TRATAMIENTO DEL MELASMA

Autores Dra. Olenia Pesant Hernndez Dr. Israel Alfonso Trujillo Dermatologa Dermatologa, Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico, Microbiologa

Servicio Participan

INTRODUCCIN En pleno siglo XXI el hombre se preocupa no slo por cuidar de su salud, sino tambin por mejorar su apariencia fsica. Cada vez ms nuestros pacientes se exigen a s mismos por tener una mejor imagen y acuden a consultas de Dermatologa en busca de la solucin a sus problemas por mejorar la esttica facial y corporal. Nuestra especialidad no est al margen de estas preocupaciones ya que trabajamos para mejorar la calidad de vida de aquellos que presentan cualquier enfermedad dermatolgica pero tambin tenemos intenciones de aliviar y resolver aquellos trastornos cutneos que afectan la esttica facial. En nuestro clima, donde impera el sol prcticamente durante todo el ao, se condiciona la aparicin de mltiples afecciones dermatolgicas que surgen a partir de las radiaciones solares afectando la esttica facial, como es el melasma. Existen otros factores que pueden desencadenarlo como son los disturbios hormonales, el embarazo, los anticonceptivos orales y la ditesis gentica, pero cualquiera de ellos debe ir asociado con la exposicin solar para que aparezca o se mantenga el melasma, que es una hipermelanosis que afecta sobre todo al sexo femenino y que es motivo continuo de consultas en la prctica dermatolgica. Histolgicamente segn el sitio donde se acumule el pigmento, el melasma puede ser epidrmico, drmico o mixto. La cosmiatra es una sub-especialidad dentro de la Dermatologa que se dedica al cuidado de la piel y al manejo de aquellas afecciones que producen alteraciones estticas. Constituye una prioridad poder satisfacer las necesidades de la atencin dermatocosmetologa y se justifica protocolizar las acciones a desarrollar para lograr que los pacientes afectados mejoren su apariencia personal y as desarrollar la excelencia en los servicios asistenciales de dermatologa en el Hospital Hermanos Ameijeiras. OBJETIVOS

Realizar las investigaciones necesarias para confirmar el diagnstico de melasma epidrmico en los pacientes remitidos a las consultas especializadas de cosmiatra Aplicar tratamiento ptimo y actualizado a los pacientes con diagnstico confirmado de melasma epidrmioco

DESARROLLO Procedimientos y herramientas de trabajo

Universo
Pacientes con diagnstico clnico, histolgico, o uno de ellos, de melasma epidrmico.

Procedencia de los pacientes

Pacientes remitidos de las consultas generales de Dermatologa de las reas de salud de los municipios de centro Habana y Habana Vieja y pacientes hospitalizados, valorados previamente por el dermatlogos. Estos pacientes sern remitidos a la consulta especial de Cosmiatra en el rea de atencin ambulatoria del hospital Hermanos Ameijeiras. Criterios de admisibilidad Pacientes con diagnstico clnico de melasma, con o sin confirmacin histolgica.

Datos de Identidad del paciente

Se recoger nombre y apellidos de los pacientes, edad en aos, sexo, raza, estado civil, ocupacin, direccin particular, telfono o correo electrnico y nmero de historia clnica.

Criterios diagnsticos y teraputicos del melasma

Sospecha clnica: mculas hiperpigmentadas de color marrn claro u

oscuro, de bordes bien definidos que se desarrolla lenta y simtricamente, localizadas en la cara.

lesiones hiperpigmentadas de la cara donde de acuerdo a la localizacin del pigmento se clasificar en epidrmico, drmico y mixto, lo cual determinar la profundidad de la afeccin. Teniendo en cuenta la variacin en la respuesta teraputica donde a mayor profundidad menor respuesta, decidimos incluir en este protocolo solamente a los pacientes con diagnstico de melasma epidrmico realizado a travs del estudio histopatolgico.

Diagnstico: con la sospecha clnica, se realizar biopsia de piel de las

Puede ser utilizada tambin la lmpara de luz de Wood para confirmar la profundidad, si la mancha es ms evidente con esta luz podemos suponer que estamos en presencia de un melasma epidrmico.

Tratamiento Evitar la exposicin solar Vitamina C (500 mg) dos tabletas diarias Protector solar (FPS 15 o 30) aplicar en la cara por la maana antes de la exposicin al sol. Jabn de peloides Naurij. Dejar la espuma durante 15 minutos y enjuagar con abundante agua. Hidroquinona 4 %, sola o combinada con retinoides (Tretinona) y esteroides. Aplicar por la noche limitndola a las lesiones pigmentadas. cido azelaico 20 %, aplicar dos veces al da, durante 6 meses, puede causar irritacin los primeros das por lo que se usa con cuidado. crema, o uno de ellos, aplicar en el rostro 1 vez/mes por 6 meses (ver GP).

Peeling qumico: cido saliclico 30 % en locin y cido retinoico 5 % en

Peeling de Jessner (frmula de cido saliclico 14 g, resorcinol 14 g, cido lctico (85 %) 14 g, etanol para completar 100 mL): aplicar en el rostro una vez al mes en la consulta por 6 meses. (ver GP). Peeling de cido tricloroactico (ATA) 30 %: aplicar una vez al mes en el rostro en la consulta. (ver GP).

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
1ra Eleccin

Proteccin Solar + Vit C + Jabn de Peloides + Hidroquinona 4% + Peeling de cido saliclico 30 % Melasma epidrmico Hidroquinona combinada con Retinoides o Ac. Azelaico 20 % + peeling de Jessner o Peeling ATA 30 %

Mantenimiento

Proteccin Solar + Vit. C + Jabn de Peloides Naurij

Alternativas

MELASMA EPIDERMICO

Alternativas

1ra Eleccin

Mantenimiento

Hidroquinona combinada con Retinoides o Ac. Azelaico 20 % + peeling de Jessner o Peeling ATA 30 % EVALUACIN Y CONTROL

Proteccin Solar + Vit C + Jabn de Peloides + Hidroquinona 4% + Peeling de cido saliclico 30 %

Proteccin Solar + Vit. C + Jabn de Peloides Naurij

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Dermatlogo y personal auxiliar entrenado en cosmiatra Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 100 100 --------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Organizativos

Indicadores de Proceso
% consultas efectuadas/nmero de consultas especializadas de Cosmiatra programadas % pacientes tratados / nmero de pacientes remitidos para tratamiento

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 94-90 94-90

Malo
< 90 < 90

Indicadores de Resultados
% pacientes con cumplimiento de la conducta mdica establecida segn PA % cumplimiento de resultados planificados entre prediccin y resultados % pacientes curados o mejorados / pacientes tratados

Plan
95 95 90-100

Bueno Regular
95 95 90-100 94-90 94-90 80-89

Malo
< 90 < 90 < 80

Informacin a pacientes y familiares A todo paciente o familiar se le informar sobre el tratamiento a realizar y los cuidados que debe tener antes y despus del tratamiento. En los casos de los pacientes que llevan tratamiento con peeling qumico se le har el Consentimiento informado por escrito, el cual se adjuntar a la Historia Clnica del paciente.

Bibliografa 1. Menter A. Rationale for the use of topical corticosteroids in melasma. J Drugs Dermatol. 2004 Mar-Apr;3(2):169-74. 2. Piquero Martin J y cols. ACNE. Editorial Corpogrfica, S.A Caracas- Venezuela 3ra ed. 2000. 3. Torok HM, Jones T, Rich P, Smith S, Tschen E. Hydroquinone 4%, tretinoin 0.05%, fluocinolone acetonide 0.01%: a safe and efficacious 12-month treatment for melasma. Cutis. 2005 Jan;75(1):57-62. 4. Victor FC, Gelber J, Rao B. Melasma: a review. J Cutan Med Surg. 2004 MarApr;8(2):97-102. Epub 2004 May 4