desenhado com base nos princípios dos esporões
ou disjunção quando houver problemas transversais. tradicionais, desenvolvido e produzido pela com-
panhia 3M Abzil. É indicado para reeducar a postu-
Na instalação do aparelho, realiza-se ataque ácido ra lingual e pode ser colado na arcada superior e/
das superfícies oclusais e no terço oclusal das faces ou inferior. Esse acessório apresenta uma base com
vestibulares e linguais dos dentes posteriores, que malha convexa na sua parte posterior para colagem
serão encapsulados pelo Platô Posterior®. Em segui- nas superfícies linguais dos incisivos superiores e/
da, o aparelho é colado nesses dentes com resina ou inferiores. Soldado a essa base, apresenta duas
Flow e fotopolimerizado. Não é aplicado sistema ade- hastes afiladas com as extremidades levemente ar-
sivo. O Platô Posterior® é mantido na cavidade bucal redondadas que, ao toque lingual errôneo, espetam
por, em média, 5 a 6 meses. levemente a língua, permitindo que esta se posicione
corretamente131 (Fig. 9.3A, 9.3B, 9.3C).
Como pacientes com mordida aberta anterior, normal-
mente, apresentam o hábito de interposição de língua,
é necessária a colagem dos esporões de Nogueira®
para reeducar a postura lingual. A colocação dos es-
porões pode ser realizada sem interferências antes ou
depois da instalação do Platô Posterior®.
A B C
9.3A / 9.3B / 9.3C
Esporão Lingual Colado de Nogueira. (A) Vista da malha do esporão. (B) Vista das hastes afiladas do esporão. (C) Foto intrabucal oclusal
com esporões linguais de Nogueira.

Novo paradígma: correção da mordida aberta sem o
uso de elásticos intermaxilares
9.4 BIOMECÂNICA
Teorias sobre a plasticidade óssea podem ser encon-

tradas desde o tempo de Roux (1895) e Wolff (1892), que Mordida Aberta
acreditavam que a forma era intimamente relacionada
à função. Segundo esses autores132, as alterações nas
tensões funcionais produzem mudanças na arquitetura DVR – DVO = EFL invadido
óssea interna e na sua forma externa. O Platô Poste-
rior® provoca a ação dos músculos elevadores da man-
díbula que, diante do aumento forçado da dimensão
vertical, pressionam os dentes posteriores para dentro
DVR – $DVO = #EFL normal
dos seus alvéolos, ocasionando a remodelação óssea
vertical intrusiva na região posterior. O resultado dessa
remodelação leva à rotação anti-horária da mandíbula e
consequente fechamento da mordida aberta anterior. É 9.4
de extrema importância salientar também que tanto a Fórmula da oclusão para mordida aberta.
mordida aberta dentoalveolar como a esquelética apre-
sentam o EFL invadido, pois há uma extrusão dos dentes
posteriores causada por fatores ambientais ou de de-
senvolvimento. Como há uma interligação entre a DVR,
a DVO e o EFL, para conseguir normalizar o EFL em ca-
sos de mordida aberta, é necessário diminuir a DVO por
meio da remodelação óssea intrusiva posterior (Fig. 9.4).
A região que fica em contato com os dentes poste- O Platô Posterior® também pode ser utilizado em ca-
riores no Platô Posterior® é confeccionada de resina sos de sobremordida profunda em que o espaço in-
acrílica. O acrílico é um material bioplástico e auxilia tra-articular (côndilo – fossa articular) está aumentado
no estímulo da remodelação óssea intrusiva posterior. (Fig. 9.5A - 9.5D). O intuito do aparelho é estimular
Uma vez que o aparelho fica fixo na cavidade bucal, uma remodelação óssea intrusiva na região posterior
durante os movimentos funcionais (mastigação, deglu- e, consequentemente, diminuir o espaço intra-arti-
tição e fonética) o indivíduo toca os dentes posteriores cular, ou seja, centralizar os côndilos. Entretanto, irá
na porção de resina, em média, 2.500 vezes por dia; acentuar a sobremordida profunda, que deve ser cor-
portanto, há um estímulo constante à remodelação ós- rigida por meio de uma remodelação óssea intrusiva
sea tanto pela ação dos músculos como pela bioplasti- anterior, com arco base de Ricketts.
cidade da resina acrílica.

A B C
9.5A - 9.5D
Fotos intrabucais e tomografia compu-

tadorizada de sobremordida profunda
com espaço intra-articular aumentado.
(A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral
esquerda. (D) Tomografia computadori-
zada – cortes sagitais - região da ATM.

9.5.1 Caso Clínico 1
Paciente R.S., gênero feminino, com 17 anos de idade. Com a associação da análise clínica e radiográfica,
Analisando numa vista extrabucal, observou-se um per- constatou-se que a mordida aberta tem um envolvi-
fil convexo, bom ângulo nasolabial, linha queixo pes- mento dentoalveolar, pois é circunscrita na região de
coço ligeiramente diminuida e padrão de crescimen- canino a canino. Primeiramente, preparou-se o caso
to dolicofacial (Fig. 9.6A, 9.6B). Na análise intrabucal, para instalação do Platô Posterior®, onde foi realizado
constatou-se, numa vista lateral, uma relação de Classe o alinhamento e nivelamento dos dentes superiores e
II de caninos e pré-molares, cruzamento do dente 16, inferiores, a remodelação óssea transversal da arca-
overjet acentuado, presença do dente 63 e hábito de da superior com aparelho quadri-helice e a extração
interposição lingual (Fig. 9.6C, 9.6E). Em uma vista fron- dos primeiros pré-molares superiores e inferiores.
tal, notou-se uma mordida aberta anterior e um desvio Quando já era viável a inserção de fios rígidos (0.016
da linha mediana dentária superior para esquerda e in- x 0.016 Blue Elgiloy) na arcada superior e inferior ins-
ferior para direita (Fig. 9.6D). Oclusalmente, visualizou- talou-se o Platô Posterior®, iniciou-se o fechamento
-se um apinhamento anterior superior e inferior, falta dos espaços e o tracionamento do dente 23. Alguns
de espaço para os dentes 23 e 43, atresia maxilar e um meses depois nota-se o melhor posicionamento dos
formato parabólico do arco inferior (Fig. 9.6F, 9.6G). Ra- dentes (Fig. 9.8A, 9.8B, 9.8C).
diograficamente, observou-se principalmente uma ro-
tação horária da mandíbula, vestibularização dos incisi- Em 5 meses, o Platô Posterior foi removido e observou-
vos inferiores e impacção do dente 23 (Fig. 9.7A, 9.7B). -se a remodelação óssea intrusiva obtida na arcada in-
ferior (Fig. 9.9A - 9.9H).

Os primeiros e segundos molares foram, respectiva- Hoje, frente ao desenvolvimento das mecânicas
mente, rebandados e recolados, tomando-se cuidado avançadas compostas com miniplacas, um novo tipo
em compensar a altura das peças para se evitar uma de abordagem terapêutica seria aplicado. Não se-
extrusão dos molares, sendo assim, o slot principal das riam realizadas extrações de pré-molares. Essa nova
peças foi colocado seguindo o slot principal dos pré- forma de tratamento será explicada no livro Sistemas
-molares, ou seja, mais oclusal ou passivo. Terminou-se Ertty Volume II.
o tracionamento do dente 23 e procedeu-se o realinha-
mento e o nivelamento da arcada superior. Ganchos
foram soldados no arco inferior para fechamento dos
espaços e elásticos intermaxilares foram inseridos
para melhor relacionamento entre os dentes maxilares
e mandibulares, com objetivo de rotação dentária in-
ferior para esquerda e superior para direita (elástico
Classe II direito, elástico transversal e elástico de Clas-
se III esquerdo) (Fig. 9.10A, 9.10B, 9.10C).
Os ajustes de finalização foram realizados, observan-

do sempre os movimentos funcionais em protrusiva
e lateralidade (Fig. 9.11A, 9.11B, 9.11C). Com 2 anos e 5
meses, removeu-se o aparelho e placas de conten-
ções foram instaladas na arcada superior e inferior
(Fig. 9.12A - 9.12I). Dois anos e oito meses após a re-
moção do aparelho, pode-se constatar a estabilidade
da oclusão (Fig. 9.13A - 9.13E).

A B
C D E
9.6A - 9.6G

(B) Frontal. (C) Lateral direita. (D) Frontal.
F G

A B
9.7A / 9.7B
A B C
9.8A / 9.8B / 9.8C
Fotos intrabucais alguns meses após a instalação do Platô Posterior®. (A) Lateral direita. (B) Lateral esquerda. (C) Oclusal inferior.

9.9A - 9.9H
Fotos intrabucais comparativas ini-

ciais e 5 meses após a instalação do
Platô Posterior®. (A) Frontal inicial.
(B) Frontal 5 meses após a instalação
do Platô Posterior®. (C) Lateral direi-
ta inicial. (D) Lateral esquerda ini-
cial. (E) Lateral direita 5 meses após
A B a instalação do Platô Posterior®. (F)
Lateral esquerda 5 meses após a ins-
talação do Platô Posterior®.
C D
Platô Posterior®: 5 meses
E F
(G) Oclusal superior 5 meses após

a instalação do Platô Posterior®. (H)
Oclusal inferior 5 meses após a ins-
talação do Platô Posterior®.
G H

A B C
9.10A / 9.10B / 9.10C
Fotos intrabucais mostrando os elásticos intermaxilares (A) Lateral direita (elástico de Classe II). (B) Frontal (elástico transversal).
(C) Lateral esquerda (elástico de Classe III).
A B C
9.11A / 9.11B / 911C
Fotos intrabucais durante os ajustes de finalização. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

Vertical
9.12A - 9.12F
Fotos intrabucais comparativas ini-

ciais e finais, radiografias e tomo-
grafia computadorizada finais. (A)
Frontal inicial. (B) Frontal final. (C)
Lateral direita inicial. (D) Lateral es-
querda inicial. (E) Lateral direita fi-
nal. (F) Lateral esquerda final.
A B
C D
E F

G H
9.12G - 9.12I

Radiografia panorâmica. (K) Cortes sagi-
tais – região da ATM.
2 anos e 8 meses
pós-tratamento
I
A B C
9.13A - 9.13E
Fotos intrabucais 2 anos e 8 meses pós-tra-

tamento. (A) Lateral direita. (B) Frontal.
(C) Lateral esquerda. (D) Oclusal superior.
D E

Paciente W.B., gênero masculino, 21 anos e 3 meses Foi realizado o alinhamento e o nivelamento dos dentes
de idade. Em uma vista extrabucal, observou-se um superiores e inferiores, a disjunção maxilar e o fecha-
perfil reto, bom ângulo nasolabial, incompetência la- mento de pequenos espaços na arcada inferior (Fig.
bial, linha queixo-pescoço normal e padrão de cresci- 9.16A, 9.16B). No ato da instalação do Platô Posterior®,
mento dolicofacial (Fig. 9.14A, 9.14B, 9.14C). Na análise inseriu-se na arcada superior um arco base (0.016” x
intrabucal e de modelos constatou-se uma relação de 0.016” Blue Elgiloy) e um fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy
Classe I, overjet leve, mordida aberta anterior difusa com by pass passando oclusalmente aos braquetes
(de segundo pré-molar a segundo pré-molar), desvio dos incisivos, para evitar a extrusão dos dentes an-
da linha mediana dentária superior para esquerda, teriores superiores. Na arcada inferior, colocou-se um
atresia maxilar e formato parabólico da arcada infe- fio 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy de segundo pré-molar a
rior (Fig. 9.14D - 9.14H). Cefalometricamente, notou-se segundo pré-molar (Fig. 9.17A - 9.17F).
a divergência dos planos oclusais superior e inferior e
a rotação horária da mandíbula (Fig. 9.15A, 9.15B). Quatro meses e 13 dias após a instalação do Platô
Posterior®, a mordida aberta anterior já havia sido
Observando as fotos intrabucais e a telerradiografia la- corrigida, pois já se observa um espaço entre os
teral, diagnosticou-se uma mordida aberta esquelética. dentes anteriores correspondente à espessura do
Programou-se, inicialmente, cirurgia ortognática para Platô (Fig. 9.18A, 9.18B, 9.18C), sendo assim, o apare-
esse paciente, inclusive “braquetes cirúrgicos” foram lho foi removido. Comparando as fotos na instalação
colocados. Entretanto, devido à experiência clínica do com as após a remoção do Platô Posterior®, pode-se
autor com remodelação óssea advinda da ortopedia notar a remodelação óssea intrusiva obtida na região
funcional dos maxilares e de casos anteriores tratados posterior (Fig. 9.19A - 9.19F).
com o Platô Posterior®, foi proposto ao paciente tentar
o tratamento sem cirurgia.

Na finalização, deu-se início ao fechamento dos pe-
quenos diastemas para se obter contato, contorno e
forma externa dentária apropriadas de acordo com os
critérios para oclusão ideal (Cap. 10). O aparelho foi
removido e as placas de contenção foram adaptadas.
O tempo total de tratamento foi de 1 ano e 9 meses
(Fig. 9.20A - 9.20H).
Após a remoção do aparelho, o paciente foi encami-

nhado à Dra. Patricia Galli para realização dos proce-
dimentos de reanatomização, bem como, a cirurgia
periodontal estética dos dentes 11, 12 e 13 (Fig. 9.21A
- 9.21H). Três anos e 2 meses depois, as fotos extra
e intrabucais foram repetidas e pode-se observar a
estabilidade do tratamento (Fig. 9.22A - 9.22I).

A B C
D E F
9.14A - 9.14H
Fotos extrabucais e modelos de estudo ini-

ciais. (A) Perfil. (B) Frontal com lábio em
repouso. (C) Frontal sorrindo. (D) Vista
lateral direita. (E) Vista frontal. (F) Vista
lateral esquerda. (G) Vista oclusal superior.
(H) Vista oclusal inferior.
G H

A B
9.15A / 9.15B
9.16A / 9.16B
Fotos intrabucais antes da instalação do

Platô Posterior®. (A) Lateral esquerda. (B)
Oclusal superior.
A B

A B C
D E F
9.17A - 9.17F
Fotos intrabucais após a instalação do Platô Posterior® e fotos do aparelho. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
(D) Oclusal inferior. (E) Platô Posterior® (vista superior). (F) Platô Posterior® (vista inferior).
A B C
9.18A / 9.18B / 9.18C
Fotos intrabucais 4 meses e 13 dias após a instalação do Platô Posterior®. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

9.19A - 9.19F
Fotos na instalação e após a remo-

ção do Platô Posterior®. (A) Frontal
na instalação do Platô Posterior®.
(B) Frontal após a remoção do Pla-
tô Posterior®. (C) Lateral direita na
instalação do Platô Posterior®. (D)
Lateral esquerda na instalação do
A B Platô Posterior®. (E) Lateral direi-
ta após a remoção do Platô Poste-
rior®. (F) Lateral esquerda após a
remoção do Platô Posterior®.
Platô Posterior®:
4 meses e 13 dias
C D
E F

A B C
D E F
9.20A - 9.20H
Fotos extra e intrabucais e radiografias finais. (A) Perfil. (B) Frontal com lábio em re-
pouso. (C) Frontal sorrindo. (D) Lateral direita. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda. (G)
G Telerradiografia em norma lateral. (H) Radiografia panorâmica.

A B
C D
E F G
9.21A - 9.21H
Fotos intra e extrabucais após os procedi-

mentos de reanatomização e cirurgia pe-
riodontal estética. (A) Frontal superior an-
tes dos procedimentos. (B) Frontal superior
após a restauração dos dentes 11, 12, 21 e
22. (C) Frontal superior após a cirurgia pe-
riodontal estética dos dentes 11, 12 e 13.
(D) Frontal superior após a cicatrização. (E)
Lateral direita final. (F) Frontal final. (G)
Lateral esquerda final. (H) Frontal sorrindo.

3 anos e 2 meses
pós-tratamento
A B
C D E
9.22A - 9.22G
Fotos extra e intrabucais e tomografias

computadorizadas 3 anos e 2 meses pós-
-tratamento. (A) Frontal. (B) Frontal sor-
rindo. (C) Lateral direita. (D) Frontal. (E)
Lateral esquerda. (F) Oclusal superior. (G)
Oclusal inferior.
F G

9.22H - 9.22I
(H) Cortes axial e coronais – região da

ATM. (I) Cortes sagitais – região da ATM.
I
9.6 CONCLUSÃO
O Platô Posterior® é um aparelho simples de ser conde de uso de elásticos verticais. Esse levante da mor-
feccionado e promove uma remodelação óssea vertical dida facilita a movimentação dentária tanto no sentido
intrusiva da região posterior, com consequente corre- vertical como no horizontal para casos que necessitam
ção de mordidas abertas anteriores, sem a necessida- mudar a dimensão vertical de oclusão do paciente.

10
Ã O
N Ç
T E
O N
C
E
Ã O
A Ç
Z
ALI
I N
F

Parte i
FINALIZAÇÃO
10.1 FINALIZAÇÃO
A Ortodontia tem como objetivos primários a função, a Para o sucesso nos tratamentos ortodônticos, sob a
estética e a estabilidade em longo prazo, mantendo-se a perspectiva da finalização e estabilidade em longo
preservação do suporte periodontal, das articulações tem- prazo, propõe-se a observação de uma série de prin-
poromandibulares e de todo o sistema estomatognático. cípios e/ou fatores relacionados à oclusão e ao equilí-
brio do complexo craniofacial (conceito de forma/fun-
A finalização oclusal de um tratamento ortodôntico é ção). Alguns dos fatores relacionados abaixo já foram
considerada uma das etapas mais complexas dentro consagrados por outros autores108,127,128,137,142:
da abordagem terapêutica. Por essa razão, esta fase
torna-se dependente dos estágios anteriores, sendo ê Correto diagnóstico e plano de tratamento.
impossível conseguir resultados satisfatórios quando
os objetivos do tratamento não foram alcançados e ê Braquetes e tubos sem torque e angulação nos den-
mantidos. Não obstante as razões da recidiva ortodôn- tes posteriores, para que as forças oclusais sejam
tica serem multifatoriais, alguns autores133,134 sinalizam distribuídas no longo eixo dos dentes.
que o fator oclusal não pode ser negligenciado, pois,
afeta estruturalmente todo o sistema mastigatório. ê Posicionamento correto dos braquetes e tubos/ban-
das na montagem do aparelho, para um adequado
A oclusão ideal envolve características anatômicas e alinhamento e nivelamento e, consequentemente,
estáticas, assim como aspectos dinamicofuncionais, e menores ajustes na fase de finalização. Os braque-
a compreensão correta de sua definição está baseada tes dos segundos pré-molares superiores devem ser
na afirmação de que os conceitos estáticos e funcio- colados 1mm para mesial, proporcionando uma rota-
nais são compatíveis e se completam mutuamente. ção distal desses dentes e um perfeito engrenamen-
to entre segundo pré-molar e primeiro molar inferior.
Entretanto, há autores135,136 que consideram ser irreal a
expectativa de se tratar todas as más oclusões de forma ê Os dentes não devem ser travados em qualquer po-
a alcançar todos os critérios da oclusão ideal no final da sição, a liberdade para todos os movimentos excur-
terapia ortodôntica, e que essa condição não precisa ser sivos é essencial. Por isso, os braquetes de caninos
necessariamente atingida. Todavia, na busca da exce- superiores e inferiores na prescrição de Ricketts
lência, o ortodontista deve empregar seu conceito como apresentam torque positivo de 7o.
parâmetro, sendo capaz de interpretá-lo como uma di-
reção a ser seguida e um objetivo a ser alcançado, mes- ê A angulação dos braquetes de caninos superiores e
mo que esse ideal nem sempre possa ser atingido. Um inferiores na prescrição de Ricketts é + 5o, o que pro-
conceito prático de oclusão ideal deveria servir de base porciona o estabelecimento de um adequado overjet.
para o tratamento de todos os problemas ortodônticos.

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
ê Paralelismo radicular, conseguido por meio da obser- ê Incisivos inferiores verticalizados. Desde 1944, já se
vação do posicionamento dentário radicular em radio- verificou que os incisivos inferiores, quando vertica-
grafias panorâmicas durante a colagem dos braquetes. lizados e centralizados na sínfise mentoniana, ofe-
reciam estabilidade pós-tratamento. Entretanto, hoje
ê Não realizar extrações assimétricas como forma de em dia, observa-se, clinicamente, que pequenas va-
tratamento compensatório para casos de assime- riações no posicionamento dos incisivos são aceitá-
trias dentárias ou esqueléticas. veis, desde que obtida uma guia anterior adequada.
ê Ausência de rotações dentárias. ê Deve-se levar em consideração o posicionamento

dos dentes anteriores para a harmonia da oclusão. A
ê Contatos interproximais justos, contorno e forma ex- concavidade lingual e as cristas marginais apropria-
terna dentária apropriados para se manter a saúde das dos dentes anteriores maxilares são ingredien-
periodontal bem como oclusal. tes essenciais para a inter-relação com os dentes
anteriores mandibulares (Fig. 10.1).
ê Curva de Spee ligeiramente plana.
ê Trespasse horizontal (overjet) e vertical (overbite)

dentro da normalidade, em que o overjet deve ser de
0 a 3mm e o overbite de 1 a 3mm.
10.1A / 10.1B
Cristas marginais. (A) Acentuadas. (B) Desgastadas.

10.2
Rotação dos primeiros molares superiores.
ê Estabelecer o paralelismo entre o longo eixo dos in-

cisivos superiores e o eixo facial. Ricketts preconizou
que um tratamento seria mais estável se os incisi- ê Obter boa intercuspidação. Desde 1880, já se afir-
vos superiores estivessem bem posicionados, sendo mava que a intercuspidação perfeita dos dentes,
que a inclinação desses deveria ser individualizada ao finalizar o tratamento ortodôntico, constitui fa-
seguindo o eixo facial (Cap. 3) de cada indivíduo. tor primordial na determinação da estabilidade em
Sendo assim, o longo eixo dos incisivos superiores suas novas posições.
deve ser posicionado, praticamente paralelo ao eixo
facial de cada indivíduo, podendo ter uma variação ê O Meaw (Multi-loop Edgewise Arch Wire) é importan-
negativa de aproximadamente 5o. te na finalização de alguns casos de difícil inter-
cuspidação dentária. Esse arco, de acordo com o
ê Observar oclusalmente a rotação do primeiro molar autor, é confeccionado com fio Blue Elgiloy 0.016”
superior. Uma linha imaginária é traçada pela cúspi- x 0.016” (tradicionalmente, utiliza-se fio 0.016” x
de distovestibular e mesiolingual do primeiro molar 0.022” de aço inoxidável) e contém 8 alças em for-
e esta deve percorrer até a face disto-oclusal do ca- ma de “L”, com 6mm de altura e largura (Fig. 10.3A,
nino do hemiarco oposto, se o giro do primeiro molar 10.3B, 10.3C). Como há várias alças, esse arco apre-
superior estiver correto (Fig. 10.2). senta maior flexibilidade no sentido vertical e hori-
zontal, menor carga deflexão entre os braquetes e,
ê Os segundos molares devem ser liberados dos arcos consequentemente, proporciona forças mais leves
superior e inferior na fase de coordenação de arcos e constantes, permitindo movimento mais eficiente
para que ocupem sua posição final fisiológica, permi- e fisiológico. Seu uso é acompanhado de elásticos
tindo que a musculatura trabalhe no seu posiciona- intermaxilares com vetores de força, dependendo
mento sem atrapalhar a posição dos outros dentes. da necessidade do caso.
A B C
10.3A / 10.3B / 10.3C
MEAW (Multi-loop Edgewise Arch Wire). (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

RC ≅ MIH/OC = ATC2 DVR – DVO = EFL
10.4 10.5
Fórmula da estabilidade. Fórmula da oclusão.
ê Relação molar de Classe I, sempre que possível. protegidos de pressões verticais inadequadas. Tudo
que se faz, deve levar a uma tensão ou extensão mí-
ê O contato inicial dos dentes posteriores deve ser nima do músculo para se obter máxima eficiência.
uniforme e ao mesmo tempo. Nenhum contato oclu-
sal deve direcionar ou desviar o fechamento. ê A dimensão vertical deve permitir uma posição de
repouso fisiológica, com um espaço funcional dispo-
ê Ajustes oclusais, quando indicados. Todas as cúspi- nível entre as arcadas (Fig. 10.5).
des cêntricas devem entrar em contato com o den-
te oposto de forma igual. Esse contato inicial deve ê Estabilidade dos dentes no arco dental. Os dentes
ser um contato de múltiplos pontos pequenos, e não não devem ter mobilidade, migrar ou mudar de posi-
grandes áreas de contato oclusal. ção após o tratamento.
ê Guias funcionais adequadas | oclusão mutuamente ê Todos os elementos envolvidos na oclusão devem
protegida. Os dentes devem estar livres para funcio- estar em harmonia. Nenhum componente deve di-
nar como grupos, sem interferência de outros grupos. tar a ação de outros componentes em nenhum mo-
vimento da mandíbula.
ê ATMs estáveis e confortáveis, em que a Relação
Cêntrica (RC) deve ser coincidente ou muito próxima ê Deve-se ter um mínimo de desgaste ou degeneração
da Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) (Fig. 10.4). e um máximo de saúde de todos os elementos envol-
Quando a posição de RC estiver igual ou próxima de vidos, após o término do tratamento.
OC/MIH (variando de 1,0 a 1,5mm) deve-se sempre
que possível obter uma Articulação Temporomandi- ê Ausência de hábitos bucais deletérios, pois, consi-
bular Cêntrica (ATC) bilateral, ou seja, relativamen- dera-se a pressão labial e a força excessiva exercida
te simétrica do lado direito e esquerdo (ATC2) (Fig. lingualmente sobre os incisivos inferiores como fato-
10.4). ATC2 é a condição na qual a mandíbula está res que interferem na estabilidade do tratamento.
em perfeito eixo vertical em relação à coluna cervical
e ao crânio. Essa relação é estruturalmente susten- ê Selamento labial passivo | equilíbrio muscular.
tada pela oclusão dentária sem flexões e desloca-
mentos mandibulares, permitindo espaços biológi- ê O resultado final do tratamento deve ser confortável
cos articulares totalmente preservados de pressões para o paciente, a presença de dentes em sua boca
e tecidos ligamentares livres de trações. Os tecidos deve ser para ele algo “inconsciente”.
cartilaginosos que recobrem as superfícies articula-
res funcionais e o disco articular bem como os teci- ê Contenções individualizadas | tipos de aparelhos e
dos retrocondilares neurovasculares, nessa posição, tempo de contenção.
também estão em condições biofuncionais ótimas,

10.1.1 RELATO DE CASOS CLÍNICOS
10.1.1.1 Caso Clínico 1
Paciente H.R.F, leucoderma, gênero feminino, com 6 No final do tratamento, observou-se um adequado
anos e 5 meses de idade. Na análise facial, consta- posicionamento dentário (Fig. 10.11A - 10.11J), uma vez
tou-se perfil convexo, bom ângulo nasolabial, linha que todos os conceitos de finalização foram realiza-
queixo-pescoço equilibrada, padrão de crescimento dos e podem ser observados a seguir:
dolicofacial (Fig. 10.6A, 10.6B). Clinicamente, obser-
vou-se má oclusão de Classe II, divisão 1, mordida ê Dentes posteriores sem torques negativos (Fig.
aberta anterior, overjet moderado, falta de espaço 10.12A, 10.12B, 10.12C).
para os dentes 13 e 23 e atresia maxilar (Fig. 10.6C ê Segundos pré-molares superiores bem engrenados
- 10.6G). Radiograficamente, notou-se a mordida entre o primeiro molar e segundo pré-molar inferior
aberta anterior e a falta de espaço para os dentes (Fig. 10.13A - 10.13D).
13 e 23 (Fig. 10.7A, 10.7B). ê Paralelismo radicular (Fig. 10.14A, 10.14B).
ê Ausência de rotações dentárias (Fig. 10.11G, 10.11H).
Foi utilizado, na primeira fase do tratamento, aparelho ê Contatos interproximais justos (Fig. 10.11D, 10.11F).
ortopédico funcional (Bimler modificado) para expan- ê Trespasse horizontal (overjet) e vertical (overbite)
são da arcada superior, correção da relação de Classe dentro da normalidade (Fig. 10.11D - 10.11F; 10.15B).
II e fechamento da mordida aberta anterior (Fig. 10.8A ê Incisivos inferiores verticalizados e centralizados na
- 10.8E). Na segunda fase do tratamento, já havia sido sínfise mentoniana (Fig. 10.15A, 10.15B).
realizada a remodelação óssea no sentido anteropos- ê Paralelismo do longo eixo dos incisivos superiores
terior, tranversal e vertical, conseguido os espaços com o eixo facial de Ricketts (Fig. 10.16).
para os dentes 13 e 23 e um formato de arco parabó- ê Primeiro molar superior bem posicionado (Fig. 10.17).
lico superior e inferior (Fig. 10.9A - 10.9H). Entretanto, ê Boa intercuspidação dentária (Fig. 10.11D, 10.11F).
alguns ajustes no posicionamento dentário não pude- ê Relação molar de Classe I (Fig. 10.11D, 10.11F).
ram ser realizados com aparelho ortopédico funcional. ê ATMs estáveis e confortáveis (RC = MIH/OC = ATC2)
Sendo assim, iniciou-se a segunda fase do tratamento (Fig. 10.18).
ortodôntico com a colocação do aparelho ortodôntico ê Dimensão vertical de oclusão equilibrada (Fig.
fixo, prescrição Ricketts, slot 0.018” x 0.025” da GAC 10.11D, 10.11F).
(Fig. 10.10A - 10.10E). ê Selamento labial passivo | equilíbrio muscular (Fig. 10.11A).
Onze anos pós-tratamento, observa-se a estabilida-

de do caso sem a contenção inferior - barra 3x3
(Fig. 10.19A - 10.19J).

A B
C D E
10.6A - 10.6G

(B) Frontal. (C) Lateral direita. (D) Frontal.
F G

A B
10.7A / 10.7B
A B C
10.8A - 10.8E
Fotos intrabucais e do aparelho ortopé-

dico funcional - Bimler modificado (A)
Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral
esquerda. (D) Vista frontal do Bimler mo-
dificado. (E) Vista lateral do Bimler mo-
dificado.
D E

“Todo Ortodontista deveria conhecer profundamente os conceitos da Ortopedia Funcional dos Maxilares”.
A B C
D E F
10.9A - 10.9H
Fotos extra e intrabucais antes de iniciar a

segunda fase do tratamento. (A) Perfil. (B)
G H

“O fato de não usar contenção fixa no arco inferior não é sinônimo de recidiva no
pós-tratamento e valida o tratamento em longo prazo”.
A B C
10.10A - 10.10E
Fotos intrabucais intermediárias do tra-

tamento – braquetes prescrição de Ric-
ketts. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C)
D E

Novo paradígma: finalização ortodôntica
sem a barra 3x3
A B C
D E F
10.11A - 10.11H
Fotos extra e intrabucais e radiografias fi-

nais. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sor-
Oclusal inferior.
G H

I J
10.11I - 10.11J
A B
10.12A / 10.12B / 10.12C
Dentes posteriores sem torques negativos. (A) Foto intrabucal frontal antes da segun-
da fase. (B) Foto intrabucal frontal final. (C) Tomografia computadorizada – vista
posteroanterior.

10.13A - 10.13D
Fotos intrabucais com os braquetes raque-

tes dos segundos pré-molares superiores
colados mais para mesial. (A) Oclusal supe-
rior – vista aproximada direita. (B) Oclusal
superior – vista aproximada esquerda. (C)
Lateral direita. (D) Lateral esquerda.
A B
C D
10.14A / 10.14B
Radiografia panorâmica. (A) Antes do

paralelismo radicular. (B) Após o parale-
lismo radicular.

A B
10.15A / 10.15B 10.16
Incisivos inferiores verticalizados e centralizados na sínfise mentoniana. (A) Te- Telerradiografia em norma lateral final
lerradiografia em norma lateral final. (B) Tomografia computadorizada – cortes – Posicionamento dos incisivos superio-
parassagitais - região dos incisivos res em relação ao eixo facial.
A
10.17 10.18
Primeiro molar superior bem posicio- Tomografia computadorizada - cortes sagitais da região da ATM e fórmula da estabilidade.
nado – foto oclusal intrabucal final.

A B C
D E F
G H
I J
10.19A - 10.19J
Fotos extra e intrabucais e radiografias 11 anos pós-tratamento. (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sorrindo. (D) Lateral direita. (E) Fron-
tal. (F) Lateral esquerda. (G) Oclusal superior. (H) Oclusal inferior. (I) Telerradiografia em norma lateral. (J) Radiografia panorâmica.

10.1.1.2 Caso Clínico 2
Paciente G.C.M.N., leucoderma, gênero feminino, com ê Dentes posteriores sem torques negativos (Fig.
9 anos e 3 meses de idade. Na análise facial, cons- 10.26A, 10.26B, 10.26C);
tatou-se perfil convexo, bom ângulo nasolabial, linha ê Segundos pré-molares superiores bem engrenados
queixo-pescoço equilibrada, padrão de crescimento entre o primeiro molar e segundo pré-molar inferior
mesofacial (Fig. 10.20A, 10.20B, 10.20C). Ao exame clí- (Fig. 10.27A - 10.27D);
nico intrabucal, notou-se má oclusão de Classe II, divi- ê Paralelismo radicular (Fig. 10.28A, 10.28B);
são 1, subdivisão esquerda, mordida aberta anterior, ê Ausência de rotações dentárias (Fig. 10.25G, 10.25H);
overjet acentuado, arco superior atrésico, desvio da ê Contatos interproximais justos (Fig. 10.24C, 10.24E;
linha média dentária superior para direita e falta de 10.25D, 10.25F);
espaço para os dentes 33 e 43 (Fig. 10.20D - 10.20H). ê Curva de Spee ligeiramente plana (Fig. 10.29A - 10.29D);
ê Trespasse horizontal (overjet) e vertical (overbite) den-
Foi utilizada, na primeira fase do tratamento, ortopedia tro da normalidade (Fig. 10.24C, 10.24E; 10.25D, 10.25F);
funcional dos maxilares, que proporcionou um correto ê Incisivos inferiores verticalizados e centralizados na
relacionamento anteroposterior, a correção do overjet, sínfise mentoniana (Fig. 10.30A, 10.30B, 10.30C);
e a remodelação óssea transversal da arcada superior ê Paralelismo do longo eixo dos incisivos superiores
(Fig. 10.21A - 10.21E). Entretanto, a mordida aberta an- com o eixo facial de Ricketts (Fig. 10.31A, 10.31B);
terior não foi totalmente corrigida, o ganho de espaço ê Primeiro molar superior bem posicionado (Fig. 10.32);
para os dentes 33 e 43 não foi obtido e alguns detalhes ê Boa intercuspidação dentária (Fig. 10.24C, 10.24E;
de finalização eram necessários. Iniciou-se a segun- 10.25D, 10.25F);
da fase do tratamento instalando aparelho ortodônti- ê Utilização do Meaw (Multi-loop Edgewise Arch Wire) na
co fixo, prescrição de Ricketts, slot 0.018” x 0.025” da fase de finalização para melhor intercuspidação den-
GAC, seguiram-se os procedimentos de alinhamento e tária (Fig. 10.33);
de nivelamento dentário (Fig. 10.22A, 10.22B, 10.22C) e, ê Relação molar de Classe I (Fig. 10.24C, 10.24E;
posteriormente, colocou-se o arco Meaw para o fecha- 10.25D, 10.25F);
mento da pequena mordida aberta e a melhor inter- ê Guias funcionais adequadas | oclusão mutuamente
cuspidação dentária (Fig. 10.23A, 10.23B, 10.23C). protegida (Fig. 10.34A, 10.34B, 10.34C);
ê ATMs estáveis e confortáveis (RC ≅ MIH/OC = ATC2)
No final do tratamento, observou-se um correto posi- (Fig. 10.35 ATM tomografia 7 anos depois);
cionamento dentário (Fig. 10.24A - 10.24E). Sete anos ê Dimensão vertical de oclusão equilibrada (Fig.10.24C,
pós-tratamento, notou-se a estabilidade do caso, sem 10.24E; 10.25D, 10.25F);
a contenção inferior – barra 3x3 (Fig. 10.25A - 10.25H), ê Selamento labial passivo | equilíbrio muscular (Fig.
concluindo-se que um correto diagnóstico, tratamen- 10.24A, 10.25A);
to e, principalmente, os conceitos de finalização foram ê Tipo de contenções individualizadas (Fig. 10.36A,
realizados, tais como: 10.36B, 10.26C).

A B C
D E F
10.20A - 10.20H

(B) Frontal. (C) Frontal sorrindo. (D) Late-
ral direita. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda.
G H

A B C
10.21A - 10.21E
Fotos intrabucais antes de iniciar a segunda

fase do tratamento. (A) Lateral direita. (B)
Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Oclusal
superior. (E) Oclusal inferior.
D E
A B C
10.22A / 10.22B / 10.22C
Fotos intra-bucais na segunda fase do tratamento - aparelho ortodôntico fixo (prescrição de Ricketts). (A) Lateral direita (B)
Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
10.23A / 10.23B / 10.23C
Fotos intrabucais com o arco Meaw. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

“A obtenção de uma oclusão equilibrada é um parâmetro clínico de estabilidade do
tratamento ortodôntico em longo prazo. Desse modo, a eficácio do diagnóstico, do
planejamento e da execução do tratamento é validada”.
A B
C D E
10.24A - 10.24E
Fotos extra e intrabucais finais. (A) Frontal. (B) Frontal sorrindo. (C) Lateral direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquerda.

A B C
D E F
10.25A - 10.25H
Fotos extra e intrabucais 7 anos pós-tra-

tamento (A) Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal
G H

10.26A / 10.26B / 10.26C
Dentes posteriores sem torques negativos.

(A) Intrabucal frontal final. (B) Intrabucal
frontal 7 anos pós-tratamento. (C) Tomo-
grafia computadorizada – vista anteropos-
terior 7 anos pós-tratamento.

10.27A - 10.27D
Fotos intrabucais mostrando o posi-

cionamento dos segundos pré-mola-
res superiores (leve rotação distal).
(A) Lateral direita final. (B) Lateral
esquerda final. (C) Lateral direita 7
anos pós-tratamento. (D) Lateral es-
querda 7 anos pós-tratamento.
A B
C D
10.28A / 10.28B
Paralelismo radicular. (A) Radiogra-

fia panorâmica final. (B) Radiografia
panorâmica 7 anos pós-tratamento.

A C
B D
10.29A - 10.29D
Fotos intrabucais evidenciando as curvas de Spee ligeiramente planas. (A) Lateral superior final. (B) Lateral inferior final. (C) Lateral
superior 7 anos pós-tratamento. (D) Lateral inferior 7 anos pós-tratamento.
A B C
10.30A / 10.30B / 10.30C
Incisivos inferiores verticalizados na sínfise mentoniana. (A) Telerradiografia em norma lateral final. (B) Telerradiografia em norma
lateral 7 anos pós-tratamento. (C) Tomografia computadorizada 7 anos pós-tratamento – cortes parassagitais - região dos incisivos.

10.31A - 10.31B
Posicionamento dos incisivos superiores.

(A) Telerradiografia em norma lateral fi-
nal. (B) Telerradiografia em norma lateral
7 anos pós-tratamento.
A B
10.32
Posicionamento dos primeiros molares su-

periores - Foto intrabucal oclusal superior
7 anos pós-tratamento.
A B C
10.33A / 10.33B / 10.33C
Fotos intrabucais com o arco MEAW (Multi-loop Edgewise Arch Wire). (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

Nome: Gabriela Cabral Melo Netto
Idade: 21 a 4 m
Dr(a): ERTTY SILVA
Data: 25/05/2011
Folha 1: ATM - FECHADA
lado direito corte tomografico axial lado esquerdo
Os
Oscortes
cortescoronais
coronaise esagitais
sagitaisestao
estaoem
emtamanho
tamanho real
real
(1:1)
(1:1)
lado
lado
direito
direito lado
lado
esquerdo
esquerdo
A B C
10.34A / 10.34B / 10.34C
Fotos intrabucais realizando os movimentos funcionais. (A) Lateral direita- lateralidade direita. (B) Frontal – protrusiva. (C) Lateral
esquerda – lateralidade esquerda.
Os cortes coronais e sagitais estao em tamanho real (1:1)

lado direito lado esquerdo 10.35
Tomografia computadorizada 7 anos pós-

-tratamento – cortes sagitais da região da
ATM e fórmula da estabilidade.
A B C
10.36A / 10.36B / 10.36C
Fotos intrabucais com a Placa Wraparound e o Erttyx. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

Parte iI
CONTENÇÃO
10.2 CONTENÇÃO
A contenção e a estabilidade ortodôntica consti- Pesquisadores133 afirmaram que a estabilidade come-

tuem, sem dúvida, os assuntos mais debatidos den- ça com o diagnóstico e não termina com a inserção
tro da ortodontia. A busca pela estabilidade é um dos de dispositivos de contenção. A recidiva é multifato-
principais objetivos do tratamento ortodôntico, além rial, portanto, de difícil avaliação. Outros autores144
da estética e da função. A ortodontia se aperfeiçoa alertam que os efeitos do uso contínuo da contenção
a cada dia na busca desses objetivos, por meio de não têm sido avaliados, no que diz respeito às conse-
pesquisas e técnicas cada vez mais precisas, utili- quências fisiológicas e patológicas nos dentes, nos
zando materiais sofisticados; entretanto, apesar de ossos e nos ligamentos periodontais envolvidos.
todo este progresso contemporâneo, a contenção e
a estabilidade do tratamento ortodôntico, principal- Além disso, foi enfatizado145 que o restabelecimento
mente do alinhamento dos incisivos inferiores, ainda da dentição não se trata de um problema separado
são um problema no presente. dentro da ortodontia e que é completa a ignorância
dos fatores específicos que provocam recidivas e fra-
Existem dificuldades em antecipar ou prever a futura cassos dos tratamentos.
estabilidade dos resultados obtidos com o tratamento
ortodôntico. Há ainda questionamentos tais como: Até Há autor141,142 que se preocupou com o tempo de con-
quando se deve usar a contenção? Até quando não tenção, especificando que este varia de acordo com
haverá mais mudanças no alinhamento anteroinferior? a idade do paciente, a oclusão obtida, os movimentos
É possível assegurar que uma vez cessado o cresci- dentários realizados, a altura das cúspides e a saúde
mento craniofacial, o alinhamento será mantido? dos tecidos periodontais.
O crescimento do côndilo mandibular continua após De acordo com os estudos133,141-145, acredita-se que a
o término do crescimento geral do indivíduo e são contenção do tratamento ortodôntico é de caráter in-
esperadas alterações na posição mandibular no sen- dividualizado, sendo que cada caso merece especial
tido anteroposterior. Dessa forma, com o movimento atenção com relação à indicação das contenções.
para frente da mandíbula, os dentes inferiores ocluem
com os superiores que não tiveram esse diferencial Mesmo ciente do dogma colocado por outros autores
de crescimento. Consequentemente, os dentes su- na literatura acerca da instabilidade pós-contenção,
periores criam um obstáculo aos deslocamentos dos com seus conhecimentos alicerçados na oclusão,
dentes inferiores que, associado a uma tensão mus- o autor buscou, por meio do acompanhamento sis-
cular poderia resultar no apinhamento inferior. Sendo temático dos seus casos pós-tratamento, definir um
assim, o apinhamento dos incisivos inferiores é inevi- protocolo individualizado de contenções ao término
tável com ou sem contenção143. do tratamento. Na maioria dos casos, o mesmo indica

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
uma placa do tipo Wraparound no arco superior por

um período de 1 ano e um “Erttyx” no arco inferior,
por um período mínimo de 6 meses (Fig. 10.37, 10.38).
“Pijama noturno” também é indicado em casos de
grandes movimentações dentoalveolares no sentido
transversal, vertical e anteroposterior no arco inferior
(Fig. 10.39). O autor não utiliza contenções coladas no
arco inferior (barra 3 x 3), supondo que a obtenção
de uma oclusão equilibrada é um parâmetro clínico
de estabilidade do tratamento ortodôntico em longo
prazo. Desse modo, a eficácia do diagnóstico, do pla-
nejamento e da execução do tratamento é validada.
10.37
Portanto, o não uso de contenção fixa no arco inferior
não é sinônimo de instabilidade no pós-tratamento, Placa Wraparound.
uma vez que há vários fatores relacionados com a re-
cidiva, e ainda proporciona maior conforto, facilidade
de higienização ao paciente e principalmente valida o
sucesso do tratamento em longo prazo.
10.38 10.39
Erttyx®. Pijama Noturno.

10.2.1 APARELHOS DE CONTENÇÃO
10.2.1.1 Placa do tipo Wraparound
A placa é confeccionada com resina acrílica e fio de O aparelho é indicado para maioria dos pacientes, mas,
aço inoxidável (Dentaurum) na espessura de 0.80mm, quando estes apresentavam sobremordida profunda
sem interferências oclusais. A resina acrílica envol- no inicío do tratamento, um batente anterior deve ser
ve a região palatina até segundos molares. O fio de acrescentado na região acrílica anterior do aparelho (Fig.
aço percorre a face vestibular dos dentes superiores 10.41). É utilizado por, aproximadamente, 1 ano e apenas
de forma contínua; iniciando da região palatina entre na arcada superior. O tempo de uso diário deve ser con-
primeiro e segundo molar superior direito, passando tínuo durante 6 meses e noturno no segundo semestre.
pela distal do segundo molar e acompanha a face
vestibular de todos os dentes, passando pela distal Pacientes em crescimento são acompanhados após a
do segundo molar esquerdo e terminando na região fase normal de contenção, anualmente, para observar o
palatina entre primeiro e segundo molar superior es- desenvolvimento fisiológico da oclusão. Em casos em que
querdo (Fig. 10.40A). Na região dos primeiros molares o crescimento tardio mandibular ocasiona pequenas aco-
de ambos os lados, são inseridas secções de fios e modações dos incisivos inferiores, é necessário realizar
soldadas no arco contínuo acima da linha do equador desgastes interproximais com tiras de lixa para permitir
do dente, para tornar o aparelho mais retentivo e na um adequado equilíbrio entre dentes, musculatura oral in-
região de caninos são realizadas alças, para possibili- terna e externa, com consequente normalização do alinha-
tar ajustes no aparelho (Fig. 10.40B). mento dos incisivos inferiores (Fig. 10.42A, 10.42B, 10.42C).

“A estabilidade começa com o diagnóstico e não termina com os dispositivos de contenção”.
A B
10.40A / 10.40B 10.41
Placa Wraparound. (A) Vista oclusal. (B) Vista lateral – secção de fio soldada no Placa Wraparound com batente anterior.
arco contínuo e alça na região de canino.
A B C
10.42A / 10.42B / 10.42C
Fotos intrabucais ilustrando os desgastes interproximais. (A) Desgastando as faces mesiais dos incisivos. (B) Desgastando as faces
distais dos incisivos. (C) Frontal inferior após os desgastes.

10.2.1.2 Erttyx®
O aparelho é constituído por fio de aço inoxidável (Den-

taurum) na espessura de 0.60mm e resina acrílica. O
fio percorre a arcada inferior de canino a canino, ini-
ciando na região da linha mediana por lingual de um
lado da arcada e terminando no outro lado. A resina
acrílica encapsula toda região lingual e vestibular de
canino a canino, sem envolver o terço incisal e as pon-
tas de cúspides de caninos (Fig.10.43A, 10.43B, 10.43C).
É indicado para maioria dos pacientes por um perío-

do mínimo de 6 meses e utilizado apenas na arcada
inferior, substituindo a barra 3 x 3. O uso deve ser
contínuo, e deve ser retirado para refeições.
Durante esse período de uso, deve ser observada a

necessidade de reembasamento.
A B C
10.43A / 10.43B / 10.43C
Erttyx®. (A) Vista oclusal. (B) Vista posteroanterior. (C) Vista anteroposterior.

10.2.1.3 “Pijama Noturno”
Esse aparelho é semelhante ao Erttyx, entretanto, É indicado em casos de grandes movimentações den-
abrange os dentes de segundo molar a segundo mo- toalveolares no sentido transversal, vertical e antero-
lar inferior. Ou seja, é confeccionado de aço inoxidá- posterior no arco inferior. O tempo de uso deve ser
vel (Dentaurum) na espessura de 0,60mm e resina constante e a remoção só deve ser realizada durante
acrílica. O fio percorre toda a arcada inferior de se- as refeições. É utilizado por um período de 1 ano, e no
gundo molar a segundo molar, iniciando na região da segundo semestre é mantido só para dormir.
linha mediana por lingual de um lado da arcada e ter-
minando no outro lado. A resina acrílica envolve toda
a região lingual e vestibular de segundo molar a se-
gundo molar inferior, sem envolver os terços oclusais
dos dentes (Fig.10.44A, 10.44B, 10.44C). É importante
ressaltar que o autor ouviu o termo “Pijama Noturno” e
a aplicação do aparelho em uma apresentação do Dr.
Roberto Justus, durante um simpósio de ortodontia
da Universidade São Francisco, em 2000, na cidade
de Bragança Paulista.
A B C
10.44A / 10.44B / 10.44C
Pijama noturno. (A) Vista oclusal. (B) Vista posteroanterior. (C) Vista anteroposterior.

11
I A
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D O
T O
O R
NA
A S
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Ê N
N D
TE

Parte i
11.1 mecânicas avançadas

com miniplacas
Os dispositivos ortodônticos são desenvolvidos com o Vale ressaltar que uma tendência atual é da utili-
intuito de produzir uma força que determinará uma res- zação de softwares de última geração para o pla-
posta no osso e no ligamento periodontal e têm como nejamento virtual do posicionamento desses mini-
resultado a remodelação óssea e consequentemente a -implantes (Fig. 11.1A - 11.1F).
movimentação dentária. Eles consistem, basicamente,
de dois elementos: um ativo e outro de resistência. Esse A ancoragem esquelética é uma excelente alternativa
elemento de resistência é denominado ancoragem146. às tradicionais metodologias de ancoragem ortodôn-
tica, e ela é uma necessidade quando há ausência de
Basicamente, há dois tipos de Dispositivos de Anco- elementos dentários em quantidade ou qualidade.
ragem Temporária (DAT): os mini-implantes e as mi- Além disso, a grande demanda por estética por par-
niplacas de titânio. O mini-implante é um dispositivo te das pessoas que procuram tratamento ortodônti-
de fixação colocado em muitos locais para controle co coloca os ortodontistas frente a um dilema: como
de ancoragem sem a intenção de osseointegração e conseguir a movimentação ortodôntica adequada
somente para ter estabilidade mecânica147. Pelo fato sem a utilização dos aparelhos extrabucais, que são
de serem dispositivos normalmente colocados entre a grande queixa dos pacientes frente aos recursos
as raízes dos dentes e com maior índice de insucesso de ancoragem disponíveis?
do que as miniplacas, os autores preconizam seu uso
apenas nas seguintes condições: Um DAT fica temporariamente fixado ao osso com a fi-
nalidade de reforçar a ancoragem ortodôntica, apoian-
- como ancoragem indireta para evitar a vestibulariza- do os dentes da unidade reativa ou eliminando a ne-
ção dos incisivos inferiores com o uso de elástico de cessidade da unidade reativa completamente. Esse
Classe II, como no caso do Ertty System® por exemplo; dispositivo é removido após sua utilização147.
- para pequenos movimentos intrusivos superiores na re-
gião posterior e/ou anterior, por vestibular e/ou palatina; Algumas das características ideais para o emprego das
- como auxiliar na ancoragem palatina de grandes movi- miniplacas como dispositivo de ancoragem esqueléti-
mentos de intrusão (remodelação óssea intrusiva) reali- ca incluem o seguinte: possibilidade de uso imediato,
zados com as miniplacas. Nesse caso, os mini-implantes poder suportar sistemas de forças ortodônticas com-
evitam a tendência de inclinação criada pelo momento plexas nos três planos do espaço e de forma simultâ-
decorrente da aplicação de força pela vestibular; nea, suportar forças ortopédicas, ser imóvel, não exigir
- como ancoragem direta ou indireta, pela vestibular ou a colaboração do paciente, ser biocompatível, e forne-
palatina, em casos de perda de ancoragem posterior. cer resultados clinicamente superiores quando compa-
rado com os sistemas de ancoragem tradicional.

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
A B C
11.1A - 11.1F
Planejamento virtual de mini-implantes

para ancoragem esquelética. (A) Fusão
do modelo virtual com a tomografia. (B)
Vista superior do posicionamento dos
mini-implantes em relação às raízes dos
molares. (C) Guia cirúrgica virtual sobre
o modelo por transparência. (D) Vista
oclusal do modelo virtual com os mini-
-implantes em posição. (E) Observar, por
meio do clipping, a relação do modelo vir-
D E
tual fusionado na tomografia evidencian-
do a espessura das mucosas, as corticais
ósseas, inclinação, comprimento e diâme-
tro dos mini-implantes. (F) Vista vestibu-
lar da guia cirúrgica e dos mini-implantes
em relação às raízes dos molares.

As miniplacas ortodônticas são constituídas por placas Diante dessas novas possibilidades com o uso das mi-
e parafusos feitos comercialmente de titânio puro, que niplacas, e associados a um diagnóstico de precisão
é biocompatível e adequado para a osseointegração148. com tomografias, novos paradigmas foram estipulados:
São dispositivos que permitem ao clínico ajustar sua
posição de acordo com a necessidade de cada pa- - correção da biprotrusão dentária sem extração de
ciente para a aplicação do melhor sistema mecânico149. pré-molares;
Sendo assim, segundo os autores existem várias indi- - tratamento de assimetrias dentárias e/ou esqueléti-
cações para utilização das miniplacas no tratamento cas sem extrações;
ortodôntico, dentre elas: - tratamento pré-cirúrgico de Classe II esquelética sem
extração de pré-molares inferiores;
- tratamento ortodôntico compensatório de más oclu- - tratamento pré-cirúrgico de Classe III esquelética
sões esqueléticas como mordida aberta, mordida sem extração de pré-molares superiores;
profunda e leve assimetria facial (até 3mm); - não extração de um incisivo inferior;
- tratamento sem extrações de diversos tipos de más - correção de plano oclusal assimétrico;
oclusões, caracterizadas por protrusão dos incisivos - correção da curva de Monson negativa.
ou apinhamento anterior;
- tracionamento de dentes impactados; Outros paradigmas serão discutidos no livro Siste-
- movimentação dos molares; mas Ertty Volume II. A seguir, serão descritos casos
- tratamento ortodôntico pré e pós cirurgia ortognática; não cirúrgicos em que foram aplicados esses novos
- retratamento de casos ortodônticos complexos; conceitos de mecânicas avançadas, desenvolvidos
- tratamento interdisciplinar de pacientes com colap- pelo autor, utilizando as miniplacas.
so oclusal e com problemas severos (múltiplas per-
das dentárias, etc).
A ancoragem esquelética não deve ser usada como

um atalho devido a um conhecimento insuficiente de
biomecânica. Deve ser enfatizado, entretanto, que a an-
coragem esquelética pode ajudar os clínicos a alargar
o espectro da Ortodontia, permitindo tratamentos que
anteriormente não eram possíveis150. Acreditamos ainda
que no campo das mecânicas ortodônticas avançadas
surgirá um leque de possibilidades com inúmeras apli-
cações no emprego das miniplacas, ainda inexploradas.

Paciente M.V., leucoderma, gênero feminino e 21 anos Normalmente, em casos de assimetria dentária como
e 3 meses de idade, que já havia sido submetida a esse, são realizadas 2 extrações dentárias. Um primeiro
um tratamento ortodôntico com outro profissional, pré-molar superior direito e um primeiro pré-molar infe-
durante 6 anos, e apresentava como queixa principal rior esquerdo. Entretanto, acredita-se que, se realizada
o “sorriso torto”. Na análise facial, constatou-se per- a extração desses dentes, nesse caso, poderia diminuir
fil reto, bom ângulo nasolabial, linha queixo-pescoço ainda mais a dimensão vertical de oclusão, que leva-
equilibrada, padrão de crescimento dolicofacial (Fig. ria a uma maior diminuição do espaço intra-articular
11.2A, 11.2B). No exame clínico intrabucal, observou-se e, consequentemente, poderia, se a paciente tivesse
uma relação intermaxilar de Classe II maior no lado baixa capacidade adaptativa, causar dores articulares.
direito que no esquerdo, overjet e overbite normais, Sendo assim, o tratamento de escolha, após o diagnós-
dentes 15, 16 e 17 em relação de topo a topo com os tico por meio de tomografias computadorizadas, foi o
inferiores correspondentes, agenesia do dente 22, e de abrir espaço para o dente 22, distalizar os dentes
formatos de arcos superior e inferior parabólicos (Fig. inferiores no lado esquerdo e mesializar o lado direito,
11.2C - 11.2J). Na análise radiográfica, visualizou-se, na distalizar os superiores no lado direito e esquerdo e
telerradiografia em norma lateral, uma verticalização reanatomizar o dente 12.
dos incisivos superiores e inferiores, na radiografia
panorâmica, certificou-se da agenesia do dente 22 Foi colocado aparelho ortodôntico fixo, prescrição
(Fig. 11.3A, 11.3B). No protocolo SEG® 2D, confirmou- de Ricketts, slot 0.018”x 0.025” da GAC (Fig. 11.4A,
-se a presença de uma assimetria dentária, desvio das 11.4B, 11.4C). Procedeu-se o alinhamento e o nivela-
linhas medianas dentárias superior para esquerda e mento dentário e, ainda com fios 0.016” x 0.016” ter-
inferior para direita com relação ao plano sagital me- moativados, encaminhou-se a paciente ao Dr. João
diano, ausência de assimetria esquelética e um rela- Milki Neto, para instalação de 3 miniplacas, duas su-
cionamento mais posterior entre os côndilos e a fossa periores nos pilares zigomáticos, em forma de “T”,
articular do lado esquerdo (Fig. 11.3C - 11.3J). entre os primeiros e os segundos molares superiores
direito e esquerdo e uma inferior, na cortical exter-
na mandibular, em forma de “L”, entre o primeiro e
o segundo molar esquerdo (Fig. 11.5D). Colocaram-
-se, incialmente, elásticos (Elastomeric Round So-
lid Ultra – Dentisply) das miniplacas aos primeiros
molares superiores direito e esquerdo e ao primei-
ro molar inferior esquerdo para remodelação óssea
tridimensional (distalização, intrusão e expansão). A
leve intrusão permitirá a distalização sem aumentar,

excesivamente, a dimensão vertical, uma vez que a
paciente é dolicofacial. A distalização possibilitará
um melhor relacionamento dentário superior e infe-
rior e a expansão corrigirá o relacionamento de topo
a topo no lado direito (Fig. 11.5A, 11.5B, 11.5C).
Inseriu-se fios 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy nas arcadas 2. O elástico de Classe II (3/16 pesado), colocado no
superior e inferior, mola aberta de níquel titânio entre cursor do lado direito, promove a distalização do
os dentes 21 e 23 e cursores (fio 0.60mm Dentaurum) segundo molar superior, a mesialização dos dentes
diferenciados foram instalados da ameia entre pré- inferiores e controla o efeito intrusivo gerado pelo E-
-molares e caninos até a mesial dos primeiros molares -link aplicado do cursor diferenciado à miniplaca.
nos lados direito e esquerdo superior e esquerdo infe-
rior, com elásticos (E-link – TP Orthodontics) destes às 3. No lado esquerdo, o elástico de Classe II (3/16 pe-
miniplacas. Outros cursores foram aplicados da ameia sado) efetua a distalização do segundo molar su-
entre caninos e pré-molares à mesial dos segundos perior e, por estar inserido na miniplaca inferior,
molares superiores no lado direito e esquerdo. Foi não causa efeito na arcada inferior. Além disso,
colocado elástico de Classe II do cursor ao primeiro contrapõe o efeito intrusivo causado pelo E-link
molar inferior no lado direito e elástico de Classe II aplicado do cursor diferenciado à miniplaca.
do cursor à miniplaca inferior no lado esquerdo (Fig.
11.6A, 11.6B, 11.6C). Posteriormente, inseriu-se no lado 4. Após a distalização no lado esquerdo inferior, foi inse-
esquerdo elástico de Classe III do canino inferior à mi- rido elástico de Classe III (3/16 pesado) para distalizar
niplaca superior; os elásticos (Elastomeric Round Solid caninos e pré-molares inferiores e balancear o efeito
Ultra – Dentisply) dos primeiros molares às miniplacas intrusivo induzido pelo E-link. Como o elástico é inse-
foram mantidos (Fig. 11.7A, 11.7B, 11.7C). Essa mecânica rido na miniplaca superior, não provoca reações na
composta é realizada com os seguintes efeitos: arcada superior.
1. Os elásticos (E-link) dos cursores diferenciados às 5. Os elásticos (Elastomeric Round Solid Ultra – Dentis-
miniplacas proporcionam a distalização dos pri- ply) aplicados dos molares às miniplacas exercem,
meiros molares superiores e inferior. Entretanto, nesses dentes, um efeito levemente intrusivo, de dis-
exercem um momento com efeito colateral de in- talização e de expansão. Além disso, evita que os cur-
trusão na região anterior superior direita e esquer- sores diferenciados escapem.
da e inferior esquerda.

Para proporcionar um movimento mais radicular dos Com 10 meses e 17 dias do início do tratamento já se
dentes 23 e 21, o primeiro no sentido distal e o se- pode notar a grande melhora na correção das linhas
gundo no sentido mesial, foram colocados braquetes medianas dentárias inferior e superior, no relaciona-
acima dos braquetes já presentes (Fig. 11.8E, 11.8F, mento dentário superior e inferior e no ganho de espa-
11.8G). Essas peças inseridas são de incisivos inferiores ço para a colocação de implante dentário na região do
(prescrição de Ricketts – sem torque e sem angula- dente 22 (Fig. 11.10A - 11.10F).
ção – Forestadent) e uma vez que se posicionam mais
cervicais estão mais próximas do centro de resistência Foi colocado um cantilever do dente 26 à mesial do
dos dentes e, consequentemente, permitem um movi- dente 11 para manter a linha mediana em posição e
mento mais de corpo dos elementos envolvidos sem um novo dente de estoque representando o dente 22
efeitos colaterais, pois, os braquetes que se encontram (Fig. 11.11A, 11.11B, 11.11C). A paciente foi encaminhada
na posição normal proporcionam equilíbrio à biomecâ- ao Dr. João Milki Neto para colocação de implante na
nica. Foi colocado um fio “0.016 x 0.016” Blue Elgiloy região da ausência dentária e retirada das minipla-
passivo entre os braquetes mais cervicais e na arcada cas (Fig. 11.11D, 11.11G).
superior de 7 a 7, com dobras verticais entre os incisi-
vos centrais para evitar o deslizamento do fio. Também Este caso será melhor detalhado e acompanhado em
foi aplicada mola de níquel titânio entre os braquetes longo prazo no livro Sistemas Ertty Volume II.
cervicais mais ativa do que a mola entre os braquetes
oclusais, dos dentes 21 e 23. Manteve-se a mecânica de
elásticos de Classe II e acrescentou-se mais um elásti-
co do dente 13 ao 47 (Fig. 11.8A - 11.8D).
O osso na região entre os dentes 21 e 23 foi sendo

remodelado e o espaço foi aumentando. Sendo assim,
achou-se necessária a colocação de um dente de es-
toque para proporcionar à paciente uma estética mais
agradável. Manteve-se a ativação da mola entre os bra-
quetes cervicais (Fig. 11.9A - 11.9D).

A B
C D E
F G H
11.2A - 11.J
Fotos extra e intrabucais iniciais e de

modelos de estudo. (A) Perfil. (B) Frontal
(E) Lateral esquerda. (F) Lateral direita
– modelos de estudo. (G) Frontal – mo-
delos de estudo. (H) Lateral esquerda –
modelos de estudo. (I) Oclusal superior
– modelo de estudo. (J) Oclusal inferior
I J – modelo de estudo.

Novo paradígma: tratamento de assimetrias
dentárias sem extrações
A B
11.3A - 11.3D
Radiografias e tomografias computadori-

zadas (Protocolo SEG® 2D). (A) Telerradio-
grafia em norma lateral. (B) Radiografia
panorâmica. (C) Vista posteroanterior (dife-
rença das cúspides dos caninos em relação à
órbita). (D) Vista posteroanterior (diferença
das cúspides mesiopalatinas dos 1os mola-
res superiores em relação à órbita).
C D

11.3E / 11.3F
(E) Cortes axial e coronais – região

da ATM. (F) Cortes sagitais – re-
gião da ATM e fórmula da estabili-
dade alterada.
F

11.3G - 11.3J
(G) Corte sagital - lado direito (superfície

mais alta do côndilo à linha horizontal que
passa pelo ponto gônio). (H) Corte sagital
– lado esquerdo (superfície mais alta do
côndilo à linha horizontal que passa pelo
ponto gônio). (I) Vista posteroanterior –
desvio de linha média. (J) Foto frontal –
desvio da linha mediana.
G H
I J

A B C
11.4A / 11.4B /11.4C
Fotos intrabucais após a colocação do aparelho fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.5A - 11.5D
Fotos intrabucais e radiografia panorâmica

após a colocação das 3 miniplacas. (A) Late-
ral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
(D) Radiografia panorâmica.
A B C
11.6A / 11.6B / 11.6C
Fotos intrabucais com aplicação de mecânica ortodôntica avançada (cursores diferenciados, cursores e elásticos intermaxila-
res). (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
11.7A - 11.7D
Fotos intrabucais com associação do elásti-

co de Classe III no lado esquerdo. (A) Late-
ral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
(D) Lateral esquerda aproximada.
A B C
D E F G
11.8A - 11.8D
Fotos intrabucais com 2 molas abertas entre os dentes 21 e 23. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Lateral
esquerda aproximada. (E) Posicionamento dentário antes da colocação da mola aberta entre os braquetes oclusais. (F) Posiciona-
mento dentário após a colocação da mola aberta entre os braquetes oclusais. (G) Posicionamento dentário após a colocação da
mola aberta entre os braquetes cervicais.

A B C
11.9A - 11.9D
Fotos intrabucais após a colocação de um

dente de estoque entre os dentes 21 e 23. (A)
Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral es-
querda. (D) Lateral esquerda aproximada.
11.10A - 11.10F
Fotos intrabucais 10 meses e 17 dias

do início do tratamento. (A) Frontal
no início do tratamento. (B) Frontal
10 meses e 17 dias do início do trata-
mento. (C) Lateral direita no início do
tratamento. (D) Lateral esquerda no
início do tratamento. (E) Lateral direi-
A B
ta 10 meses e 17 dias do início do tra-
tamento. (F) Lateral esquerda 10 me-
ses e 17 dias do início do tratamento.
C D
E F

A B C
D E F
11.11A - 11.11G
Fotos intrabucais com cantilever para man-

ter o posicionamento da linha mediana
dentária superior e após colocação do im-
plante e radiografia. (A) Lateral direita. (B)
Frontal. (C) Lateral esquerda. (D) Lateral
(G) Radiografia panorâmica.
Este caso será melhor detalhado e acompanhado em longo prazo no livro Sistemas Ertty Volume II.

Paciente G.V., leucoderma, gênero feminino, idade de maior diminuição do espaço intra-articular, que poderia
22 anos e 2 meses, que já havia sido submetida a tra- ocasionar dores articulares se a paciente apresentasse
tamento ortodôntico por 4 anos e apresentava como baixa capacidade adaptativa (Fig. 11.14A - 11.14E).
queixa principal ser “bicuda”. Em uma análise extrabu-
cal, observou-se um ângulo de convexidade facial reto, Montou-se o aparelho ortodôntico fixo, prescrição
porém com terço inferior da face convexo em função de de Ricketts (incisivos superiores Roth), slot 0.018”x
uma biprotrusão dentária. Notou-se também, um ângu- 0.025” da GAC e a paciente foi encaminhada, ao Dr.
lo nasolabial levemente fechado, linha queixo-pescoço João Milki Neto, para instalação de 4 miniplacas,
equilibrada, padrão de crescimento braquifacial (Fig. duas superiores, nos pilares zigomáticos, em forma
11.12A, 11.12B, 11.12C). Na análise intrabucal, constatou-se, “T”, entre os primeiros e os segundos molares direito
em uma vista lateral, uma relação de Classe I, overjet e esquerdo e duas inferiores, nas corticais externas
normal e biprotrusão dentária (Fig. 11.12D, 11.2F). Em uma mandibulares, em forma de “L”, entre os primeiros e
vista frontal, visualizou-se um desvio de, aproximada- os segundos molares direito e esquerdo. Durante o
mente, 1mm da linha mediana inferior para esquerda e alinhamento e nivelamento dentário, com fios 0.016”
um overbite normal (Fig. 11.12E). Oclusalmente, observa- x 0.016” termoativados, colocou-se elásticos (Elasto-
ram-se formatos de arcos parabólicos superior e infe- meric Round Solid Ultra – Dentisply) das miniplacas
rior (Fig. 11.12G, 11.12H). Analisando a radiografia panorâ- aos primeiros molares superiores e inferiores direito
mica gerada da tomografia, constatou-se a presença de e esquerdo para remodelação óssea bidimensional
espaço entre os ramos mandibulares e as faces distais (distalização e intrusão). Neste caso, a leve intrusão
dos segundos molares inferiores (Fig. 11.13D). Na análise permitirá a distalização sem aumentar excesivamen-
da telerradiografia, em norma lateral, notou-se a ves- te a dimensão vertical e a distalização proporcionará
tibularização dos incisivos superiores e inferiores (Fig. um melhor relacionamento dentário entre as arcadas
11.13A, 11.13B, 11.13C). No protocolo SEG® 3D, confirmou- superiror e inferior (Fig. 11.15A, 11.15B, 11.15C).
-se que não há assimetria esquelética e que os côndilos
se encontram retroposicionados, ou seja, o espaço arti- Inseriu-se fios 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy nas arca-
cular entre o côndilo e a fossa articular está diminuído das superior e inferior, com dobras cervicais entre
na região posterior (Fig. 11.13E - 11.13L). os incisivos centrais superiores e inferiores, para
evitar o deslizamento dos fios. Sendo assim, iniciou-
Em casos de biprotrusão dentária, normalmente, são rea- -se a mecânica ortodôntica avançada, onde cursores
lizadas extração de 4 primeiros pré-molares, 2 superiores diferenciados foram instalados da ameia entre pré-
e 2 inferiores. Entretanto, se esse tivesse sido o plane- -molares e caninos até a mesial dos primeiros mo-
jamento, acredita-se que a dimensão vertical de oclusão lares nos lados direito e esquerdo superior e infe-
diminuiria ainda mais e, consequentemente, haveria uma rior, com elásticos (E-link – TP Orthodontics) destes

às miniplacas. Outros cursores foram aplicados da dos caninos inferiores às miniplacas superiores. Fios
ameia entre caninos e pré-molares à mesial dos se- de amarrilho foram aplicados dos primeiros molares às
gundos molares superiores e inferiores nos lados miniplacas superiores e inferiores de maneira a esta-
direito e esquerdo. Foram colocados elásticos de bilizar o movimento desses dentes (Fig. 11.18A - 11.18I).
Classe II dos cursores superiores às miniplacas infe-
riores e elásticos de Classe III dos cursores inferiores Realizou-se o realinhamento e renivelamento dentário
às miniplacas superiores. Os elásticos (Elastomeric inserindo-se fios 0.016” x 0.016” termoativados de se-
Round Solid Ultra – Dentisply) dos primeiros molares gundo molar à segundo molar e elásticos em cadeia
às miniplacas foram mantidos (Fig. 11.16A -11.16I). foram colocados para fechamento de pequenos dias-
temas. (Fig. 11.19A, 11.19B, 11.19C).
Os elásticos (E-link) dos cursores diferenciados às
miniplacas promovem a distalização dos primeiros Na fase de finalização colocou-se, nas arcadas superior
molares, entretanto, causam um efeito colateral de e inferior, fios 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy coordena-
intrusão anterior superior e inferior. Já os elásticos dos e com off set nas mesiais dos primeiros molares
(3/16 pesado) de Classe II e III proporcionam a dis- superiores e inferiores. Os segundos molares foram
talização dos segundos molares e eliminam o efeito liberados para que ocupassem suas posições finais fi-
de intrusão ocasionado pelos E-links aplicados dos siológicas, permitindo a ajuda da musculatura em seus
cursores diferenciados às miniplacas. posicionamentos sem atrapalhar a posição dos outros
dentes. Além disso, elásticos de Classe II voltaram a
O osso foi remodelando e os diastemas abrindo en- ser utilizados dos caninos superiores às miniplacas
tre os dentes, enquanto a distalização acontecia com inferiores nos lados direito e esquerdo. Nesta fase já
grande controle na biomecânica aplicada, pois, a re- foi possível observar a melhora na estética facial da
lação de Classe I, o overjet e o overbite foram sendo paciente. Sendo assim, solicitou-se novas tomografias
mantidos (Fig. 11.17A - 11.17J). para verificar se não haveriam alterações nas posições
condilares e para confirmar se o aparelho fixo poderia
Soldaram-se ganchos entre caninos e pré-molares em ser removido. Nas tomografias, notou-se uma estabili-
fios superior e inferior 0.016” x 0.022” Blue Elgiloy, para dade no posicionamento condilar, fato que provavel-
uma retração em massa anterior e consequente fecha- mente não ocorreria se extrações de pré-molares ti-
mento dos espaços. Esses fios permitem um controle vessem sido realizadas. Portanto, em breve o aparelho
de torque dos dentes anteriores durante a retração. será removido (Fig. 11.20A - 11.20L).
Foram colocados E-links dos ganchos às miniplacas
superiores e inferiores e elásticos de Classe II dos ca-
ninos superiores às miniplacas inferiores e Classe III

A B C
D E F
11.12A - 11.12H
Fotos extra e intrabucais iniciais. (A)

Perfil. (B) Frontal. (C) Frontal sorrindo.
(D) Lateral direita. (E) Frontal. (F) La-
teral esquerda. (G) Oclusal superior. (H)
Oclusal inferior.
G H

106,6
A B C
11.13A - 11.13D
Radiografias, traçado cefalométrico e to-

mografias computadorizadas (Protocolo
SEG® 3D) iniciais. (A) Telerradiografia la-
teral direita gerada a partir da tomografia.
(B) Telerradiografia lateral esquerda gerada
a partir da tomografia. (C) Traçado cefalo-
métrico. (D) Radiografia panorâmica gera-
da a partir da tomografia.
D

11.13E - 11.13H
(E) Vista inferosuperior. (F) Vista

posteroanterior (avaliação de si-
metria plano oclusal – camper). (G)
Vista sagital direita (avaliação do
comprimento do ramo e corpo man-
dibular, comparativo do eixo facial e
inclinação incisivos superiores). (H)
Vista sagital esquerda (avaliação do
comprimento do ramo e corpo man-
dibular, comparativo do eixo facial e
inclinação incisivos superiores).
E F
G H

11.13I / 11.13J
(I) Cortes parassagitais – região

do 11 e 41. (J) Cortes parassagi-
tais – região do 21 e 31.

11.13K - 11.13L
(K) Cortes sagital, axial, coronal e recons-

trução volumétrica. (L) Cortes sagital,
axial, coronal e reconstrução volumétrica.

A B
C D
RC ≅ MIH/OC ≠ ATC2
E
11.14A - 11.14E
Fotos intrabucais e tomografia computadorizada – simulação do que aconteceria se a extração de quatro primeiros pré-molares fosse
realizada. (A) Lateral direita. (B) Lateral esquerda. (C) Corte sagital lado esquerdo - região da ATM – simulando o posicionamento
do côndilo em caso de extração. (D) Corte sagital lado direito - região da ATM – simulando o posicionamento do côndilo em caso
de extração. (E) Cortes sagitais - região da ATM e fórmula da estabilidade alterada.
A B C
11.15A / 11.15B / 11.15C
Fotos intrabucais após a colocação das 4 miniplacas. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
11.16A - 11.16I
Fotos intrabucais da mecânica com cursores

e radiografia panorâmica. (A) Lateral direi-
ta. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda. (D)
Lateral direita com elásticos intermaxilares.
(E) Frontal com elásticos intermaxilares. (F)
Lateral esquerda com elásticos intermaxi-
lares. (G) Lateral direita com elásticos in-
G H termaxilares – boca aberta. (H) Lateral es-
querda com elásticos intermaxilares – boca
aberta. (I) Radiografia panorâmica.

11.17A - 11.17J
Fotos intrabucais ilustrando a eficiência

da mecânica. (A) Frontal. (B) Frontal in-
clinada. (C) Lateral direita. (D) Lateral
esquerda. (E) Oclusal superior. (F) Oclu-
sal inferior. (G) Oclusal superior direita
aproximada. (H) Oclusal superior esquerda
aproximada. (I) Oclusal inferior direita
A B aproximada. (J) Oclusal inferior esquer-
da aproximada.
C D
E F
G H I J

“O custo biológico de extrações dentárias é muito maior do que a colocação de miniplacas”.
A B
C D E
11.18A - 11.18G
Fotos extra e intrabucais da retração em

massa anterior superior e inferior e radiogra-
fias. (A) Perfil. (B) Frontal sorrindo. (C) Late-
ral direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquerda.
(F) Lateral direita com elásticos intermaxila-
res. (G) Lateral esquerda com elásticos inter-
maxilares.
F G

Novo paradígma: correção da biprotrusão dentária
sem extração de pré-molares
H I
11.18H / 11.18I
(H) Telerradiografia em norma lateral. (I) Radiografia panorâmica.
A B C
11.19A / 11.19B / 11.19C
Fotos intrabucais após a retração em massa anterior superior e inferior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
G H I
11.20A - 11.20K
Fotos extra e intrabucais, radiografia e to-

mografias na fase de finalização. Tomogra-
fias comparativas da região da ATM ini-
cial e na fase de finalização. (A) Perfil. (B)
Frontal (C) Frontal sorrindo. (D) Lateral
(G) Lateral direita com elástico de Classe
II. (H) Frontal com elástico de Classe II. (I)
Lateral esquerda com elástico de Classe II.
J K (J) Oclusal superior. (K) Oclusal inferior.

11.20L - 11.20Q
(L) Radiografia panorâmica. (M) Recons-

trução volumétrica - vista lateral direita.
(N) Reconstrução volumétrica - vista pos-
teroanterior. (O) Reconstrução volumé-
trica - vista lateral esquerda. (P) Cortes
sagitais iniciais - região central da ATM.
(Q) Cortes sagitais na fase de finalização -
região central da ATM.
M N O
O caso finalizado e o acompanhamento em longo prazo

Q serão apresentados no livro Sistemas Ertty Volume II.

Parte ii
11.2 Preparo Ortocirúrgico

não convencional
Ao voltar no tempo e observar o curso da Odontolo- A reintrodução dessa abordagem clínica justifica-se,
gia como Ciência, pode-se constatar que, na déca- nos dias atuais, devido ao fato de diminuir drastica-
da de 50, a cirurgia oral evoluiu com a modalidade mente o tempo total de tratamento. Segundo estudos
da cirurgia ortognática para tratar as deformidades histológicos e clínicos recentes153,154,155, a realização da
dentofaciais, que, na época, era realizada sem pre- corticotomia associada à cirurgia ortognática propicia
paro ortodôntico prévio. um ambiente favorável para a aceleração do movimen-
to dentário, isso pelo fato de diminuir a resistência
Na década de 60, com o aperfeiçoamento das cirur- óssea na região, aumentar o tônus muscular sobre os
gias bucomaxilofaciais, instituiu-se como protocolo incisivos, elevar o turnover ósseo, baseado em um fe-
para as cirurgias ortognáticas o preparo ortodôntico nômeno aceleratório regional (RAP).
prévio dos casos como forma de eliminar as com-
pensações dentoalveolares e permitir uma coorde- A incorporação dos sistemas de ancoragem esquelé-
nação dos arcos dentários. tica na mecânica ortodôntica é outro fator de extrema
importância na viabilização da técnica, pois permite
Nos anos 90, a Ortodontia passou por uma revolu- ao ortodontista experiente o domínio completo da
ção ao incorporar ao seu arsenal terapêutico a uti- biomecânica ortodôntica para correção da má oclu-
lização de sistemas de ancoragem esquelética, os são e a finalização do tratamento.
quais usam miniplacas e/ou mini-implantes de titânio
como dispositivos de ancoragem esquelética tempo- Cabe ressaltar, ainda, a importância dessa abordagem
rária151,152 e possibilitam um movimento previsível tri- como impacto positivo na percepção estética e funcio-
dimensional de toda a dentição, mesmo em pacien- nal do próprio paciente, e de seu círculo social, logo no
tes sem crescimento. início do tratamento. Isso é importante por criar uma
condição de cooperação no tratamento muito grande,
Em meados dos anos 2000, meio que de forma pa- por parte do mesmo. Ao contrário, nos moldes conven-
radoxal, pesquisadores153 voltam no tempo e rein- cionais de preparo para cirurgia ortognática, não são
troduzem a técnica da cirurgia ortognática primeiro raras as vezes em que pacientes ficam mais de um ano
(daí o nome Surgery First), sem a realização do pre- em preparo ortodôntico para a cirurgia e, quando esta
paro ortodôntico prévio. se aproxima, alguns estão com a autoestima tão aba-
lada e com tanto medo do procedimento cirúrgico que
acabam por desistir da cirurgia e finalizar o tratamento.

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
João milki neto
O problema para os ortodontistas é que, nesses ca- Tradicionalmente, em tratamentos pré-cirúrgicos da

sos, é realizada uma descompensação ortodôntica Classe III esquelética, são realizadas extrações de 2
que agrava muito a deformidade dentofacial do pa- pré-molares superiores para proporcionar um GAP
ciente. A realidade é que aí somos os responsáveis para realização da cirurgia. No entanto, o autor acredita
por um paciente que teve um enorme custo financei- ser desnecessária a exodontia, uma vez que o paciente
ro, de tempo, biológico e psicológico por um trata- pode ser encaminhado para uma cirurgia ortognática,
mento não concluído. posterior a um breve preparo ortodôntico e, com o au-
xílio das miniplacas, o melhor relacionamento dentário
Entretanto, o fato de se realizar uma “Surgery First” pode ser conseguido em um curto período de tempo.
implica, na experiência do autor, maior dificuldade
na previsibilidade do posicionamento final dos incisi- Além disso, o fato de não extrair pré-molares, teorica-
vos superiores e inferiores e, consequentemente, dos mente, se mantém uma dimensão vertical de oclusão
tecidos moles. Sob uma perspectiva estética e para inalterada, uma estética mais agradável e proporciona
quem busca excelência no tratamento, isso pode ser melhor equilíbrio oclusal.
um fator limitante, principalmente, nos casos que en-
volvem assimetria esquelética. Além disso, na grande Na Classe II esquelética, como os dentes anteriores,
maioria dos casos de Classe II esquelética, os inci- normalmente, encontram-se compensados, isto é, os
sivos inferiores estão vestibularizados e extruídos. A incisivos inferiores vestibularizados e os superiores
correção desse posicionamento depois da cirurgia é lingualizados, um preparo ortodôntico prévio à cirur-
dificultada porque ocorre um colapso entre os incisi- gia ortognática deve ser realizado. Para descompen-
vos superiores e inferiores. sar essas inclinações e posicionar melhor os dentes
nas bases ósseas, frequentemente, são realizadas
Após ter realizado alguns tratamentos envolvendo extrações de 2 pré-molares inferiores. Entretanto, o
essa abordagem, o autor começou a diferenciar al- autor preconiza a não extração, principalmente, se o
guns detalhes importantes no preparo pré-cirúrgico padrão de crescimento for braquifacial. Uma distaliza-
e estipulou novos paradigmas: correção da Classe III cão dos dentes inferiores pode ser realizada por meio
esquelética sem extração de pré-molares superiores, da colocação de miniplacas bilateralmente na man-
correção da Classe II esquelética sem extração de díbula e a aplicação de uma mecânica desenvolvida
pré-molares inferiores e o tratamento de assimetrias pelo autor. Isso só é possível se houver um espaço
dentárias e/ou esqueléticas sem extrações. Essa nova entre o ramo mandibular e a face distal dos segundos
abordagem foi, então, denominada como preparo or- molares inferiores (Fig. 11.21).
tocirúrgico não convencional.

11.21
Radiografia panorâmica evidenciando es-

paço entre os ramos mandibulares e a face
distal dos segundos molares.
Quando presente uma assimetria dentária associada a Paciente N.C.L., leucoderma, gênero feminino e 27 anos
uma assimetria esquelética, o problema dentário deve e 11 meses de idade. Na análise facial, constatou-se au-
ser corrigido durante o preparo ortodôntico pré-cirúrgi- sência de selamento labial, perfil reto, bom ângulo na-
co. Dessa maneira, os dentes ficariam simetricamente solabial, linha queixo-pescoço equilibrada, deficiência
posicionados nas bases ósseas assimétricas, possibi- maxilar no sentido anteroposterior (região paranasal),
litando o adequado posicionamento maxilomandibular padrão de crescimento mesofacial (Fig. 11.22A, 11.22B,
no ato cirúrgico. Miniplacas associadas de cursores di- 11.22C). Ao exame clínico intrabucal, constatou-se uma
ferenciados (mecânica ortodôntica avançada) são de relação dentária de Classe I, mordida cruzada poste-
grande valia para girar as arcadas dentárias e corrigir rior direita, cruzamento dos dentes 24 e 35 e relacio-
o plano oclusal, quando este se apresentar inclinado. namento topo a topo dos caninos esquerdos, formatos
de arcos parabólicos (Fig. 11.22D - 11.22H). Observando
A seguir, serão descritos casos clínicos que ilustram a telerradiografia em norma lateral, visualizou-se um
essa nova linha de pensamento. relacionamento maxilomandibular indesejável, em que
a maxila se encontra retroposicionada (Fig.11.23A), na
radiografia panorâmica observou-se padrão de norma-
lidade dentária e óssea (Fig. 11.23B), e as tomografias
computadorizadas evidenciaram uma diferença nas
alturas dos ramos mandibulares que se encontra den-
tro dos padrões de normalidade (Fig. 11.23C), um leve
aplainamento condilar (Fig. 11.23D) e côndilos centrali-
zados nas cavidades glenoides (Fig. 11.23E).

Após o correto diagnóstico, Classe III com deficiência Fios 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy foram inseridos nas ar-
maxilar, realizou-se a montagem do aparelho ortodônti- cadas superior e inferior e iniciou-se o uso de elásticos
co fixo superior e inferior, “braquetes cirúrgicos”, pres- intermaxilares para melhor intercuspidação dentária
crição Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da GAC. Após 3 me- (Fig. 11.28A - 11.28B - 11.28C).
ses do início do alinhamento e nivelamento, ainda com
fios 0.016” x 0.016” termoativados, a paciente foi encami- Um mês depois, os dentes já estavam melhor intercus-
nhada para cirurgia ortognática na maxila – Surgery First pidados (Fig. 11.29A, 11.29B, 11.29C). Com 10 meses e 6
(Fig. 11.24A, 11.24B, 11.24C). Foi realizada uma Osteotomia dias do início do tratamento, os aparelhos superior e
Lefort I com avanço de 6mm e os segmentos foram fixa- inferior foram removidos e a reanatomização dos in-
dos na nova posição por 4 miniplacas, duas nos pilares cisivos centrais e laterais foi solicitada à Dra. Patrícia
caninos direito e esquerdo e duas nos pilares zigomáti- Pereira, uma vez que estes se encontravam com os
cos direito e esquerdo. Colocou-se também mais duas tamanhos no sentido mesiodistal menores do que o
miniplacas nos pilares zigomáticos direito e esquerdo normal (Fig. 11.30A, 11.30B, 11.30C). Observou-se o resta-
com objetivo de promover ancoragem esquelética para belecimento estético funcional do caso sob o aspecto
retração dos dentes maxilares - procedimento realizado facial e dentário no comparativo pré e pós-tratamento
pelo Dr. João Milki Neto (Fig. 11.25A - 11.25E). (Fig. 11.31A - 11.31H). Um ano e 5 meses após a cirurgia,
constatou-se o bom equilíbrio oclusal e da estética fa-
Após a cirurgia, notou-se a correção da mordida cruza- cial obtidos com o tratamento (Fig. 11.32A - 11.32I).
da e uma relação de Classe II dentária, que será cor-
rigida ortodonticamente por meio da remodelação ós-
sea alveolar no sentido anteroposterior na maxila (Fig.
11.26A, 11.26B, 11.26C). Foram colocados 2 cursores da
ameia entre primeiros pré-molares e canino à mesial
dos primeiros molares superiores de ambos lados, para
possibilitar a distalização dos molares superiores com
auxílio de elásticos (E-link – TP Orthodontics) dos cur-
sores às miniplacas (Fig. 11.27A, 11.27B, 11.27C). Um mês
e 19 dias depois, os molares já se encontravam em re-
lação de Classe I. Vale aqui ressaltar que foi uma movi-
mentação mais rápida do que normalmente se observa,
possivelmente, em função da corticotomia da Lefort I e
do fenômeno do RAP (Mostafa, 2009; Aboul-Ela, 2011).

A B C
D E F
11.22A - 11.22H

(B) Frontal. (C) Frontal sorrindo. (D) Late-
ral direita. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda.
G H

Novo paradígma: correção da Classe III esquelética
sem extrações de pré-molares superiores
A B
11.23A / 11.23B / 11.23C
Radiografias e tomografias computadori-

zadas iniciais. (A) Telerradiografia em nor-
ma lateral. (B) Radiografia panorâmica.
(C) Cortes sagitais direito e esquerdo – re-
gião da mandíbula.

11.23D / 11.23E
(D) Cortes axial e coronais – região da

ATM. (E) Cortes sagitais – região da ATM.

A B C
11.24A / 11.24B / 11.24C
Fotos intrabucais antes da cirurgia ortognática. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
D E
11.25A - 11.25E
Fotos intrabucais no ato da cirurgia ortognática e radiografias após a cirurgia (A) Vista frontal após o bloqueio maxilomandibular
com o guia cirúrgico em posição. (B) Vista frontal após a fixação dos segmentos maxilares e colocação das miniplacas para auxílio
do procedimento ortodôntico. (C) Vista lateral após a fixação dos segmentos maxilares e colocação das miniplacas para auxílio do
procedimento ortodôntico. (D) Telerradiografia em norma lateral. (E) Radiografia panorâmica.

A B C
11.26A / 11.26B / 11.26C
Fotos intrabucais 1 mês após a cirurgia ortognática. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.27A / 11.27B / 11.27C
Fotos intrabucais após a instalação dos cursores. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.28A / 11.28B / 11.28C
Fotos intrabucais com elásticos intermaxilares. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

Tempo total de tratamento: 10 meses e 6 dias.
A B C
11.29A / 11.29B / 11.29C
Fotos intrabucais evidenciando a melhor intercuspidação dentária. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.30A / 11.30B / 11.30C
Fotos intrabucais após a remoção do aparelho ortodôntico fixo superior. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

11.31A - 11.31H
Fotos extra e intrabucais comparati-

vas iniciais e finais. (A) Perfil inicial.
(B) Perfil final. (C) Frontal inicial. (D)
Frontal final. (E) Lateral direita ini-
cial. (F) Lateral esquerda inicial. (G)
Lateral direita final. (H) Lateral es-
querda final.
A B
C D
E F
G H

1 ano e 5 meses após a
cirurgia ortognática.
A B
C D E
F G
11.32A - 11.32I

1 ano e 5 meses após a cirurgia ortogná-
tica. (A) Perfil. (B) Sorrindo. (C) Lateral
direita. (D) Frontal. (E) Lateral esquerda.
(F) Oclusal superior. (G) Oclusal inferior.
(H) Telerradiografia em norma lateral.
(I) Radiografia panorâmica.
H I

Paciente P.B., leucoderma, gênero feminino e 33 anos Realizou-se a montagem do aparelho ortodôntico fixo
e 11 meses de idade. Na análise facial, constatou-se superior e inferior, “braquetes cirúrgicos”, prescrição
perfil levemente convexo, bom ângulo nasolabial, in- de Ricketts e slot 0.018” x 0.025” da GAC (Fig. 11.35A,
competência labial, linha queixo-pescoço equilibrada, 11.35B, 11.35C,). Inseriu-se fios 0.016” x 0.016” termoati-
inclinação do plano oclusal maxilar com o lado direito vados nas arcadas superior e inferior e devido a incli-
mais baixo do que o esquerdo, assimetria mandibular nação no plano oclusal (eixo “Z”) (Fig. 11.36A, 11.36B),
com desvio para esquerda, padrão de crescimento do- optou-se pela colocação de duas miniplacas no lado
licofacial (Fig. 11.33A, 11.33B, 11.33C). No exame clínico, direito maxilar, uma no pilar canino e outra no pilar
observou-se uma relação de Classe II subdivisão es- zigomático (Fig. 11.36C). Como as miniplacas propor-
querda, mordida topo a topo lateral esquerda, mordida cionam uma ancoragem absoluta inseriu-se cadeias
aberta anterior, overjet leve, desvio da linha mediana elastoméricas do dente 16 à miniplaca mais posterior
inferior para esquerda de, aproximadamente, 4mm e (E-link – TP Orthodontics - com 150g de força) e do
formatos de arcos parabólicos superior e inferior (Fig. dente 13 à miniplaca mais anterior (Elastomeric Round
11.33D - 11.33H). Analisando a telerradiografia em norma Solid Ultra – Dentisply - 100g), para induzir uma re-
lateral, visualizaram-se alturas diferentes entre as bor- modelação óssea dentoalveolar maxilar no sentido de
das mandibulares e, na radiografia panorâmica, forma- intrusão e de vestibularização do segmento lateral di-
tos distintos entre os côndilos direito e esquerdo (Fig. reito (canino, pré-molares e molares).
11.34A, 11.34B). Tomograficamente, confirmou-se dife-
rença entre as formas dos côndilos (Fig. 11.34C) e entre Posteriormente, colocou-se fios 0.016” x 0.016” Blue
as alturas dos ramos mandibulares, onde a altura do Elgiloy nas arcadas superior e inferior, estabilizou-se
ramo esquerdo era menor que a do direito. Portanto, a intrusão na região de canino com fio de amarrilho
diagnosticou-se uma assimetria esquelética mandibu- e manteve-se a intrusão na região de molar no lado
lar que consequentemente causou uma assimetria den- direito (Fig. 11.37A, 11.37B, 11.37C). Nesse momento, a
toalveolar maxilar (Fig. 11.34D). vestibularização dos dentes não era mais necessá-
ria, portanto, colocou-se um mini-implante na região
palatina posterior para controlar a intrusão do bloco
posterior (pré-molares e molares), ou seja, permitir
uma intrusão proporcional por palatina e vestibular.
Inseriu-se elástico da miniplaca posterior ao mini-im-
plante, passando pela face oclusal do dente 16 (Fig.
11.38A - 11.38F). Foram colados também 2 botões nas
faces palatinas dos dentes 24 e 25 para corrigir o giro
desses dentes (Fig. 11.38D).

Um mês e 14 dias após a intrusão por vestibular e pa- Com 1 ano e 7 meses de tratamento, o aparelho fixo
latina, o plano oclusal maxilar já se encontrava parale- foi removido e instalados Aligners nas arcadas su-
lo à linha bipupilar e a paciente foi encaminhada para perior e inferior para manter os diastemas entre os
cirurgia ortognática na mandíbula, para correção do dentes que precisavam ser reanatomizados e pôde-
laterognatismo com desvio para o lado esquerdo (Fig. -se observar a melhora na estética facial (Fig. 11.43A
11.39A, 11.39B, 11.39C). Na cirurgia, foi feita uma osteoto- - 11.43F). Dois meses depois, foram realizados, pela
mia sagital bilateral da mandíbula, de maneira a girar Dra. Patrícia Pereira, os procedimentos restaurado-
a mandíbula avançando o lado esquerdo e retruindo res (Fig. 11.44A - 11.44I).
o lado direito – procedimento realizado pelo Dr. João
Milki Neto (Fig. 11.40A - 11.40D). Após a cirurgia ortog- Seis meses depois de finalizado o caso, foi instalada
nática, o amarrilho do dente 13 à miniplaca anterior e o como contenção na arcada superior a placa do tipo
elástico da miniplaca ao mini-implante passando pelo Wraparound (Fig. 11.45A, 11.45B, 11.45C).
dente 16 foram mantidos e foram acrescentados elás-
ticos intermaxilares direito e esquerdo para intercuspi-
dação dentária (Fig. 11.41A, 11.41B, 11.41C). Realizou-se o
fechamento de pequenos espaços e alguns ajustes de
finalização (Fig. 11.42A, 11.42B, 11.42C).

A B C
D E F
11.33A - 11.33H

G H

Novo paradígma: tratamento de assimetrias
esqueléticas sem extrações
A B
C D
11.34A - 11.34D
Radiografias e Tomografias computadorizadas iniciais. (A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Radiografia panorâmica. (C) Cor-
tes sagitais – região da ATM. (D) Cortes sagitais direito e esquerdo – região da mandíbula.

A B C
11.35A / 11.35B / 11.35C
Fotos intrabucais após a da montagem do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B
11.36A / 11.36B / 11.36C
Fotos extrabucais mostrando a inclinação

no plano oclusal e radiografia após a colo-
cação das miniplacas. (A) Frontal sorrindo.
(B) Frontal sorrindo aproximada. (C) Ra-

A B C
11.37A / 11.37B / 11.37C
Fotos intrabucais com a mecânica ortodôntica aplicada. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.38A - 11.38F
Fotos intrabucais e radiografia após a colo-

cação de um mini-implante na região pa-
latina. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C)
Lateral esquerda. (D) Oclusal superior. (E)
Oclusal superior aproximada. (F) Radio-
grafia panorâmica.
F

A B C
11.39A / 11.39B / 11.39C
Fotos intrabucais após a correção da inclinação do plano oclusal. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B
C D
11.40A - 11.40D
Fotos intrabucais no ato da cirurgia ortognática e radiografias após a cirurgia. (A) Osteotomia sagital da mandíbula retruindo o
lado direito. (B) Osteotomia sagital da mandíbula avançando o lado esquerdo. (C) Telerradiografia em norma lateral. (D) Radio-
grafia panorâmica.

“Nós tratamos apenas o que aprendemos a ver. Quanto mais vemos, melhor é o
tratamento que podemos oferecer aos nossos pacientes”. Arnett
A B C
11.41A / 11.41B / 11.41C
Fotos intrabucais com elásticos intermaxilares. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.42A / 11.42B / 11.42C
Fotos intrabucais durante o fechamento de espaços e ajustes de finalização. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

A B C
D E F
11.43A - 11.43F
Fotos extra e intrabucais após a remoção do aparelho fixo. (A) Perfil. (B) Frontal com lábio em repouso. (C) Frontal sorrindo. (D)
Lateral direita. (E) Frontal. (F) Lateral esquerda.
A B C
11.44A / 11.44B / 11.44C
Fotos intrabucais e tomografias computadorizadas após os procedimentos restauradores. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral
esquerda.

D
E
11.44D / 11.44E
(D) Cortes axial e coronais – região da ATM. (E) Cortes sagitais – região da ATM.

F G
H I
11.44F - 11.44I
(F) Cortes sagitais direito e esquerdo – região da mandíbula. (G) Reconstrução volumétrica – vistas laterais direita e esquerda.
(H) Reconstrução volumétrica – vista posteroanterior. (I) Reconstrução volumétrica – vista inferosuperior.
A B C
11.45A / 11.45B / 11.45C
Fotos intrabucais com aparelho de contenção. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.

Fotos extra e intrabucais iniciais e
finais.
Tempo total de
tratamento: 1 ano e 7
meses
D E F
A B C

Paciente T.V.M., leucoderma, gênero feminino e 19 Iniciou-se o tratamento com a montagem do aparelho
anos e 6 meses de idade. Na análise facial, consta- ortodôntico fixo superior e inferior, “braquetes cirúr-
tou-se um ângulo de convexidade facial levemente gicos”, próprio para cirurgia, prescrição de Ricketts e
convexo, ângulo nasolabial levemente fechado, linha slot 0.018” x 0.025” da GAC (Fig. 11.48A, 11.48B, 11.48C).
queixo-pescoço equilibrada, sulco mentolabial pro- Quando os dentes superiores e inferiores já estavam
fundo, padrão de crescimento braquifacial (Fig. 11.46A, alinhados e nivelados (fios 0.016” x 0.016” Blue Elgiloy
11.46B, 11.46C). No exame clínico intrabucal visualizou- nas arcadas superior e inferior), foi instalado um platô
-se uma relação intermaxilar de Classe II, leve over- posterior na arcada superior (Fig. 11.49F), solicitada a
jet e overbite, primeiros pré-molares superiores cru- extração dos terceiros molares superiores e inferio-
zados vestibularmente e formatos de arcos superior res (Fig. 11.49A) e colocadas duas miniplacas nas cor-
e inferior parabólicos (Fig. 11.46D - 11.46H). Na análise ticais externas mandibulares, em forma de “L”, entre
da telerradiografia em norma lateral observou-se uma os primeiros e os segundos molares inferiores direito
vestibularização dos incisivos inferiores e um retrog- e esquerdo (Fig. 11.49B). O platô posterior foi coloca-
natismo mandibular, camuflado pelo pogônio ósseo do com intuito de liberar o travamento da oclusão e
e mole (Fig. 11.47A). A radiografia panorâmica sugeriu as miniplacas com objetivo de verticalizar e distalizar
um aplainamento condilar bilateral (Fig. 11.47B) que foi os molares inferiores e lingualizar os incisivos inferio-
confirmado pela tomografia, a qual também eviden- res, sem a necessidade de extração de pré-molares
ciou uma simetria na altura dos ramos mandibulares inferiores e possilitando que os segundos molares
(Fig. 11.47C, 11.47D, 11.47D). Sendo assim, ficou claro um superiores não ficassem sem antagonista após a ci-
diagnóstico de Classe II esquelética. rurgia ortognática. Para conseguir essa verticalização
e distalização dos molares, foram inseridos 2 cur-
sores da mesial dos primeiros molares inferiores à
ameia entre primeiros pré-molares e caninos direito e
esquerdo, e elásticos foram adaptados dos cursores
às miniplacas (Fig. 11.49C - 11.49G).

Três meses depois, os molares e incisivos inferiores
já estavam melhor posicionados e um overjet já havia
sido conseguido (Fig. 11.50D), assim como um parale-
lismo radicular (Fig. 11.50A, 11.50B). Vale salientar ain-
da que houve uma leve remodelação óssea intrusiva
na região dos molares superiores tornando a curva
de Spee mais plana (Fig. 11.50A, 11.50B). Nessa fase,
instalou-se um arco base para remodelação óssea
intrusiva anteroinferior e maior lingualização dos
incisivos inferiores (Fig. 11.50C - 11.50F). Quando se
passaram mais 3 meses, os incisivos já haviam sido
intruídos e lingualizados, conseguindo-se maior over-
jet (Fig. 11.51A – 11.51E). Sendo assim, a paciente foi
encaminhada para cirurgia ortognática para avanço
mandibular de 7mm, por meio de uma osteotomia sa-
gital bilateral da mandíbula - procedimento realizado
pelo Dr. João Milki Neto (Fig. 11.52A – 11.52D).
Dois meses após a cirurgia ortognática, iniciou-se o uso

de elásticos de Classe II bilaterais (Fig. 11.53A, 11.53B,
11.53C). Na finalização, deu-se início ao fechamento de
pequenos diastemas remanescentes e melhor inter-
cuspidação dentária (Fig. 11.54A, 11.54B, 11.54C).
O aparelho foi removido e pode-se notar o correto

posicionamento dentário durante os movimentos fun-
cionais de lateralidade e protusiva (Fig. 11.55A, 11.55B,
11.55C). O tempo total de tratamento foi de 1 ano, 3 me-
ses e 25 dias (Fig. 11.56A - 11.56L).

A B C
D E F
11.46A - 11.46H

fil. (B) Frontal. (C) Sorrindo. (D) Lateral
direita. (E) Frontal Sorrindo. (F) Lateral
esquerda. (G) Oclusal superior. (H) Oclu-
sal inferior.
G H

Novo paradígma: correção da Classe II esquelética
sem extração de pré-molares inferiores
A B
C D
RC ≠ MIH/OC = ATC2
11.47A - 11.47E
Radiografias e tomografias computadorizadas iniciais.

(A) Telerradiografia em norma lateral. (B) Radiogra-
fia panorâmica. (C) Cortes axial e coronais– região da
ATM. (D) Cortes sagitais – região da ATM e fórmula da
estabilidade alterada. (E) Cortes sagitais direito e esquer-
do – região da mandíbula.

A B C
11.48A / 11.48B / 11.48C
Fotos intrabucais da montagem do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
11.49A / 11.49B
Radiografias antes e após a instalação do

platô posterior e das miniplacas inferio-
res. Fotos intrabucais após a instalação
da mecânica ortodôntica. (A) Radiografia
panorâmica ilustrando a necessidade de
extração dos terceiros molares superiores
e inferiores. (B) Radiografia panorâmica
mostrando as miniplacas colocadas.
Miniplacas

C D E
11.49C - 11.49G
(C) Lateral direita. (D) Frontal. (E) La-

teral esquerda. (F) Oclusal superior. (G)
Oclusal inferior.
F G
11.50A / 11.50B
Radiografias e fotos intrabucais ilustrando

o melhor posicionamento dos molares e
incisivos inferiores. (A) Radiografia pano-
râmica antes da verticalização e distaliza-
ção dos molares. (B) Radiografia panorâ-
mica após a verticalização e distalização
dos molares.

11.50C - 11.50F
(C) Frontal com arco base na arcada in-

ferior. (D) Frontal inclinada – lingualiza-
ção dos incisivos e consequente ganho de
overjet. (E) Lateral direita com arco base na
arcada inferior. (F) Lateral esquerda com
arco base na arcada inferior.
C D
E F
A B
C D E
11.51A - 11.51E
Fotos intrabucais e radiografia após a remodelação óssea intrusiva anteroinferior e lingualização dos incisivos inferiores. (A) Fron-
tal. (B) Frontal inclinada – overjet. (C) Lateral direita. (D) Lateral esquerda. (E) Telerradiografia em norma lateral.

11.52A - 11.52D
Radiografias antes e após a cirurgia or-

tognática e guia cirúrgico utilizado na
cirurgia. (A) Telerradiografia em norma
lateral antes da cirurgia. (B) Telerradio-
grafia em norma lateral após a cirurgia.
(C) Radiografia panorâmica após a cirur-
gia. (D) Guia cirúrgico utilizado.
A B
C D

A B C
11.53A / 11.53B / 11.53C
Fotos intrabucais 2 meses após a cirurgia ortognática. (A) Lateral direita. (B) Frontal. (C) Lateral esquerda.
A B C
11.54A / 11.54B / 11.54C
A B C
11.55A / 11.55B / 11.55C
Fotos intrabucais exercendo os movimentos funcionais após a remoção do aparelho ortodôntico fixo. (A) Lateral direita – movi-
mento de lateralidade direita. (B) Frontal – movimento de protrusiva. (C) Lateral esquerda – movimento de lateralidade esquerda.

Tempo total de tratamento: 1 ano e 3 meses e 25 dias.
A B C
D E F
11.56A - 11.56H
Fotos extra e intrabucais e tomografias

computadorizadas finais. (A) Perfil. (B)
G H

11.56I - 11.56L
(I) Telerradiografia lateral direita gerada a

partir da tomografia. (J) Radiografia pano-
râmica gerada a partir da tomografia. (K)
(L) Cortes sagitais – região da ATM e fór-
I J
L

Fotos intrabucais iniciais, intermediárias e finais.
Fotos intrabucais intermediárias e finais.

Parte iIi
11.3 tratamento reverso

multidisciplinar
implante | prótese | ortodontia
Nos últimos anos, os ortodontistas de todo o mundo es- No Brasil, com a abertura indiscriminada de diversos
tão passando por mudanças graduais e significativas na cursos de Graduação e Pós-Graduação em Odontolo-
prática clínica, dentre elas, os grandes avanços tecno- gia, o que se observa é um mercado altamente satu-
lógicos e o aumento substancial de pacientes adultos. rado, competitivo e agressivo no que tange à capta-
ção de novos clientes. Diante desse lastimável cenário,
Os pacientes adultos que apresentam perda de vários muitos dentistas, no intuito de assegurar o seu ganho
elementos dentários, geralmente, possuem colapso da financeiro, propõem aos pacientes planejamentos que
oclusão, apresentando molares e pré-molares extruídos contemplam basicamente a ótica da sua especialida-
e envolvendo também, com alguma frequência, os den- de, ou seja, se, por exemplo, o implantodontista é quem
tes anteriores em função da perda de suporte na região atende primeiro o cliente, o planejamento do tratamen-
posterior156. Além disso, nesses pacientes que têm falta to, muitas vezes, fundamenta-se focado na instalação
de dentes, a deficiência ou ausência de ancoragem é de implantes em qualquer região edêntula, sem a mí-
um fator limitante na mecânica ortodôntica e que, mui- nima preocupação de se avaliar se o caso apresenta
tas vezes, irá comprometer o resultado final da reabili- alguma assimetria, discrepância esquelética maxilar e/
tação oral. ou mandibular, disfunção têmporomandibular e, em úl-
tima instância, sem se preocupar com a oclusão final
As alternativas de tratamento para pacientes par- do paciente. Na verdade, isso acontece todos os dias
cialmente desdentados variam de acordo com a com todas as especialidades e, infelizmente, todos
localização e a extensão dos espaços edêntulos 156, saem perdendo, principalmente o paciente.
além da abordagem clínica que o cirurgião-dentista
emprega no caso.

Ertty Silva
Sérgio Pinho
Fernanda Meloti
BRUNO GRIBEL
Na ortodontia, tem sido cada vez mais comum o início Tradicionalmente, esse tipo de planejamento multidis-
de tratamentos de pacientes adultos mutilados pela ciplinar tem sido executado com um set up de cera
perda de vários dentes, sendo que o profissional ini- realizado a partir dos modelos de estudo do pacien-
cia o tratamento sem saber aonde irá chegar. Iniciar te e montado em articulador; geralmente, depende da
o tratamento sem o planejamento de uma ancoragem participação dos diversos especialistas envolvidos na
adequada faz com que os efeitos colaterais da mecâ- reabilitação do paciente. Usualmente, para esses pla-
nica ortodôntica aumentem em muito o tempo neces- nejamentos, são usados dados do exame clínico, fo-
sário para o real tratamento do paciente. Essa condi- tografias, radiografias da documentação ortodôntica
ção de arrastar o tratamento por anos num “mercado tradicional e o expertise clínico do profissional.
de manutenções”, como foi instalado no Brasil, é o
que muitos dentistas gostam para poder ter um lucro Diante da problemática acima descrita, propõe-se um
sobre o seu cliente. Não obstante, essa realidade de conceito diferente na abordagem do paciente adulto: o
tratamento ortodôntico em longo prazo faz com que Tratamento Reverso Multidisciplinar.
os próprios colegas das outras especialidades desa-
nimem em referenciar seus pacientes para os orto- Esse conceito, estipulado inicialmente pelo Dr. Sér-
dontistas e tentem resolver sozinhos os problemas gio Pinho e desenvolvido em conjunto com o Dr.
que, normalmente, são de origem multifatorial e estão Ertty Silva, Dr. Bruno Gribel e Dra. Fernanda Meloti,
relacionados com várias especialidades. une-se a mais um novo paradigma apresentado nes-
te livro, o diagnóstico por tomografias. Dentro des-
Nesses casos de alta complexidade em questão, a ne- sa nova abordagem, preconiza-se um diagnóstico
cessidade de uma abordagem multidisciplinar, obje- de alta precisão baseado numa análise cefalométri-
tivando o sucesso funcional e estético no contexto da ca tridimensional 75,76 e amparado por um protocolo
odontologia atual, é evidente107,156,157. A formulação de um sistemático de diagnóstico e planejamento, como o
plano de tratamento completo e previsível requer uma vi- Protocolo SEG® 3D, descrito no Capítulo 3. Impor-
sualização tridimensional dos objetivos do tratamento156. tante lembrar também que numa abordagem mul-
tidisciplinar como essa, uma única tomografia de
crânio serve para o diagnóstico e planejamento do
ortodontista, implantodontista, cirurgião bucomaxi-
lofacial, periodontista, protesista e, evidentemente,

até mesmo para avaliação médica, como no caso do Dessa maneira, para a execução do trabalho, obser-
otorrinolaringologista. É essencial aqui identificar to- vam-se algumas vantagens para todos: é essencial a
dos os problemas do paciente nos três planos do es- participação dos especialistas envolvidos no caso no
paço para que o planejamento possa ser confiável. A processo de planejamento; o paciente ficará muito
palavra de ordem, então, é planejar, planejar e planejar. menos tempo em tratamento ortodôntico; a necessi-
dade de planejar ancoragem esquelética (miniplacas
Na época em que se estava aprimorando o Protoco- ou mini-implantes) será eliminada ou necessária com
lo SEG® pra a versão 3D, junto à empresa Compass, raríssimas exceções, o que tornará o tratamento com
surgiu a ideia: por que não inverter o processo do tra- menor custo e número de cirurgias para o paciente;
tamento tradicional? O conceito preconizado original- provavelmente, o implantodontista/protesista fará
mente e aplicado hoje em dia é o de realizar todo o maior número de implantes/próteses em função das
diagnóstico 3D e o planejamento virtual primeiro, defi- movimentações ortodônticas e abertura de espaços;
nir as posições dos futuros implantes com auxílio dos o protesista trabalhará num ambiente mais favorável
softwares, realizar as cirurgias necessárias e possíveis para restabelecer uma oclusão ideal; o ortodontista
nesse primeiro momento, aguardar a osseointegração começará a ter mais indicações dos colegas pelo fato
dos implantes, colocar as próteses provisórias e só en- de os tratamentos serem mais rápidos; o implantodon-
tão iniciar o tratamento ortodôntico propriamente dito. tista/protesista terá o seu retorno financeiro logo no
início do tratamento, ao passo que, tradicionalmente,
após longos anos de espera do tratamento ortodônti-
co, é que eles iriam iniciar seus trabalhos; e, por último
e mais importante, o resultado esteticofuncional do tra-
balho será melhor para o paciente.
Para ilustrar o conceito do Tratamento Reverso Multi-

disciplinar, far-se-á a descrição de um caso clínico que
está sendo conduzido, pelo Dr. Sérgio Pinho, dentro
dessa nova abordagem.

11.3.1 Caso Clínico
Paciente M.M., leucoderma, gênero feminino e 40 anos Após o diagnóstico, foi realizado um escaneamento do
de idade, havia realizado um tratamento ortodôntico modelo de estudo da paciente com o scanner a laser
prévio durante 3 anos e foi encaminhada pelo cirur- (R700 Orthodontic 3D Scanner) da 3shape (Fig.11.59).
gião/implantodontista para realização de um retrata- O arquivo proveniente do escaneamento foi aberto no
mento ortodôntico e posterior colocação de implantes software OrthoAnalyzer, da 3shape, que, em seguida, foi
para reabilitação oral. fusionada uma base virtual, de acordo com o diagnós-
tico realizado pelo protocolo de tomografia (Fig. 11.60).
Na análise facial, constatou-se perfil levemente conve- O próximo passo foi realizar a medição das dimensões
xo, ângulo nasolabial levemente fechado, linha queixo- mesiodistais de todos os dentes, após um preparo do
-pescoço ligeiramente curta, sulco mentolabial normal, modelo virtual com a segmentação dos dentes indivi-
padrão de crescimento mesofacial, ausência de expo- dualmente (Fig. 11.61). O software permite ainda que se
sição de incisivos superiores em repouso, selamento faça análise de Bolton anterior e total (Fig. 11.62), aná-
labial passivo (Fig. 11.57A - 11.57E). No exame clínico in- lises de modelos - Moyers e Tanaka-Johnson – (Fig.
trabucal, observou-se uma relação de Classe II subdivi- 11.63), coordenação de arcos ideais (Fig. 11.64), realizar
são esquerda, moderado overjet, overbite diminuído, ar- alguns estudos de mensuração de overjet e overbite
cos dentários superior e inferior assimétricos, colapso (Fig. 11.65), entre outras aplicabilidades.
oclusal com os seguintes dentes ausentes: 12, 15, 16, 17,
24, 25, 26, 27, 36, 37, 38, 46 e 47 (Fig. 11.57F - 11.57J). Ao Dando sequência ao planejamento virtual, foi realizado
se avaliar o protocolo de diagnóstico com tomografias, um set-up virtual dos modelos o qual teve por finalidade,
confirmou-se o seguinte: leve assimetria do plano oclu- baseado também no diagnóstico por tomografia, tes-
sal superior em nível de caninos e terceiros molares; tar hipóteses de tratamento e simular a correção orto-
assimetria anteroposterior em nível de caninos supe- dôntica da má oclusão da paciente (Figs. 11.66A, 11.66B,
riores e inferiores; linhas médias dentárias superior e 11.66C). O programa registra ainda, de forma tridimensio-
inferior desviadas para direita; ramos e corpos mandi- nal, as movimentações realizadas para cada dente (Fig.
bulares assimétricos dentro de um limite de compen- 11.67). O interessante é poder visualizar toda a correção
sação ortodôntica (Fig. 11.58A - 11.58I). ortodôntica, nos três planos do espaço, sem ter coloca-
do nenhum braquete (Figs. 11.68A - 11.68D). Além disso,
é possível ainda realizar a sobreposição dos modelos
para comparar as movimentações ortodônticas e tam-
bém para poder comunicar com o paciente e colegas
de outras especialidades, para que possam entender a
proposta de tratamento (Figs. 11.69A - 11.69D).

Dentro desse novo conceito do Tratamento Reverso
Multidisciplinar, a grande diferenciação é a possibilida-
de de inverter o processo de colocação dos implantes
e postergar o tratamento ortodôntico para depois de
instalados os provisórios sobre os implantes, os quais
servirão também como ancoragem esquelética. Isso só
é possível graças aos avanços tecnológicos e, princi-
palmente, a possibilidade de fusionar o modelo virtual
pós-tratamento ortodôntico com a tomografia inicial do
paciente e poder, assim, realizar o planejamento dos
futuros implantes (Figs. 11.70A - 11.70F).
Após a definição do posicionamento dos implantes, é

realizada a prototipagem de uma guia cirúrgica trans-
ferindo para a clínica todo o planejamento tridimensio-
nal realizado num ambiente virtual.
O caso clínico aqui descrito encontra-se na fase pós-

-enxerto ósseo, realizado em regiões com maiores
perdas ósseas e aguardando o tempo necessário
para confecção da guia cirúrgica e realização dos im-
plantes. O caso está sendo totalmente documentado
e o resultado do tratamento será apresentado no livro
Sistemas Ertty Volume II.

A B C
D E
F G H
11.57A - 11.57J

fil. (B) Frontal. (C) Frontal sorrindo. (D)
Lábios em repouso. (E) Sorriso aproxi-
mado. (F) Lateral direita. (G) Frontal. (H)
Lateral esquerda. (I) Oclusal superior. (J)
Oclusal inferior.
I J

A B C
E F
11.58A - 11.58F
Protocolo de diagnóstico com tomografias. (A) Vista lateral direita da reconstrução em 3D. (B) Vista frontal da reconstrução
em 3D. (C) Vista lateral esquerda da reconstrução em 3D. (D) Vista inferosuperior da reconstrução em 3D. (E) Telerradiografia
lateral direita gerada a partir da tomografia. (F) Panorâmica gerada a partir da tomografia.

11.58G / 11.58H
(G) Vista da ATM direita nos três planos

do espaço e da reconstrução em 3D. (H)
Vista da ATM esquerda nos três planos
do espaço e da reconstrução em 3D.

Nome Marta da Silva Monteiro
10/09/1970
Data Nasc. (40 anos)
Profissional Dr. Sergio Pinho
FATOR VALOR RESUMO E IMPRESSÕES

13 Height Camper 26,02 mm
13 X MSP 16,80 mm
23 X MSP 16,58 mm
24 Height Camper 0,00 mm Planos oclusais ligeiramente assimétricos no aspecto vertical
14 X MSP 0,00 mm Planos oclusais simétricos no aspecto transversal
24 X MSP 0,00 mm
AVALIAÇÃO DE PLANOS OCUSAIS

16 X MSP 24,25 mm
26 X MSP 23,90 mm
33 X MSP 14,61 mm
Hemi-arcos mandibulares ligeiramente assimétricos ao MSP (Plano Sagital Mediano)
43 X MSP 11,98 mm
36 X MSP 0,00 mm
Hemi-arcos mandibulares simétricos ao MSP (Plano Sagital Mediano)
46 X MSP 0,00 mm

Elemento 16 ligeiramente mais mesial
Molares inferiores equidistantes do Plano Coronal
Inclinações vestibulolinguais assimétricas
A - Np 4,79 mm Prognatismo maxilar

Pog - Np 6,98 mm Prognatismo mandibular
Upper Facial Height 62,38 mm
Lower Facial Height 61,81 mm
AFAI menor do que AFAS 11.59
Right LFH 34,18 º Ângulo da AFAI diminuído
Left LFH 34,16 º Ângulo da AFAI diminuído Scanner a laser da 3-Shape.
Cranial Base Angle 136,18 º
NBa-PtLGn 92,18 º Padrão facial ligeiramente horizontal
NBa-PtRGn 91,76 º Padrão facial ligeiramente horizontal
SpPoL-GoLMe 50,65 º
Ângulos da simetria facial ligeiramente assimétricos
SpPoR-GoRMe 48,76 º
AVALIAÇÃO ESQUELETAL
SNA 82,10 º Ortognatismo Maxilar

SNB 80,68 º Ortognatismo Mandibular
CondL - A 102,44 mm
Comprimentos efetivos da face média ligeiramente assimétricos.
CondR - A 100,88 mm
CondL - Gn 125,16 mm
Diagonais mandibulares simétricas
CondR - Gn 125,47 mm
GoL Camper 42,91 mm
Dimensões verticais entre os ramos mandibulares assimétricas
GoR Camper 47,73 mm
GoL Coronal Plane 28,27 mm
Ramos mandibulares equidistantes ao Plano Coronal
GoR Coronal Plane 27,27 mm
JL Camper 5,95 mm
Mínima dimensão vertical à esquerda entre as suturas zigomático-maxilares
JR Camper 9,28 mm
MeFL x Camper 46,46 mm
Mínima dimensão vertical à esquerda entre os corpos mandibulares
MeFR x Camper 48,31 mm
MeFL x MSP 25,97 mm
Desvio mandibular à esquerda na região de Forames Mentonianos
MeFR x MSP 21,61 mm
MeFL Coronal Plane 79,62 mm
Corpo mandibular Esquerdo mais anterior ao Plano Coronal
MeFR Coronal Plane 77,15 mm
Nome Marta da Silva Monteiro
Condylar Axis Right 156,74 º
Data Nasc. 10/09/1970 (40 anos) Eixos condilares ligeiramente assimétricos
Condylar Axis Left 153,76 º
Profissional Dr. Sergio Pinho
FATOR VALOR RESUMO E IMPRESSÕES

Capitulare L MSP 52,21 mm
Cabeça de mandíbula esquerda ligeiramente mais medial
Capitulare R MSP 54,16 mm
AVALIAÇÃO DE LINHAS MÉDIAS
GoL Gn 87,60 mm
Corpos mandibulares ligeiramente assimétricos
GoR Gn 86,27 mm
CondL GoL 49,14 mm
Ramos mandibulares assimétricos
CondR GoR 52,80 mm
Gn MSP 2,60 mm Desvio mandibular à esquerda
GoL MSP 51,04 mm
Ramo mandíbular direito ligeiramente mais medial
GoR MSP 49,46 mm
JL MSP 33,33 mm
Suturas zigomático-maxilares equidistantes ao Plano Sagital Mediano
JR MSP 33,50 mm
LDM 0,31 mm
NSL x ML 38,95 º
NSL x NL 12,69 º
UDM 0,79 mm Linha média superior sem desvio aparente
11.58J
Relatório gerado com a análise cefalométrica tridimensional.
COMENTÁRIOS e IMPRESSÕES
Face com características de Prognatismo maxilar, Prognatismo mandibular. Diagonais
mandibulares simétricas. Desvio mandibular à esquerda. Planos oclusais ligeiramente
546 assimétricos
sistemas no aspecto
ertty: vertical,ı dtm
ortodontia Planos oclusais simétricos no aspecto transversal. Ângulo da
ı oclusão
AFAI diminuído. Espaços Articulares ligeiramente aumentados na região anterior e aumentados
nas regiões superior e posterior da ATM Direita. Espaços Articulares ligeiramente diminuídos na
região superior e aumentados na região posterior da ATM Esquerda.
11.60
Fusão da base virtual ao modelo da paciente.
11.61
Segmentação virtual dos dentes.
11.62
Análise de Bolton virtual.

11.63
Análises de modelo virtual.
11.64
Coordenação de arcos ideais.
11.65
Mensuração de overjet e overbite.

11.66A / 11.66B / 11.66C
Realização do set-up virtual. (A) Vista fron-

tal. (B) Vista lateral direita. (C) Vista oclu-
sal inferior.

11.67
Registro tridimensional das movimentações

dentárias.
11.68A / 11.68B
Visualização do final do tratamento ortodôn-

tico. (A) Vista frontal. (B) Vista lateral direita.

Novo paradígma: tratamento reverso multidisciplinar -
Implante | Prótese | Ortodontia
11.68C / 11.68D
(C) Vista lateral esquerda. (D) Vista pos-

teroanterior.

11.69A - 11.69D
Sobreposição virtual dos modelos iniciais

e pós-tratamento ortodôntico. (A) Vista
frontal. (B) Vista lateral direita. (C) Vista
lateral esquerda. (D) Vista oclusal supe-
rior e inferior.

A B
C D
E F
11.70A - 11.70F
Fusão do modelo virtual pós-tratamento ortodôntico com a tomografia inicial da paciente. (A) Corte parassagital do futuro implante
do 24 e vista oclusal do modelo virtual. (B) Corte parassagital do futuro implante do 46 e vista frontal do modelo virtual. (C) Corte
parassagital do futuro implante do 46 e vista lateral direita do modelo virtual. (D) Corte parassagital do futuro implante do 46 e vista
lateral esquerda do modelo virtual. (E) Reconstrução tridimensional lado direito com visualização dos futuros implantes. (F) Recons-
trução tridimensional lado esquerdo com visualização dos futuros implante.

Parte IV
11.4 INOVAÇÕES
11.4 INOVAÇÕES
11.4.1 Ertty Braquete®
O Ertty braquete® foi idealizado com intuito de facilitar e Frequentemente para movimentarmos um dente de-
otimizar a clínica ortodôntica, pois permitirá a mudança pois de terminada a fase de alinhamento e nivelamen-
no posicionamento dentário de maneira simples e rápida, to é necessário fazer dobras ou recolagens. As dobras
além de minimizar os ajustes na fase de finalização, que normalmente são trabalhosas e precisam ser reprodu-
é uma das fases mais difíceis do tratamento ortodôntico. zidas fielmente quando se troca de fio, e, dependendo
da mecânica aplicada, poderá ser necessário repetí-
É um braquete articulado que foi projetado para que, -las várias vezes. Para recolagem é necessário limpar o
mesmo depois de colado no dente, possibilite o movi- dente e, por mais cuidadoso que o ortodontista seja, o
mento do slot principal e consequentemente a altera- esmalte dentário acaba sendo no mínimo riscado, além
ção no posicionamento dentário (Fig. 11.71A - 11.71F). Po- disso, nem sempre a peça é colada corretamente, sen-
derá ser movimentado para baixo, para cima e girado, do muitas vezes, necessário recolá-la novamente. Com
ou seja, os seguintes deslocamentos dentários poderão o Ertty braquete® esse problema não será gerado, a
ser realizados: extrusão, intrusão, angulação e a combi- não ser que o paciente solte a peça por descuido.
nação de dois tipos de movimentos (Fig. 11.72A - 11.72F).
Acredito que esse braquete diferenciado possibilita-
rá que os movimentos sejam realizados aos poucos.
Sendo assim, será diminuída a força aplicada no den-
te, os efeitos colaterais e o risco de reabsorção den-
tária, ou seja, será um braquete teoricamente mais
biológico. Isso acontecerá porque quando colamos
os braquetes comuns tentamos seguir o longo eixo
do dente e ao colocarmos os fios para o alinhamento
e nivelamento todo movimento desejado já é de ime-
diato descarregado pelo fio. Entretanto, com o Ertty
Braquete® será possível minimizar, por exemplo, uma
angulação muito acentuada de um canino, movimen-
tando o slot principal gradativamente durante as
consultas ortodônticas.

Ertty Silva
Esse braquete, se comercializado, apresentará a pres- Portanto, acredito que as seguintes vantagens pode-
crição de Ricketts para os dentes posteriores e Ric- rão ser obtidas com a utilização desse braquete:
ketts e Roth para os dentes anteriores. Deste modo,
haverá a possibilidade do ortodontista escolher a pres- 1- Movimentos dentários de inclinações individuais, fa-
crição a ser utilizada nos dentes anteriores, como dis- cilitando o paralelismo radicular;
cutido no Capítulo 5. 2- Movimentos de intrusão, extrusão e angulação, sem
a necesidade de aplicar dobras no fio;
Durante a fase de finalização ortodôntica frequente- 3- Redução na necessidade de recolagens de braque-
mente são utilizados elásticos para intercuspidação tes, minimizando os desgastes no esmalte dentário;
dentária. Com o braquete proposto esses movimen- 4- Minimização na aplicação de forças por elemento
tos dentários poderão ser realizados facilmente, mini- dental, permitindo movimentos progressivos a cada
mizando o uso de elásticos e necessitando menos da elemento;
cooperação do paciente. 4.1 – Diminuindo o desconforto (dor) para o paciente;
4.2 – Diminuindo o risco de reabsorção radicular e
óssea;
4.3 – Diminuindo o efeito colateral;
5- Diminuição no uso de elásticos verticais;
6- Diminuição no tempo de atendimento;
7- Diminuição no tempo total de tratamento, uma vez
que minimiza os efeitos colaterais.
Este braquete foi patentiado (Fig. 11.73A, 11.73B, 11.73C).

A B C
D E F
11.71A - 11.71F
Perspectiva do Ertty Braquete®. (A, B) Vista do protótipo frontal. (C-F) Vista frontal, lateral e superior mostrando elementos e o
deslocamento do corpo do braquete.
A B C
11.72A - 11.72E
Movimentos proporcionados pelo braque-

te. (A) Movimento vertical para cima. (B)
Movimento vertical para baixo. (C) Movi-
mento rotacional direito. (D) Movimento
rotacional esquerdo. (E) Movimento verti-
cal rotacional para cima. (F) Movimento
vertical rotacional para baixo.
D E

A B C
11.73A / 11.73B / 11.73C
Patente do Ertty Braquete®.
11.4.2 Mola ERTTY®
Foi idealizada com intuito de evitar a não cooperação Essa mola poderá ser utilizada em qualquer sistema
dos pacientes com relação ao uso de elásticos inter- que necessite do uso de elástico, como por exemplo:
maxilares. A Mola Ertty® será composta por elastômeros miniplacas ou mini-implantes (Fig. 11.75A, 11.75B), Ertty
de alta qualidade unidos a uma mola fechada retangu- System® (elástico de Classe II) (Fig. 11.76), Ertty Gap®
lar de neosentaloy (Fig. 11.74A, 11.74B, 11.74C). Em cada (Fig. 11.77A, 11.77B), retrações em massa (Fig. 11.78), etc.
lado da mola fechada terá 2, 3 ou 4 elos de elastômero,
ou seja, serão confeccionados três tamanhos de molas. A Mola Ertty® resolverá um dos maiores problemas dos
Para evitar o giro da mola, quando instalada na cavidade ortodontistas que é a cooperação do paciente. Normal-
bucal, o último elo de elastômero será posicionado dife- mente as mecânicas ortodônticas precisam do uso de
rente dos outros, deste modo os elos não poderão ser elásticos inter e/ou intramaxilares sendo necessário
cortados. O elastômero proporcionará flexibilidade para convencer o paciente da importância de utilizá-los, po-
abertura de boca sem quebras e permitirá o controle da rém, isto nem sempre está ao alcance do profissional e
quantidade de força a ser aplicada, já a mola fechada consequetemente há um fracasso na mecânica aplica-
possibilitará uma liberação de força leve e constante. A da. Além disso, acredito que essa mola será mais bio-
mola fechada terá um formato retangular, consequente- lógica158 que o elástico convencional, pois proporciona-
mente será mais achatada que uma mola redonda, para rá uma liberação de força leve e contínua, enquanto o
minimizar o incômodo do paciente ao utilizá-la. elástico libera uma força que pode até ser leve, entre-
tanto é interrompida.
Esta mola foi patenteada (Fig. 11.79A, 11.79B, 11.79C).

11.74A / 11.74B / 11.74C
Designer da Mola Ertty®. (A) Mola passiva.

(B) Mola ativa. (C) Vista anteroposterior
A
da mola.
11.75A / 11.75B
Mecânica ortodôntica avançada com mini-

placas utilizando as Molas Ertty®. (A) Dis-
talização dos primeiros molares. (B) Distali-
zação dos primeiros molares e componente
intermaxilar de Classe II e de Classe III.
A B
11.76
Ertty System® (componente de Classe II)

com a Mola Ertty®.

A
11.77 11.78
Mola Ertty® no Gap® (componente de Movimento de retração em massa ante-

Classe II). rior com ancoragem absoluta posterior
(miniplacas) utilizando as Molas Ertty®.
A B C
11.79A / 11.79B / 11.79C
Patente da Mola Ertty®.

“Acredito sempre na evolução da ciência e do ser humano”.

a s
ci
ê n
e r
f
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v o
s i
i s
e m
r
ce
d i
ín

índice remissivo
A B
Altura anterior da mandíbula 130, 133 Barra 3 x 3 461, 464
Altura facial inferior 129, 130, 132 Barra lingual fundida 202, 213
Análise facial 30, 33 Barra transpalatina modificada 266
Anamnese 33, 85, 166 Base alar 40
Ângulo ANB 129, 130, 131 Base nasal 38, 42, 43
Ângulo do Plano Oclusal 129 Biprotrusão dentária 267, 470, 482, 493
Ângulo interincisal 125
Ângulo nasolabial 42, 43, 134
Ângulo SNA 129, 130, 131
C
Ângulo SNB 129, 130, 131 Cefalometria 3D 86, 101, 125
Aparelhos intrabucais 26, 255, 285 Cirurgia bucomaxilofacial 59
Aplainamento condilar 498, 524 Cirurgia ortognática 184, 235, 405, 418, 470, 496, 497, 499,
Arco base de Ricketts 198, 294 503, 504, 507, 511, 516, 524, 525, 531, 532
Arco mandibular 129, 130, 132 Classe II dentária 202, 203, 210, 212, 213, 222, 262, 267, 329, 499
Articulação Temporomandibular (ATM) 69, 334 Classe II esquelética 26, 201, 204, 205, 212, 234, 235, 250,
Articulação Temporomandibular Cêntrica Bilateral (ATC ) 3402
267, 470, 497, 524, 527
Articular 69, 70, 71, 75, 76, 77, 92, 100, 311, 322, 334, 340, 353, Classe III 26, 410, 414, 470, 472, 479, 483, 497, 499, 501, 558
366, 367, 399, 405, 407, 408, 435, 471, 482 Comprimento do corpo mandibular 107, 113
Assimetria condilar 77, 78, 79 Comprimento do lábio inferior 39
Assimetria dentária 37, 77, 78, 79, 82, 124, 340, 470, 471, 482, Comprimento do lábio superior 39
497, 498, 510, 538, 541, 568, 569 Comprimento do ramo mandibular 107, 113
Assimetria esquelética 37, 340, 471, 482, 497, 498, 510 Comprimento dos terços faciais 37, 42, 43
ATM 23, 26, 51, 52, 69, 70, 71, 82, 85, 86, 108, 115, 231, 288, Comprimento palato mole (ENP – P) 135, 136
310, 319, 324, 325, 328, 334, 337, 352, 362, 366, 367, 369, 370, Côndilos 22, 69, 76, 77, 322, 337, 339, 340, 366, 382, 407,
371, 373, 380, 391, 399, 408, 416, 427, 444, 448, 457, 476, 489, 471, 482, 498, 510
494, 495, 502, 513, 519, 527, 534, 545 Cone-Beam 52, 566
Avaliação de vias aéreas 135 Contenção 214, 223, 277, 278, 291, 302, 311, 340, 342, 352,
Avaliação tecidos moles 134 374, 386, 419, 435, 436, 440, 448, 460, 461, 462, 463, 511, 520
Convexidade da face 45
Convexidade do Ponto A 129
Corredor bucal 150
Corte axial 46, 51, 64, 76, 77, 78, 108, 150, 231, 246, 260, 288,
310, 319, 324, 362, 391, 427, 476, 488, 502, 519, 527, 534, 564

Corte coronal 51, 71, 82, 108, 149, 246, 260, 488 Ertty Platô® Reposicionador 337
Corte parassagital 553 Ertty System® 17, 22, 23, 26, 187, 266, 269, 270, 274, 275, 277,
Corte sagital 75, 108 281, 282, 283, 290, 291, 294, 295, 296, 302, 306, 311, 313, 314,
Corte tomográfico transversal oblíquo 64 322, 326, 327, 329, 341, 346, 468, 557, 558
Cursor diferenciado 472 Erttyx® 246, 457, 461, 465
Cursor/jig 274 Escala de Hounsfield 54, 55, 59, 62, 73
Espaço aéreo posterior inferior (EAP) 135, 136
D Espaço aéreo posterior superior (EAPS) 135, 136

Espaço articular 69, 70, 71, 75, 482
Dentes retidos 53 Espaço articular anterior 69, 70
Dentes supranumerários 82 Espaço biológico 67
Dentofacial 30, 31, 32, 33, 142, 497, 564, 565 Espaço faríngeo médio (MPPhW-MAPhW) 135, 136
Diagnóstico 20, 22, 26, 30, 33, 46, 50, 52, 80, 81, 82, 85, 86, Espaço funcional livre 21, 338
88, 94, 97, 100, 101, 102, 142, 145, 154, 157, 158, 164, 165, 166, 167, Espaço intra-articular 311, 322, 366, 367, 405, 407, 408, 471, 482
168, 175, 177, 184, 223, 269, 302, 311, 321, 366, 432, 448, 451, 460, Esporão lingual colado de Nogueira 406
461, 463, 470, 471, 499, 524, 539, 540, 541, 544, 566, 570 Estabilidade 27, 33, 166, 184, 191, 223, 278, 288, 291, 310, 319,
DICOM 52, 62, 105 325, 339, 352, 366, 367, 369, 373, 391, 399, 404, 410, 419, 432,
Dilaceração radicular 55, 72, 73 433, 434, 435, 436, 444, 448, 451, 457, 460, 461, 463, 468, 476,
Dimensão Vertical 21, 23, 338 483, 489, 527, 534, 570
Dimensão Vertical de Oclusão 338 Estética 36, 142, 565
Dimensão Vertical de Repouso 21, 338 Exposição dos incisivos 144
Disco articular 340, 435 Exposição gengival 145, 146, 164, 165
Distância intercantal 40 Extrusão do incisivo 126, 127
E F
Eixo Facial de Ricketts 107, 113 Fan Beam 51, 59
Elásticos intermaxilares 327, 348, 367, 372, 405, 407, 410, Faringe óssea (Ba – ENP) 135, 136
414, 434, 478, 490, 492, 499, 504, 511, 517, 557 Finalização 47, 174, 214, 223, 235, 250, 283, 291, 302, 306, 311,
Endodontia 56 322, 327, 342, 353, 358, 367, 386, 394, 397, 399, 410, 414, 419,
Erosão 75, 76 432, 434, 436, 441, 448, 483, 494, 495, 496, 511, 517, 525, 532,
Ertty Gap® 17, 22, 198, 201, 202, 207, 210, 211, 212, 213, 217, 554, 555
218, 223, 226, 227, 234, 235, 240, 250, 253, 254, 255, 262, 557 FMA 126, 128
Ertty Platô® 17, 23, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, FMIA 126, 128
345, 353, 356, 357, 366, 367, 371, 378, 382, 399 Formato .spr 107

Fórmula da estabilidade 288, 310, 319, 325, 352, 369, 373, Linha média facial 36, 39
391, 399, 444, 457, 476, 489, 527, 534 Linha NB 129
Fossa articular 322, 407, 471, 482 Linha queixo-pescoço 44
FOV 52, 102, 104 Linhas médias dentárias 36
Fratura radicular 66 Linha Sn-Pg’ 42, 43
Linha vertical verdadeira 42, 43
Longo eixo do incisivo 126
G
Glabela 36, 39, 45, 102
Grandezas cefalométricas 100, 107, 125, 129, 135
M
Margem gengival 34, 35, 146, 188, 189
H Máxima Intercuspidação Habitual 339, 435

Meaw 235, 242, 367, 372, 405, 434, 448, 450
Hioide 102, 135, 136, 137 Mecânicas avançadas 184, 378, 410, 468, 470
Hiperplasia 77, 79 Miliamperagem 51
MilliSeivert 51
I Mini-implantes 69, 272, 468, 469, 496, 540, 557

Miniplacas 21, 26, 92, 95, 184, 367, 405, 410, 468, 470, 471,
Imaginologia 50, 52, 101 472, 473, 478, 482, 483, 489, 492, 496, 497, 499, 503, 510, 514,
IMPA 126, 128 524, 528, 540, 557, 558, 559, 571
Implantodontia 7, 59, 80 Modelos de estudo 46
Inclinação incisivo 126, 127 Montagem do aparelho 184
Mordida aberta 26, 46, 201, 404, 405, 406, 407, 409, 418,
L 436, 448, 470, 510

Mordida aberta anterior 404, 405, 406, 407, 409, 418, 436,
Lábio em repouso 102, 143, 144, 145, 154, 158, 164, 165, 166, 448, 510
167, 168, 173, 215, 236, 251, 254, 256, 258, 279, 284, 292, 298,
420, 424, 512, 518
Limite amelocementário 67, 68
O
Linha bipupilar 34, 36, 41, 511 Oclusão cêntrica 339
Linha da borda incisal 35, 41 Osso malar 38, 42, 43
Linha da comissura labial 35, 41 Osteófito 75, 77
Linha do sorriso 147
Linha do tecido mole do mento 35, 41

P Ponto Ba (básio) 116
Ponto B (supramentoniano) 125
Panorâmica 51, 54, 56, 57, 58, 60, 62, 64, 65, 72, 73, 74, 75, Ponto C3 (terceira vértebra cervical) 135
81, 108, 113, 191, 213, 216, 222, 225, 231, 244, 252, 255, 269, 271, Ponto capitulare 119
285, 287, 290, 293, 299, 302, 304, 305, 309, 313, 317, 324, Ponto Cond (condílio) 119
350, 355, 361, 369, 388, 391, 396, 399, 412, 416, 421, 424, 438, Ponto DC 129
442, 443, 445, 454, 471, 475, 478, 481, 482, 485, 490, 493, 495, Ponto ENA (espinha nasal anterior) 116
498, 501, 503, 507, 510, 513, 514, 515, 516, 524, 527, 528, 529, Ponto ENP (espinha nasal posterior) 135
531, 534 Ponto Goc (gônio cefalométrico) 135
Paralelismo radicular 191, 202, 271, 276, 277, 287, 290, 302, Ponto Go (gônio) 119
304, 305, 311, 380, 443, 525, 555 Ponto H 135
Perda óssea 57, 58, 64, 65, 66 Ponto J (jugal) 119
Periapical 51, 57, 58, 64, 65, 66, 344, 355, 361 Ponto MAPhW (Medium Anterior Pharingeal Wall) 135
Periodontia 63, 175, 180, 181 Ponto Me (mentoniano) 119
Pijama Noturno 461, 465 Ponto MPPhW (Medium Posterior Pharingeal Wall) 135
Placa do tipo Wraparound 461, 462, 463 Ponto Na (násio) 116
Planejamento 22, 30, 33, 34, 46, 63, 70, 80, 86, 92, 93, 94, Ponto Or (orbitário) 116
100, 101, 142, 143, 145, 146, 152, 156, 157, 164, 165, 166, 167, 174, Ponto P 135
175, 176, 180, 181, 184, 266, 366, 451, 461, 468, 482, 538, 539, Ponto Pm 129
540, 541, 542, 569, 570 Ponto Pog (pogônio) 125
Plano Coronal 107, 116, 117, 118, 119, 121, 122 Ponto Po (pório anatômico) 116
Plano de Camper 107, 116, 117, 119, 121 Ponto Pt 125
Plano de Frankfurt 107, 116, 126, 130, 269 Ponto RGN (retrognático) 135
Plano facial 129 pontos anatômicos 107, 116, 125
Plano mandibular 126, 129, 130, 132, 135 Ponto S (sela) 116
Plano Na – Ponto A 129 Ponto Xi 129
Plano oclusal 86, 107, 113, 125, 126, 129, 131, 135, 145, 150, 151, Posição 1º molar superior 126, 128
244, 260, 275, 322, 342, 470, 486, 498, 510, 511, 514, 516, 541 Posição anteroposterior distal hioide (H – C3) 135
Plano Sagital Mediano 107, 116, 117, 118, 119, 121, 122, 123 Posição anteroposterior mesial hioide (H – RGN) 135
Planos de referência 86, 107, 116 Posição natural da cabeça 143
Plano Vertical Pterigoideo de Ricketts – PTV 107 Posição vertical hioide (H – PM) 135, 136
Platô Júnior® 17, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 386, 389, 394, Posicionamento angular dos braquetes 191
396, 397, 399 Posicionamento mesiodistal dos braquetes 189
Platô Posterior 404, 409 Posicionamento vertical dos braquetes 187, 188
Ponto A (subespinhal) 125 Postulado de Holdaway 130, 133

Preparo ortocirúrgico não convencional 497 Ricketts 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 70, 71, 107, 113, 125, 126, 127,
Prescrição dos braquetes 184 129, 135, 184, 185, 186, 198, 205, 207, 208, 213, 216, 222, 225,
Princípios de oclusão 184, 339, 353 234, 237, 239, 240, 241, 250, 269, 276, 277, 280, 290, 293,
Princípios estéticos 32, 33, 142, 143, 145, 156, 157, 164, 166, 294, 302, 304, 305, 311, 313, 322, 324, 339, 340, 341, 345, 366,
180, 181 386, 394, 399, 404, 407, 432, 434, 436, 440, 448, 450, 471,
Processos coronoides 69 473, 482, 499, 510, 524, 555, 567, 570
Profundidade facial 129, 130, 132 Rima orbitária 38
Profundidade maxilar 129, 130, 131 Roth 184, 185, 186, 404, 482, 555
Projeção nasal 42, 43
Prótese 164, 167, 538
Protocolo SEG® 3D 101, 102, 107, 111, 116, 485, 539
S
Protrusão incisivo 126, 128 Saúde periodontal 146, 340, 433
Segmentação 86, 135, 136, 541
Q Sequência dos fios 187

Sequestros ósseos 77
Quilovoltagem 51 Simetria 36, 40, 85, 86, 107, 113, 117, 118, 119, 120, 124, 152, 153,
163, 244, 260, 486, 524
R Síndrome de Eagle 77
Sobremordida profunda 23, 201, 207, 334, 337, 338, 339,
Radiação 50, 51, 81 380, 382, 405, 407, 408, 462
Radiologia 6, 7, 11, 59 Software 51, 81, 107, 541
Reabsorção radicular 54, 56, 58, 62, 207, 213, 290, 555 Sorriso 30, 34, 36, 37, 41, 102, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148,
Reconstrução tridimensional 55, 62, 72 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 162, 165, 166,
Relação Cêntrica 339, 435 167, 168, 173, 178, 180, 181, 207, 209, 471
Remoção dos braquetes 192 Subpupilar 38, 42, 43
Remodelação óssea 22, 26, 184, 198, 207, 210, 212, 213, 214, Sulco mentolabial 44
222, 223, 234, 250, 262, 266, 273, 274, 276, 277, 278, 281, 282, Sulco nasogeniano 38, 42, 43
290, 291, 294, 302, 305, 313, 322, 326, 329, 334, 336, 338,
340, 341, 346, 347, 353, 378, 380, 382, 386, 394, 399, 404,
405, 407, 409, 418, 427, 436, 448, 468, 471, 482, 499, 510, 525,
T
530 Tábua óssea vestibular 55, 72
Remodelação óssea vertical 334, 336, 378, 380, 382, 404, Tomografia computadorizada 17, 20, 26, 50, 51, 52, 53, 56,
407, 427 59, 60, 63, 69, 72, 92, 258, 322, 325, 349, 366, 408, 415, 489,
Renderização de superfície 104, 108, 114 566
Ressonância magnética 69 Tratamento Reverso Multidisciplinar 17, 539, 540, 542

V
Vias aéreas 88, 89, 108, 114, 135, 136, 245, 260
Viewer 107
Voxel 52, 53, 56, 59, 63, 567
Z
Zênite gengival 150
"Escolha um trabalho de que goste, e não terás que trabalhar nenhum dia na sua vida". Confúcio
“Na ciência como no amor nem nunca nem sempre”.
ISBN 978-85-88020-67-2
©Copyright 2011 by
Ertty Silva
Publisher
Laurindo Zanco Furquim
Direção Geral
Teresa Rodrigues DÁurea Furquim
Diretor Editorial
Bruno DÁurea Furquim
Produção Editorial
Júnior Bianco
Dimensão: 235 x 255 mm

Capa: Laminação fosca com aplicação de Hot Stamping ouro
Papel miolo: Neo Couchê 115 gr. Stora Enso, com aplicação de verniz semi-fosco total
Tipologia: Baskerville MT Std / ChaletBook / Bank Gothic
Impressão e acabamento
R.R. Donnelley
Dental Press Editora

Av. Euclides da Cunha, 1718 - Zona 5 - CEP 87015-180
Maringá - Paraná - Fone/Fax: (44) 3031-9818
dental@dentalpress.com.br
www.dentalpress.com.br
setembro 2011

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Os casos clínicos apresentados nessa obra foram tratados

Instituto Nacional da Propriedade Industrial:

S586s Silva, Ertty Impressão

Idealizador dos Sistemas Ertty

Especialista, Mestre e Doutoranda em

Ary dos Santos-Pinto

Bruno Frazão Gribel

Carlos Alberto Gasque

Frederico Fenelon Guimarães

João Milki Neto

Lanna Beatriz Canedo Lopes Barriviera

Marcos Nadler Gribel

Ticyane de Oliveira Frota

por me proporcionar força para nunca desistir de

Aos meus pais

seres humanos especiais que, com muita simplicidade,

Aos meus irmãos,

Pelo incentivo e apoio incondicional.

Pela amizade, trabalho, dedicação e compromisso com a Ortodontia.

À equipe da editora Dental Press

por acreditarem nessa ideia e me ajudar a concretizá-la.

Pela honra de compartilhar suas filosofias

Pela ajuda e dedicação de vocês.

À todos os profissionais que passaram pelos cursos de credenciamento,

Pela oportunidade de ensinar e com isso aprender com vocês.

Aos meus pacientes

que são o motivo de tanto estudo e trabalho.

Aos colegas e amigos

Ricardo Maia Make up

Fenelon Radiologia odontológica

Capítulo 2 tomografia computadorizada..................................... 49

Capítulo 3 Protocolo SEG®........................................................................... 99

Capítulo 4 Princípios Estéticos na Ortodontia.................. 141

Capítulo 5 Bases Fundamentais dos Sistemas Ertty......183

Capítulo 6 Ertty Gap®..........................................................................................197

Capítulo 7 Ertty System®............................................................................... 265

Capítulo 8 Platôs Anteriores.................................................................333

Capítulo 9 Platô Posterior®......................................................................403

Capítulo 10 Finalização e Contenção............................................... 431

Capítulo 11 Tendências na Ortodontia...........................................467

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 19

20 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Os “ SISTEMAS ERTTY” “Gap”, que poderíamos traduzir por “intervalo” ou “es-

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 21

22 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 23

24 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 25

26 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

A todos vocês, que fizeram e fazem parte dessa história,

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 27

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 29

1.1 PRINCÍPIOS ESTÉTICOS DA ANÁLISE FACIAL

Os pacientes que buscam auxílio dos profissionais da

Para tanto, o ortodontista deve ter em mente a im-

A avaliação da estética facial bem como sua relação

30 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão

Tendo em vista que a beleza não é absoluta, mas sim

sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão 31

1.3 1.4 1.5

1.3 / 1.4 / 1.5

Harmonia e equilíbrio dentofacial proporcionados pelo tratamento ortodôntico.

32 sistemas ertty: ortodontia ı dtm ı oclusão