ACONSELHAMENTO DE LUTO: FUNCIONA?

COLIN MURRAY PARKES

Vários estudos bem conduzidos confirmaram um grande risco de distúrbios

psiquiátricos e psicossomáticos associados com a morte de uma pessoa
amada. Só nos últimos anos, porém, foram feitos estudos para verificar a
efetividade das várias formas de aconselhamento que foram introduzidas na
esperança de reduzir este risco.

Os médicos clínicos geralmente se deparam com o problema de decidir se

fazem uso destes serviços, como escolher entre os vários serviços disponíveis
e que ações eles, como médicos, podem tomar para evitar algumas das
consequências danosas do luto. Neste trabalho reviso alguns estudos
científicos recentes de aconselhamento em luto, numa tentativa de oferecer
respostas a estas questões. Só os estudos comparativos sistemáticos são
considerados, dando-se atenção particular àqueles que usam alocação
aleatória para obter grupos satisfatórios de controle. Existe alguma evidência
de que a antecipação reduz o trauma do luto, mas não sei de nenhuma
avaliação satisfatória de serviços que oferecem orientação apenas antes e não
após o luto. Por outro lado, dois serviços que oferecem ajuda antes e após o
luto foram avaliados e são revistos abaixo.

O desenho básico de pesquisa que foi seguido na maioria dos estudos é

simples. As pessoas enlutadas são identificadas ou através dos hospitais onde
ocorreu a morte ou através da notificação oficial da morte. Após distribuição
aleatória em dois grupos, se oferece a um grupo a ajuda de um serviço de luto
e ao outro não. Os índices de recusa variam de 6% a 37%. Depois de se
prestar o serviço, os dois grupos são contatados mais uma vez pelos
entrevistadores da pesquisa que usam medidas quantitativas do estado de
saúde ou mudança na saúde para avaliar o resultado. Diferenças entre os
grupos são testadas para significância por métodos tradicionais. Os estudos
variam em tipo de luto; localização geográfica, distribuição de idade, religião e
status socioeconômico das populações amostradas; tipos de aconselhamento
de luto; tamanho da amostra; e medidas de resultado usadas. Não
surpreendentemente, eles também variam na magnitude das diferenças
observadas, alguns resultados atingindo altos níveis de significância e outros
mostrando pouca ou nenhuma diferença entre os grupos.

Os serviços que foram avaliados são de três tipos: (a) serviços profissionais
realizados por médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos
treinados; (b) serviços voluntários nos quais voluntários selecionados e
treinados são supervisionados por profissionais; e (c) grupos de autoajuda em
que pessoas enlutadas oferecem ajuda a outras pessoas enlutadas com ou
sem supervisão de profissionais. Cada um destes serviços pode oferecer
aconselhamento individual ou em grupo.
Serviços profissionais oferecendo apoio individual. Conheço três estudos bem
conduzidos destes serviços: o estudo de Raphael que deu apoio a viúvas de
“alto risco” em Sidney, Austrália; a avaliação de Gerber de um serviço para
pessoas idosas enlutadas em Nova York; e o estudo de Polak de um serviço
para as famílias de pessoas que tiveram relato de morte repentina em Denver,
Colorado.

Evidência convincente para a efetividade de aconselhamento de luto por um

profissional vem do estudo de Raphael com 31 viúvas selecionadas, de alto
risco, que foram comparadas com 33 viúvas em um grupo controle. A avaliação
de risco foi feita por meio de um questionário desenvolvido por Maddison e
Walker, que mede a extensão em que a pessoa enlutada vê suas famílias como
não suportivas, seu luto como traumático, seu casamento como ambivalente e
sua vida complicada por outras crises além da perda.

Neste caso, o apoio foi dado pela própria Raphael, uma psiquiatra com muita
experiência anterior de trabalho com pessoas enlutadas. Os clientes tiveram de
uma a nove entrevistas longas em suas casas (média de quatro entrevistas)
durante o período de 6 a 12 semanas após a perda. Raphael visou oferecer “...
suporte nos processos de luto (grieving) e pesar (mourning): encorajamento
para expressão de vários afetos de luto, tristeza, raiva, ansiedade,
desesperança, desamparo, desespero; e facilitação do processo de luto com
revisão dos aspectos positivos e negativos da relação perdida. O conselheiro
se tornava, temporariamente, um membro adicional da rede social do enlutado,
oferecendo uma interação de apoio nas áreas de assistência em que a pessoa
enlutada percebia que a rede social básica estava falhando em satisfazer suas
necessidades. Os sujeitos não eram considerados ‘doentes’ ou ‘pacientes’...
perdas antigas não resolvidas geralmente eram muito significativas no luto
atual e frequentemente precisavam ser trabalhadas ao mesmo tempo” Estes
objetivos e métodos de aconselhamento eram similares às abordagens
adotadas na maioria dos outros estudos.

Treze meses após a perda, um índice de mudança na saúde mostrou

diferenças entre os grupos apoiados e os não apoiados que foram significativas
ao nível de 2%. A maior diferença foi no número de sintomas novos ou piores
que tinham levado a consultas médicas. Estes foram muito menor no grupo
apoiado do que no não apoiado (21 e 47 consultas – p<0.001). Os resultados
mais impressionantes vieram das viúvas que tinham percebido suas famílias
como “inúteis”. Entre estas, a diferença entre o grupo apoiado e o não apoiado
atingiu o nível de 0.1% de significância. A efetividade do questionário como um
preditor de risco para a saúde foi confirmada ao se comparar o grupo de
controle não apoiado com um segundo grupo de controle de viúvas de “baixo
risco” não apoiadas (p<0.001). O grupo de viúvas de alto risco que tinha sido
apoiado por Raphael não apresentou mais deterioração na saúde do que o
grupo de baixo risco não apoiado. Podemos justificadamente concluir, portanto,
que o efeito deste tipo de intervenção foi reduzir o risco para a saúde de “alto”
para “baixo”. Em certo sentido, Raphael pode ser vista como tendo oferecido o
suporte que, em outras circunstâncias, teria sido dado por uma família
suportiva e prestativa.

No estudo de Gerber, uma quantidade variável de suporte foi dada por um

assistente social psiquiátrico ou um enfermeiro psiquiátrico; 53% dos contatos
foram por telefone e o restante ou em casa ou no consultório. Supervisão foi
dada por um psiquiatra e nenhum cliente foi visto após o sexto mês de luto.
Como na maioria dos outros estudos, o conselheiro deveria estimular a pessoa
enlutada a expressar sentimentos de pesar, raiva e culpa em relação ao luto; a
rever a relação com a pessoa falecida; a compreender a natureza de suas
reações emocionais; a “encontrar uma formulação aceitável de sua futura
relação com a representação psíquica do falecido”; a se mover para relações
com outros; a lidar com os problemas legais, financeiros e do lar; e a fazer
planos para suas vidas futuras. Os conselheiros foram instruídos a evitar
interpretar defesas e tendências inconscientes e para evitar solicitude
excessiva ou superproteção do sobrevivente.

Nas comparações dos 116 sujeitos apoiados com os 53 controles enlutados

não apoiados aos dois, cinco, oito e quinze meses após a perda, diferenças
significativas se limitaram principalmente ao período durante o qual se pode
supor que o serviço estava tendo seus efeitos máximos – aos cinco e oito
meses após a perda. Nestas épocas, as pessoas apoiadas receberam
significativamente menos prescrições de drogas, relataram menos consultas
médicas e relataram com menos frequência que tinham se sentido doentes
sem consultar um médico. Os efeitos do serviço foram mais marcantes entre os
homens católicos que tinham dados anteriores de má saúde. As mulheres
judias com saúde ruim previamente e que foram contatadas pelo serviço
tenderam a aumentar seu índice de consultas médicas, talvez porque os
profissionais as estimularam a consultar seus médicos.

Os resultados do estudo de Polak et al. foram muito negativos. Como no

estudo de Gerber, uma grande proporção de contatos foi por telefone. As
famílias foram vistas por duas a seis sessões por um período de uma a dez
semanas. A equipe de apoio “focou em aumentar a efetividade da família para
lidar com sentimentos, decisões e problemas de ajustamento”. Infelizmente, a
interpretação dos resultados é complicada por descombinação acidental dos
grupos de apoio e de controle e por um índice de recusa de 33% entre os
controles. A “proximidade” daqueles no grupo de apoio com a pessoa falecida
era significativamente maior do que no grupo controle, e eles sofreram uma
queda na renda após a perda que foi 43% maior em média do que a queda
relatada pelo grupo de controle. As perdas econômicas foram classificadas
como significativamente mais importantes pelo grupo de apoio do que pelo de
controle e provavelmente influenciaram as reações à perda.
A maioria das medidas de resultado usadas por Polak para testar a diferença
entre os 37 clientes apoiados e os 65 controles, que foram acompanhados seis
meses após a perda, foram medidas de estado de saúde ao invés de mudança
na saúde. Não surpreendentemente, em vista dos resultados de Gerber sobre
a influência do estado de saúde prévio, não surgiram diferenças significativas
entre os grupos ajudado e não ajudado. Uma das duas medidas de mudança
de saúde, porém, realmente sugere uma diferença entre os grupos. Polak fez
classificações médicas e psiquiátricas antes e após o luto (bereavement).
Embora o grupo de controle não apresentasse um aumento substancialmente
maior nas classificações médicas após o luto (bereavement) do que o grupo
apoiado (os aumentos foram 26% e 21%), eles tiveram um aumento muito
maior nas classificações psiquiátricas (30% e 12%). A significância desta
diferença não pode, porém, ser testada a partir dos números publicados por
Polak. À luz destas observações, não se pode dizer que os resultados apoiam
a conclusão de que “as técnicas de intervenção dos sistemas sociais
atualmente disponíveis não são adequadas para produzir mudança efetiva dos
sistemas sociais”.

Serviços profissionais oferecendo apoio de grupo. Uma avaliação de apoio de

grupo foi realizada por Jones (dissertação não publicada, Universidade da
Califórnia, 1979) num estudo de pequena escala de 36 viúvas e viúvos que
foram aleatoriamente designados para terapia de grupo ou nenhuma terapia.
Os sujeitos de Jones eram viúvas predominantemente brancas, de classe
média, que tinham respondido a um anúncio na mídia de Los Angeles
oferecendo ajuda profissional para luto. Apesar do método de seleção todas
foram encaradas como “enlutadas normais”.

De seis a nove meses após a perda, o grupo índice teve três horas por semana
de “terapia” de grupo por oito semanas. Os grupos foram conduzidos por um
“terapeuta licenciado” que designava tópicos para discussão a cada semana,
para esclarecer importantes temas do luto. Um checklist de sintomas e
“inventário de orientação pessoal” foram usados para medir o estado de saúde
e psicológico antes e após a terapia (ou no mesmo período de tempo com o
grupo de controle). Embora não fossem encontradas diferenças significativas
nas medidas entre os grupos apoiado e não apoiado, houve evidência de que
os sujeitos em alto risco, particularmente aqueles com reações de culpa ou
auto-acusação, apresentaram melhora significativa em várias das medidas
enquanto que ocorreu menos melhora nos controles e nos indivíduos de baixo
risco.

Serviços voluntários. Mas precisamos realmente usar o tempo de psiquiatras e

outros profissionais pagos para oferecer serviços que normalmente seriam
prestados por uma família prestativa e suportiva? A questão não é totalmente
razoável porque algumas famílias evidentemente são percebidas como não
prestativas não por falta própria e algumas pessoas enlutadas são mais difíceis
de ajudar do que outras. Em todos os casos, pessoas que oferecem ajuda a
pessoas enlutadas que nunca conheceram, provavelmente precisam mais do
que tato e bom senso, uma razoável compreensão da natureza do luto e a
capacidade de apoiar uma pessoa em stress sem se tornarem esmagadas ou
sobrecarregadas.

Existem, de fato, qualificações buscadas e desenvolvidas por organizações

como a Cruse (para viúvas, viúvos e suas famílias) e elas foram usadas em
todos os três serviços voluntários que foram avaliados: o estudo de Calmeron
(não publicado, 1979) de um serviço para as famílias de pacientes que
morreram de câncer em Montreal; o estudo de Kincey (tese de mestrado,
Universidade de Manchester, 1974) de um serviço para cônjuges de pacientes
que morreram em dois hospitais de Manchester; e o estudo de Parker de um
serviço no sudeste de Londres. Em cada um destes serviços, a maior parte do
suporte foi dada por voluntários selecionados e treinados (vários dos quais
tinham qualificação profissional de alguma forma, mas geralmente sem
treinamento psiquiátrico) sob supervisão estreita de assistentes sociais e
psiquiatras. O apoio foi dado na casa do cliente e incluiu um elemento de “fazer
amizade” bem como os tipos de ajuda descritos por Raphael. Nos estudos de
Cameron e Parkes o apoio também tinha sido dado antes da perda pelo
pessoal da enfermaria em que o paciente tinha morrido, e o serviço de luto foi
visto como parte de um padrão total de assistência à família (ou “hospice
care”).

Cameron realizou entrevistas ao telefone com pessoas próximas de 20

pacientes que tinham falecido 12 meses antes na unidade de cuidados
paliativos do Hospital Royal Victoria de Montreal. Estas foram comparadas com
familiares de 20 pacientes (combinados por idade, sexo, relação com o falecido
e diagnóstico) que tinham morrido em outras enfermarias do mesmo hospital
que não tinham serviços de luto.

As famílias da unidade de cuidados paliativos apresentaram bem menos

deterioração na saúde do que as famílias de controle; elas precisaram de
menos sedativos e tranquilizantes e estavam menos preocupadas com
pensamentos sobre a pessoa morta e com menos raiva e culpa. Três medidas
de ajustamento psicológico apresentaram diferenças significativas (p<0.005),
favorecendo as famílias da unidade de cuidados paliativos. O estudo pode ser
criticado pelo fato dos pacientes serem selecionados para admissão em
diferentes enfermarias e não temos meios de saber como isto pode ter viciado
os resultados.

O serviço estudado por Kincey ofereceu ajuda mínima. Entre os 30 viúvos e

viúvas incluídos, 16 foram designados para voluntários e 14 para assistentes
sociais. Mas só seis foram visitados mais de uma vez e seis dos 14 designados
para as assistentes sociais nunca foram visitados. Quando este grupo foi
comparado com um grupo de controle de 55 outros cônjuges em luto, de seis a
nove meses após a perda, nenhuma diferença significativa no estado de saúde
foi encontrada (não foi feita nenhuma medida de mudança na saúde).

O estudo de Parkes do serviço para parentes de pacientes que estavam

morrendo no St Christopher’s Hospice se assemelhava ao estudo de Raphael
ao focar pessoas enlutadas de alto risco e usar medidas de mudança na saúde
para avaliar o resultado. Neste caso, as avaliações de risco foram feitas por
pessoal da enfermagem na época da morte do paciente com um questionário
preditivo desenvolvido no estudo de luto de Harvard. Os fatores de risco
incluem grudar-se ao paciente antes da morte, raiva ou comportamento de
auto-reprovação, falta de uma família suportiva, baixo status socioeconômico,
idade nova e um pressentimento intuitivo do pessoal da enfermagem de que o
parente enlutado provavelmente enfrentaria mal a situação. Após exclusão de
um pequeno grupo de “necessidade imperativa”, para quem o pessoal sentiu
que não seria ético não dar suporte, o restante dos familiares de alto risco foi
designado (lançando uma moeda) para um grupo experimental (32) ou de
controle (35). Aqueles no grupo experimental receberam a ajuda do serviço
voluntário e os de controle não.

Vinte meses após a perda, os dois grupos foram entrevistados em suas casas
por um entrevistador da pesquisa. Não foram encontradas diferenças entre os
grupos durante o primeiro ano após a introdução do serviço, mas nos próximos
três anos diferenças significativas favoráveis ao grupo apoiado foram
encontradas em duas de três medidas de mudança na saúde – um checklist de
sintomas autônomos novos ou piores (p<0.05) e uma medida de maior
consumo de drogas, álcool e tabaco (p<0.02). Uma medida de mudança na
saúde física e três medidas de estado de saúde favoreceram o grupo
experimental, mas as diferenças não atingiram níveis significativos. Um escore
global distinguiu os grupos (p<0.03).

Como no estudo de Raphael, pessoas enlutadas de alto risco que não foram
apoiadas tiveram escores de saúde significativamente piores do que as
enlutadas de baixo risco (p<0.02), mas houve pouca diferença no resultado
entre o grupo de alto risco apoiado e o grupo de baixo risco não apoiado.
Podemos concluir que o efeito deste serviço, como o de Raphael, foi reduzir o
risco no grupo de alto risco para próximo daquele do grupo de baixo risco.

Grupos de autoajuda. Estes operam com a hipótese de que a pessoa melhor

qualificada para compreender e ajudar com os problemas de uma pessoa
enlutada é outra pessoa enlutada. O Projeto de Viúva para Viúva de Silverman
foi o pioneiro nos EUA, e outros são encontrados na Inglaterra na Associação
Nacional das Viúvas e o “Amigos Compassivos” (para pais que perderam um
filho). Combinando autoajuda com apoio profissional estão a Association for the
Study of Early Infant Deaths (que também apoia pesquisas) e a nova Stillbirths
Association.

O único estudo comparativo sistemático de autoajuda no luto que eu conheço é

o de Vachon, com 162 viúvas de Toronto, com idade abaixo de 70. Foi
oferecido a 68 viúvas aleatoriamente selecionadas um apoio individual e depois
de grupo, dado por viúvas “que tinham resolvido suas próprias reações de luto
e foram treinadas pela autora e seu colega psiquiatra para chegarem com uma
oferta de ajuda”. Uma medida de estado psicológico (questionário de 30 itens
de saúde geral de Goldberg) não apresentou diferenças significativas entre os
grupos ajudado e não ajudado aos 6, 12 e 24 meses após a perda, mas houve
três medidas de mudança psicológica que favoreceram o grupo apoiado no
follow-up aos 12 meses. De interesse particular foi um subgrupo de viúvas que
tiveram altos escores no questionário de saúde geral um mês após a perda e
antes que qualquer oferta de ajuda tivesse sido feita. Os membros deste grupo
de alto risco que receberam apoio estavam melhores do que aquelas que não
receberam nenhum apoio nas cinco medidas, aos seis meses após a perda e
aos 24 meses: só 24% ainda tinham altos escores no questionário,
comparadas com 45% dos controles (p<0.05).

Embora estes resultados não possam ser tomados como conclusivos devido à
combinação imperfeita e atenuação da amostra (36% e 44% nos grupos
apoiado e não apoiado aos 24 meses), eles favorecem a hipótese de que a
autoajuda é de algum valor como um meio de apoio no luto. Este efeito é mais
pronunciado naquelas pessoas que estão mais estressadas pelo luto. Com
apoio, é provável que elas iniciem novas atividades e encontrem novos amigos
após um ano e se sintam menos estressadas após dois anos de luto.

Dra. Vachon é uma enfermeira conselheira com grande experiência no apoio

aos enlutados, mas os grupos de autoajuda que carecem da retaguarda
profissional que ela é capaz de dar, provavelmente não oferecerão um serviço
tão efetivo. O caso de serviços de autoajuda sem alguma retaguarda
profissional deve, portanto, ser visto como não aprovado.

Conclusões. A evidência aqui apresentada sugere que serviços profissionais e

serviços voluntários apoiados por profissionais e de autoajuda são capazes de
reduzir o risco de distúrbios psiquiátricos e psicossomáticos resultantes do luto.
Os serviços são mais benéficos entre as pessoas enlutadas que percebem
suas famílias como não sendo suportivas ou que, por outras razões, são
consideradas como estando em risco especial.

Não devemos assumir que toda pessoa enlutada vai precisar de

aconselhamento, mas aqueles que realmente precisam parecem se beneficiar
das oportunidades de expressar a dor, serem reassegurados sobre a
normalidade dos sintomas fisiológicos que acompanham o luto e a chance de
fazer um balanço de sua situação atual de vida e começar a descobrir novas
direções. Tanto a permissão para o enlutar-se quanto a permissão de parar o
pesar do luto podem ser necessárias. Meu próprio estudo sugere que um
conselheiro leva cerca de um ano para se tornar proficiente. Vários
conselheiros voluntários se deparam com profissionais rivais (que geralmente
têm menos experiência no trabalho com os enlutados) que podem até ser
capazes de abordar algumas das formas patológicas de reação ao luto.

O pessoal da área médica tem um importante papel a desempenhar no apoio

aos conselheiros voluntários e em dar suporte para as pessoas enlutadas.
Geralmente eles estão numa posição de avaliar a necessidade de
aconselhamento e de introduzir um conselheiro de forma a minimizar qualquer
sentimento de intrusão (em geral mais na cabeça do cuidador do que na da
pessoa enlutada).

Contatos por telefone e consultas no consultório não substituem as visitas

domiciliares. Se a ajuda puder ser dada tanto antes quanto depois da perda,
isto pode aumentar ainda mais as chances de sucesso. O valor de serviços que
não têm o suporte de membros treinados e experientes de profissões
assistenciais ainda precisa ser estabelecido.

O luto por morte não é o único tipo de luto que chama a atenção da profissão
médica. Uma pessoa pode enlutar-se pela perda de um membro, da casa, do
lar e outras coisas mais. Estabelecer a eficácia do aconselhamento de luto
após a morte é apenas o primeiro passo no campo da medicina preventiva
cujas implicações só agora se começam a estabelecer.