Sistematização da Assistência de Enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1 ± Identificação do paciente: Nome: Idade: Sexo:
Data de Nascimento: Estado Civil: Escolaridade: Endereço:
Cidade:
Peso: Profissão: Convenio: SUS Religião:

2 ± História Pregressa:
Tratamentos anteriores: ( ) Sim ( ) Não / Qual? Doença crônica: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
Alergias: ( ) Sim ( ) Não / Qual?
História da doença atual e queixas principais:

3 ± Antecedentes Familiares: ( ) HAS

( ) Diabetes ( )Coronariopatias:
( ) Obesidade ( )Câncer ( )Outros/ Quais?
rtese / Prótese: ( ) Sim ( ) Não

4 ± Uso de medicamentos contínuos: Principais medicações (em uso ± internato):

5 ± Necessidades Humanas Básicas:

-Familiares:
-Higiene:
-Sono e Repouso:
-Alimentação:
-Moradia:
-Lazer e Recreação:
-Atividade Física:

6 ± Fatores de Risco:
( ) Fumo ( ) Etilismo ( ) Estresse ( ) Obesidade ( ) (
Desnutrição )Sedentarismo
( ) Outras Drogas / Quais?

7 ± Anamnese / Exame Físico:

Sistema Neurológico:
( ) lúcido ( ) orientado ( )confuso ( ) agitado ( ) desorientado ( )pupilas midríase ( )pupilas anisocoricas
Sistema Respiratório:
( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros:
Ausculta Respiratória:
( ) Estertores ( ) roncos ( ) sibilos ( ) outros:
Localização:
( ) Secreção/características:( ) Toss e/características:
 c) Sistema Cardiovascular:
FC:PA:xmmhg. / Pulsos Periféricos:
Extremidades: ( ) Aquecida ( ) Frias segundos Perfusão: ( ) >3 segundos ( ) <3

Mucosas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) úmidas ( ) secas ( ) outros: Acesso venoso:Edema:

d) Sistema Gastrointestinal: Alimentação / Dieta:
Abdome: ( ) arredondado ( ) globoso ( ) escavado ( ) plano ( ) flácido ( ) timpânico ( ) Não timpânico ( )RHA- ( ) RHA+

Eliminação Intestinal: ( ) presentes ( ) ausentes Frequência: Características:

e) Sistema Urinário: Sonda vesical: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Características: Eliminação urinária:

f)Sistema Musculo-Esqueletico :
MMSS: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada unilateral ( )outros:
MMII: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada unilateral ( )outros:
Pele: ( ) palidez ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Assaduras ( ) Integridade Cutân ea

8 ± Reações Humanas no decorrer da semana:

9 ± Diagnósticos de enfermagem (Prioritários):

10 ± Prescrição de Enfermagem:

11 - Evolução
 12 ± Resultados Esperados:

13 ± Considerações Finais