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Glaucoma
PRODUO DO HUMOR AQUOSO produzido pelas clulas do epitlio do corpo ciliar, sendo lanado na cmara posterior (entre ris e cristalino). As clulas do corpo ciliar secretam sdio, cloreto e bicarbonato. O processo dependente da anidrase carbnica. Acetazolamida (DIAMOX) um inibidor da anidrase carbnica. Com isso, inibe a produo de humor aquoso e, por isso a presso intra-ocular (PIO) diminui. Catecolamina tambm influencia. O efeito beta-adrenrgico estimula a produo, enquanto que o efeito alfa2-adrenrgico reduz a produo. Nos casos de glaucoma se utilizam colrios beta-bloqueadores e alfa2agonistas (tambm aumenta a drenagem). DRENAGEM DO HUMOR AQUOSO Via Convencional (80-95%) ngulo de Filtrao Irido-Corneano O fluxo da produo de humor aquoso direcionado da cmara posterior para anterior atravs dapupila. Na cmara anterior (entre Crnea e ris), o lquido drenado pelo tecido do ngulo de filtrao iridocorneano. Neste local existe a rede trabecular, que constituda por Esporo Escleral e o Canal de Schlemm (vaso de drenagem). Filtrado pelo canal de Schlemm, o lquido percorre para o Plexo Venoso Episcleral. Agentes Colinrgicos (Miticos), como a Pilocarpina, aumentam a drenagem atravs desta via Agente Midriticos (Cicloplgicos) podem desencadear crise aguda de glaucoma em pacientes com ngulo iridocorneano estreito. Isso no acontece em pacientes com glaucoma aberto. Via Alternativa (5-20%) veo-Escleral Uma parte do humor aquoso drenada sem passar pela rede trabecular. Esta parte difunde-se atravs de canais que correm pela raiz da ris e pelo msculo ciliar at alcanar os vasos da esclera. Latanoprost aumenta o fluxo de humor aquoso drenado por esta via. o tratamento mais usado para glaucoma de ngulo aberto, nos EUA PRESSO INTRA-OCULAR (PIO) Faixa Normal: 12 21 mmHg O causador do aumento de presso sempre ser o Bloqueio da Drenagem do Humor Aquoso DEFINIO DO GLAUCOMA Doena de causa desconhecida caracterizada pela degenerao dos axnios da p apila do nervo ptico, podendo levar a cegueira irreversvel. uma neuropatia da papila ptica

2 GLAUCOMA PRIMRIO DE NGULO ABERTO (90%) a forma mais comum de glaucoma, sendo responsvel por 90% dos casos. a segunda causa de cegueira entre adultos no mundo, perdendo apenas para catarata. Encontra em primeiro lugar no caso de cegueira -se irreversvel. definida por 4 parmetros:
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Neuropatia Glaucomatosa (Alteraes Clssicas na Fundoscopia) ngulo Iridocorneano Aberto Ausncia de Causas Secundrias Incio da Fase Adulta

Tem evoluo INSIDIOSA, BILATERAL e ASSIMTRICA. assintomtica nas fases iniciais, necessitando de consultas para o rastreio. No momento dos primeiros sintomas j houve perda irreversvel da viso. Principais Fatores de Risco:
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Aumento da PIO Idade Avanada Raa Negra Histria Familiar Positiva

Cerca de 15% dos pacientes se encontram com a PIO Normal. Nesses casos, a enxaqueca pode ser um fator de risco. Pacientes com a PIO elevada, mas sem leso glaucomatosa, apresentam um glaucoma suspeito . O uso de corticosterides oculares tpicos so fatores de risco mais importante do que os corticosterides sistmicos. Outros Fatores de Risco:
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Pseudo-Esfoliao da ris Diabete Mellitus HAS

A presso de perfuso ocular diastlica determinada pela diferena entre os componentes diastlicos da presso arterial sistmica e da presso intra-ocular, ou seja, PA diastlica PIO diastlica. Uma reduo desta presso pode gerar isquemia da papila ptica.

Manifestaes Clnicas
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No h sintomas oculares (Dor, Desconforto...) Comprometimento Ocular Assimtrico A principal viso comprometida a Perifrica Doena Insidiosa

Primeiro surgem escotomas na periferia do campo visual, depois h perda da viso perifrica at a Tunelizao Visual.

3 Tonometria Deve ser exame rotineiro em toda consulta oftalmolgica. PIO > 21mmHg fator de risco para glaucoma. Deve ser realizada em todos os pacientes do grupo de risco. Mtodo Mais Utilizado e Confivel: TONOMETRIA DE APLANAO Baseia-se no princpio da Lei de Imbert-Fick, no qual a presso no interior de uma esfera pode ser determinada quando se exerce presso sobre sua superfcie capaz de aplan Utiliza-se o Tonmetro de -la. Goldmann. Outro mtodo utilizado usando o Tonmetro de Schiotz. Diagnstico e Triagem O diagnstico NO pode ser feito pela tonometria! Diagnstico: FUNDOSCOPIA (Direta ou Indireta) e a PERIMETRIA (Computadorizada de Humphrey) O achado clssico a Escavao no Centro da Papila ptica. Na perimetria ser avaliado o campo visual, somente demonstrar alteraes em pacientes que perderam mais de 40% das fibras do nervo ptico. Os pacientes que possuem Indicao:
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PIO> 21 mmHg Brancos >65 Anos Negros >40 anos Histria Familiar Positiva (Parentes de 1 Grau) Diabetes Mellitus Miopia de Alto Grau

Para avaliar o ngulo iridocorneano utilizado a GONIOSCOPIA. Tratamento REDUO DA PIO Reduo da PIO em 20-40%. O paciente deve ser acompanhado com Fundoscopia, Tonometria e Perimetria. Se a PIO no estiver prevenindo a evoluo do quadro, uma nova PIO alvo deve ser estabelecida. O acompanhamento deve ser feito a cada 3-4 meses. Tratamento Farmacolgico Inicialmente com colrios redutores da PIO (Beta-bloqueadores, Anlogos da prostaglandina, alfa2-agonista, inibidores da anidrase carbnica e colinrgicos). Incio do Tratamento: BETA-BLOQUEADOR (Na ausncia de contraindicao): Timolol, Levobunolol e Betaxolol (beta 1- seletivo) Anlogos de Prostaglandina so as segundas drogas de escolha no Glaucoma de ngulo Aberto. Ex: Latanoprosta e Unoprostone. Colinrgicos: Pilocarpina - Induz Miopia Se no atingir a PIO desejada, associar mais uma droga.

4 Cirurgia: TRABECULECTOMIA CIRRGICA O objetivo criar um canal alternativo de drenagem do humor aquoso entre a cmara anterior (Iris e Crnea) e um novo espao entre a esclera e a conjuntiva (Bolha de Filtrao) por onde o lquido pode ganhar a circulao venosa.

GLAUCOMA PRIMRIO DE NGULO FECHADO (10%) Paciente possui ngulo iridocorneano estreito, o que pode comprometer a drenagem do humor aquoso pela rede trabecular. Pode se manifestar de forma aguda, subaguda ou crnica. Via de regra a PIO est muito ELEVADA. mais encontrada na faixa dos 55 aos 70 anos. Fatores de Risco:
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ngulo Iridocorneano Estreito > 40 anos Sexo Feminino ris Plateau (Mulheres Jovens, 30-40 anos... Pensar em glaucoma <50) Pseudo-Esfoliao Diabete Mellitus Hipermetropia

BLOQUEIO PUPILAR o principal mecanismo do Glaucoma de ngulo Fechado. Geralmente ocorre aps os 50 anos, em indivduos predispostos (Cmara Anterior estreita), com isso a ris fica mais prxima do cristalino. A espessura do cristalino aumenta com a idade, podendo assim encostar-se ris dificultando a passagem atravs da pupila. Isso gera um gradiente de presso que acaba por empurrar a ris (ris Bomb) estreitando o ngulo iridocorneano. Este indivduo fica propenso a uma crise aguda de glaucoma. A crise geralmente precipitada por situaes que provocam meia-midrase. O Glaucoma Crnico decorrente a formao de sinquias anteriores perifricas (Aderncia entre a Raiz da ris e a Rede Trabecular) Diagnstico O exame oftalmolgico rotineiro deve avaliar o ngulo iridocorneano (pacientes > 40 anos). O teste de triagem mais usado : TESTE DE VAN HERICK Padro Ouro: GONIOSCOPIA Em caso de dvida na gonioscopia, pode-se lanar mo da Biomicroscopia com Ultra-Som Est indicado:
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Tonometria de Aplanao Fundoscopia Perimetria do Campo Visual

5 CRISE AGUDA DE GLAUCOMA Caso tenha sido provocado pelo mdico, usar colrio alfa-adrenrgico Dapiprazol 0,5%. Geralmente ocorre aps os 50 anos. Manifestao Clnica Quase sempre acomete apenas um olho, de forma ABRUPTA e DRAMTICA. A crise pode simular um quadro de enxaqueca. Na dvida, medir a PIO que se encontra extremamente elevada e confirma diagnstico. Sintomas:
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Dor Ocular e Retro-orbitria Cefalia Frontal Fotofobia Lacrimejamento Nusea e Vmito Sudorese Fria Borramento Visual Viso de Halos em volta de Luzes

Sinais:
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Olho Vermelho Injeo Conjuntival Perilmbica Haze Corneano Pupila em Meia-Midrase PIO extremamente elevada

Tratamento Fase Aguda Objetivo: BAIXAR O MAIS RAPIDAMENTE A PIO. Aps a crise ser controlada com terapia farmacolgica (Drogas Tpicas e Sistmicas), o paciente deve receber interveno a laser (Iridotomia Perifrica a Laser). Tratamento Imediato: Posio Supina + Acetazolamida (500mg) + Dexametasona + Timolol (0,5) + Analgsico e Anti-Hemtico Aps 30 minutos: Monitorao da PIO Se > 35mmHg Usar Glicerol 50% Manitol 20% 1 a 2g/Kg (IV) Aps 1 hora: Pilocarpina (2-4%) 4x/dia Laserterapia: IRIDOTOMIA PERIFRICA COM YAG LASER Cirurgia: IRIDECTOMIA PERIFRICA

6 GLAUCOMA CRNICO DE NGULO FECHADO Palavra-Chave: SINQUIAS Tratamento: IRIDOTOMIA PERIFRICA A YAG LASER

GLAUCOMA CONGNITO Importante causa de cegueira e Ambliopia na criana GC Primrio Criana nasce com um defeito na formao do ngulo iridocorneano. A doena CONGNITA. O ngulo se encontra ABERTO, mas possui defeitos que dificultam a drenagem do humor aquoso. Bilateral em 2/3 dos casos, sendo geralmente assimtrico. Os sinais e sintomas podem aparecer ao NASCIMENTO (Glaucoma Congnito Verdadeiro) ou nos primeiro 2-3 anos (Glaucoma Infantil). Sinais e Sintomas:

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Lacrimejamento Excessivo Crnico (Epfora) Fotofobia Blefaroespasmo Buftalmo (Aumento do Globo Ocular) Aumento da Crnea Crnea Opalescente (Translcida) Edema Corneano

Diagnstico TONOMETRIA + FUNDOSCOPIA Tratamento Tratamento deve ser programado o mais precoce possvel. A terapia SEMPRE CIRRGICA, e o mais rpido possvel evitando passar o primeiro ano de vida. Existem 2 cirurgias: GONIOTOMIA (SEM Opalescncia da Crnea) e TRABECULOTOMIA (COM Opalescncia da Crnea). Em caso de falha teraputica: Trabeculectomia

Sndrome do Olho Vermelho

Principais Achados que Sugerem Gravidade:
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Dor Ocular Acentuada Reduo da Acuidade Visual Sensao de Desconforto Intenso (Fechamento Palpebral Reflexo) Fotofobia Opacidade Corneana Hippio

CONJUNTIVITE So as causas mais comuns de Sndrome do Olho Vermelho Conjuntiva Bulbar reveste o olho at o limbo crneo-escleral. A Conjuntiva Tarsal reveste a face anterior das plpebras. A causa mais comum de conjuntivite a VIRAL, causada, na maioria das vezes pelo ADENOVIRUS. Quadro Clnico e Diagnstico Cursa com presena de secreo ocular, crostas matinais aderindo s plpebras e inflamao da conjuntiva tarsal. Paciente refere areia nos olhos , porm no existe dor, no h reduo da acuidade visual, nem fotofobia, as pupilas so fotorreagentes e normais. Sinais Caractersticos ao Exame da Lmpada de Fenda: y Hiperemia Conjuntival y Secreo y Blefarite Associada y Reao Papilar o Conjuntiva Tarsal Superior y Folculos o Conjuntiva Tarsal Inferior (Conjuntivites Virais, Txicas, Clamdia) y Papilas Gigantes (Conjuntivite Alrgica Crnica, Lentes de Contato, Primaveril) y Pseudomembranas e Membranas (Conjuntivite Bacteriana, Ceratoconjuntivite) Tratamento Compressa de gua Gelada + Colrio Lubrificante Pode ser usado Tetrahidrozolina (vasoconstrictor) com moderao (Cuidado com Efeito Rebote ) CONJUNTIVITE VIRAL COMUM Causada por adenovirus, bastante contagiosa, surtos no inverno e outono. Perodo de incubao de5-12 dias. Ao exame fsico, observa-se reao folicular em plpebra inferior e adenopatia pr-auricular. Durao de 1-2 semanas.

8 FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL Trade: CONJUNTIVITE + FARINGOAMIDALITE + FEBRE DE 38C CERATOCONJUNTIVITE ADENOVIRAL EPIDMICA As caractersticas so de uma conjuntivite viral acrescido de quemose, papilas hipertrofiadas, pseudomembrana e ceratite (punctata, epitelial focal, opacidade corneana que persistem por longo tempo). O paciente reclama dedor ocular, fotofobia acentuada, incapacidade de manter o olho aberto e borramento visual. Pode haver seqelas: Simblfaro (Aderncia entre conjuntiva tarsal e bulbar). Tratamento O mesmo tratamento da conjuntivite comum. Em caso de ceratite com opacidade, usar colrio corticide como Acetato de Prednisolona 1%. *Corticide CONTRAINDICADO: CERATITE ou CERATOCONJUNTIVITE HERPTICA. CERATOCONJUNTIVITE BACTERIANA Pensar em Staphylococcus aureus. Em criana, pneumococos e Haemophilus influenza. Em usurios de lentes de contato, pensar em Pseudomonas aeruginosa. As caractersticas que apontam para uma conjuntivite bacteriana so eliminao contnua desecreo purulenta (branca, amarela ou esverdeada) e pseudomembrana. Nota-se no exame fsico, reao papilar. Tratamento Colrio Antibitico + Compressa de gua Gelada + Lubrificante (Ciprofloxacina 0,3%; Norfloxacina 0,3% - 5 a 7 dias) CERATOCONJUNTIVITE GONOCCICA a forma mais grave e potencialmente lesiva para a viso. causada pelo gonococo, uma DST, transmitida pelo contato direto. Manifesta-se 12 horas aps inoculao, evolui de forma hiperaguda, com conjuntivite extremamente purulenta, dor ocular, eliminao contnua de secreo purulenta amarelo-esverdeada e adenopatia pr-auricular dolorosa satlite. Cursa com ceratite perifrica ulcerada (perfurao). indicada a coleta de secreo para Gram e Cultura. A bacterioscopia ir revelar diplococos Gram negativos. Tratamento: CEFTRIAXONE 1G (IM) + ERITROMICINA ORAL (2-3 SEMANAS) CONJUNTIVITE DE INCLUSO POR CLAMDIA O que indica conjuntivite por clamdia a reao folicular unilateral, folculos proeminentes e hipertrofia papilar. Presena de micropannus no limbo superior Tratamento Terapia sistmica: DOXICICLINA 100 mg (12/12h) ou ERITROMICINA 500mg (6/6h), durante 3 semanas

9 EPISCLERITE Na maioria das vezes idioptica (70%). associada a doenas sistmicas inflamatrias (AR, LES...). mais encontrada em mulheres jovens, olho vermelho agudo, desconforto, lacrimejamento e, na maioria das vezes, unilateral. Dura de 2 a 21 dias. Possui os tipos: Nodular (Mais Comum, Idioptico, Imvel) e Difusa (Associada s Vasculites, Sndrome de Reiter... HLA-B27). Tratamento: Colrio Lubrificante + AINE (Diclofenaco 1%) ESCLERITE ANTERIOR (80-90%) Associada a doena inflamatria sistmica em 50% dos casos, principalmente Artrite Reumatide. Predomina em adultos de 30-60 anos. Manifesta-se com quadro subagudo ou insidioso de olho vermelho e importanteDOR OCULAR. Costuma a ser contnua, de forte intensidade, que chega a atrapalhar as atividades dirias e o sono. Ao exame da Lmpada de Fenda: Vermelhido Difusa, Injeo Conjuntival e Episcleral e Descolorao Violcea. Existem 4 tipos de clnicos de Esclerite Anterior:
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Esclerite Anterior Difusa a forma clnica de melhor prognstico e mais comum. Esclerite Anterior Nodular a segunda forma mais comum, apresenta massa nodular vermelha prxima ao limbo Esclerite Anterior Necrosante Rara. Apresenta reas de Necrose Escleral que vo se tornando azul-enegrecida. Pode ocorrer a formao de estafiloma. Principal complicao: PERFURAO ESCLERAL Escleromalcia Perforante mais encontrada em mulheres de mais idade portadoras de Artrite Reumatide de longa data. No h vermelhido. Inicia com reas branco-amareladas. INDOLOR e BILATERAL.

Principais Complicaes: y Estafiloma y Perfurao Escleral y Ceratite Ulcerativa y Glaucoma Secundrio y Catarata Precoce Tratamento: TERAPIA TPICA NO POSSUI EFEITO SATISFATRIO Casos leves AINES (Indometacina 50 mg 8/8h) Casos refratrios e graves Corticides Sistmicos Prednisona 1-1,5 mg/Kg/dia Casos Muito Graves Imunossupressores - Metotrexate 10-20mg/semana Cirurgia: Casos de Estafiloma e Perfurao Escleral.

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CERATITES A crnea formada por 5 camadas:

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Epitlio Estratificado No Queratinizado Membrana de Bownman Estroma Corneano Membrana de Descemet Endotlio

Fisiologia O epitlio da crnea recoberto por uma pelcula de lgrima importante para nutrio e oxigenao das clulas epiteliais e demais tecidos. formada por: Lipdios, gua e Mucina. importante barreira contra agentes infecciosos. Possui alta capacidade regenerativa, porm quando existem leses mais profundas, atingindo a camada de Bowman, ocorre uma regenerao lenta e ineficiente deixando cicatrizes. Complicaes:
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Astigmatismo Irregular Leucomas (manchas brancas) Perfurao da Crnea e Endoftalmite (Mais temida e severa)

Quadro Clnico Apresenta sinais e sintomas extremamente dramticos. A histria de uso de lentes de contato sem o devido cuidado deve sempre levantar suspeitas. O paciente apresenta olho vermelho devido a injeo conjuntival reativa na rea perilmbica (Flush Ciliar). A dor intensa, fotofobia, pupilas mioticas, sensao de corpo estranho provocando fechamento reflexo e reduo recente da acuidade visual. A dor corneana vem da inervao pelo V par craniano, o nervo trigmeo. Em infeces bacterianas encontramos secreo mucopurulenta branco-amarelada. Diagnstico Os sinais so observados na inspeo desarmada e devem ser confirmados atravs do Exame da Lmpada de Fenda. Indicativos de Ceratite: y Injeo Conjuntival Perilimbica y Pupilas Levemente Miticas y Intolerncia Luz y Reduo da Acuidade Visual y Anormalidade Corneana Inspeo: Opacidade, Neovascularizao Lmbica y Reao da Cmara Anterior: Flare, Hippio (Sem Microorganismos) A dor pode ser aliviada (10 20 min) com colrio anestsico, para realizao mais adequada do exame. Importante ressaltar que contraindicado o uso contnuo devido a prejuzos da funo de cicat rizao. Teste de Fluorescena e Rosa Bengala

11 A fluorescena impregna no defeito epitelial da crnea, seja superficial ou profundo. A iluminao com luz de cobalto evidencia este dano. As ceratites ou leses epiteliais superficiais s so diagnosticadas com o uso de corantes. O rosa-bengala utilizado para identificao de tecidos desvitalizados, e seu uso principalmente em casos de suspeita de leso herptica. Tratamento Depende do tipo de ceratite e do tipo do agente infeccioso. Ceratites Infecciosas: Antimicrobianos a base do tratamento. Ceratite No-Infecciosa, Herptica e Abrases: Colrio Lubrificante. Ceratites Dolorosas: Colrios Cicloplgicos (Inibe o Espasmo do Msculo Ciliar e do Esfncter da ris) Ciclopentolato ou Atropina Nos casos de Leucomas Cicatriciais: Ceratectomia Fototeraputica Refratrios: Transplante de Crnea. CERATITE HERPTICA HSV-1 Preferncia pelos Gnglios de Nasser de N. Trigmeo (V par): Principal agente Oro-facial HSV-2 Preferncia pelos Gnglios do Plexo Plvico: Associado a Herpes Genital A ceratite herptica tende a tomar um curso mais grave quanto maior for o nmero de recidivas. Deficincia de Vitamina A e Desnutrio so fatores de risco. Doena UNILATERAL. Diagnstico Ceratoconjuntivite Folicular, Adenopatia Pr-Auricular e Blefarite Vesiculosa. Principais tipos de Ceratite Herptica:
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Ceratite Epitelial Ativa Incio com ceratite punctata logo evoluindo para CERATITE DENDRTICA. Trata-se de pequena eroso com formato arborizado com bordas bulbares, corvel no centro pela fluorescena e nas bordas pelo rosabengala. Apareceu Ceratite Dendrtica? ceratite herptica at que se prove o contrrio. A tendncia a resoluo espontnea em 1-2 semanas, podendo evoluir com lceras geogrficas. NO USAR CORTICIDE! Ceratite Estromal Necrosante a forma mais grave de ceratite herptica, sendo responsvel pela maior causa de cegueira causada por herpes. mais frequente nas recidivas. Manifesta-se pela CERATITE ULCERADA (Opacidade Esbranquiada na Crnea, corvel pela fluorescena). Podem ser encontradas reas deneovascularizao e reao de cmara anterior com hippio. Complicao mais temida: PERFURAO CORNEANA Esta pode levar Endoftalmite e Amaurose.

No caso de dvida diagnstica: Raspado Corneano para Pesquisa pelo Mtodo ELISA, Cultura ou PCR RESUMO: Eroses Dendrticas ou Geogrficas na Crnea coradas pela fluorescena ou rosa-bengala. Tratamento Ceratite Epitelial Ativa: Antivirais Tpicos por 7-10 dias ou Aciclovir Oral

12 Ceratite Estromal e Endotelite: Antivirais Tpicos ou Sistmicos + Corticide Tpico CERATITE BACTERIANA Pensar em S. aureus e Pseudomonas aeruginosa (Usurios de Lentes de Contato). Estas bactrias no penetram na crnea s! Precisam de leso prvia da crnea. O gonococo pode entrar na crnea intacta! Fator de Risco: Uso Inadequado de LC; Sndrome do Olho Seco; Lagoftalmo; LASIK; Ceratite Herptica Prvia. A doena se manifesta com uma CERATITE ULCERADA (NECROSANTE) AGUDA, UNILATERAL, DOR, EDEMA, SECREO PURULENTA, QUEMOSE E BLEFARITE. Ao exame, LCERA CORNEANA ESTROMAL. O infiltrado Pseudomnico Azul-Esverdeada (Luz de Wood). Presena de FLARE e HIPPIO. recomendado colher raspado corneano. Observar: DENSAS MANCHAS ESBRANQUIADAS! Tratamento: CIPROFLOXACINO

CERATITE AMEBIANA Pensar em ACANTHAMOEBA. Tpica de usurios de lentes de contato gelatinosa que lavam as lentes com gua corrente. Caracterstica: DOR DE GRANDE INTENSIDADE, DESPROPORCIONAL, SEM ACHADOS CLNICOS E. (Invaso dos trofozotos nas terminaes nervosas da crnea. Apresenta eroses PSEUDODENDRTICAS. Tratamento Amebicidas tpicos que combatam tanto os trofozotos quanto os cistos: CLOREXIDINE 0,02%.