Actualizacin Mdica Peridica

Nmero 58 www.ampmd.com Marzo 2006 ARTICULO DEL MES

Dr. Jos Agustn Arguedas Quesada

DIETARY APPROACHES TO PREVENT AND TREAT HYPERTENSION. A SCIENTIFIC STATEMENT FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION

Referencia bibliogrfica

ppel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension. A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006;47:296-308. Objetivo del artculo

l objetivo del artculo es resumir las evidencias cientficas disponibles, y presentar recomendaciones actualizadas sobre la eficacia de los factores relacionados con la dieta para reducir la presin arterial. Caractersticas del artculo

El artculo representa una posicin cientfica de la Asociacin Americana del Corazn, que actualiza las recomendaciones previas publicadas en 1998. Se basa principalmente en evidencias obtenidas de revisiones sistemticas, aunque tambin se discuten algunos hallazgos de estudios individuales. Resultados y conclusiones Los autores dividen la informacin en dos secciones, una que comprende los factores dietticos que se ha demostrado que reducen la presin arterial, y otra para aquellos con efecto limitado o incierto. Adems, agregan algunas consideraciones especiales relacionadas con la dieta en ciertos grupos de la poblacin.

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I.

Factores dietticos que reducen la presin arterial:

1. Abundantes evidencias de estudios observacionales y de ensayos clnicos documentan que el peso est directamente asociado con la presin arterial. La importancia de esa relacin aumenta por la elevada prevalencia de sobrepeso y de obesidad a nivel mundial. 2. Con raras excepciones, los ensayos clnicos han mostrado que la prdida de peso disminuye la presin arterial. Un meta-anlisis de 25 estudios detect que con un descenso de peso de 5.1 Kg se consegua en promedio una disminucin de 4.4 mm Hg en la presin sistlica y de 3.6 mm Hg en la diastlica. En general, entre mayor es la prdida de peso tambin es mayor el descenso de la presin. 3. La prdida modesta de peso, con o sin restriccin de sodio, puede prevenir el desarrollo de hipertensin entre los individuos prehipertensos con sobrepeso, y disminuir los requerimientos de frmacos antihipertensivos. Idealmente debe alcanzarse un ndice de masa corporal menor de 25 Kg/m2. 4. El mantenimiento de un alto nivel de actividad fsica es un factor crtico para no recuperar el peso perdido. Debido a las dificultades para mantener el peso, es crtico prevenir el aumento en quienes tengan un peso corporal normal. 5. A medida que aumenta la ingesta de sal en la dieta tambin lo hace la presin arterial. Al contrario, la reduccin de sodio produce una respuesta directa y progresiva en la presin arterial, tanto en los hipertensos como en los sujetos normotensos. 6. Los ensayos clnicos controlados han mostrado que la reduccin de la ingesta de sodio puede prevenir la hipertensin y facilitar el control farmacolgico en los hipertensos. 7. La respuesta en la presin arterial a los cambios en la ingesta de sodio es heterognea. En general, la respuesta tiende a ser mayor entre los negros, las personas de edad media o avanzada, y los individuos con hipertensin, diabetes o enfermedad renal crnica. Se ha planteado la hiptesis de que la sensibilidad a la sal es un fenotipo que refleja enfermedad renal subclnica. 8. Es difcil definir la cifra mxima recomendada de ingesta diaria de sodio, debido a que la relacin con la presin arterial es directa y progresiva, sin un umbral aparente. Se ha sealado que 1.5 g de sal al da (65 mmol por da) es el mnimo necesario para proporcionar una alimentacin nutritiva. Aunque ese valor debera ser posiblemente el ideal, no es fcil conseguirlo en la actualidad, por lo que se recomienda un lmite mximo de 2.3 g (100 mmol) de sodio por da. 9. La recomendacin de disminuir la ingesta de sal debe extenderse a toda la poblacin. 10. Aunque los resultados de estudios individuales han sido inconsistentes, 3 meta-anlisis han mostrado que la ingesta elevada de potasio se asocia con reduccin de la presin arterial en los individuos normotensos e hipertensos. El efecto del aumento de potasio sobre la presin arterial parece ser especialmente importante en los negros. 11. La estrategia preferida para aumentar el potasio de la dieta es consumir frutas y vegetales con alto contenido de esa sustancia.

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12. Los efectos del potasio sobre la presin arterial dependen de la ingesta concomitante de sodio: el aumento en la cantidad de potasio tiene un impacto mayor cuando la ingesta de sodio tambin es alta, mientras que la reduccin de la presin al disminuir la ingesta de sal es mayor cuando el consumo de potasio es bajo. 13. Para la poblacin general es razonable recomendar una ingesta de 4.7 gramos (120 mmmol) de potasio por da, que es el mismo contenido de la dieta DASH. 14. Es preferible restringir la ingesta de potasio a menos de 4.7 gramos diarios por el riesgo de hiperkalemia en los individuos que tengan una excrecin alterada de potasio en la orina. Entre esas condiciones se encuentran el uso de los inhibidores de la ECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II, los antiinflamatorios no esteroideos y los diurticos ahorradores de potasio, as como enfermedades concomitantes como la diabetes, la insuficiencia renal crnica, la insuficiencia cardiaca severa y la insuficiencia adrenal. Los adultos mayores pueden tener varias de esas condiciones. 15. Existe una relacin directa entre la ingesta de bebidas alcohlicas y la presin arterial, particularmente cuando el consumo es mayor de dos tragos al da. Esta relacin es independiente de otros factores como edad, obesidad o ingesta de sal. La disminucin en la ingesta de bebidas alcohlicas produce una disminucin dosis dependiente en la presin arterial, tanto en los hipertensos como en los sujetos normotensos. El consumo de bebidas alcohlicas debe limitarse a 2 tragos por da en los hombres, y 1 trago por da en las mujeres y en los sujetos de bajo peso corporal. 16. Las dietas vegetarianas se han asociado con reduccin de la presin arterial. Varios aspectos relacionados con la dieta vegetariana que pueden influir son la reduccin de peso, la ingesta aumentada de potasio, la baja ingesta de alcohol, el alto contenido de fibra, y factores no alimentarios como el aumento de la actividad fsica. 17. La dieta DASH ha producido descensos rpidos de la presin arterial (en promedio 5.5 mm Hg en la presin sistlica y 3.0 mm Hg en la diastlica) en comparacin con la dieta control. La dieta DASH hace nfasis en las frutas, los vegetales y los productos bajos en grasa, incluyendo granos enteros, pollo, pescado y nueces, mientras que se reducen las grasas, las carnes rojas, los dulces y las bebidas que contengan azcar. Aunque la dieta DASH redujo la presin arterial en todos los subgrupos de pacientes, el efecto fue mayor en los negros y en los hipertensos. 18. Aunque la dieta DASH reduce la presin arterial con varios niveles de ingesta de sodio, el efecto es menor cuando el consumo de sodio es bajo. 19. Dietas ricas en protenas o en grasas no saturadas, en lugar de carbohidratos, tambin han reducido la presin arterial. II. Factores dietticos con efecto limitado o incierto sobre la presin arterial: 1. Varios ensayos clnicos pequeos han documentado que los suplementos alimenticios con alto contenido de cidos grasos poliinsaturados omega-3 (corrientemente llamados aceite de pescado), pueden disminuir la presin arterial en los hipertensos, con un efecto mnimo

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en los normotensos. Sin embargo, las altas dosis requeridas y los efectos adversos son inconvenientes para recomendarlo como rutina para reducir la presin arterial. 2. No hay datos suficientes para recomendar una ingesta aumentada de fibra en la dieta como estrategia aislada para reducir la presin arterial. 3. No hay evidencias suficientes para recomendar los suplementos de calcio o de magnesio con el objetivo de reducir la presin arterial. 4. Hay algunas evidencias de que las poblaciones que ingieren dietas ricas en carbohidratos y bajas en grasas tienden a tener cifras de presin arterial menores. Tambin hay datos de que las dietas para bajar de peso con un bajo ndice glicmico reducen ms la presin arterial que las que tienen un ndice glicmico estndar. Se requiere de informacin adicional para poder dar recomendaciones especficas sobre la cantidad y el tipo de carbohidratos que brinda los mayores beneficios sobre la presin arterial. 5. La reduccin de la ingesta de grasa saturada no parece tener un efecto significativo sobre la presin arterial. 6. La ingesta de grasa poliinsaturada omega-6 tiene poco efecto sobre la presin arterial. 7. Es incierto el efecto sobre la presin arterial de la ingesta de grasa monoinsaturada. 8. Estudios observacionales y algunos ensayos clnicos han documentado descensos de la presin arterial con aumentos en la ingesta proteica, en especial, las protenas de origen vegetal. Sin embargo, es incierto si los efectos son debidos a la ingesta proteica aumentada o a la reduccin en los carbohidratos. 9. Dos estudios han demostrado relacin entre la ingesta de colesterol y las cifras de presin arterial, especialmente la presin sistlica. Sin embargo, la escasa cantidad de informacin impide hacer cualquier conclusin al respecto. 10. Todava es incierto si una ingesta aumentada de vitamina C es eficaz para reducir la presin arterial. III. Otros aspectos relacionados 1. Existe una cantidad creciente de informacin que indica que algunos factores genticos, la mayora de los cuales influyen sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el manejo de la sal en el rin, afectan la respuesta de la presin arterial ante la ingesta de sal. 2. Pocos estudios han evaluado los efectos combinados de mltiples intervenciones simultneas en la dieta y en el estilo de vida. En ellos, la respuesta total ha sido menor que la suma de los componentes individuales. A pesar de eso, los efectos de intervenciones mltiples son generalmente grandes y clnicamente relevantes. 3. Los estudios con intervenciones intensivas con tcnicas modificadoras de la conducta para adoptar un estilo de vida ms saludable han sido realizados en sujetos motivados para ello. A pesar de eso, los resultados son exitosos a corto plazo pero con recidivas a largo plazo.

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4. Los esfuerzos para reducir la presin arterial que ocurren con el aumento de la edad deben iniciarse desde la infancia. 5. Los adultos mayores pueden realizar y mantener cambios dietticos, especficamente reduccin de peso y de la ingesta de sal. Los beneficios clnicos derivados de esa prctica pueden ser mayores en este grupo etario, debido a que las reducciones que se consiguen en la presin arterial son mayores que en los individuos ms jvenes y a que su riesgo cardiovascular es tambin mayor. 6. La prevalencia de la hipertensin arterial y de sus complicaciones es mayor en los negros. Como ya se mencion, ese grupo tambin tiene una respuesta mayor en el descenso de la presin arterial con varias medidas no farmacolgicas, incluyendo la reduccin de sodio, el aumento en el consumo de potasio y la dieta DASH. Por lo tanto, los beneficios potenciales de estos cambios dietticos pueden ser sustanciales en los negros, y pueden ayudar a disminuir la disparidad tnica en la prevalencia de la enfermedad cardiovascular. 7. Los mdicos pueden tener una poderosa influencia sobre el deseo de sus pacientes para adoptar cambios en el estilo de vida, a travs del consejo y del propio ejemplo. Otros recursos que pueden estar disponibles localmente son el profesional experto en nutricin, los educadores en salud y un programa de modificacin de conducta. Los autores concluyen que existe una abundante cantidad de informacin que apoya el concepto de que mltiples factores dietticos afectan la presin arterial. Algunos de ellos efectivamente reducen la presin arterial (cuadro 1), mientras que en otros casos el efecto es pequeo o las evidencias son inciertas. El reto actual es brindar estrategias que conduzcan a cambios dietticos sostenidos en los individuos y en las poblaciones. Cuadro 1. Modificaciones del estilo de vida relacionadas con la dieta que efectivamente reducen la presin arterial Modificacin del estilo de vida Prdida de peso Recomendacin Para las personas con sobrepeso u obesidad, disminuir el peso hasta obtener idealmente un ndice de masa corporal < 25 Kg/m2. Para las personas sin sobrepeso, mantener el ndice de masa corporal deseado (< 25 Kg/m2) Disminuir la ingesta de sal tanto como sea posible, idealmente hasta 65 mmol de sodio al da (1.5 g de sodio o 3.8 g de cloruro de sodio por da) Consumir una dieta rica en frutas y vegetales (8-10 porciones diarias), rica en productos lcteos bajos en grasa (2-3 porciones por da), y reducida en grasa saturada y en colesterol Aumentar la ingesta de potasio a 120 mmol (4.7 g) por da, que es el nivel proporcionado por la dieta tipo DASH Para los que consumen bebidas alcohlicas, restringir a 2 bebidas alcohlicas por da en los hombres y 1 en las mujeres

Reduccin de la ingesta de sal Patrn diettico tipo DASH

Aumento de la ingesta de potasio Reduccin de la ingesta de alcohol

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Comentario Estas nuevas guas de la Asociacin Americana del Corazn tienen como objetivo enfatizar en los profesionales de la salud la importancia que poseen varios factores relacionados con la dieta en la prevencin y en el tratamiento de la hipertensin arterial. En ellas se reafirman cinco factores que han sido propulsados desde hace varios aos como parte de las modificaciones en el estilo de vida, y que se ha demostrado cientficamente que tienen un efecto sobre la disminucin de la presin arterial; ellas son la prdida de peso, la reduccin de la ingesta de sal, la dieta DASH, el aumento de la ingesta de potasio y la reduccin del consumo de bebidas alcohlicas. Otros factores, mencionados ms recientemente, no cuentan todava con la suficiente informacin cientfica slida para poder brindar recomendaciones especficas al respecto. A pesar de que esos cinco factores son extensamente aceptados como parte de las estrategias para prevenir y tratar la hipertensin, es sabido que muchos aspectos inciden de manera negativa sobre su aplicacin y su utilizacin. Por ejemplo en PREMIER, un estudio que evalu la dieta DASH en un nmero grande de individuos se detect que los cambios en la presin arterial en relacin con el grupo control fueron muy pequeos; ese cambio, mucho menor de lo esperado, puede ser explicado en gran parte porque, a diferencia de los estudios originales de DASH, en PREMIER los participantes tenan que comprar y preparar su propia alimentacin, y cuando se revis este aspecto se encontr que las metas propuestas en el tipo de alimentos raramente se haban alcanzado. Fuera del ambiente especial de los ensayos clnicos la situacin es todava ms crtica por distintas razones. En primer lugar, muchos mdicos y miembros de los equipos de salud no tienen ni el tiempo suficiente ni la actitud adecuada para promover la educacin en salud en los pacientes y las poblaciones a su cargo, y resulta mucho ms fcil prescribir un frmaco que tratar de implementar cambios en el estilo de vida de los pacientes. Debe agregarse que tradicionalmente ha existido en los programas curriculares de las escuelas de medicina y de otras ciencias de la salud una enorme deficiencia en el rea de la nutricin, por lo que es frecuente que los profesionales no cuenten con la formacin adecuada para responder a algunas inquietudes de los pacientes en esa rea. Esta deficiencia se agrava todava ms por la escasa disponibilidad en algunas zonas geogrficas de nutricionistas capacitados. Por otro lado, tambin existen limitaciones de parte de los pacientes, de las cuales la ms importante es la seria dificultad para realizar cambios en el estilo de vida y, sobretodo, mantenerlos a largo plazo. A pesar de que el paciente est motivado, y de contar con personal de apoyo especializado, es sabido que muchos no logran cumplir los objetivos. Tampoco puede negarse que existen grandes influencias sociales y culturales que atentan de manera directa contra la implementacin de los cambios en el estilo de vida. A pesar de todas esas limitaciones, es preciso insistir en la importancia de realizar esos cambios, ya que los individuos que lo consigan tendrn beneficios significativos no slo sobre varios factores adicionales de riesgo cardiovascular, sino globalmente sobre su calidad de vida. Como los autores bien lo mencionan, el gran reto es entonces tratar de que, a travs de una serie de prcticas y de polticas de salud, los individuos puedan modificar algunas conductas y la sociedad pueda realizar cambios ambientales sustanciales. Obviamente, esa estrategia

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requiere de la participacin activa de un enorme grupo de individuos a diferentes niveles en la organizacin social, dentro de los cuales los profesionales de la salud deben llevar la directriz, con el objetivo de lograr cambios a largo plazo en el patrn de vida de la poblacin. Para que resulte eficaz, ese proyecto debe implementarse a nivel nacional e iniciarse desde etapas muy tempranas de la vida. Algunos proyectos existentes en otros pases latinoamericanos pueden ser un ejemplo a seguir, si nuestro pas quiere cambiar el rumbo actual. Bibliografa complementaria
2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21:1011-53. 2. Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083-93. 3. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, et al. Effect of protein, monounsaturated fat, and carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart randomized trial. JAMA 2005;294:2455-64. 4. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878-84. 5. Pearson TA, Bazzarre TL, Daniels SR, et al. American Heart Association guide for improving cardiovascular health at the community level. Circulation 2003;107:645-51. 6. Pickering TG. New guidelines on diet and blood pressure. Hypertension 2006;47:135-6. 7. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet: DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Eng J Med 2001;344:3-10. 8. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann Intern Med 2001;134:1-11. 9. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 10. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001;38:1112-7. 1.

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