SERVIÇO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO

PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES – ADULTO

Nome: ............................................................................................ Nº. Prontuário ...................

Data de Nascimento: .................................................................... Idade: .................................
Endereço: ............................................................................. Telefone ......................................
Sexo: ................................................. Estado Civil: ..................................................................
Escolaridade: ..................................................... Religião: ........................................................
Local de Trabalho: ............................................ Profissão: .....................................................
Filiação: Pai:..................................................................................... Idade:...............................
Local de Trabalho: .......................................................................... Profissão:.........................
Mãe: .................................................................................................. Idade:...............................
Local de Trabalho: .......................................................................... Profissão: ........................
Encaminhamento: ......................................................................................................................
Queixa principal ou motivo de consulta: .................................................................................
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Tratamentos Anteriores: ...........................................................................................................

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História de Vida:
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História Familiar:
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Situação de Vida Atual: .............................................................................................................
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Usa de algum tipo de medicação: .............................................................................................
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Alguma doença
preexistente: ................................................................................................................................
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Antecedentes familiares (Quadros Psiquiátricos):
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História Socio-econômica e ocupacional, observações gerais
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Data da Entrevista: ........................................

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Assinatura do profissional
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Assinatura do paciente