LOGO DA EMPRESA E LOGO DA CIPA

REQUERIMENTO

Ilmoº Sr. Delegado Regional do Trabalho, a empresa LTDA, situada

à , nº , em -(MG), com atividade de , vem, mui
respeitosamente, requerer a V.Sa. alteração na data de Eleição, alteração na
data da Instalação e Posse de sua Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
– CIPA, de seu estabelecimento situado no endereço acima, pois a data real
será em um sábado, domingo, feriado, em período de férias coletivas.

Nestes Termos
Pede Deferimento.

– MG, de de 200 .
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ATA DE REUNIÃO PARA CONSTITUIR A COMISSÃO ELEITORAL

CIPA 200 /200 – da Empresa

A LTDA

Aos dias do mês de do ano de dois mil e , foi constituída a

Comissão Eleitoral para acompanhar a Eleição da CIPA, gestão 200 /200 ,
cuja eleição será realizada no dia de de 200 , a partir das 08:00
horas.

Ficou também decidido que o Treinamento para os componentes da CIPA,

nova Gestão, será ministrado por , no .

Componentes da Comissão:
- e
- .

– MG, de de 200 .
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Extrema, de de 200 .

AO
SINDICATO

Rua , Nº – Sala
Bairro
CEP.: -
– MG

Prezados Senhores:

Remetemos em anexo, o Edital de Convocação para Eleição da CIPA, da

empresa LTDA, de (MG).

Favor protocolar uma via dos documentos e nos devolver, para que possamos
compor o processo da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA
Gestão 200 /200 .

Atenciosamente,
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EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO

A LTDA, através da Comissão Eleitoral

formada por e , convocam os empregados desta
empresa para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora – NR-5,
aprovada pela Portaria nº 08 de 23/02/99 baixada pelo Ministério do Trabalho,
a ser realizada, em escrutínio secreto, no dia de de 200 , com
início às 08:00 horas, no Escritório, sito à Rua , nº , nesta cidade.

Conforme a Norma Regulamentadora NR-5, serão eleitos membros efetivos

e membros suplentes.

As inscrições estarão abertas do dia / /200 até o dia / /200 , das

08:00 às 17:00 horas, no escritório, no endereço acima descrito.

– MG, de de 200 .
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EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO

A LTDA, através da Comissão Eleitoral

formada por e , convocam os empregados desta
empresa para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora – NR-5,
aprovada pela Portaria nº 08 de 23/02/99 baixada pelo Ministério do Trabalho,
a ser realizada, em escrutínio secreto, no dia de de 200 , com
início às 08:00 horas, no Escritório, sito à Rua , nº , nesta cidade.

Estão disponibilizadas vagas para membros efetivos e vagas para membros

suplentes, conforme NR-5.

Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos:

- ;
- ;
- ;
- e
- .

– MG, de de 200 .
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ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS

CIPA 200 /200 da Empresa

A LTDA

Aos dias do mês de , do ano de 200 , no local designado no Edital

de Convocação, com a presença dos membros da Comissão Eleitoral: e ,
instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos às 08:00 horas. O
Presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votação
verificou-se que não houve ocorrências. Às 16:00 horas, o Presidente declarou
encerrados os trabalhos de eleição, verificando-se que compareceram 0 ( )
empregados. Logo após, passamos à apuração, na presença dos membros da
Comissão Eleitoral, e dos inscritos. Após a apuração chegou-se ao seguinte
resultado:

TITULAR
- – votos.

SUPLENTE
- – votos.

Após a classificação, dos representantes dos empregados por ordem de

votação, do titular e suplente, esses representantes escolheram A para Vice-
Presidente.

Demais votados em ordem decrescente de votos:

- – 0 votos,
- – 0 votos,
- Votos em branco – 0 votos.
- Votos nulos – 0 votos.

E para constar, mandou o Presidente da mesa fosse lavrada a presente Ata, por
mim assinada, , pelos membros da mesa e pelos eleitos.
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Extrema, de maio de 2005.

À
A LTDA

A/C.: Srta.

REF.: Estabilidade de membros da CIPA.

A empresa , através dos profissionais, - Consultores em Segurança

do Trabalho, vem através desta alertar quanto ao período de estabilidade dos
membros da CIPA.

Conforme item 5.8 da Norma Regulamentadora da Portaria 3.214/78 do MTE:

“É vedada a dispensa arbitrária ou sem justa causa do empregado eleito para
cargo de direção de Comissões Internas de Prevenção de Acidentes desde o
registro de sua candidatura até um ano após o final do mandato.”

Segue informações:

Empregado: Gestão da CIPA: Período de Estabilidade:

Atenciosamente,
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, de de 200 .

AO
SINDICATO

Rua , nº
Bairro
CEP.: -
– MG

Prezados Senhores:

Atendendo à C.C.T., passamos a informar o resultado da Eleição da CIPA

Gestão 200 /200 , da empresa LTDA:
- – 0 votos;
- – 0 votos;
- – 0 votos;

A composição da CIPA, Representantes dos Empregados ficou assim

constituída:

TITULARES:
- – Vice-Presidente;
- .

SUPLENTES:
- ;
- .

Favor protocolar uma via e nos devolver, para fins legais.

Atenciosamente.
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COMUNICAÇÃO DE TREINAMENTO

Extrema, de de 200 .

De conformidade com a Norma Regulamentadora NR-5, Portaria Mtb 3214/78

e da Portaria SSST n.º 8/99 em seus subitens 5.32; 5.33; 5.34; 5.35 e 5.36,
informamos que o treinamento para Cipeiros, com duração total de 20 horas,
de caráter OBRIGATÓRIO para os membros da CIPA, titulares e suplentes
deverá ocorrer nas seguintes condições:

DATAS HORÁRIOS LOCAL

RELAÇÃO DOS PARTICIPANTES

NOME
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ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA

DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA 200 /200 – da Empresa

A LTDA

Aos dias do mês de do ano de 200 , nesta cidade, presente

o Gerente da Empresa, bem como os demais presentes, reuniram-se para
Instalação e Posse da CIPA desta empresa, conforme o estabelecido pela
Portaria nº 08/99, , representante da Empresa e Presidente da sessão,
tendo convidado a mim, para Secretária da mesma, declarou
abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunião, quais sejam:
Instalação e Posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou
instalada a Comissão e empossados os Representantes do Empregador:

TITULARES
-

SUPLENTES
-

Da mesma forma declarou empossados os Representantes eleitos pelos

Empregados:

TITULARES
-

SUPLENTES
-

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA , tendo sido

escolhido entre os Representantes eleitos dos Empregados para Vice-
Presidente. Os Representantes do Empregador e dos Empregados, em comum
acordo, escolheram também para Secretária da CIPA, sendo sua
substituta . Nada mais havendo para tratar, o Presidente da Sessão deu
por encerrada a reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA
ora instalada será de 01 (um) ano a contar da presente data. Para constar,
lavrou-se a presente Ata, que, lida e aprovada, vai assinada por mim,
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Secretária, pelo Presidente da Sessão, por todos os Representantes eleitos

inclusive os suplentes, e pelos membros da Comissão Eleitoral.
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CALENDÁRIO ANUAL DE REUNIÕES ORDINÁRIAS DA

CIPA 200 /200 – da Empresa

A LTDA

Número Data Hora Local

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
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PLANO DE TRABALHO DA COMISSÃO INTERNA

DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA 200 /200 – da Empresa

A LTDA

01) ;
02) ;
03) ;
04) ;
05) ;
06) ;
07) ;
08) ;
09) e
10) .
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REQUERIMENTO

Ilmoº Sr. Delegado Regional do Trabalho, a empresa LTDA, situada

à , nº , em -(MG), com atividade de , vem, mui
respeitosamente, requerer a V.Sa. o registro da Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes – CIPA, de seu estabelecimento situado no endereço
acima, de conformidade com o Art. 163, da CLT e a NR-5, da Portaria nº 8 de
23/02/1999. Para tanto, anexamos os seguintes documentos: Editais de
convocação, Comunicado ao Sindicato da Categoria Protocolado, cópias das
Atas da Constituição da Comissão Eleitoral, da Eleição e da Instalação e
Posse, Calendário Anual das Reuniões Ordinárias, Plano de Trabalho da
CIPA, Livro de Atas para autenticação, CAGED do mês da eleição e Cartão
do CNPJ.

Nestes Termos
Pede Deferimento.

– MG, de de 200 .