1 HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP PROTOCOLO SOBRE REFLUXO GASTROESOFGICO DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID10) K21.

0 Doena de refluxo gastroesoffico com esofagite Eesofagite de refluxo K21.9 Doena de refluxo gastroesofgico sem esofagite Refluxo esofagiano SOE DIAGNSTICOS ASSOCIADOS K20 Esofagite J69.0 Pneumonite devida a alimento ou vmito Pneumonia aspirativa (devida a): alimentos (regurgitados), leite, secrees gstricas, vmitos INTRODUO Conceito: Refluxo gastroesofgico caracteriza-se pelo fluxo retrgrado e involuntrio do contedo gstrico para o esfago. O contedo gstrico pode variar desde saliva, alimentos ingeridos, lquidos de secreo gstrica e contedo duodenal com secrees pancreticas e biliares, o que raro em crianas. Classificao I. Fisiolgico ou patolgico II. Primrio ou secundrio I.a. FISIOLGICO: Corresponde maior parte dos casos, secundrio imaturidade dos mecanismos de barreira anti-refluxo, mesmo quando cursar com condies ameaadoras vida (como crises de apnia). Em geral surge entre o nascimento e quatro meses de vida. Apresenta resoluo espontnea na maioria das vezes at 18 meses, sem comprometimento do crescimento e desenvolvimento da criana, mas pode persistir at 2 anos de idade, sem outros sintomas ou complicaes associadas. Com a introduo da dieta pastosa slida e a adoo da postura ereta, a freqncia dos episdios diminui. Em crianas maiores e em adultos pode ocorrer esporadicamente, particularmente no perodo ps-prandial e durante o sono, por relaxamento inadequado do esfncter inferior do esfago. Estima-se que entre crianas que apresentam regurgitaes com freqncia preocupante, apenas 2% exige investigao e 0,4% correo cirrgica. I.b. PATOLGICO = DOENA DO REFLUXO GASTRO-ESOFGICO (DRGE): Recebe esta denominao quando os sintomas e sinais ocorrem com outras repercusses clnica que causam danos (ver quadro clnico). DRGE pode ocorrer de forma oculta. Neste caso no se observa vmito ou regurgitao, mas outras manifestaes clnicas, como sibilncia, pneumonias de repetio e esofagite. II.a. DRGE PRIMRIO: II.b. DRGE SECUNDRIO: Quando ocorre como conseqncia de outras doenas ou disfunes, como: o Leso do SNC levando alterao da funo dos pares cranianos, o Miopatias o Leses semi-oclusivas do aparelho digestrio abaixo da crdia e o Ps-correo cirrgica CRITRIOS DE INCLUSO: Considerar como possveis repercusses clnicas na DRGE: parada do crescimento (ganho insuficiente de peso) Sintomas e sinais sugestivos de esofagite: dor retroesternal que, em crianas pequenas, pode se manifestar apenas por choro soluos por perodos prolongados (mais de 5 minutos) irritabilidade recusa alimentar (saciedade precoce) anemia, como conseqncia de sangramento digestivo (hematmese ou melena, nem sempre macroscpica) disfagia (na esofagite grave) ou odinofagia arqueamento do tronco vmito intermitente em pr-escolares

2 Sndrome de Sandifer, caracterizada por: o postura bizarra, com hiperextenso cervical; o lateralizao da cabea (podendo sugerir problemas neurolgicos); o anemia e o esofagite. Sintomas respiratrios crises de cianose tosse crnica sibilncia pneumonias de repetio apnia ou bradipnia Distrbios do sono (sono agitado) Sintomas otorrinolaringolgicos de repetio ou prolongados laringites otites sinusites rouquido laringoespasmo (podendo ser causa de morte sbita) CRITRIOS DE EXCLUSO: (afastar outras causas de vmito causadas por:) Obstruo gastrointestinal, como: Estenose hipertrfica do piloro Malformao do trato digestivo Intussuscepo intermitente Estenose custica do esfago Parasitoses intestinais Doenas gastrointestinais, como: Disfagia (incoordenao da deglutio) Acalasia Gastroparesia Doena pptica Alergia ou intolerncia alimentar (leite de vaca) Doenas neurolgicas com hiperteso intra-craniana ANAMNESE: a) Alimentar Padro do vmito: Histria pregressa: Histria Psicossocial: Histria familiar: Dados que sugerem no ser RGE: quantidade e freqncia (sobrecarga?) erros e mudanas no preparo posio / eructao ao alimentar reaes durante a alimentao (engasgo, vmito, desconforto, tosse, recusa alimentar) freqncia / quantidade intensidade / aspecto e contedo (hematmese) sinais de dor prematuridade crescimento (baixo ganho de peso) / desenvolvimento soluos, irritabilidade, choro excessivo, crises de apnia internaes anteriores pesquisa de erros inatos do mtabolismo doenas recorrentes (laringite, pneumonia, broncoespasmo, rouquido, crises de apnia) cirurgias prvias estresse condies habitacionais (para diferenciar da enteropatia ambiental) Casos semelhantes e outras doenas significativas, particularmente as digestivas. incio dos vmitos aps seis meses de vida, febre, letargia, hepatoesplenomegalia, fontanela abaulada, convulses, distenso abdominal. so raros vmito bilioso e hemorragias digestivas macroscpicas como manifestao de RGE. Infeces (como: meningites, infeco urinria e hepatite) Doenas metablicas e endcrinas que evoluem com vmito Intoxicaes e intolerncia a medicamentos e substncias qumicas como: chumbo, teofilina, AINH e ferro Outras Gravidez em adolescentes Tumor abdominal Ascite Enteropatia ambiental Imunodeficincia (manifestao leve de)

b)

c)

d) e) f)

3 EXAME FSICO Avaliao antropomtrica: peso, estatura, permetro ceflico. Exame fsico completo (lembrar dos diagnsticos diferenciais). o Exame do abdome normal (plano ou escavado, flcido, indolor, sem massas palpveis, com rudos normais) o Exame neurolgico sem sinais de hipertenso intracraniana. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE RGE FISIOLGICO E DOENA DO RGE RGE Regurgitaes freqente Vmitos espordicos Boa aceitao alimentar Crescimento pondero-estatural adequado Tendncia a resoluo espontneo DRGE Regurgitaes varveis Vmitos freqentes Dificuldade alimentar Crescimento pondero-estatural inadequado Sintomas e sinais de complicao: - Dor abdominal - Irritabilidade / choro freqente - Tosse crnica / hiperreatividade brnquica - Estridor larngeo / rouquido acompanhar a Freqncia Uma vez

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS No RGE fisiolgico o diagnstico clnico, no havendo necessidade de exames laboratoriais. Deve-se evoluo antropomtrica do paciente. Quando h dvida quanto a ser DRGE, pesquisar: Exame diagnstico Indicao 1. Radiografia contrastada de esfago, Por ocasio da suspeita diagnstica, para evidenciar estmago e duodeno (EED) malformaes (principalmente em RNs), alteraes Sensibilidade de 31 a 86% e da motilidade ou da deglutio. Especificidade de 50 a 60%. Observar, com ateno, possveis malformaes do Maior disponibilidade aparelho digestrio alto, particularmente as do arco duodenal. Pode ser falso-positivo (refluxo no patolgico) ou falsos negativos (10 a 15%) Desvantagem: exposio radiao, tempo curto de avaliao (falso negativo). 2. Endoscopia / Bipsia EED no conclusivo e quando pHmetria e/ou Realizar aps pHmetria e cintilografia, se cintilografia no forem facilmente disponveis. estas forem facilmente disponveis. Na suspeita de esofagite (no indicado para diagnstico de RGE e sim da esofagite e suas Mtodo invasivo que requer anestesia complicaes) geral ou analgesia e sedao. Pode excluir outras doenas do sistema Sangramento digestivo alto digestrio. Anemia de causa a esclarecer Encontro de leso Barret indica cirurgia. Resposta inadequada ao tratamento 3. pHmetria esofgica de 24 horas Exames anteriores no conclusivos (padro ouro) Quantifica a freqncia dos episdios de refluxo, pH normal de 5 a 7 sua durao, sua relao com alimentao, posio Sensibilidade de 87 a 93% e e estado de conscincia, alm de identificar tambm Especificidade de 93 a 97% o refluxo alcalino, que pode ocorrer no perodo psprandial (para isso necessrio sonda de duplo Considera a freqncia com que ocorre pH canal). < 4 por pelo menos 15 segundos (ndice de DeMester) Suspeita de que as queixas respiratrias e otorrinolaringolgicas so conseqentes ao RGE. Existe uma freqncia de refluxo No resposta ao tratamento clnico ou cirrgico. assintomtico normal, que varia com a idade. Difcil execuo 4. Cintilografia gastroesofgica com Tc99 Exames anteriores no conclusivos. Sensibilidade de 59 a 83% Suspeita de que as queixas respiratrias e Falso negativo menos freqente que o otorrinolaringolgicas so conseqentes ao RGE. EED (perodo mais longo de observao)

Controle em 8 a 12 semanas aps incio do tratamento da esofagite.

- Controle de tratamento - M evoluo ou dvida aps a retirada de medicao

Uma vez

4 CONDUTA: TRATAMENTO CLNICO O RGE fifiolgico, quando as regurgitaes so esparsas, no requer tratamento medicamentoso. Explicar aso pais o carter benigno e a tendncia de resoluo espontneoa at os 18 meses de idade Medidas gerais: a) Dieta: O espessamento do leite diminui a regurgitao, porm aumenta o tempo de esvaziamento esofgico e o tempo de episdio de refluxo quando este ocorrer. H no mercado frmulas espessadas industrializadas (AR = antiregurgitao). No tm efeito na durao do refluxo, mas diminui o tempo de choro e melhora o sono. Nas crianas com DRGE com baixo ganho de peso devemos aumentar o aporte calrico, em outras poder ser necessrio o uso de sonda nasogstrica ou at nasojejunal para evitar refluxo, aspirao e para promover o ganho de peso. Evitar cafena (caf, chocolate, ch preto ou mate, etc.), alimento gorduroso, frutas ctricas, molho de tomate, caf, bebidas gaseificadas ou alcolicas e pimenta nas crianas maiores e na alimentao da me que amamenta. b) Medidas posturais: manter a criana em posio ereta no perodo ps-prandial, por 20 a 30 minutos, para eructao. Decbito elevado 30 em menores de seis meses (pode-se utilizar suspensrio para a criana no escorregar at o p da cama no usar bebe-conforto, em posio semi-sentada, o que aumenta a presso intra-abdominal). Embora polmico, pode ser recomendado o decbito lateral esquerdo, diferentemente do anteriormente recomendado (que era o decbito lateral direito). Aps 4 meses de idade, recomendado decbito ventral elevado a 30 (durante 30 minutos no perodo ps-prandial imediato). Em crianas maiores, elevao da cabeceira a 45 Medicamentos Dose Raramente indicado no refluxo fisiolgico somente quando interferir no conforto geral da criana (episdios muito freqentes). Em geral usa-se por oito semanas. 1. Procinticos: Aumentam a presso do EIE, estimulando o peristaltismo esofgico e o esvaziamento gstrico. 0,5 a 1 mg/kg/dia, Bromoprida (1 opo no tratamento do RGE) Antagonista central e perifrico da dopamina, metabolizada no fgado, excretada na 3 a 6 vezes ao dia, urina. Exige cautela quando associada s drogas atropnicas e digoxina. Pode ocorrer 30 minutos antes das refeies. espasmo muscular localizado ou generalizado, sonolncia, cefalia, calafrios generalizado, sonolncia, calafrios, astenia, distrbios visuais acomodativos. 0,8 mg/kg/dia, Cisaprida (2 opo no tratamento da DRGE e 3 opo no tratamento do RGE) Seu uso em RNPT desaconselhado pela potencial gravidade dos efeitos colaterais: 3 a 4 vezes ao dia, alteraes do SNC, colestase, alteraes cardacas graves e arritmias. no mximo = 40 mg/dia recomendvel a dosagem prvia de K+, Ca++, Mg++, Creatinina e ECG. Antagonista ps-ganglinico da serotonina. Seu uso restringe o uso concomitante de medicamentos como: Antagonistas dos receptores H2 Fenotiazidas Analgsicos: acetaminofem, Antiarrtmicos: amiodarona, dextrometorfano lidocaina, Antihistamnicos Antidepressivos: amitriptilina, nefazodona Benzodiazepnicos Bloqueadores do canal de clcio-nifedipina Antipsicticos Bloqueadores da bomba de Inibidores de proteases prtons: omeprazol Antiretrovirais: ritonavir, indinavir Suco de grapefruit. Domperidona (1 opo no tratamento da DRGE e encefalopatas e 2 opo no 0,2 a 0,6 mg/kg/dose, 3 a 4 vezes ao dia, tratamento do RGE) Antagonista dopaminrgico, sem efeitos colaterais. Tem baixa penetrao atravs da antes das refeies e antes de deitar. barreira hemato-enceflica, no causando reaes extrapiramidais, por isto ser o de Melhores resultados aps um ms primeira escolha em encefalopatas. de uso. 2. Redutores da acidez gstrica 0,5 ml/kg/dose, Anticidos: So recomendados para alvio sintomtico em pacientes com esofagite leve e uma hora antes ou 2 horas aps as moderada. No se recomenda uso prolongado pelo risco dos sais de alumnio refeies e antes de dormir (mximo 30 poderem levar a efeitos colaterais (osteopenia, anemia microctica e ml) neurotoxicidade).

5 Antagonistas dos receptores H2 da histamina (1 opo, pelo menor custo e maior disponibilidade) Usar antes das refeies e ao deitar Bloqueadores dos canais H+ (2 opo pelo alto custo. No tem apresentao na forma lquida, requerendo manipulao). Cimetidina ou Ranitidina RNs: 5-10 mg/kg/dia, 3 a 4 x/dia. 2 a 24 meses: 10-20 mg/kg/dia, 2 a 4 x/dia > 24 meses: 20 a 40 mg/Kg/dia, 4 x/dia < 2 meses - 2 mg/kg/dia, 12/12 hs > 2 meses: 4 a 5 mg/kg/dia, 2 a 3 x/dia 0,7 a 3 mg/kg/dia, 1x/dia (mdia 2 mg/kg/dia disponvel na forma solvel em gua)

Omeprazol ao prolongada Durao do tratamento clnico O tratamento clnico do RGE e da DRGE contnuo, at melhora dos sintomas, que, na maioria dos casos ocorre at o 18o.ms de vida. Se no houver melhora dos sintomas da DRGE em 2 meses de tratamento clnico, deve-se considerar a abordagem cirrgica, aps a reavaliao atravs dos exames subsidirios. O tratamento clnico exige adeso e compreenso da famlia e pode apresentar efeitos colaterais. Pacientes portadores de doenas genticas e aqueles com atraso no DNPM so pacientes de risco para a DRGE de difcil controle, porque necessitam tratamento contnuo. TRATAMENTO CIRRGICO: Indicaes: Fundoplicatura gstrica (tcnica de Nissen, com ou sem piloroplastia) est indicada nos casos em que h retardo de esvaziamento gstrico, para pacientes com DRGE que no respondem ao tratamento clnico por mais de 2 meses sem outras opes teraputicas medicamentosas e/ou para pacientes com condies ameaadoras vida. Anormalidades anatmicas como: hrnia de hiato, calsia de crdia e esfago de Barret. Se a cirurgia for indicada necessrio afastar alteraes graves de motilidade digestria, que causa freqente de recidiva, comuns em portadores de encefalopatias crnicas. Nestes casos, considerar outras tcnicas, que incluem traqueostomia e gastrostomia.

ACOMPANHAMENTO CONJUNTO/INTERCONSULTAS: Pneumologita e gastroenterologista, quando o resultado teraputico no o esperado. Cirurgio peditrico, quando houver indicao cirrgica. CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA HOSPITALAR: Pneumonias, broncoaspirao, broncoespasmo moderado ou grave, hemorragia digestiva alta, anemias graves, vmitos intensos com desidratao, crises de apnia e eventualmente crianas sem diagnstico para investigao (laboratrio/imagem). A alta ser dada conforme os critrios clnicos habituais e com diagnstico firmado. CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA EM UTI: insuficincia respiratria, distrbios hemodinmicos devidos a distrbios hidroeletrolticos ou eventualmente no psoperatrio da correo do refluxo. Alta quando houver estabilidade hemodinmica e hidroeletroltica, com alimentao por via oral ou digestiva. ORIENTAO DO PACIENTE/RESPONSVEL PS-ALTA: Esclarecer sobre a transitoriedade dos sintomas (no caso do RGE fisiolgico), eventuais complicaes, evoluo, prognstico e tratamento. Salientar o perigo potencial de aspirao e suas conseqncias, enfatizando os cuidados constantes com a criana. Orientados quanto s medidas gerais: dieta, posicionamento aps as refeies, posicionamento da cama ou bero da criana, sinais de perigo (como crises de cianose), uso dos medicamentos e seus possveis efeitos colaterais, bem como interao medicamentosa com outros eventualmente prescritos por outros profissionais. Os adolescentes obesos devem diminuir o peso caso seja necessrio, se fizerem uso, suspender o fumo e o lcool. ABREVIATURAS USADAS: AINH: antiinflamatrios no hormonais DRGE: doena do refluxo gastro-esofgico RGE: refluxo gastro-esofgico SNC: sistema nervoso central ANEXOS: ver algoritmos. DNPM: desenvolvimento neuro-psico-motor EIE: esfncter inferior do esfago RNPT: recm nascido pr-termo Tc99: tecncio 99

6 FUTURO: est em investigao a existncia de defeitos no clareamento esofgico. H autores que aventam a possibilidade de existir um mecanismo de relaxamento do esfncter inferior do esfago independente da deglutio e controlado por um centro localizado no crtex cerebral. Recentemente surgiu um relato sugerindo componente gentico responsvel pelo RGE (especialmente os mais graves e os crnicos): o gen responsvel seria 13q14
Vmitos recorrentes Anamnese e EF sugere DRGE 2rio
no

Anamnese e EF sugere
Avaliar:
sim Encefalopatia Miopatia PO cirurgia abdominal Sub-ocluso digestiva

pneumonia de repetio sibilncia (asma) IVAS / OMA de repetio

Exames diagnsticos
alterados

normais

No tratar RGE

pneumonias de repetio sibilncia (asma) IVAS / OMA de repetio esofagite no

Anamnese e EF sugere complicaes

sim

Avaliar:

Fluxogramas anexos

Tratamento:
medidas gerais medicamentos 8 semanas

medidas gerais 8 semanas

Tratamento

Melhorou
Manter tratamento por 3 meses
sim

no

Reavaliar:
tratamento exames

Resolveu
no

Alta

Suspender tratamento
sim

Melhorou?
no

considerar exames considerar uso de medicamentos

dor retroesternal soluos prolongados irritabilidade (choro freqente) recusa alimentar (saciedade precoce) anemia normais disfagia ou odinofagia arqueamento do tronco

Rever tratamento

Recidivou
no sim

Considerar cirurgia

Anamnese e EF sugere esofagite

Observar

Tratamento prolongado
(3 meses)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Departamento de Gastroenterogia da SPSP, Neufeld CB, Toporovski MS: Refluxo gastroesofgico. Recomedaes Atualizao de Condutas e Pediatria 7: 2-9, 2003. Fiore ES, Rodrigues M, Sdepanian VL: Refluxo gastroesofgico na criana. Soc. Paul. Gastroenterologia Ped e Nutr (Ed): O especialista comenta. So Paulo, Lemos Ed., 2000. Herbst JJ: The esophagus Chapter 323: Gastroesophafeal Reflux (Chalasia). In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ed): Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia, W B Sauderns: 1125-6, 2000. Pace B, Glass RM: Gastroesophageal Reflux in Children. JAMA 284 (3); 392, 2000. Penna FJ, Norton RC: Refluxo gastroesofgico. Jornal de Pediatria 76 (Supl): Julho/Agosto, 2000

Tratamento:
medidas gerais medicamentos 2 a 4 semanas

Melhorou
sim

no

Considerar exames
(incluir endoscopia e bipsia)

2.

Manter tratamento
at completar 8 semanas sim

Reavaliar tratamento Melhorou?

sim no

3.

no

Recidivou

Observar

Tratamento prolongado

Considerar cirurgia

4. 5.

RESPONSVEIS POR ESTE PROTOCOLO: Deise Nogueira Eraldo S. Fiore Litza N. Araf, Srgio T. Schettini.