FICHA DE INSPEÇÃO - AMBULÂNCIA

EMPRESA: NÚMERO DE SÉRIE: PREFIXO / IDENTIFICAÇÃO: DATA:

TIPO DE INSPEÇÃO: MOTORISTA: FRENTE DE SERVIÇO: SEGURANÇA DO TRABALHO:

ITEM DESCRIÇÃO DO DOCUMENTO C NC N/A OBSERVAÇÕES

1 Cilindro de oxigênio portátil com válvula

2 Cinto de segurança
3 Crachá de identificação do Motorista com validade anual do exame
4 Curso de direção defensiva (Motorista)
5 Divisória rígida e fixa entre Motorista e Paciente
6 Documentação do veículo (disponível ? em dia ?)
7 Equipamentos de Proteção Individual - EPI/ Uniforme

8 Equipamentos médicos e medicamentos (checar prazo de validade)

9 Espelhos retrovisores
10 Extintor de incêndio (validade: ____/____/_____)
11 Faróis (alto/ baixo)
12 Iluminação interna
13 Funcionamento dos instrumentos do painel
14 Janelas e portas
15 Limpador de para-brisa
16 Limpeza e conservação do veículo (parte interna e externa)
17 Luzes de freio
18 Luzes de marcha à ré
19 Luzes do painel
20 Maca articulada com rodas

21 Máscara de oxigênio descartável

22 Pedais de comando (acelerador/ embreagem)

23 Pisca alerta
24 Pneus (aspecto de conservação)
25 Profissional qualificado/ habilitado
26 Sistema de freios
27 Suporte para soro
28 Kit Primeiros Socorros
29 Treinamento admissional (Motorista)
30 Triângulo/ Macaco/ Chave de roda/ Estepe
31 Umidificador de oxigênio
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O veículo foi liberado ? ( ) Sim ( ) Não

ASSINATURA DO MOTORISTA : ASSINATURA SEGURANÇA DO TRABALHO:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL :

OBSERVAÇÕES: